CC BY
60а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Существенное увеличение количества эозинофилов служит критерием диагноза эозинофильного эзофагита. В небольшом проценте случаев признаков активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях — состояние коа-гуляционного некроза.
При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к развитию цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом. В 2012 году в КДП было выявлено 5 пациентов с раком пищевода, который возник на фоне длительно текущего рефлюкс-эзофагита.
III. Манометрия.
Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода
и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Манометрия позволяет выявить эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии.
IV. рН-метрическое исследование пищевода.
При диагностике ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса.
Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88—95%) в диагностике ГЭРБ и, кроме того, помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
V. Консультации смежных специалистов
Все пациенты с ГЭРБ в КДП 1602 ВКГ получают консультацию стоматолога, оториноларинголога, терапевта, хирурга с целью дифференциальной диагностики и подбора оптимальной тактики лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из всего вышеописанного, можно сделать вывод, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это мультидисциплинарная проблема, требующая активного взаимодействия врачей различных специальностей с целью коррекции состояния пациента и предотвращения развития тяжелых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — М., 2010. — 20 с.
2. Зверева С. И., Еремина Е. Ю. Распространенность и особенности кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2011. — №1.
3. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада-Х, 2000. — 157 с.
4. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Общество против изжоги // ЦНИИ гастроэнтерологии. Научное общество гастроэнтерологов России. — М., 2011.
5. Маев И. В., Юренев Г. Л., Бурков С. Г., Сергеева Т. А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. — 2006.
6. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). — Рязань: РязГМУ им. И. П. Павлова, 2002. — 104 с.
7. Dent J., El-Serag H. B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 710—717.
8. Hogan W. J. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Med. — 1997. — №103. — Р. 77—83.
МРТ, СРКТ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ, УЛЬТРАСОНОДОПЛЕРОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СКЕЛЕТА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Д. Я. Иозефи, зав. отделением МРТ и ФУЗ; Т. Д. Джанелидзе, врач-рентгенолог; М. А. Виндченко, к.м.н., врач-рентгенолог; ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями различных локализаций при
сохраняющемся невнимательном отношении к своему состоянию здоровья ведет к увеличению числа пациентов с генерализованными
формами рака, в том числе с костными метастазами. Растет необходимость формирования эффективных схем обследования пациентов,
РАДИОЛОГИЯ
позволяющих в короткие сроки, с минимальными затратами получить адекватную и подробную информацию о метастатическом процессе, его распространенности, осложнениях и его активности на фоне проводимого лечения.
Объем данных, получаемых современными визуализационными методами на каждого пациента, непрерывно возрастает и в настоящее время измеряется гигабайтами информации различной модальности. В современной медицине наметилась тенденция к технизации процесса обследования больного, когда прессинг различной информации, добытой инструментальным путем, снижает значение выводов врача, сделанных им на основании личного опыта и базирующихся на традиционных методах диагностики, и одновременно предъявляет требования к рациональному назначению исследований и правильной интерпретации их результатов. Обилие разнообразных методов диагностической визуализации, применяемых для диагностики вертебральных метастазов и проспективного контроля на этапах лечения, зачастую не дополняют, а «перекрывают», дублируют друг друга.
Метастазы в кости, по данным литературы и опыту, накопленному в РНИОИ, составляют 25—50% всех злокачественных новообразований скелета. Традиционно остеотропны-ми гистотипами являются рак молочной, щитовидной и предстательной железы, гипернефрома, рак легкого, в меньшей степени — рак яичников. Скелет является третьим по частоте локализации метастатического поражения, после легких и печени.
В диагностическом аспекте целесообразно учитывать комплекс соматических факторов: возраст, пол пациента, гормональный статус и наличие патологии внутренних органов, длительность заболевания, характер и периодичность болей; для планирования исследования имеют значение перенесенные оперативные вмешательства, наличие имплантов. Метастазы чаще всего поражают грудной отдел (около 45% случаев), затем поясничный (30%), шейный (15%) и крестцовый (10%) отделы; вероятно, такое
распределение связано с размерами тел и количеством позвонков. Также часто наблюдается поражение костей черепа, таза и крестца; кости лопатки и ребра поражаются реже, и обычно их вторичное поражение не угрожает развитием неврологической симптоматики. У отдельной категории онкологических больных изменения в позвоночнике — первое и единственное проявление генерализации онкопроцесса невыясненной локализации. В связи с практическими потребностями нейрохирургов, радиологов и химиотерапевтов, принимающих участие в формировании лечебной тактики, удобной является классификация по Tomita (рис. 1).
