CC BY
20МСКТ-ангиогафические признаки критичности разрыва
аневризмы брюшного отдела аорты
Амосов В.И., Сперанская А.А., Игнашов А.М.,
Лукина О.В., Яковлева Н.С., Бедров А.Я.,
Устюжанинов А.С., Цветкова Е.А.
ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова
MSCT angiographic signs of the criticality of ruptured
abdominal aortic aneurysm Amosov V.I., Speranskaya A.A., Ignashov A.M., Lukina O.V., Yakovleva N.S., Bedrov A.Ya., Ustyuzhaninov A.S., Tsvetkova E.A.
Acad. I.P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University
Проведена МСКТ-ангиография у 82 пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты. Данные КТ-исследования позволили выявить признаки критичности разрыва аневризм, подтвержденные при проведении оперативного вмешательства.
MSCT angiography was made in 82 patients with abdominal aortic aneurysms. CT findings could detect the signs of the criticality of ruptured aneurysms verified during surgery.
Введение
В последние годы возросло число случаев аневризм аорты [1, 2], что связано с ростом ате-росклеротического поражения, являющегося в 80% случаев причиной их возникновения [2]. Аневризматическая болезнь все чаще поражает людей трудоспособного возраста, мужчин в 5-8 раз чаще, чем женщин [2, 6, 9]. Это заболевание требует хирургического лечения, имея высокий риск разрыва [2, 6, 9]. Диагноз аневризмы брюшного отдела аорты складывается на основании клинических и инструментальных данных. В арсенал предоперационных исследований входит традиционная рентгенография, УЗИ, сцинти-графия, ангиография [3-5, 7, 10]. Казалось бы, с появлением высокотехнологичных методик диагностики аневризм (УЗИ с допп-леровским картированием, МСКТ-ангиография) сложностей в постановке диагноза быть
не должно. Тем не менее, возможности точной оценки риска разрыва не определены. Ответ на этот вопрос дает только анализ сопоставления данных предопе-ративного исследования и операционных находок [11]. Считается, что критичность разрыва аневризм брюшной аорты, в первую очередь, связана с ее размерами. Так, по данным И.Н. Гришина и соавт. (1987 г.), разрыв аневризм диаметром до 5 см происходит в 5 раз реже, чем при диаметре 5-7 см и более. Более неблагоприятной считается ме-шотчатая форма аневризмы, чем веретенообразная [8].
Проведение МСКТ-ангиогра-фии позволяет выявлять и другие, не менее важные признаки критичности разрыва. Однако внимание на них лучевого диагноста обращается только в отделениях, где есть «обратная связь» и результаты оперативного вмешательства подтверждают, либо опровергают предоперационные находки.
Материал и методы
С целью уточнения возможностей МСКТ-ангиографии в определении критичности разрыва аневризм брюшного отдела аорты нами были проанализированы результаты исследований 82 больных с данной патологией. Преобладали пациенты мужского пола (72 больных - 87,8%), возраст больных составлял от 46 до 84 лет (средний возраст -64 года). Исследования выполнялись на четырехсрезовом компьютерном томографе «Asteion» фирмы «Toshiba». Методика проведения исследования была стандартной и включала выполнение исследования в условиях болюсного контрастирования в артериальную фазу. Время задержки сканирования определялось автоматически, количество
Ключевые слова: МСКТ-ангиография, аневризма брюшного отдела аорты Index terms: MSCT angiography, abdominal aortic aneurysm
Рис. 1. КТ при аневризмах брюшного отдела аорты различного размера: 3,5 см (а), 4 см (б), 5 см (в), 6 см (г).
и 11. ■' 2
Щу
' ^^В^ мЛ
ВУЁВ ■ и !
шшёжж*
ГI.' а; 1» "" а
Рис. 2. КТ: а - равномерное истончение стенки аневризмы; б - локальное истончение стенки (особенно опасный вариант - истончение задней стенки, т.к. она травмируется об остеофиты тел позвонков).
контрастного вещества составляло 100 мл, скорость введения его была 3 мл/с. Зона исследования включала область от диафрагмы до симфиза, направление сканирования было краниокаудаль-
ным, толщина томографического среза составляла 2мм, что позволяло достоверно оценивать не только аневризму, но и ветви аорты, часто вовлекаемые в патологический процесс.
Результаты
Все пациенты имели веретенообразную форму аневризм. Данные КТ были подтверждены при оперативном вмешательстве у 71 пациента. Большинство
Рис. 3. Больной М., 64 г. Веретенообразная, частично тромбированная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Локальное расслоение стенки шейки аневризмы, формирование ложной аневризмы по передней поверхности.
больных имели инфраренальное расположение аневризм - 69 пациентов (84,1%), у 7 больных расположение аневризмы было интра-, инфраренальным (8,5%) и у 6 больных затрагивало все отделы брюшной аорты (7,3%).
Были отмечены следующие признаки критичности разрыва, подтвержденные при проведении оперативных вмешательств:
• Размеры аневризматическо-го мешка составляли: до 5см -у 55 (67,1%), 5-7см - 25 пациентов (30,5%), более 7 см - у 2 больных (2,4%) (рис.1).
• Истончение стенки аорты определялось у 23 больных (28,0%) (рис. 2).
циентов (7,3%). Протяженность расслоения составляла от 4 до 42 мм и проявлялась при МСКТ-ангиографии как пристеночный затек контрастного вещества с формированием двух просветов (рис. 3, 4, 6).
• Изъязвление тромботичес-ких масс было выявлено у 22 больных (26,8%), на КТ-срезах оно проявлялось как локальный затек контрастного вещества в тромбы неправильной мешковидной формы. Размеры изъязвлений составляли от 3 до 25 мм. При выполнении традиционной ангиографии такие затеки формировали картину мешотчатых аневризм (рис. 7).
