CC BY
71
МОЖНО ЛИ ЛЕЧИТЬ ОЗОНОМ БИОПЛЕНОЧНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ?
Г.А. Бояринов, Л.В. Бояринова, А.С. Гордецов, А.П. Медведев, И.С. Симутис, Н.А. Азов
ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород
Abstract
The paper presents an analysis of literature data concerning the formation of bacterial biofilm and possible ways of its eradication. The authors, using the example of the treatment of cardiosurgical patients with infective endocarditis, showed that it is advisable to use various ozone therapy technologies for the prevention and treatment of biofilm bacterial infections. Ozone and ozonides formed in the patient's body as a result of its interaction with biomedic media can have a negative effect on all stages of biofilm formation: anti-adhesive action - disrupt the primary contact of bacteria with the surface; destroy signaling molecules of interaction between microorganisms in biofilms - the microbial community ceases to function as a single organism; affect the constituent elements of the matrix biofilm and their intramolecular bonds and, as a result, change the spatial configuration of polysaccharides. The ozone-induced disorganization of the matrix structure of the biofilm opens up access to bacteria of antibiotics, phagocytes, ozone itself and ozonides, and as a result, eradication of the microbial population occurs.
Key words: eradication of bacterial biofilm by ozone
В работе представлен анализ литературных данных, касающихся формирования бактериальной биопленки и возможных путей ее эрадикации. Авторами, на примере лечения кардиохирургических больных инфекционным эндокардитом показано, что для профилактики и лечения биопленочных бактериальных инфекций целесообразно использовать различные технологии озонотерапии. Озон и озониды, образующиеся в организме пациента в результате его взаимодействия с биосредами, могут оказывать негативное влияние на все стадии образования биопленки: антиадгезивное действие - нарушают первичный контакт бактерий с поверхностью; разрушать сигнальные молекулы взаимодействия между микроорганизмами в биопленках - микробное сообщество перестает действовать как единый организм; воздействовать на составные элементы матрикса биопленки и их внутримолекулярные связи и, вследствие этого, изменяют пространственную конфигурацию полисахаридов. Вызванная озоном дезорганизация матричной структуры биопленки, открывает доступ к бактериям антибиотиков, фагоцитов, самого озона и озонидов и, вследствие этого, происходит эрадикация микробной популяции.
Ключевые слова: эрадикация бактериальной биопленки озоном
В настоящее время стало очевидным, что свободная флотация в жидкой среде или колония на поверхности плотной среды далеко не единственная форма
существования бактерий. Одной из наиболее распространенных форм существования бактерий являются биопленки. Под биопленкой понимают: структурированное высокоупорядоченное сообщество бактериальных клеток, заключенное в полимерный матрикс и прикрепленное к живым и имплантированным в организм поверхностям, имеющая систему внутренних коммуникаций и систему взаимодействия с внешним миром. Биопленки отличаются по составу микроорганизмов и включают в свой состав от одного до нескольких видов бактерий, а иногда и грибов. Индивидуальные члены сообщества имеют «специфические обязанности», которые комбинируясь с другими, усиливают жизнеспособность всего консорциума [8, 15, 18,19,27].
