CC BY
13
УДК 616.832 - 004.2:617.73
МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕТЧАТКИ И ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
А.А. Рябцева1, О.М. Андрюхина, С.В. Котов2, Т.И. Якушина, Н.В. Кучина
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Современные методы исследования зрительного анализатора у больных с рассеянным склерозом позволяют диагностировать в 90—95% случаев его патологию независимо от наличия или отсутствия жалоб на снижение зрения и оптического неврита в анамнезе. Одним из наиболее информативных методов исследования зрительного анализатора является оптическая когерентная томография, позволяющая не только определить ранние функциональные и морфологические изменения, но и проследить динамику заболевания. Между изменениями в зрительном анализаторе и возрастом пациентов связи не отмечено. Достоверной оказалась связь изменений в нейроархитектонике сетчатки и зрительного нерва с течением, длительностью склероза и степенью инвалидизации пациентов.
Ключевые слова: рассеянный склероз, толщина перипапиллярных нервных волокон, оптическая когерентная томография Key words: multiple solerosis, the retina and the optic disk, opticalcoher-ence tomography
Рассеянный склероз — это хроническое вос-палительно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы преимущественно у лиц трудоспособного возраста (15—50 лет). В последние годы его распространенность в мире увеличивается. В первую очередь это обусловле-
1 Рябцева Алла Алексеевна, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения офтальмологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующая курсом офтальмологии кафедры хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, Москва, ул. Щепкина, 61\2, корп. 10.
2 Котов Сергей Викторович, главный невролог МЗ МО, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения неврологии, заведующий кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 10.
но качественными изменениями его диагностики на основе активного внедрения современных нейровизуализационных методов исследования, позволяющих с большой точностью диагностировать склероз, а также увеличением продолжительности жизни больных, обусловленным улучшением их лечения, реабилитации и социальной помощи [6].
Радикальное излечение рассеянного склероза остается невозможным, однако в последнее время появилось большое количество новых лекарственных средств, воздействующих на разные звенья патогенеза и повышающие качество жизни больных. Для предупреждения обострений и увеличения периода ремиссии в настоящее время используются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). У некоторых
препаратов данной группы доказано влияние на прогрессировала заболевания, продление периода трудоспособности и социальной независимости пациентов, страдающих рассеянным склерозом.
Основная задача Центра рассеянного склероза на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского — совершенствование организации и улучшение качества специализированной медицинской помощи больным. В Московской области в последние 10 лет отмечен постоянный рост числа пациентов с рассеянным склерозом, получающих иммуномодулирующую терапию и другие препараты, изменяющие его течение: с 66 больных в 2004 г. до 1150 в 2014 г.
Болезнь протекает волнообразно и имеет ре-миттирующее, вторично- или первично-прогре-диентное течение. По данным различных авторов [1,2,4,5], одним из первых проявлений болезни РС в 35—75% случаев является неврит зрительного нерва.
Нарушения зрительных функций различного характера возникают в самом начале заболевания и достигают почти 90% в развернутой стадии. Современные методы исследования зрительного анализатора у больных позволяют диагностировать в 90—95% его патологию независимо от наличия или отсутствия жалоб на снижение зрения и оптического неврита в анамнезе. Одним из наиболее информативных методов исследования зрительного анализатора является оптическая когерентная томография, позволяющая диагностировать не только ранние функциональные и морфологические изменения, но и проследить динамику заболевания.
На базе офтальмологического отделения совместно с Центром рассеянного склероза ГБУЗ МО МОНИКИ проведен анализ морфофункцио-нальных характеристик зрительного анализатора у пациентов в зависимости: от их возраста во время исследования, длительности заболевания и тяжести неврологического статуса по расширенной шкале инвалидизации Expanded Disability Status Scale (EDSS).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 63 пациента (126 глаз) с рассеянным склерозом ремиттирующего течения (в соответствии с критериями W.I. McDonald пересмотра 2010 г. и тяжестью заболевания по расширенной шкале инвалидизации J. Kurtzke от 1 до 5 баллов), из них 39 женщин (61,9%) и 24 мужчины (38,1%), в возрасте 20—57 лет. Все пациенты наблюдались в Центре рас-
сеянного склероза и получали терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза: ß-интефероны получали 11 (17,5 %) пациентов, глатирамера ацетат — 15 (23,8%), натализумаб — 11 (17,5%) и финголимод - 26 (41,3 %).
Все пациенты были разделены по трем критериям:
1) по возрасту на время обследования (до 40 лет, 40 лет и старше),
2) по длительности заболевания (до 5 лет, от 6 до 10, 11 лет и более),
3) по показателям EDSS: от 1 до 2 баллов, от 2,5 до 5 баллов.
