Может ли развиваться семейная медицина как Наука? Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 614

МОЖЕТ ЛИ РАЗВИВАТЬСЯ СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА КАК НАУКА?

Е.В.Фролова

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Росздрава, Россия

CAN FAMILY MEDICINE BE DEVELOPED AS A SCIENCE?

E.V.Frolova

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Е.В.Фролова, 2006

Анализируя научную деятельность кафедры семейной медицины, автор обосновывает рождение и становление новой научной медицинской специальности — «общая врачебная практика/семейная медицина», имеющей свой научный язык, сообщество специалистов, понятийный аппарат, методологию исследования. Ключевые слова: общая врачебная практика; научная дисциплина; научная специальность, определение; методология общей врачебной практики.

On the basis of the scientific activity of the Family Medicine Department the author discusses the development of the new scientific specialty of «general practice/family medicine». As an academic discipline it uses the own terminology, research methodology, has qualified researchers and transfers knowledge for the professional education of a new generation of specialists.

Keywords: general practice, scientific specialty, definition, methodology of general practice.

Реформы здравоохранения проводятся не только в России. Они вызваны демографическими изменениями в мире; новыми научными эпидемиологическими достижениями, постоянно заставляющими пересматривать параметры показателей здоровья и болезни; развитием фундаментальных наук, предоставляющих новые возможности диагностики; наконец, бурным распространением информационных технологий, открывающих пациентам доступ к медицинской информации и новые возможности общения с медицинским персоналом. Многие государства пытаются преобразовать медицинскую помощь таким образом чтобы она была доступнее, экономичнее, отвечала потребностям населения, имела современное высокотехнологичное и научное содержание. Существует множество доказательств международного уровня, что структура здравоохранения, ориентированная на мощное развитие первичной помощи, клинически и экономически во много раз более эффективна, чем та, где преобладают стационарное звено и специализированные виды помощи [1]. Большинство европейских стран выбирают общую врачебную практику как основу здравоохранения. Врач общей практики — высококвалифицированный специалист, а общая врачебная практика — медицинская специальность, имеющая те же черты, что и любая другая: хирургия, стоматология, гинекология, нейрохирургия.

В новом определении общей практики как специальности сказано: «Общая практика/семейная медицина является академической и научной дисциплиной со своим собственным учебным содержанием, исследованиями, доказательной базой и клинической деятельностью, ориентированной на первичную помощь» [2].

Как проявляет себя общая практика в качестве научной дисциплины? Не стала ли она механической суммой других медицинских научных дисциплин? Возможно ли ее собственное научное развитие, имеет ли оно самостоятельное значение и ценность?

Понятие научная дисциплина появилось и наполнилось содержанием только в XIX веке. Это понятие включает такие термины, как кафедра, школа, специальная периодика, профессионализм исследователей [3]. По принципам научной дисциплины строится организация знания и система подготовки специалистов в тех сферах профессиональной деятельности, которые в процессе передачи опыта новым поколениям специалистов вынуждены оперировать с обработкой и трансляцией больших массивов знания [4].

Присущи ли подобные особенности общей врачебной практике?

В течение десяти лет работы кафедрой семейной медицины подготовлено более 400 специалистов. За это же время кафедры семейной медицины или курсы при других кафедрах организованы более чем в 20 областях России. Для них было подготовлено 150 преподавателей. Очевидно, что коллектив кафедры действительно транслировал огромный массив знаний. В то же время эти знания отличались выраженной спецификой, и научная работа кафедры должна была ее учитывать. Однако механическое использование опыта других стран, несмотря на активное сотрудничество и кооперацию усилий, не годилось. Довольно скоро мы ощутили необходимость собственного научного опыта, аккумулирующего исторические, культурные, национальные и социальные особенности развития нашего общества.