Гистологические исследования демонстрируют, что недифференцированные (анапластические, незрелые) эпителиальные опухоли метастазируют в позвоночник значительно чаще, чем зрелые, высоко дифференцированные. Традиционно различают три варианта метастазов: остеолитический, остеобластиче-ский и смешанный. Остеолитический вариант чаще обусловлен генерализацией гипернефроидного рака почки, молочной железы, легкого, реже желудочно-кишечного тракта; осте-областический типичен для метастазов рака предстательной и щитовидной железы; смешанный вариант типичен для рака молочной железы, легкого, желудка. В зависимости от структуры метастазов отличается и их клинико-рентгенологическая картина, а также паттерн магнитно-
www.akvarel2002.ru
резонансной визуализации, различен и прогноз для механической функции кости. При остеолитиче-ском характере поражения достоверно чаще встречаются очаги деструкции в теле позвонка; в дужках и отростках (заднем комплексе позвонка) реже, но чаще выявляется экстраоссальный компонент и патологические переломы, в том числе со сдавлением спинного мозга. Они не имеют четких границ, склонны сливаться между собой, на рентгенограммах характерен «пятнистый» рисунок, имитирующий остеопороз, диски чаще не изменены, вероятна инфильтрация мягкотканным компонентом паравертебральных и других прилежащих структур, иногда нервных сплетений (плечевого и подвздошного), сопровождающаяся проявлением неврологической симптоматики. При остеобластическом варианте выявляются гиперденсив-ные на КТ очаги уплотнения в телах позвонков, резко изменяющие их трабекулярную структуру. Так, гема-тогенно генерализованный рак предстательной железы сопровождается появлениям очагов, имеющих на рентгеновских снимках «ватный» рисунок строения очага, а в МРТ — Т2 и Т1 гипоинтенсивный сигнал, умеренно повышаемый в STIR и FATSAT, диски обычно сохранны, у пациентов обычно нет патологических переломов. Для смешанного варианта диссеминации характерно чередование участков разрежения и уплотнения трабекулярной структуры в различном их сочетании
Рис. 1. Классификация поражений позвонков по Tomita (2001).
в очагах с некоторой мультиформно-стью. Различие в структуре очагов приводит к различиям в лечебной тактике, и обогащение терапевтического арсенала закономерно приводит к расширению требований к визуализации и идентификации процесса и его осложнений (в том числе вертеброневрологических).
В данной работе нами проведен обобщенный анализ возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгенографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СРКТ) в оценке эффективности химиотерапии и лучевой терапии костных метастазов. Опыт муль-тимодальной визуализации, приведенный в данной работе, накоплен в Ростовском НИИ онкологии в 2009—2015 годах и ориентирован на актуальные потребности клинического онколога.
Исследования проводились
на рентгеновских диагностических комплексах, ультразвуковых сканерах и спиральных субсекундных компьютерных томографах по данным, предоставленным пациентами РНИОИ и полученным в нашем отделении при анализе амбулаторных карт пациентов и их носителей с цифровыми данными КТ и МРТ, рентгенографических пленок. Базовыми для получения МР-томограмм являлись стандартные спин-эхо (SE) последовательности для получения изображений, взвешенных по Т2. Для изучения злокачественных опухолей дополнительно применялись протоколы протон-взвешенных ^D), инверсия-восстановления (IR), диффузионно взвешенных (DWI) изображений; исследования расширялись за счет FSPGR и BRAVO, в том числе с контрастированием.
Обследованы и проанализированы амбулаторные карты 256 пациентов с диссеминацией в костные структуры, из них метастазы рака легкого составили 56 случаев, молочной железы — 97, рака почки — 12, предстательной железы — 16, рака яичников, шейки матки и эсте-зионейробластомы носоглотки — по 1 наблюдению. Эффективность консервативной противоопухолевой терапии поражения скелета при лимфопролиферативных
заболеваниях проанализирована в четырех наблюдениях.