Из исследования были исключены пациенты с ретробульбарным невритом в анамнезе, с другой возрастной патологией сетчатки и диска зрительного нерва, такими как глаукома, оптическая нейропатия иной этиологии, возрастная макулярная дегенерация.
Обследование включало: офтальмологические методы (визометрия, компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография сетчатки, пахимет-рия, пневмотонометрия), неврологическое обследование с оценкой EDSS и магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием.
Оптическая когерентная томография проводилась на приборе Spectralis OCT (Heidelberg Engeneering, Германия). Критерии толщины перипапилляр-ных нервных волокон, головки зрительного нерва и параметров сетчатки оценивали с помощью протоколов RNLF, ONH и P.pole (Thikness Map Single Exam Report OU, RNFL Single Exam Report OU with Fo Di).
Статистическая выборка оценивалась по значениям среднего арифметического и его стандартной ошибке (M ± m). При сравнении средних значений двух независимых выборок, относящихся к интервальным шкалам и подчиняющихся закону нормального распределения, использовался t-тест для независимых выборок Стьюдента. При корреляционном анализе этих выборок использовался статистический пакет SPSS Statistics.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В обследованных группах пациентов острота зрения была однородна и в среднем составила 0,9-1,0 диоптрию с полной коррекцией. В табл. 1 представлены средние значения стереометрических характеристик структур глазного дна: толщины перипапиллярных нервных волокон по квадрантам (S, T, I, N, G), общего макулярного объема (VM), объема диска зрительного нерва, данных компьютерной периметрии (MD-mean deviation ), а также показателей тонометрии и пахи-метрии (измерение толщины объекта) в зависимости от возраста пациентов. Значимой корреляции, как и достоверной разницы между средними показателями стереопараметров не отмечено.
В отличие от этого показатели толщины роговицы имеют статистические значимые различия (рис. 1). При сравнении показателей пахимет-рии: у пациентов 40 лет и старше толщина роговицы была достоверно больше, чем у пациентов молодого возраста (р < 0,001), что совпадает с
Таблица 1 Средние показатели ОКТ сетчатки
Стан- Статис-
Стан-
Показа- Воз- Сред- дарт- тичес-
дартное ная
тели раст, ние 3 откло- ошибка кая до-
годы мм стовер-
нение средне-
го
До 40 110,34 20,271 2,574 0,873
S 40 и 111,17 15,359 3,620 0,853
старше
До 40 61,74 13,915 1,767 0,133
T 40 и 56,00 14,844 3,499 0,155
старше
До 40 114,66 24,613 3,126 0,818
I 40 и 116,11 18,410 4,339 0,788
старше
До 40 62,95 14,778 1,877 0,425
N 40 и 65,94 10,315 2,431 0,336
старше
До 40 87,53 15,992 2,031 0,994
G 40 и 87,50 12,453 2,935 0,993
старше
Общий До 40 8,4373 0,57539 0,07491 0,683
макуляр- 40 и 8,4967 0,38881 0,09164 0,619
ный объем старше
Объем До 40 3,0447 0,33787 0,04475 0,728
40 и 3,0138 0,19442 0,04860 0,641
ДЗН старше
Примечание. ДЗН — диск зрительного нерва. ОКТ — оптическая когерентная томография.
Таблица 2 Средние показатели ОКТ сетчатки при различной длительности болезни
Дли-тель-ность заболевания, годы Толщина сетчатки в макуле (Cmin) Общий макулярный объем (VM) Толщина ПНВ в нижненосовом квадранте (NI)
До 5 226,91 ± 2,74*# 8,58 ± 0,09# 96,30 ± 6,4# 6-10 220,11 ± 1,80# 8,50 ± 0,09# 100,44 ± 4,1 11 и 213,39 ± 2,69 8,17 ± 0,11 87,06 ± 4,75 более
40 лет и старше До 40 лет
Error Bars: +/- 2. SE
Рис. 1. Средние величины пахиметрии.
150
■ 100 -
50 -
Примечание. * — р < 0,05 с группой пациентов с длительностью болезни от 6 до 10 лет. # — р < 0,05 с группой пациентов с длительностью болезни 11 лет и более.
I TI NI N
Error Bars: +/- 2. SE
Рис. 2. Толщина ПНВ сетчатки у пациентов, разделенных по шкале инвалидизации.
результатом исследований других авторов [6,7]: 0,514 ± 0,005 и 0,544 ± 0,003 соответственно.
Периметрические и тонографические исследования не выявили статистически значимых различий в группах пациентов различного возраста.