• Формирование ложных ме-шотчатых аневризм выявлено у 12 больных (14,6%). КТ-при-знаками их было локальное выпячивание за пределы стенки аорты (которая хорошо визуализировалась за счет ее уплотнения вследствие атеросклеротическо-го поражения). Размеры мешот-чатых аневризм составляли от 3 до 46 мм (рис. 3, 9).
• Веретенообразные аневризмы определялись у 12 больных (14,6%). У 3 больных (3,5%) были выявлены мешотчатые аневризмы висцеральных ветвей (рис. 4, 5).
• Наличие локальных расслоений стенки определялось у 6 па-
-та- 1 Аг^ИУа
' ■'''- »шнИ 1__т. '*
^р*^ Ж-
™ # т щ
Кг И^'д.д ■■ ^ д
Иг 1 ■ г Л ' (Гц," ^ ^:. ■ ЯНИгТ г
Рис. 4. Больной К., 63 г. Веретенообразная инфра-ренальная, частично тромбированная аневризма брюшной аорты (а). Расширение до 12мм устья чревного ствола (веретенообразная аневризма) с сохранением в нем кровотока (б, г). Наличие локального расслоения задней стенки шейки аневризмы (в).
• Неоднородность тромботи-ческих масс определялась у 14 больных (17,1%) (рис. 8).
• Направленность аневризма-тического мешка кзади была определена у 13 больных (15,8%). Это способствовало его травма-тизации о тела позвонков (особенно при выраженных проявлениях остеохондроза и деформирующего спондилеза) (рис. 9).
• Изменения парааорталь-ной жировой клетчатки бы-
ределен у 9 пациентов (10,9%) (рис. 11).
Выводы
Сопоставление результатов МСКТ-ангиографии и оперативных данных при аневризмах брюшного отдела аорты позволяет подтвердить ее высокую информативность в определении критичности разрыва и может оказать помощь в определении тактики лечения.
ли выявлены у 7 больных (8,5%). Они проявлялись уплотнением жировой клетчатки, что свидетельствовало о наличии воспалительных изменений и последствий кровотечения (рис. 10).
• Резкий изгиб сосуда (ангу-ляция), приводящий к выраженной турбулентности тока крови и локальному истончению стенки, также являлся признаком возможности разрыва и был оп-
Рис. 5. Больной А., 76 л. Веретенообразная инфраренальная, частично тромбированная аневризма брюшного отдела аор ты с переходом на общие подвздошные артерии (а, в). Мешотчатая аневризма чревного ствола с сохранением в ней кровотока (б, г).
Рис. 6. Больной З., 63г. Частично тромбированная инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты с переходом на общие подвздошные артерии. Локальное расслоение стенки левой общей подвздошной артерии.
Рис. 7. Больной З., 62 г. Частично тромбированная инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты, множественные затеки контрастного вещества в тромботи-ческие массы (изъязвление) (а, б). На объемной реформации изображения затеки симулируют множественные мешотчатые аневризмы (в).
Рис. 8. Наличие в периферических отделах тромба лентовидных масс пониженной плотности (+30 Ни), проявлявшихся при проведении оперативного вмешательства жидкостным гноевидным содержимым (а). Обызвествления в тромбе при хроническом расслоении (б). Плотные тромботические массы, свидетельствующие о свежем тромбообразовании (в).
Рис. 10. Больной И., 55л. Уплотнение параортальной жировой клетчатки при инфраренальной аневризме брюшного отдела аорты.
Рис. 9. Больная Ф., 68л. Веретенообразная инфрареналь-ная, частично тромбированная аневризма брюшного отдела аорты. Формирование ложной аневризмы по задней поверхности с травматизацией ее о тела позвонков.
Рис. 11. Больные Б., 71г. (а), М., 69л. (б) - инфраренальные аневризмы брюшного отдела аорты с наличием выраженной ангуляции. Значительный угловой изгиб общих подвздошных артерий у больного И., 55л. (в).
1.
2.
Литература 5.
Бабков А. А. Пути улучшения диагностики и хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты : Автореф. дис.... канд. мед. наук : Спец. 6. 14.00.44; Санкт-Петерб. мед. Ун-т.- СПб, 2001. - 21 с. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. - М.: ДеНово, 2000. - 111 с. 7.
Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализацион-ные методы диагностики. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 349 с. 8. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М.: Медицина, 1995. - 352 с.
Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография: контрастное усиление. - М. : Видар, 2005. -375с.
Седов В.М., Богомолов М.С., Бабков А.А. Аневризмы брюшного отдела аорты : Практическое пособие. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001. - 58 с. Труфанов Г.Е., Рудь С.Д. Рентгеновская компьютерная томография. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2008. - 1200 с. Юдин А.Л., Смирнов И.В., Кулагин А.Л. Абдоминальная компьютерная томография с контрастным усилением. -М, 2004. - 41 с.
9. Carroccio A., Hollier L. Abdominal aortic aneurysm // Haimo-vici's Vascular surgery. - 5th ed. -Clif Enrico Ascher : Blackwell Publ., 2004. - P. 703-735.
10.Elkouri S., Panneton J.M., Andrews J.C. Computed tomography and ultrasound in follow-up of patients after en-dovascular repair of abdominal aortic aneurysm // Ann. Vasc. Surg. - 2004. - Vol. 18. - № 3. -P. 271-279.
11. Sanfelippo Р.М. Abdominal aortic aneurysm — 2003: what we know, what we don't know — a review // Int. J. Angiol. - 2003. -№12. - P. 145-152.
Поступила 16.06.2009