Начало развитию научной дисциплины «общая врачебная практика» было положено, когда возникло новое направление исследований, выполнявшихся на кафедре, итогом которых стали три докторских и четыре кандидатских диссертаций, обобщающих опыт наблюдений именно в семейной практике. Сейчас, в 2006 г., обращение к профилактическим и психологическим темам ни для кого не является неожиданным. А всего 8 лет назад кафедра сталкивалась с осторожным и недоверчивым отношением к актуальности, научной и практической ценности избранных для анализа проблем.

Одной из задач научной дисциплины является формулирование нерешенных проблем и постановка вопросов к изучаемой реальности как это определяют научные философы [4]. Таких вопросов у общей практики, начиная с ранних этапов ее существования как специальности в России, было множество. Не останавливаясь на подробной оценке этих работ, без ложной скромности отметим интереснейшие находки исследователей. Так, еще до того, как во всем мире ученые стали бить тревогу по поводу нарастающей эпидемии ожирения, кафедральные исследователи уже искали ответы на эпидемиологические и лечебные вопросы, используя собственный практический и клинический опыт ведения таких больных. Сегодня во всеуслышание обнародован факт высокой частоты депрессии в российской популяции, а Европейское кардиологическое общество включило это состояние в перечень факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Но гораздо раньше на кафедре уже проводилась оценка распространенности тревоги и депрессии, их влияния на течение соматических заболеваний и возможность коррекции в общей врачебной практике. Эти работы К.А.Похис, Л.Н.Яременко и Т.В.Решетовой вполне соответствовали и задачам врача общей практики «развивать пациент-ориентированный подход, с учетом особенностей семьи и сообщества», «владеть уникальным навыком консультирования», «принимать специфические решения, основанные на собственных данных о заболеваемости и распространенности». Итогом этих научных работ стали также два научных пособия и программы обучения, построенные на основе данных собственных исследований. Кроме того, эти научные исследования выполняли еще одну важную задачу, характеризующую научную дисциплину: возникало научное сообщество специалистов, развивался язык научной дисциплины, создавались возможности профессионального общения, отработки методологии научной специальности и собственных инструментов исследования.

Запланированные в 1998 г. докторская и две кандидатские диссертации (Е.В.Фролова, И.Е.Моисеева, Т.А.Дубикайтис), посвященные профила-

ктике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, открыли пятилетний этап научной кафедральной деятельности и плодотворных проектов, выполненных в практическом здравоохранении. Эти работы позволили впоследствии преподавателям с гордостью приводить результаты исследований на лекциях и семинарах как примеры, иллюстрирующие правоту теоретических посылок. Доверие аудитории неизмеримо возрастает, когда теоретическое заключение, абстрактно звучащее, подкрепляется данными собственных исследований, когда слушатель понимает, что и наш конкретный российский, петербургский человек тоже может снизить давление с помощью физических упражнений или диеты с низким содержанием соли. Насколько реальнее и ближе становится далекая от российского медицинского работника профилактика, когда цитируется клинический пример: пожилая пациентка, страдавшая гипертонией и диабетом, смогла после курса обучения в школе для пациентов поехать с внуком в зоопарк, что прежде было несбыточной мечтой из-за тяжести ее состояния. Полученные данные о снижении качества жизни, если больной придерживается диеты, и о его повышении при сочетании диеты с физическими упражнениями стали основой для разработки клинических рекомендаций [5].

Особенности поведения российских женщин по отношению к собственному здоровью, выявленные в профилактическом проекте, значительно отличаются от установленных в зарубежных исследованиях, и не только стали основой публикаций и докладов, но и позволили спланировать более эффективные программы реабилитации [6]. Эти результаты послужили основой для разработки специального занятия «Вопросы женского здоровья» в программе подготовки семейных врачей. Эффективность немедикаментозной коррекции факторов риска и самих сердечно-сосудистых заболеваний, показанная в этих работах [6, 7], вызвала большой интерес врачей-практиков не только в Санкт-Петербурге, но и во многих других регионах России. Доклад на эту тему, представленный на конкурс молодых ученых на Российском кардиологическом конгрессе, был удостоен награды. Научным итогом этих исследований стали публикации в российских и зарубежных изданиях, курс лекций, изданный на компакт-диске, руководство по профилактике, главы в двух монографиях, два новых цикла тематического усовершенствования, уже с успехом апробированные для 120 врачей не только Санкт-Петербурга, но и Ленинградской области, Мурманска, Выборга, Вологды. Проведенный в 2003 г. 72-часовой цикл обучения профилактике заведующих кафедрами семейной медицины России начал большую работу по распространению профилактической идеологии, которая продолжалась