При исследовании взаимосвязи морфофунк-циональных характеристик глаза и длительности заболевания рассеянным склерозом выявлены достоверные отличия показателей толщины пери-папиллярного нервного волокна (ПНВ) в нижненосовом квадранте (NI), данных макулярного объема и толщины сетчатки в области макулы (Cmin) во всех группах (табл. 2).
Ряд исследователей полагает, что изменение папилломакулярного пучка сетчатки (показатель толщины сетчатки в области макулы С . )
min
0
2 10,00 -
iT
^ 8,00 -
aj
гД
vo
>§ 6,00 -.О X
CL
t 4,00 -
ОС
0,00 --1---1--
1-2 2,5-5
EDSS Error Bars: +/- 2. SE
Рис. 3. Общий макулярный объем (VM) у пациентов с различными значениями EDSS.
0,00 - - -
LO
ч
И -2,00 - _._
_о о О JQ
| -4,00 -
о
it CD
£ -6,00 -о
-8,00-1-1-
1-2 2,5-5
EDSS Error Bars: +/- 2. SE
Рис. 4. Толщина показателей компьютерной периметрии (MD dB, программа 30-2) у пациентов, разделенных по шкале инвалидизации: группа от 1 до 2 баллов — 2,667 ± 0,302, группа от 2,5 до 5 баллов - 5,394 ± 1,1.
взаимосвязано не только с аксональной дегенерацией в сетчатке, но и с нейродегенеративным процессом в белом веществе головного мозга при длительном течении склероза [1,2,8]. Правильность этой точки зрения подтвердят, возможно, последующие волюметрические исследования головного мозга при рассеянном склерозе.
При анализе взаимосвязи морфофункцио-нальных характеристик глаза и неврологического статуса по показателям EDSS обнаружено достоверное уменьшение всех значений (рис. 2, 3, 4) в группе пациентов с более тяжелым неврологическим статусом (EDSS 2,5-5 баллов).
Особенно показательно уменьшение объема диска зрительного нерва и папилломакулярного пучка у пациентов с различной длительностью заболевания.
ВЫВОДЫ
Таким образом, в результате морфофункцио-нальных исследований органа зрения у больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза обнаружены изменения ряда показателей нейро-архитектоники сетчатки и зрительного нерва независимо от возраста пациентов.
В то же время оказалось, что толщина сетчатки в макулярной области и общий макулярный объем сетчатки имеют обратную зависимость от длительности заболевания, что проявляется постепенным снижением этих показателей при длительности склероза более 5 лет.
Наиболее значимая связь прослеживается между течением заболевания, степенью инвали-дизации пациентов и данными стереометрических показателей зрительного анализатора: чем выше уровень EDSS, тем ниже показатели толщины сетчатки и зрительного нерва.
Изменения толщины перипапиллярных нервных волокон в нижненосовом квадранте, связанные с длительностью заболевания, требуют дальнейшего исследования взаимосвязи параметров сетчатки и зрительного нерва, показателей офтальмотонуса, биомеханики склеры и гидродинамики глаза при рассеянном склерозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош,2004. 504 с.
2. Завалишин И.А., Переседова А.В. Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. Т. 1. № 1. С. 32-40.
3. Коваленко А.В., Бойко Э.В., Бисага Г.Н., Краснощекова Е.Е. Роль оптической когерентной томографии в диагностике и лечении демиелинизирующих заболеваний // Оф-тальмол. ведомости. 2010. Т. III. № 1. С. 4-10.
4. Столяров И.Д., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: специалисты, диагностика, лечение. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. 320 с.
5. Шмидт Т. Е., Яхно Н.Н., Рассеянный склероз: руководство для врачей. 3-е изд.
6. Rüfer F., Schröder A., Bader, C. Erb. Age-related changes in central and peripheral corneal thickness: determination of normal values with the Orbscan II topography system // Cornea. 2007. Jan. Vol. 26. № 1. P. 1-5.
7. Atchison D.A., Markwell E.L., Kasthurirangan S., Pope J.M., Smith G., Swann P.G. Age-related changes in optical and biometric characteristics of emmetropic eyes // J. Vis. 2008. Apr. 28. Vol. 8. № 4. P. 29.1-20. doi: 10.1167/8.4.29.
8. Trip S.A., Schlottmann P.G., Jones S.J. Optic nerve atrophy and retinal nerve fibre layer thinning following optic neuritis: evidence that axonal loss is a substrate of MRI-detected atrophy // Neuroimage. 2006. Vol. 31. № 1. P. 286-293.
Поступила 28.03.2014