Локализация поражения скелета была следующей: трубчатые кости — 28, плоские кости — 21, позвоночник — 64 наблюдения. Верификация морфологического диагноза проводилась после выполнения пункционной, трепан, открытой биопсии и исследования всего макропрепарата на серийных срезах с определением гистологической структуры. Средний возраст больных, включенных в исследование, по данным РНИОИ составил 47,4 года. У 74,7% пациентов с поражением позвонков отмечено множественное поражение позвонков по Tomita тип 7 (рис. 1), в 44% случаев отмечался стеноз позвоночного канала, в 37% случаев — признаки компрессионно-ишемической мие-лопатии (с повышением МР-сигнала в Т2 и STIR от сдавленных сегментов спинного мозга), в 1% случаев отмечались признаки расширения центрального канала спинного мозга с формированием сирингомиелии за счет ликвородинамических нарушений. Критерии, по которым оценивалась эффективность консервативной терапии, были следующими:
• протяженность деструкции костной ткани;
• протяженность интрамедуллярного компонента в трубчатых костях, распространенность в пределах тела и заднего комплекса позвонков;
• размеры экстраоссальной части опухоли;
• структура опухоли;
• васкуляризация опухоли;
• перфузия в опухоли.
Установлено, что рентгенография эффективно выявляет уменьшение протяженности деструктивных процессов кости, развитие репара-тивных остеосклеротических изменений в метастатической ткани, а также явления консолидации патологических переломов.
Ультрасонография позволяет определить степень регрессии экс-траоссального компонента в мягких тканях.
Доплерография выявляет уменьшение количества опухолевых сосудов.
www.akvarel2002.ru
Спиральная компьютерная томография позволяет эффективно обнаруживать метастатические очаги во всех отделах скелета с большей степенью достоверности по сравнению с традиционной рентгенографией и УЗ-сканированием. Сочетание энергетической доплеро-графии и СРКТ с болюсным введением контраста позволяет наиболее точно оценить размеры метастатических опухолей костей различных отделов скелета, характер деструктивных процессов в костной ткани, их протяженность, степень распространения поражения костной ткани и экстраоссального компонента, васкуляризации метастатических очагов и прилегающих к ним магистральных сосудов. МРТ показывает свое преимущество в оценке па-раоссальных и интрамедуллярных распространений, признаков пато-морфоза метастатических узлов в костных структурах и перфузии в них. В процессе исследования мы не противопоставляли эти методы диагностики один другому, а старались объединить их разрешающие возможности для более детальной комплексной оценки эффективности терапевтических воздействий.
Ультрасонографическому исследованию, СРКТ и МРТ предшествовала рентгенография. Первый этап лучевой диагностики — рентгенография — позволял выявить локализацию и некоторые характеристики опухолевого процесса. Диагноз во всех случаях был верифицирован гистологическим исследованием удаленных опухолей либо их метастазов. Интересен опыт применения FSPGR последовательности в визуализации метастатически пораженных плоских костей как натив-но, так и контрастно, в наблюдении пациентов после методик локального воздействия на метастатический очаг, в том числе после вертебро-пластики, абляции фокусированным ультразвуком. Указанная методика позволяет оценить процессы в пери-туморальной зоне, на границе надкостницы и подверженной лечению опухолевой ткани.
Возможности визуализации каждого из этих методов зависели от локализации метастатического поражения.
Ч^ЗйКЛД РАДИОЛОГИЯ
КОСТИ ЧЕРЕПА
Рентгенографически всегда выявлялся очаг метастатической деструкции костной ткани, а также экстракраниальный компонент, даже в ситуациях, когда он был небольшого размера. Метод доступен в любом медицинском учреждении.
Ультрасонография позволяла выявлять степень деструкции кости, в частности, распространение ее на внутреннюю кортикальную пластину. Распространение метастатической опухоли в сторону головного мозга лучше выявлялось при МРТ, но сонография возможна и вполне адекватна в оценке как метод выбора в ситуациях, когда МРТ недоступна. Кроме того, ультрасонодоплеро-графия с использованием цветного картирования кровотока позволила не только выяснить взаимоотношение опухоли с конвекситальными сосудами мозга, но и определить васкуляризацию непосредственно опухолевой ткани. Метод вполне доступен и может быть методом выбора при отсутствии более дорогих методов визуализации. СРКТ позволяла выявить метастатические очаги, не обнаруженные при клиническом осмотре, МРТ (при небольших метастатических поражениях), рентгенографии и УЗИ.