и в рамках Института общественного здравоохранения, будучи ориентирована на всю страну. Наконец, административное признание этого научного направления осуществилось в разработке дополнительной программы последипломного профессионального усовершенствования, рекомендованной Минздравом России к использованию учебными медицинскими учреждениями.

Таким образом, ценность этих научных работ заключалась еще и в том, что они продемонстрировали эффективность методов, используемых специалистами общей практики в клинической практике: обучение пациентов, консультирование, первичная, вторичная и третичная профилактика.

Формально завершившись, профилактические проекты и научные работы по этой тематике, тем не менее, продолжаются. Темой новых научных работ, запланированных кафедрой на ближайшие годы, стали оценка долгосрочной эффективности уже проведенных профилактических мероприятий, а также разработка современных реабилитационных программ для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Освоенные и отработанные на этом пути научная методология, методические подходы и инструменты исследования, такие как социологические опросы, анкетирование, измерение качественных показателей, определение качества жизни, научная доказательность позволили начать и провести работы не только по профилактике неинфекционных заболеваний, но и по инфекционным болезням. Эти работы имеют особую актуальность, потому что современный период в России отличается спецификой эпидемиологического перехода: не только свойственный развитым странам рост заболеваемости и смертности от неинфекционных хронических заболеваний, но и параллельный подъем инфекционной заболеваемости. Несомненно, это явление нуждается в изучении с точки зрения как эпидемиологии, так и клиники.

Эпидемиология общей врачебной практики отличается от эпидемиологии вторичного этапа медицинской помощи. Некоторые проблемы пациентов можно наблюдать только в общей практике: например, клинические проявления сиде-ропенического синдрома с его полиорганными и системными, но невыраженными проявлениями под силу оценить как единую проблему только врачу общей практики! Такая пациентка предъявит жалобы на боли в сердце, в желудке, полименорею, недержание мочи, раздражительность и плаксивость, сухость кожи, неудовлетворительное состояние волос и ногтей, будет часто болеть ОРВИ. Сколько же консультантов должен призвать на помощь терапевт или тот специалист, к которому она обратится сначала? В то же время, какой терапевт или кардиолог может оценить риск? Ведь им требуется направить пациента к консультантам — офтальмологу, неврологу.

И здесь опять важно подчеркнуть сущность общей врачебной практики как научной дисциплины, не являющейся механической суммой методов и теорий других медицинских научных специальностей, а использующей свой собственный метод, набор инструментов, собственную научную методологию, холистический подход. Таким образом, диссертация по ведению больных ОРВИ, защищенная аспирантом кафедры семейной медицины Ф.У.Баймурадовым, и уже реализующийся научно-исследовательский проект по эпидемиологии вирусного гепатита одинаково успешно вносят вклад в развитие общей врачебной практики как дисциплины, демонстрируя, что специфические проблемы семейной практики нуждаются в изучении и исследовании особой научной специальностью — общая врачебная практика/семейная медицина.