Источником образования биопленок являются отдельные планктонные (свободно флотирующие) клетки бактерий. Они способны прикрепляться к любым поверхностям. Наибольшей способностью к адгезии обладают гидрофобные бактериальные клетки, имеющие фимбрии, жгутики, поверхностные полисахариды и специализированные белки. Более привлекательны для бактериальных сообществ являются плотные гидрофобные поверхности из пластика, чем гидрофильные (стекло, металл). Как правило, биопленки развиваются избирательно на инертных поверхностях (в частности, тефлон и пластик) или на мертвой ткани, поэтому очень часто, именно медицинские имплантируемые устройства (катетеры, эндотрахеальные трубки, дренажи, искусственные сердечные клапаны. сосудистые протезы, линзы и др.) и некротизированные фрагменты тканей оказываются колонизированными [22,36]. В этой связи, наблюдаемая в настоящее время госпитальная инфекция стала играть существенную роль в общей структуре заболеваемости и летальности в лечебных учреждениях, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии [19,33]. Появились новые нозологии, не имеющие ранее биологических прецедентов в истории медицины - пневмония, развивающаяся в процессе проведения искусственной респираторной поддержки, катетер -ассоциированные инфекции крови и мочевыводящих путей [19, 40]. Так, после начала ИВЛ биопленка на поверхности эндотрахеальной трубки образуется уже через 60 - 96 часов, становясь потенциальным источником бактериальной инокуляции легких [25, 32, 39]. Уроинфекцию диагносцируют у 25% пациентов с установленным более 7 дней уретральным катетером [38]. В этиологической структуре выше указанных бактериальных инфекций доминируют бактерии, обладающие множественной резистентностью к современным антимикробным препаратам [17, 19, 23, 27,34].
Образование биопленки. В цикле формирования биопленки выделяют 4 стадии, независимо от типа микроорганизмов [19, 20, 29].
1-я - стадия адгезии. На этом этапе в результате физико-химических взаимодействий (электростатические, гидрофобные, ван-дер-ваальсовые, и др.) некоторое количество бактериальных клеток прилипает к поверхности слизистой или инородных тел. Эта стадия называется первичной адгезией и она, как правило, обратима.
2-я - стадия необратимого связывания с поверхностью. В реализации второго этапа принимают участие продуцируемые бактериями специфические
адгезины, локализованные на ворсинках и жгутиках - специфическая адгезия. После специфической адгезии единичных клеток начинается их пролиферация, и продукция ими химических сигналов, которые запускают генетический механизм синтеза межклеточного матрикса - экзополисахарида.
3-я - стадия созревания. Бактериальная биопленка приобретает характерную трехмерную структуру и достигает толщины в несколько сотен микрометров.
4-я - стадия распространения. Последняя стадия развития связана с возможностью образования планктонных, свободно плавающих в биосреде форм.
Структурные и физиологические особенности бактериальной биопленки. Зрелая структура биопленки представляет собой комплекс грибовидных и башнеобразных фигур - микроколоний, прикрепленных к субстрату и окруженных экзополимерным матриксом, сквозь которые проходят многочисленные каналы, по которым осуществляется ток жидкости (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение структуры биопленки
Бактериальные клетки составляют 15% от массы биопленки, остальная часть приходится на материал матрикса - полисахарид. Матрикс у различных видов бактерий, проживающих в биопленке, неодинаков по физическому и химическому составу. Он в основном представлен гомо- и гетерополисахаридами, например целлюлозой (рис. 2).
Рис. 2. Структурная формула целлюлозы
В состав полисахаридов могут входить остатки таких моносахаридов, как глюкоза, галактоза, рамноза, манноза, и др. (рис. 3).
Р-глюкоза L-рамноза галактоза
Рис. 3. Структурная формула компонентов полисахаридного матрикса биопленки
Наряду с экзополисахаридами в составе матрикса обнаружены белки, нуклеиновые кислоты, липополисахариды, лектины, минералы, необходимые для формирования полноценной биопленки [15,18,26,27,31].
Феномен кооперативной чувствительности - кворум - сенсинг (Quorum sensing) - форма межклеточной коммуникации микроорганизмов, определяющая восприятия изменений внешней среды и ответную реакцию на эти изменения. Суть его заключается в модификации физиологических функций бактерий при изменении их чувствительности, в результате продукции внеклеточных сигнальных молекул (аутоиндукторов), их детекции и формирования ответной уже популяционной реакции нового качества. Такая быстрая согласованная реакция значительно осложняет защиту пациента даже с сохранным иммунитетом при действии бактериальной нагрузки. Под контролем данной системы находится процесс образования биопленки и синтез всех экзотоксинов. Межклеточный обмен информацией в биопленке происходит с помощью специализированных химических сигнальных молекул, благодаря которым микробное сообщество действует как единый организм. У грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов существуют определенные различия в механизмах «разговора» между собой бактериальных клеток. У грамотрицателъных бактерий обнаружены кворум-зависимые системы, в которых сигнальными молекулами служат ацилгомосеринлактоны. Грамположительные бактерии обычно осуществляют коммуникации, используя олигопептидные сигнальные молекулы [18, 19].
