CC BY
41
Таблица 1
Структура сочетанных и множественных травм за период 2001-2004 гг.
Показатели 2001 2002 2003 2004
Всего больных 1410 1418 1434 1501
Количество больных с сочетанной травмой 172 183 182 121
Удельный вес больных с сочетанной травмой 12,1 % 12,9 % 12,6 % 8 %
Средний койко-день 14,6 14,8 14,7 14,1
Средний койко-день у больных с сочетанной травмой 21,4 20,3 22 22,3
Количество оперированных больных с сочетанной травмой 119 135 210 185
Количество умерших 13 18 17 18
Летальность 5,2 % 6,6 % 7,1 % 5,5 %
— 14 пациентов (21,2%); на четвертом месте — повреждения конечностей — 12 случаев (18,1 %).
По механизму травмы основными причинами летальных исходов явились:
1. Дорожно-транспортные происшествия — 30 случаев (45,4 %).
2. Бытовые травмы — 24 случая (36,3 %).
3. Кататравма — 12 случаев (18,1 %).
Основными причинами смерти явились:
1. Травмы несовместимые с жизнью — 32 случая (48,4 %).
2. Сдавление и дислокация головного мозга — 14 случаев (21,2 %).
3. Кровотечение — 10 случаев (15,1 %).
4. Пневмонии — 5 случаев (7,5 %).
5. Тромбоэмболия легочной артерии — 5 случаев (7,5 %).
Тяжесть состояния пострадавших в первый период травматической болезни зависела от течения травматического шока, который обязательно присутствовал при наличии переломов костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, повреждениях внутренних органов, при открытых
переломах и отрывах конечностей. Переломы костей конечностей в течение острого периода травматической болезни иммобилизировались гипсовыми шинами, скелетным вытяжением, простыми аппаратами внешней фиксации. Одновременно вырабатывался алгоритм видов обезболивания, оперативных и консервативных мероприятий и реабилитации, выполняющийся после восстановления жизненно-важных функций организма.
ВЫВОДЫ
1. В последние годы наблюдается стойкая тенденция к увеличению количества пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
2. Лечение пострадавших с политравмами требует усилий многих специалистов, значительных средств и оборудования.
3. Назрела необходимость открытия отделения сочетанной травмы, способствующая к наиболее прогрессивной форме специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой.
К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, А.В. Новожилов, Е.Т. Рустамова, М.Н. Корнилов, С.Е. Григорьев,
В.И. Батеха, Д.В. Косенкова
МОСТ: МОНИТОРИНГ ТРАВМАТИЗМА ПРИ СОЧЕТАННЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Ведущей проблемой, связанной с шокогенной сочетанной травмой, является высокая летальность. Следовательно, критерием эффективности лечебной программы явится снижение летальности среди пострадавших. С другой стороны, улучшение результатов оказания помощи на догоспитальном этапе, как показал опыт НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петер-
бург), приводит к доставке в стационар тяжело травмированных пациентов, и как следствие — повышение летальности в ранние сроки после госпитализации. Очевидно, объективная картина травматизма может быть получена лишь с учетом тяжести повреждений у пострадавших как доставленных в стационары, так и погибших на догоспитальном этапе.
Предложен способ динамической оценки уровня травматизма, суть которого состоит в анализе госпитализации пострадавших с механической травмой в комплексе с данными судебно-медицинских вскрытий погибших от механических повреждений как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах для конкретного региона (населенного пункта). Это позволяет оценивать изменения во времени таких эпидемиологических характеристик как исходное состояние организма пострадавшего, характеристики поражающего фактора, результаты воздействия (тяжесть повреждений) и лечения (для доставленных на госпитальный этап), что косвенно характеризует качество оказания помощи пострадавшим.
Цель работы: разработать протокол мониторинга сочетанной травмы (СТ), как элемента травматизма, и проанализировать результаты его проведения в условиях промышленного центра Сибирского федерального округа в 2003 — 2004 гг.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Протокол исследования травматизма при сочетанной травме — МОСТ (мониторинг сочетанной травмы) — в г. Иркутске, промышленно развитом областном центре Сибирского федерального округа с населением 593,5 тыс. человек, основан на анализе историй болезни пострадавших с сочетанной травмой и актов судебно-медицинских исследований трупов с насильственной смертью. Проанализированы истории болезни (карты стационарного больного) в архивах следующих лечебных учреждений г. Иркутска: Областная клиническая больница, городская клиническая больница № 3, Медикосанитарная часть Иркутского авиационного производственного объединения, Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Сортировочный. Анализ актов судебно-медицинских исследований проведен в Иркутском областном бюро судебномедицинской экспертизы.