Цитологическая верификация была получена в 92% случаев, ее результаты позволили определиться с направлением поиска первичного опухолевого процесса. После проведения терапевтических воздействий степень уменьшения размеров метастатических очагов деструкции костной ткани наиболее достоверно определялась при выполнении СРКТ и УЗИ-сканирования, включая доплеро-графию. Выраженность развития репаративных, склеротических изменений более демонстративно в пространственном отношении выявлялась при традиционной рентгенографии и СРКТ с выполнением трехмерных реконструкций. УЗИ позволило оценить степень угнетения неоангиогенеза и уменьшение размеров экстра- и интракраниального роста. МРТ менее эффективна в отношении мелкоочагового метаста-зирования плоских костей черепа в сравнении с СРКТ, но показывает
большую информативность при метастатических поражениях костных структур внутреннего черепа. Также МРТ более приоритетна в отношении раннего выявления метастатического поражения головного мозга, при контрольных исследованиях во время противоопухолевой терапии по поводу церебральной метастатической болезни.
ШЕЙНЫЕ ПОЗВОНКИ
Рентгенография в двух проекциях и СРКТ позволяли выявлять локализацию и протяженность деструктивных изменений в позвонках до и после лечения, диаметр позвоночного канала и наличие его стеноза; особенности осанки и наличие нестабильности лучше определялись рентгенографически. Достоверно регистрировались склеротические и фиброзные изменения в позвонках с поражением метастатическими опухолями. Особенность визуализации шейного отдела заключается в необходимости указания вовлечения позвоночных артерий в онко-процесс. Полипозиционное ультразвуковое сканирование линейным датчиком со стороны передней и задней поверхности шеи позволяло оценить регрессию экстравер-тебрального компонента в мягких тканях, соотношение экстраоссаль-ного компонента и магистральных сосудов шеи, более информативное для сонных артерий и несколько затрудненное для позвоночных артерий. МРТ давала более детальную визуализацию, что позволяло оценивать как анатомические особенности распространения, риски патологических переломов и ин-традурального распространения, изменения в спинном мозге и его оболочках, позвоночных артериях, так и эффективность проводимой терапии, используя диффузионно взвешенные серии, и соответственно повышать степень объективной оценки патофизиологических репа-ративных процессов.
ГРУДНЫЕ ПОЗВОНКИ
Традиционная рентгенография и СРКТ имеют бесспорные преимущества перед сонографией как в диагностике, так и при оценке
www.akvarel2002.ru
динамики метастатического процесса в позвонках. После проведения терапевтических мероприятий развивались склеротические процессы в толще тел позвонков и в замыка-тельных пластинках, степень компрессии тела позвонка оставалась неизменной. Сонографическое исследование было вспомогательным в случае подозрения на распространение процесса на поперечные и остистые отростки. При этом сканирование осуществлялось трансспи-нальным доступом. Преимущество СРКТ выражалось в уменьшении времени исследования при выраженных болевых синдромах при поражении грудных позвонков, что в этих ситуациях, несомненно, бывает критичным. МРТ-визуализация также может быть методом выбора при возможности пациента находиться в неподвижном состоянии более 5—15 минут, которое необходимо для выполнения качественных серий. Преимущество МРТ-визуализации выявлено при оценке состояния реберно-позвоночных углов и корешковых воронок.
ПОЯСНИЧНЫЕ ПОЗВОНКИ
Как и в случае с диагностикой метастазов в грудном отделе, при поражении поясничного отдела позвоночника возможности рентгенографии и СРКТ значительно превышают возможности УЗИ. После проведения рентгенографии и выбора зоны исследования выполнялось трансабдоминальное сканирование, которому предшествовала подготовка больного к исследованию, направленная на уменьшение газообразования в кишечнике. В некоторых случаях, в основном у астеничных пациентов, УЗИ позволило выявить поражение передней поверхности позвонка и экстравертебральный компонент в забрюшинном пространстве. Сонография оказалась эффективной в качестве вспомогательного и более доступного метода при оценке распространения метастатической опухоли на поперечные и остистые отростки, параверте-бральные мягкие ткани спины (транс-спинальное сканирование). Однако мы считаем, что при наличии в клинике спирального компьютерного
томографа использование его позволяет наиболее оптимально решить поставленные клиницистом диагностические задачи и оценить структуру метастатического очага, при анализе которой можно наиболее достоверно предположить первичный очаг опухоли без применения рентгенографии и сонографии. МРТ в этих случаях обладает явным преимуществом, так как позволяет оценить степень перфузии в опухолевой ткани в сравнительной оценке с первичным МРТ-исследованием, что позволяет повысить объективную информативность в клинической оценке патоморфологических изменений на фоне проводимой терапии. Следует особо отметить диагностическую значимость МРТ для пациентов, планируемых на де-компрессивные хирургические вмешательства, связанную с визуализацией терминальной нити, конского хвоста и конуса спинного мозга.
КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рентгенологическое исследование как самый доступный метод, в том числе прицельная рентгенография под визуальным контролем, обладает высокой чувствительностью не только в выявлении первичных и метастатических опухолей ребер, но и позволяет эффективно оценивать протяженность репара-тивных изменений. Сонография, проведенная после рентгенологического и радиоизотопного исследований, являлась преимущественной в визуализации деструктивных изменений в хрящевых отрезках всех ребер, а также при трансспиналь-ном сканировании задних отрезков 9—12 ребер, рентгенологическая визуализация которых затруднена вследствие проекционного наложения внутренних органов брюшной полости. Сонография превосходит рентгенографию в оценке экстракостального распространения опухоли в мягких тканях грудной стенки и степени его регресса после терапии. Протяженность внутригрудного распространения опухоли до и после терапии наиболее эффективно выявлялась при СРКТ. МРТ в оценке патоморфологических изменений
на фоне проводимой противоопухолевой терапии менее эффективна, чем СРКТ, в ситуациях, когда размер очагов в плоских костях не превышает 10 мм. Явным преимуществом СРКТ является то, что при минимальном времени исследования возможна оценка эффективности проводимой терапии по минимальным рентгенологическим признакам лечебного патоморфоза, одномоментно при контрольных исследованиях возможна оценка литических либо бластных процессов, происходящих в метастатических опухолях на фоне лечения. Сразу же происходит оценка легочной паренхимы на предмет интрапаренхиматозных и субплевральных метастатических очагов, что затруднительно оценить при МРТ. Однако при более крупных метастатических очагах (более 15— 20 мм) МРТ является методом выбора за счет адекватной визуализации структур от костальной плевры до подкожной клетчатки.
КОСТИ ТАЗА
Рентгенография позволяет определять характер метастатического поражения, протяженность деструктивных изменений в костной ткани до и после лечебных пособий. Однако методу присущи проекционные недостатки, которые не всегда позволяют категорично провести дифференциальную диагностику между остеолитическим метастазом и газом в петлях кишечника. Соно-графия с использованием линейного и конвексного датчиков эффективна в выявлении не только внутрита-зового распространения, но и роста опухолей в сторону мягких тканей ягодичных и паховых областей. В последующем это позволило оценить изменения размеров экстраос-сального компонента и его структуры, в том числе васкуляризацию опухолей после терапевтических воздействий. Комплексный подход к исследованиям в визуализации костей таза позволяет клиницисту достаточно эффективно оценивать тот или иной метод консервативной терапии и применять его гораздо чаще, чем СРКТ и МРТ, как более дорогой и менее доступный, но имеющий преимущество в отношении оценки экстраоссальных
www.akvarel2002.ru
и внутритазовых компонентов метастатических очагов, оценки пато-морфологических изменений в лимфатических коллекторах и связи сосудистых и нервных сплетений при внутритазовом росте метастатических очагов.
ДЛИННЫЕ И КОРОТКИЕ ТРУБЧАТЫЕ КОСТИ
Высокая пространственная разрешающая способность рентгенографии позволяет на одной рентгенограмме зафиксировать всю протяженность деструктивного опухолевого процесса в трубчатой кости, оценить степень его уменьшения и развития репаративных изменений в кости после терапии, а при патологических переломах выявить признаки консолидации.
Сонография, как и при использовании этого метода при других локализациях метастатического поражения скелета, визуализирует экстраоссальный компонент опухоли, определяет его размеры, структуру и васкуляризацию до и после лечения.
Несомненным преимуществом метода МРТ при исследовании этих областей является оценка состояний экстрамедуллярного компонента и его динамики при метастатических и первичных поражениях длинных трубчатых костей, оценка состояния костного мозга и минимальных его изменений в ситуации определения патоморфоза после лечения и планирования зон резекций при органосохраняющих хирургических вмешательствах. Интересной представляется возможность указать и проконтролировать в динамике как периостальную протяженность, так и протяженность по костно-мозговому каналу.
Таким образом, можно объективно констатировать, что комплексное сочетание традиционной рентгенографии и современных рентгенографических методик исследования, сонографических методик визуализации и магнитно-резонансной томографии позволяет более объективно оценивать эффективность консервативной терапии метастатического поражения различных отделов скелета.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
■гв равваа
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиева М. Д., Мусаев Э. Р., Валиев А. К. и соавт. Хирургическое лечение опухолей позвоночника // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. — Баку, 2006. — 183 с.