Формирование биопленочных сообществ оказалось одной из основных стратегий выживания бактерий в занимаемых ими экологических нишах. Находясь в прикрепленном состоянии, в составе биопленок, бактерии защищены от повреждающих факторов внешней среды и действия антибактериальных веществ в окружающей среде и организме хозяина при инфекции. В настоящее время установлено, что биопленки являются одним из патогенетических факторов формирования хронических инфекционных процессов. В связи с этим возникла необходимость разработки терапевтических подходов к лечению биопленочных бактериальных инфекций. Решение данной проблемы ученые видят в поиске препаратов, способных предотвращать формирование или разрушать биопленки [18,19, 21,30,35,37,40]. Основные направления лечения биопленочных бактериальных инфекций - разработка:
1. Антиадгезивных препаратов.
2. Фармакологических средств, подавляющих (ингибирующих) сигнальные молекулы, благодаря которым микробное сообщество действует как единый организм, т.е. действие этих препаратов должно быть направлено на «дезорганизацию» микробного сообщества в биопленке.
3. Веществ, разрушающих матрикс биопленки и, тем самым, облегчающих доступ антибактериальных препаратов к микроорганизмам, т. е. создания возможности для эрадикации бактерий посредством целенаправленного воздействия.
Обоснование применения озона для профилактики и лечения биопленочной бактериальной инфекции. Молекула озона (рис. 4) по своей конфигурации напоминает равнобедренный треугольник, однако его стороны не образуют замкнутую фигуру. Расстояние между атомами кислорода составляет всего 0,224 нм, но этого достаточно, чтобы межатомарные связи находились под углом друг к другу 116,80 в несовпадающих плоскостях. Длина связи О - О в молекуле озона составляет 1,28 А. Такая фигура предполагает существование дипольного момента в 0,55 Дебай. Сложной молекулярной конфигурации озона вполне соответствует ее электронная структура. Все 18 электронов не находятся в форме стабильной системы и пребывает в различных пограничных состояниях. Это и объясняет высокую реакционную способность молекулы озона [1,6].
Рис. 4. Структура молекулы озона
Антиадгезивное действие озона. Первичная адгезия бактерий к живым и имплантированным в организм поверхностям связана с комплексом физико-химических взаимодействий (электростатические, гидрофобные, ван-дер-ваальсовые и другие процессы). Озон имеет возможность одномоментно атаковать всю наружную оболочку бактерии, включая ее функционально важные образования: выросты, крипты, жгутики, реснички и т.д. и являясь при этом биполярной молекулой, физически и химически воздействует на вышеуказанные процессы и в результате этих взаимодействий возрастает сила отталкивания одноименно заряженных поверхностей и нарушается первичный контакт бактерий с поверхностью.
Взаимодействие озона с сигнальными молекулами микробного сообщества. У грамотрицательных бактерий сигнальными молекулами взаимодействия между микроорганизмами в биопленках служат ацилгомосеринлактоны. При воздействии озона на биопленку, последний в связи с образованием активных частиц типа ОН-радикалов [6] инициирует их ускоренный гидролиз, смещая равновесие реакции лактонов с водой в сторону образования продуктов гидролиза, протекающего с разрушением цикла лактона [9], (рис. 5). В результате этого, падает уровень сигнальных молекул микробного сообщества, что вызывает нарушение обмена информацией между
микроорганизмами в биопленке, т.е. разрушается феномен кооперативной чувствительности микроорганизмов (кворум - сенсинг). Микробное сообщество перестает действовать как единый организм.