Критерии включения в исследование: возраст пострадавшего старше 15 лет; диагноз «Сочетанная травма» либо сочетание диагнозов, соответствующее определению СТ, а именно механические повреждения двух и более анатомических областей тела; острая или ранняя стадии травматической болезни. Критерии исключения: смертельная травма в районах Иркутской области, перевод и поступление пострадавших в лечебные учреждения г. Иркутска в поздней стадии травматической болезни.
На основании представленных данных формировали базу данных, включающую следующие переменные: год регистрации наблюдения; идентификационная информация пострадавшего; пол; возраст; характер травмы (тупая, автодорожная, колото-резаные ранения, кататравма, железнодорожная, огнестрельная, взрывная); оценка тяжести повреждений по шкале AIS-90 (Abbreviated injury scale пересмотра 1990 г.) и шкале ВПХ — МТ (при проникающих ранениях использована ВПХ — ОР) для головы, лица, груди, живота, конечностей,
наружных покровов. Перечень представленных областей соответствовал правилам расчета шкалы ISS (Injury Severity Score), оценивающей доминирующие по тяжести повреждения в трех из шести указанных анатомических областей (условно к ним отнесены и наружные покровы). В базу включены параметры рассчитанного значения тяжести повреждения по шкалам ISS и ВПХ (в баллах), указано ведущее повреждение, исход травмы (смерть на догоспитальном этапе, смерть на госпитальном этапе, выздоровление), длительность пребывания на койке в стационаре.
При анализе базы данных исследовали распределение пострадавших по полу, возрасту, характеру доминирующих повреждений и их тяжести, исходу травмы; составляли эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом (заболеваемость, смертность, летальность, число лет потенциально непрожитой жизни) и для отдельных ее вариантов.
Для проверки гипотезы о значимости различий выборочных совокупностей пострадавших по указанным параметрам использовали методы непараметрической статистики (критерии U Манна-Уитни, H Краскелла — Уоллиса, двусторонний точный метод Фишера для четырехпольной таблицы). Разведочный анализ корреляций проводили с применением непараметрического коэффициента корреляций Спирмена. Средние значения представлены с 95% интервалом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Представлены обобщенные результаты исследования по протоколу МОСТ за 2003 и 2004 гг. Частота СТ в 2003 (1083 наблюдений) и 2004 гг. (1093) изменялась несущественно. Распределение пострадавших по полу — 845 мужчин и 238 женщин против 838 и 255 соответственно и возрасту: мужчины — 37,6 (36,7 — 38,6) года против 37,4 (36,4 — 38,4) года, у женщин 42,4 (40,0 — 44,8) года против 44,5 (42,2 — 46,6) года также не имело статистически значимых различий.
В 2004 г. изменилась структура повреждений. Увеличился удельный вес тупой травмы: 472 (43,6 %) в 2003 г. против 709 (65%) в 2004 г., автодорожной травмы — 325 (30,0%) против 162 (15%) и колоторезаных ранений — 161 (14,9%) против 128 (12%) соответственно (рн = 0,0001). В структуре ведущих повреждений в 2004 г. уменьшился удельный вес повреждений головы — 30 % против 37 % в 2003 г.
Тяжесть повреждений у выживших пациентов существенно отличалась от тяжести повреждений у погибших (ри< 0,0001): ISS 10,4 (9,9-10,9), ВПХ
2,4 (2,1 — 2,6) против ISS 38,5 (36,7-40,4), ВПХ 20,5 (19,2-21,7) в 2003 г.; ISS 10,3 (9,7 — 10,8), ВПХ 3,11 (2,28 — 3,94) против ISS 36,7 (34,7 — 38,7), ВПХ 19,9 (16,9 — 21,0) в 2004 г.