Говоря о научной специальности, следует упомянуть такую ее черту, как анализ на практическом уровне взаимоотношений между идеологией данной дисциплины и изучаемой ею реальностью. В этом плане заслуживают специальной оценки исследования, посвященные вопросам организации семейной медицины. Первая докторская диссертация по вопросам организации общей врачебной практики была защищена на самом раннем этапе истории кафедры доцентом И.М.Акулиным. И хотя это исследование было начато еще до создания кафедры, оно внесло существенный вклад в становление семейной медицины в Санкт-Петербурге. Продолжила разработку организационных проблем в кандидатской диссертации аспирант В.В.Гагарина. В ее работе был использован такой современный инструмент научного исследования как оценка пациентом качества медицинской помощи. В Европейском исследовании качества оказания помощи и организации общей практики, проведенном в 10 странах, также был использован опрос пациентов. Впоследствии сотрудники кафедры совместно с врачами общей практики поликлиники Санкт-Петербурга провели аналогичное изучение потребностей населения и качества оказанной помощи и получили интересные результаты. В частности, пациенты высказали пожелание получать больше сведений по профилактическим вопросам. Из ответов на вопросы анкет удалось составить представление о преимущественных каналах получения населением информации о семейной медицине, что позволило спланировать разъяснительную кампанию. Несмотря на важность социальных и организационных исследований для развития общей врачебной практики и здравоохранения вообще, их пока не так много. Скорее всего, это связано со сложными условиями нашей жизни, отсутствием системных преобразований и нестабильностью структуры здравоохранения на современном этапе.

Сегодня медицинскому сообществу известны основные положения доказательной медицины и клинической эпидемиологии. Естественно, что качество научных исследований является важнейшим элементом любой научной специальности, а для формирующей свое научное и идеологическое пространство дисциплины оно особенно принципиально. В этой связи следует упомянуть о создании сотрудниками кафедры и последующей публикации в руководстве для врачей общей практики клинических рекомендаций и алгоритмов диагностики и лечения 20 синдромов [8]. Это был принципиально новый взгляд на больного, именно холистический подход в контексте «управления болезнью». С точки зрения развития научной специальности алгоритмы диагностики и синдромный подход являются новым языком дисциплины, позволяющим решать практические задачи, используя собственную доказательную базу и теоретические предпосылки. Любой синдром из включенных в руководство требует не узкопрофильного подхода, а знаний и практических навыков именно по общей практике. Так, обыкновенный кашель может быть симптомом онкологического, инфекционного, кардиологического, хирургического, гастроэнтерологического и, наконец, пульмонологического заболеваний, не говоря уже о таких синдромах как синкопальное состояние или одышка, лихорадка. Как упоминалось выше, научная специальность необходима для передачи массива знаний и профессиональной подготовки. Опубликованные алгоритмы диагностики и лечения легли в основу клинических ситуаций, которые, в свою очередь, использовались как в тренингах и практических занятиях, так и для проверки знаний.

Кафедра как научное подразделение не могла бы развиваться без взаимодействия с научными коллективами других учреждений, других городов и стран. Наше научное сотрудничество на протяжении всего десятилетнего периода было многосторонним и плодотворным. И это еще одна важная черта, которая позволяет считать общую врачебную практику научной специальностью: система научной коммуникации, которая выступает главным средством самоорганизации дисциплинарного сообщества [4]. Среди наших многолетних партнеров по исследованиям можно назвать Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова и кафедру семейной медицины, руководимую академиком И.Н.Денисовым; Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины под руководством проф. Р.Г.Оганова; Институт общественного здравоохранения; Айовский Университет (США); Центр по оценке технологий здравоохранения Швеции; Национальный институт здоровья Финляндии; Университет норвежского города Тромсё.

Особо следует отметить сотрудничество с Израильской школой общественного здравоохранения, благодаря которому четыре молодых ученых — сотрудники кафедры — владеют полноценными методами научного исследования и анализа: эпидемиологией, биостатистикой, социальной гигиеной и имеют степень магистра общественного здравоохранения. Сотрудничество с зарубежными коллегами способствовало укреплению профессионализма исследователей. Так, созданию клинических рекомендаций и стандартов оказания помощи помогло общение с учеными Великобритании.

Огромный вклад в научное общение внес журнал «Российский семейный врач». Как уже упоминалось выше, одной из характеристик научной специальности является существование способности научного воспроизводства и трансляции, существование кафедры, школы и специальной периодики. Многолетний труд редакционного коллектива позволил собрать и опубликовать результаты научной деятельности десятков исследователей, изучающих клинические, организационные и теоретические особенности российской семейной медицины в разных областях страны.