Рис. 5. Взаимодействие озона с ацилгомосеринлактоном
Грамположительные бактерии осуществляют коммуникации в биопленке, используя олигопептидные сигнальные молекулы. Вероятно, в присутствии озона гидролиз олигопептидов до аминокислот существенно ускоряется подобно гидролизу лактонов. Вследствие этого, падает уровень сигнальных молекул микробного сообщества, что вызывает нарушение обмена информацией между микроорганизмами в биопленке, т.е. разрушается феномен кооперативной чувствительности микроорганизмов (кворум - сенсинг). Микробное сообщество перестает действовать как единый организм.
Разрушение озоном феномена кооперативной чувствительности у грамотрицательных и грамположительных бактерий приводит к уменьшению: активности процессов адгезиии планктонных форм микроорганизмов; экспрессии факторов вирулентности бактерий, входящих в биопленку; процессов образования биопленки и синтеза экзотоксинов.
Дезорганизация озоном матричной структуры биопленки. Полисахаридные цепи в биопленках сшиваются водородными и ковалентными (С-О-С) связями. Озон, являясь биполярной молекулой, воздействует на внутримолекулярные водородные связи и, вследствие этого, изменяет пространственную конфигурацию полисахаридов (рис.6).
Оз
Рис. 6. Схема взаимодействие озона с внутримолекулярными водородными и ковалентными связями, сшивающими полисахаридные цепи в матриксе биопленки. Красным цветом выделены ковалентные, а серым - водородные связи
Возможно также, озон, вызывая гидролиз эфирных гликозидных (ковалентных) связей, разрушает матрикс биопленки с образованием олигосахаридов и моносахаридов (рис.7).
Рис. 7. Реакция гидролиза целлюлозы
Вызванная озоном дезорганизация матричной структуры биопленки, открывает доступ к бактериям антибиотиков, фагоцитов и, вследствие этого, позволяет проведение эрадикации микробной популяции.
Наряду с повреждающим действием озона на биопленку, многочисленными исследованиями показана высокая антимикробная активность самого озона. В концентрации от 1 до 5 мг/л озон уже через несколько минут вызывает практически стопроцентную гибель всех патогенных видов микрофлоры [1,11]. Основной причиной столь высокой чувствительности к озону у одноклеточных организмов является отсутствие у них достаточно развитых систем антиоксидантной защиты. Второй важный фактор - большая площадь контакта с поверхностью клетки, где озон имеет возможность одномоментно атаковать всю наружную оболочку, включая ее функционально важные образования: выросты, крипты, жгутики, реснички и т.д. При взаимодействии озона с цитоплазматической мембраной микроорганизмов, образующиеся продукты озонолиза становятся инструментом дополнительного повреждения внутриклеточных структур микробов, которые обеспечивают обменные и ферментативные процессы [1, 6 ].
Непосредственной причиной гибели микроорганизмов при прямом действии высоких концентраций озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактериальной клетки и способности к ее размножению. Молекулы озона взаимодействуют не только с компонентами мембраны, но, изменяя ее проницаемость, через 10-20 минут разрушают внутриклеточные органеллы микроорганизмов.
Наряду с выраженным бактерицидным эффектом озона многими исследователями выявлено повышение чувствительности микробов к антибиотикам на фоне озонотерапии. Озонотерапия снижает устойчивость патогенных бактерий к бактерицидным факторам внутренней среды организма, например, представляющим систему комплимента. Важным также является окисление озоном экзо- и эндотоксинов, выделяющихся при разрушении микроорганизмов. Это в
значительной степени может снижать уровень эндотоксемии, формирующейся на фоне антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний [ 6, 24].