В динамике показатели догоспитальной летальности (29,4 % против 30 %), как и госпитальной (8,2 % против 7 %) не имели статистически значимых различий. Тяжесть повреждений у погибших на догоспитальном этапе по сравнению с группой
умерших в стационаре: ISS 40,8 (38,6 — 43.0)і ВПХ
21,4 (19,9-22,9) против ISS 30,6 (27,9-33,3), ВПХ 17,2 (15,1-19,3) имела высокозначимые различия (р2 = 0,00003) в 2003 г. Напротив, таких различий в 2004 г. не было: ISS 37,5 (35,2-31,8), ВПХ 18,2 (16,4-20,0) против ISS 34,1 (29,8-38,3), ВПХ 13,5 (11,5 — 15,6) (р2 = 0,31).
ВЫВОДЫ
Сочетанная травма является постоянным компонентом травматизма, с высокой летальностью (3638 %) и преимущественным вовлечением мужчин
трудоспособного возраста. Половозрастной состав пострадавших не имеет тенденций к изменению, что свидетельствует о постоянном исходном уровне здоровья. В структуре поражающих факторов увеличивается удельный вес тупой травмы, прогностически менее благоприятной по сравнению с проникающими ранениями. Отсутствие значимости различий по тяжести повреждений у погибших на догоспитальном и госпитальном этапах в 2004 г. может косвенно свидетельствовать об улучшении оказания помощи пострадавшим, связанном с сокращением продолжительности догоспитального этапа.
В.Л. Карташкин
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОШОКОВОЙ СЛУЖБЫ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург)
Опыт показывает, что лучшие результаты лечения пострадавших с сочетанными шокогенными травмами (СШТ) достигаются специализацией противошоковой помощи и четкой ее преемственностью на этапах медицинской эвакуации.
Успех лечения пострадавших во многом зависит от того, насколько быстро пациенту была оказана квалифицированная специализированная помощь. Созданные в 1957 г. специализированные реанимационно-хирургические бригады (РХБ) значительно улучшили медицинскую помощь пострадавшим с тяжелой механической травмой как за счет специального оснащения машин скорой помощи, так и соответствующей подготовки и опыта персонала.
При СШТ основным противошоковым мероприятием является оперативное вмешательство, выполненное по показаниям, вовремя и в необходимом объеме. Поэтому координировать оказание помощи пострадавшему с СШТ должен высококвалифицированный хирург общего профиля, одинаково хорошо разбирающийся в вопросах реанимационного пособия (Reanimation) и тактике лечения повреждений головы (Head), груди (Thorax), живота (Abdomen) и скелета (Bone). В стационаре, обеспечивающем помощь пострадавшим с СШТ, кроме реанимационного и травматологического отделений, должны быть хирургическое отделение общего профиля и нейрохирургическое отделение. В идеале все пострадавшие с СШТ должны концентрироваться в отделении сочетанной травмы, призванном заниматься лечением и профилактикой осложнений травматической болезни, в котором работают хирурги типа ABTRH. Стационар должен быть готов к приему пострадавших с множественными и сочетанными травмами, укомплектован хирургами типа ABTRH и медпер-
соналом, имеющим навыки в неотложной хирургии и травматологии, оснащен специальной диагностической и лечебной аппаратурой, работающей круглосуточно. Лишь соблюдение всех этих условий дает возможность медицинскому учреждению функционировать в режиме противошокового центра (ПШЦ).
ПШЦ поддерживает оперативную связь с догоспитальным этапом. Информация о направлении пострадавшего в ПШЦ поступает от врача догоспитального этапа, либо с центрального пульта скорой помощи. Кратко, за 10—15 мин. до госпитализации, сообщаются: механизм травмы, характер основных повреждений, предварительный диагноз и приблизительные сроки доставки пациента.
Пострадавшие, минуя приемный покой, направляются в специализированную противошоковую операционную, расположенную вблизи приемного покоя и работающую одновременно в режиме трех отделений: комплексного диагностического, операционной и палаты послеоперационного наблюдения. По выполнении всех необходимых диагностических, лечебных манипуляций и операций, при устойчивой стабилизации гемодинамики пациент переводится в отделение хирургической реанимации. Лечение пострадавшего в организационном плане происходит в три этапа.
I этап — лечение острого периода травматической болезни или периода шока с неустойчивой гемодинамикой и расстройством других компонентов гомеостаза — проходит в противошоковой операционной. Средняя продолжительность этого этапа при тяжелом шоке составляет около 10 часов. За это время пребывания пострадавшему выполняются необходимое комплексное обследование и все виды реанимационного, хирургического и травматологического пособий. В бригаде работают: хирург, ко-