Не все научные исследования, проведенные сотрудниками кафедры, были оформлены как диссертации. Выполнено немало проектов, результаты которых нашли отражение в публикациях, выступлениях, включены в преподавательский процесс. Это разработка клинических рекомендаций по общей врачебной практике, исследование распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, изучение репродуктивного здоровья женщин, изучение материнской смертности в Санкт-Петербурге, оценка характера питания пациентов семейного врача, проект по эпидемиологии артериальной ги-пертензии.

Напомнив читателю определение научной дисциплины как базовой формы организации профессиональной науки, объединяющей на предметно-содержательном основании область научного знания, сообщество, занятое его производством, обработкой и трансляцией, а также механизмы развития соответствующей отрасли как профессии [4], можно добавить, что общая врачебная практика в России не только приобрела перечисленные черты, но и уже имеет свой понятийный и терминологический аппарат, свою идеологию, научный метод и соответствует определению научной дисциплины.

Таким образом, можно констатировать, что научная деятельность кафедры семейной медицины за десятилетний период внесла существенный вклад в становление новой научной специальности — общая врачебная практика/семейная медицина.

Литература

1. Star field B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford University press, 1998.

2. The European definitions of The Key Features of the Discipline of General Practice, The Role of the General Practitioner and A description of the Core Competencies of the General Practitioner / Family Physician. Prepared for WONCA EUROPE (The European Society of General Practice/ Family Medicine), 2002.

3. Горохов В.Г. Методологический анализ научно-технических дисциплин.— М., 1984.

4. Мирский Э.М., Ригне Э.М. и др. Социология науки (учебное пособие). Лаборатория организации и управления наукой факультета государственного управления МГУ им. М.В.Ломоносова.— 2002.— 24 с.

5. Дубикайтис Т.А. Особенности и возможности коррекции гиперхолестеринемий в практике семейного врача: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук.— СПб.: СПбМАПО.— 2002.— 24 с.

6. Фролова Е.В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике: Дисс. ... докт. мед. наук.- СПб., 2003.

7. Моисеева И.Е. Немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии в общей врачебной практике: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО.— 2003.— 22 с.

8. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. И.Н.Денисова.— М.: Гоэтар-мед, 2000.— 720.

Адрес для контакта: 194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины МАПО, тел. (факс) (812) 598-93-20, e-mail: fammedmapo@yandex.ru.

У КАФЕДРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ СПБМАПО V

Основными направлениями образовательной деятельности кафедры семейной медицины является проведение профессиональной переподготовки врачей общей практики, циклов тематического усовершенствования, посвященных различным актуальным направлениям специальности, в том числе, сертификационных. Важное место в работе кафедры занимает подготовка молодых специалистов в клинической ординатуре.

Основной клинической базой кафедры является Центр семейной медицины, кроме того, преподавание осуществляется в городских отделениях общей практики, в учебных центрах, созданных при поддержке коллектива кафедры в Ленинградской области и Колпинском районе Санкт-Петербурга. Кафедра курирует подготовку врачей общей практики и за пределами нашего города, которая осуществляется региональными кафедрами Академии, занимающимися последипломной подготовкой врачей в Псковской, Мурманской и Вологодской областях. Своими достижениями в области науки, организации службы и образования коллектив кафедры охотно делится с коллегами из других вузов на циклах тематического усовершенствования для преподавателей семейной медицины.

При активной поддержке кафедры с 1997 года выпускается научно-практический журнал Российский семейный врач, рекомендованный Высшей аттестационной комиссией для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Заведует кафедрой семейной медицины с момента их основания заслуженный работник высшей школы профессор Ольга Юрьевна Кузнецова.

Адрес для переписки:

194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины, телефон/факс: 8 812 598 93 20, телефон 8 812 598 52 22; электронный адрес: fammedmapo@yandex.ru