Для подтверждения антимикробного действия озона в данной работе мы приводим результаты применения различных технологий озонотерапии у кардиохирургических больных инфекционным эндокардитом (биопленочная инфекция):
1. Операции на открытом сердце производились в условиях озонированного искусственного кровообращения - постоянная обработка перфузата озон-кислородной газовой смесью с содержанием озона 0,05-0,1 мг/л;
2. Для защиты миокарда от ишемии при выключении его из кровообращения в коронарное русло сердца вводили озонированный кардиоплегический раствор с концентрацией озона 0,35 мг/л;
3. Обработка полостей сердца проводилась озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 5 мг/л;
4. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора 200 мл/сутки с содержанием озона 2 мг/л в течение 10 дней послеоперационного периода;
5. Обработка палат кардиохирургического отделения озон-кислородной смесью с концентрацией озона 6-8 мг/л и скоростью газового потока 1 л/мин в течение 30-40 мин 2 раза в день.
Проведение выше указанного комплекса методов озонотерапии у оперированных больных инфекционным эндокардитом позволило сократить реанимационный койко-день в 2 раза; уменьшить развитие в послеоперационном периоде острой печеночной недостаточности и пневмонии в 3 раза, острой почечной недостаточности и остеомиелитического процесса грудины и ребер в 2 раза, острой сердечной недостаточности в 1,5 раза, снизить бактериальную загрязненность воздуха в палатах в 5,8 раза и госпитальную летальность с 25% до 3,8% [2-7, 10, 12-14, 16].
Таким образом, из анализа представленных выше данных следует, что для профилактики и лечения биопленочных бактериальных инфекций целесообразно использовать различные технологии озонотерапии, ибо озон и озониды, образующиеся в организме пациента в результате его взаимодействия с биосредами, могут оказывать антиадгезивное действие - нарушают первичный контакт бактерий с поверхностью; разрушать сигнальные молекулы взаимодействия между микроорганизмами в биопленках - микробное сообщество перестает действовать как единый организм; воздействовать на составные элементы матрикса биопленки и их внутримолекулярные связи и, вследствие этого, изменяют пространственную конфигурацию полисахаридов. Вызванная озоном дезорганизация матричной структуры биопленки, открывает доступ к бактериям антибиотиков, фагоцитов, самого озона и озонидов и, вследствие этого, происходит эрадикация микробной популяции.
Список литературы
1. Баллюзек Ф.В, Арчба З.И., Челибанов В.П. Озон в медицине. Санкт-Петербург: ООО «Сезам-Принт», 2005. 170 с.
2. Бояринова Л.В. Влияние озона и цитохрома С на функциональное состояние крови и сердца при искусственном кровообращении: Автореф. дисс. ... канд. биол. наук. Нижний Новгород, 1999. 24 с.
3. Бояринова Л.В. Влияние озона и гутимина на метаболизм функционального элемента печени при искусственном кровообращении // Общая реаниматология. 2006. Т.2, №4/1. С. 198-200.
4. Бояринова Л.В. Влияние озона и гутимина на метаболизм функционального элемента почек при искусственном кровообращении // Общая реаниматология. 2006. Т.2, №4/1. С. 201-202.
5. Бояринова Л.В. Антигипоксическая защита организма собак гутимином при озонированном искусственном кровообращении: Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. Нижний Новгород, 2007. 38 с.
6. Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение: экспериментальное обоснование и результаты клинического применения. Н.Новгород: Покровка, 1999. 318 с.
7. Бояринов Г.А., Никольский В.О., Монахов А.Н., Смирнов В.П. Влияние озонированного кардиоплегического раствора Деринга на функциональный элемент миокарда // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология». 2000. №4. С. 19-20.
8. Ильина Т.С., Романова Ю.М., Гинцбург А.Л. Биопленки как способ существования бактерий в окружающей среде и организме хозяина: феномен, генетический контроль и системы регуляции их развития // Генетика. 2004. Т. 40. №11. С.1-12.
9. Каррер П. Курс органической химии.. Ленинград: Гос. науч.- иссл. изд-во химической литературы, 1962. С. 326.