2. Ахадов Т. А., Оноприенко Г. А., Шантырь В. Ю. Ранние постоперационные осложнения у больных, оперированных на позвоночнике: роль МРТ, корреляционная зависимость от типа оперативного вмешательства // Нейрохирургия. — 1999. — №3. — С. 31—35.
3. Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М., 2004. — 516 с.
4. Поляруш Н. Ф., Козлов С. В., Попов А. А. Возможности многосрезовой спиральной компьютерной томографии в выявлении метастазов рака молочной железы в кости и мягких тканях грудной стенки // Материалы III конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. Блохина РАМН в Самарской области». — Самара, 2007. — С. 131—133.
5. Морозов А. Н. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника / Дисс. ... д.м.н. — М., 1998.
6. Пронин И. Н., Корниенко В. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. — 1990. — №5. — С. 13—16.
7. Стегачев С. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных заболеваний позвоночника / Дисс. ... к.м.н. — М., 2002.
8. Харченко В. П., Котляров П. М., Сергеев Н. И. Диагностика и мониторинг эффективности лечения метастатического поражения костной системы по данным магнитно-резонансной томографии // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». — СПб, 2007. — С. 168—170.
9. Spuentrup E., Buecker A., Adam G. et. al. Diffusion-weighted MR imaging for differentiation of benign fracture edema and tumor infiltration of the vertebral body // AJR. — 2001. — №176. — P. 351—358.
10. Steinborn M. M., Heuck A. F., Tiling M. F. et. al. Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — Vol. 23. — №1. — P. 123—129.
11. Stimac G. K., Porter B. A., Olson D. O. et. al. Gadolinium-DTPA enhanced MR imaging of spinal neoplasms: preliminary investigation and comparison with unenhanced spine echo and STIR sequences // Am. J. Neuroradiology. — 1988. — Vol. 9. — №5. — P. 839—846.
12. Vanel D., Dromain C., Tardivon A. MRI of bone marrow disorders // Eur. Radiol. — 2000. — Vol. 10. — №2. — P. 224—229.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЩЕЙ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
М. М. Курмансеитов, Д. И. Аксенфельд, А. Л. Ширенко;
ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Проблема лечения современной тяжелой сочетан-ной травмы (ТСТ) и пути уменьшения летальности при ней являются одной из основных, непреходящих проблем медицины на протяжении длительного времени. Актуальность лечения ТСТ определяется высокими материальными затратами, а в некоторых странах является основной причиной смертности и инвалиди-зации населения.
По заключению В. Е. Розанова (1999), «...сочетанная травма, под которой мы понимаем одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела, является сложной многофакторной и тяжелой формой травматического повреждения, .проявляется многочисленными патологическими синдромами, сопровождается частой сменой доминирующего фактора, большим числом осложнений и высокой летальностью». Основной особенностью ТСТ является феномен взаимного отягощения повреждений. Каждое из местных повреждений может быть не связано с угрозой для жизни, но их суммарное воздействие на организм создает угрожающее для жизни состояние.
Основными причинами смерти при ТСТ являются:
• черепно-мозговая травма — 1/3 случаев;
• шок — 1/4;
• сочетание черепно-мозговой травмы и шока — 1/10;
• жировая эмболия — 1/20;
• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — 1/30.
ТСТ приводит к тяжелым нарушениям перфузии органов и тканей, синдрому системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Нередко сопровождающая травму кровопотеря в значительной степени утяжеляет ее течение, а при сочетании травмы с массивной кровопотерей летальность может достигать 70%.
В первую очередь, чтобы иметь реальное представление о сочетанной травме, необходимо провести оценку ее тяжести. В нашей стране для этого используются два основных подхода. В основе первого лежит многофакторное уравнение, основными переменными которого являются:
• балл шокогенности травмы (способности повреждения вызывать развитие шока, рассчитывается по специальной таблице);
• уровень систолического артериального давления в мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений в минуту;
• возраст в годах.
Решение этого уравнения в отношении конкретного пострадавшего позволяет получить величину «Т» в часах, знак которой свидетельствует о возможном положительном (+Т) или отрицательном (-Т) исходе шока в ближайшие 24 часа после травмы. При этом абсолютная величина Т при ее положительном значении соответствует предполагаемой длительности шока, а при отрицательном — вероятной продолжительности жизни. При абсолютных значениях Т более 24 часов прогноз считается неопределенным. Автором данной оценки тяжести