10. Киселевич В.Е. Результаты применения озона в комплексе анестезиолого-реанимационного пособия у кардиохирургических больных: дисс. ... докт. мед. наук. Москва. 2006. 180 с.
11. Корабельников А.И., Аксенова С.В., Корабельникова И.А. Методика проведения исследований бактериологического действия озона. // Тр. конф. «Новые технологии в хирургии». Новгород, 1999. С. 62-64.
12. Медведев А.П., Чигинев В.А., Бояринов Г.А., Большухин В.А., Гамзаев А.Б., Лашманов Д.И., Шестаков А.Ф. Применение озона в комплексном лечении осложненных форм активного инфекционного эндокардита аортального клапана // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология». 2000. №4. С. 54-56.
13. Медведев А.П., Чигинев В.А., Лашманов Д.И. Применене озона в лечении гнойного медиастинита в кардиохирургии // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология». 2000. №4. С. 58-60.
14. Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Горох О.В., Бричкин Ю.Д., Земскова Е.Н., Немирова С.В. Применение озона в комплексном лечении инфекционного лечения // Казанский мед. журнал. Приложение. 2007. Т. 88. №4. С. 187- 188.
15. Навополнев С.О., Степанова Т.В., Навольнева О.С., Романова Ю.М. Разработка компьютерной программы для оценки структурных свойств сообщества мироорганизмов (биопленок) // Медицинский алфавит. Лаборатория. 2009. №4. С.28-30.
16. Пичугин В.В., Медведев А.П., Чигинев В.А., Лашманов Д.И., Мельников Н.Ю. Сочетанное применение озонированного искусственного кровообращения и управляемой тепловой реперфузии для предупреждения острой сердечной недостаточности при операциях по поводу эндокардита протезов клапанов сердца // Мат. IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология». 2000. №4. С. 56-58.
17. Розанова C.M., Руднов B.A, Бейкин Я.Б. Результаты мониторинга устойчивости возбудителей госпитальных инфекций к антибиотикам в ОРИТ Екатеринбурга // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. Т. 7, №4. С. 410-418.
18. Романова Ю.М., Алексеева Н.В., Смирнова Т.А., Андреев А.Л., Диденко Л.В., Гинцбург А.Л. Способность к формированию биопленок в искусственных системах у различных штаммов Salmonella typhimurium // Микробиология. 2006. №4. С. 38-42.
19. Руднов В.А., Никитина А.А. Бактериальная биопленка: механизмы формирования, структурные особенности и клиническая значимость // Интенсивная терапия. 2009. №3. С. 160-167.
20. Смирнова Т.А., Диденко Л.В., Азизбекян Р.Р., Романова Ю.М. Структурно-функциональная характеристика бактериальных биопленок // Микробиология. 2010. №2. С. 38-42.
21. Степанова Т.В., Романова Ю.М., Алексеева Н.В., Навальнев С.О. Разработка средств борьбы с биопленками: изучение воздействия полисахаридных лиаз на матрикс биопленок, образуемых Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cenocepacia. // Медицинский алфавит. Лаборатория. 2010. №1. С.45-49.
22. Тиганова И.Г., Романова Ю.М., Галкина С.И., Андреевская С.Т., Алексеева Н.В., Степанова Т.В., Гинсбург А.Л. Образование биопленок бактериями Salmonella enteric (серовар Typhimurium) на желчных камнях in vitro. // Эпидемиология и санитария. 2009. №15. С. 22-26.
23. Эндельштейн М.В. Выявление бета-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. №2. С. 183189.
24. Юрьев М.Ю. Влияние озона и гипохлорита натрия на этиопатогенетические аспекты развития нозокомиальных пневмоний у больных с
тяжелой черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саранск. 2001. 17 с.
25.Bauer Т., Torres A., Ferrer R. Biofilms formation in endotracheal tube. Association between pneumonia and persistence of pathogens // Monaldi Arsh. Chest Dis. 2002. №57. С. 84-87.
26. Gacesa P. Bacterial olginat biosynthesis - recent progress and future prospects // Microbiology. 1998. V..144, Р.1133-1143.
27. Ganeshnarayan K., Shah S.M., Libera M.R., Santostefano A., Kaplan J.B. Poly-N-acetylglucosamine matrix polysaccharide impedes fluid convection and transport of the cationic surfactant cetylpyridinum chloride through bacterial biofilm // App Environ Microbiol. 2009. Vol. 75, №5. Р. 1308-1314.
28. Granslo H., Gammelsrud K.W.,Fredheim E.A., Flaegstad T., Klingenberg C. Coagulase-negative staphylococci - biofilm and antibiotic resistance // Tidsskr. Nor Laegeforen. 2008. Vol. 128, №23. Р. 2746-2749.
29. Casterton J.W., Steward P.S., Greenberg E.P. Bacterial biofilms: a common cause persistent infection // Science. 1999. №284. P. 1318-1322.
30. Coentrao L., Oliveira J. Septic pulmonary embolism - Case repot. // Rev. Port. Pneumol., 2008. Vol. 14, №6. P. 881-885.
31. Cunham V., Sousa S.A., Leitoo J.H., Moreira I.M., Videiroo P.A., Sa-Corrira I. Stadies on the involment of exopolysacharide produced by cystic fibrosis-ossoclated isolated of the Barcholdena cepacia complex in biofilm formation and in persistence of respiratory infection // J. Clin. Microbial. 2004. Vol. 42. P. 3052-3958.
32. Inglis T., Millar M., Jones J. The tracheal tube biofilms as a source bacterial colonization of the lung. // J. Clin. Microbiol. 1989. № 27. P. 2014-2018.
33. Eftekhar F., Speert D.P. Biofilm formation by persistent and non-persistent isolated of Staphylococcus epidermidis from a neonatal intensive care unit // J. Hosp. Infect. 2009. Vol. 71, №2. P. 112-116.
34. Fagon J.Y, Chastre J., Vuagnet A. et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units // JAMA. 1996. Vol. 275, №11. P. 866869.
35. Flemming K., Klingenberg C., Cavanagh J.P., Sletteng M., Stenstn W., Flaegstad T. High in vitro antimicrobial activity of synthetic antimicrobial peptidomimetics against Staphylococcal biofilms // J. Antimicrob. Chemother., 2009. Vol. 3, №1. P. 136-145.
36. Fredheim E.G., Klingenberg C., Rohde H., Frankenberger S., Gaustad P., Flagstad T., Sollid J.E. Biofilm formation by Staphylococcus heaemolyticus // J. Clin. Microbiol. 2009.
37. Kadry A.A., Fouda S.I.,Shibl A.M., Abu El-Asrar A.A. Impact of slime dispersants and anti-adgesives on in vitro biofilm formation of Staphylococcus epidermidis on intraocular lenses and on antibiotic activies // J. Antimicrob. Chemother. 2009. Vol. 63, №3. P. 480-484.
38. Maki D.G., Tambiah P.A. Engineering out the risk for infection with urinary catheters // Emerg. Infect. Dis. 2001. Vol. 7, №2. P. 342-347.
39. Pneumatikos J.A., Dragoumanis С.К., Bouros B.E. VAP or endotracheal intubation associated pneumonia? An approach to the pathogenesis and preventive
strategies emphasizing the importance of endotracheal intubation // Anesthesiology. 2009. Vol. 110. P. 673-680.
40. Juda M., Paprota K., Jaloza D., Malm A., Rybojad P., Gozdziuk K. EDTA as a potential agent preventing formation of Staphylococcus epidermidis biofilm on polichloride vinyl biomaterials // Ann. Agric. Environ. Med. 2008. Vol. 15, №2. P. 237-241.
