CC BY
222
клинический разбор
КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 617.731-002+616.832-002]-079.4:616.832-004.2
оптический НЕВРИТ И МИЕЛИТ У ПОДРОСТКА: ОПТИКОМИЕЛИТ ДЕВИКА ИЛИ РАССЕяННЫй СКЛЕРОЗ?
Котов А.С., Андрюхина О.М., МатюкЮ.В., БунакМ.С., Борисова М.Н., Пантелеева М.В., Шаталин А.В. ТБУЗ МОС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2
Оптикомиелит Девика (neuromyelitis optica, ОМД - воспалительное демиелинизирующее заболевание с избирательным поражением зрительных нервов и спинного мозга. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на период 3040 лет, однако ОМД может встречаться в любом возрасте. В представленном клиническом случае дебют заболевания произошел у юноши 15 лет в виде одностороннего снижения зрения. Через 1,5 мес появились жалобы на чувство скованности и онемение в ногах. На МР-томограмме головного и спинного мозга с контрастным усилением определялось демиелинизирующее поражение левого зрительного нерва, демиелинизирующее поражение спинного мозга на уровне тела позвонка ThI с нарушением целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также на уровне позвоночных сегментов Thv-Thr и 7Ъ —7ЪШ без нарушения целостности ГЭБ; данных за очаговое поражение вещества головного мозга получено не было. Анализ на антитела к аквапорину-4 также дал отрицательный результат. Оптическая когерентная томография (ОКТ) выявила уменьшение макулярного объема сетчатки и толщины перипапиллярных нервных волокон левого глаза. После пульс-терапии метилпреднизолоном скованность и онемение в ногах регрессировали. Пациенту был установлен диагноз «рассеянный склероз» и назначен бета-интерферон. Проведенное в динамике МРТ-исследование не выявило новых изменений, однако, по данным ОКТ, атрофия на глазном дне левого глазного яблока продолжала прогрессировать. Кроме того, у пациента были выявлены клинические признаки поражения и правого глазного яблока. В статье проводится детальный анализ соответствия представленного клинического случая клиническим критериям диагностики оптикомиелита Девика и рассеянного склероза, приводятся аргументы «за» и «против» каждого из этих диагнозов.
Ключевые слова: оптикомиелит Девика; рассеянный склероз.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (6): 35-40. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-35-40
OPTIC NEURITIS AND MYELITIS IN AN ADOLESCENT: DEVIC'S OPTICOMYELITIS OR MULTIPLE SCLEROSIS?
KOTOVA.S., ANDRYUKHINA O.M., MATYUK YU.Y., BUNAK M.S., BORISOVA M.N., PANTELEEYA M.V., SHATALIN A.V
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russian Federation
Devic s neuromyelitis optica (NMO) is an inflammatory demyelinating disease with a preferential lesion of optic nerves and spinal cord. The onset of the disease is mostly between 30 and 40 years, but NMO may occur at any age. We present a case report of unilateral vision disorder in a fifteen years old adolescent. In 1,5 months the patientfelt spasticity and numbness in legs. On MRI with gadolinium enhancement there were demyelinating lesions in the left optic nerve and in spinal cord at the level of Th1 vertebra with breakdown of blood-brain barrier (BBB) and at level of Thvv and Thx—m vertebras without BBB breakdown. Brain MRI was intact. Test for anti-aquaporin antibodies was negative. Optical coherence tomography (OCT) revealed the macula volume decrease and reduction of peripapillary nerve fibers thickness of the left eye. After methylprednisolone pulse therapy spasticity and numbness regressed. Multiple sclerosis was diagnosed and beta-interferon was prescribed. MRI over time did not reveal changes. But OCT showed progression of optic nerve disc atrophy of the left eye. Besides the symptoms of right eye lesion were revealed too. The article presents the detailed analysis of concordance of the case to the criteria of Devic's neuromyelitis optica and multiple sclerosis. The arguments "pro" and "contra" are provided. Key words: Devic's neuromyelitis optica; multiple sclerosis.
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (6): 35-40. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-35-40
Оптикомиелит Девика (ОМД) (neuromyelitis optica) - воспалительное демиелинизирующее заболевание с избирательным поражением зрительных нервов и спинного мозга [1]. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на период 30-40 лет, однако ОМД может встречаться в любом возрасте [2]. Женщины страдают данным заболеванием более чем в 3 раза чаще мужчин [3]. Основными клиническими проявлениями ОМД являются острый или подострый неврит зрительного нерва и поперечный миелит, которые в большинстве случаев развиваются последовательно, с интервалом в несколько месяцев или лет [1].
В основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител КМО-^О к белку водопроводящих каналов клеточных мембран аквапорину-4 (AQP4), который локализуется в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [4, 5]. Наличие данных аутоантител у пациентов с ОМД варьирует от 73 до 91% [6].
Выделяют два типа течения заболевания: монофазный (10-20% случаев) - с одновременным развитием одно- или двустороннего неврита зрительного нерва и поперечного миелита, после которого повторных эпизодов оптического неврита или миелита
не отмечается, и рецидивирующий (80-90% случаев) - последовательное развитие симптомов с последующими рецидивами на протяжении нескольких месяцев или лет [7].
В 80% случаев заболевание начинается с поражения зрительных нервов, что проявляется одно- или двусторонним снижением остроты зрения и болезненностью при движении глазных яблок. Поражение спинного мозга возникает остро, чаще с развитием полного поперечного миелита, сопровождается грубыми двигательными, чувствительными и сфин-ктерными нарушениями. Нередко отмечаются ра-дикулярная боль, симптом Лермитта, тонические мышечные спазмы, которые в большей степени характерны для рецидивирующего течения. Протяженность поражения вещества спинного мозга при ОМД обычно определяется на уровне трех и более сегментов шейного или грудного отделов позвоночника.
Дифференциальный диагноз следует проводить с рассеянным склерозом (РС), системными аутоиммунными (системная красная волчанка, синдром Шегрена и др.), инфекционными заболеваниями, нарушениями питания и обмена веществ, ишемиче-ским и токсическим поражением.
Мы наблюдали пациента Х., 16 лет, у которого в конце декабря 2014 г. после перенесенной острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) появилось прогрессирующее снижение остроты зрения в течение 7 дней, сопровождавшееся болью при движении левого глазного яблока. Пациент обратился к офтальмологу. При обследовании острота зрения правого глаза составила 1,0, левого глаза - была снижена до светоощущения. Офтальмоскопически - на глазном дне слева был выявлен выраженный отек диска зрительного нерва с проминенцией в стекловидное тело, извитые, полнокровные вены, соотношение артерий и вен составило 1:2. С диагнозом «ре-тробульбарный неврит слева» пациент амбулаторно получал противовоспалительную терапию местно с положительным эффектом. На фоне лечения боли при движении левого глазного яблока купировались, острота зрения повысилась до 0,03. Отек зрительно-
Сведения об авторах:
Котов Алексей Сергеевич - д-р мед.наук, проф. каф. неврологии ФУВ, и.о. зав. детским неврологическим отделением по разделу «Наука» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского); e-mail: alex-013@yandex.ru. Андрюхина Ольга Михайловна - мл. научн. сотр. офтальмологического отделения (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).
Матюк Юлия Владимировна - врач-невролог (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).
Бунак Марк Сергеевич - мл. научн. сотр. рентгенологического отделения (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). Борисова Марина Николаевна - канд.мед.наук, ст. научн. сотр. детского неврологического отделения (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).
Пантелеева Маргарита Владимировна - канд.мед.наук, ст. научн. сотр. детского неврологического отделения (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). Шаталин Андрей Владимирович - врач-невролог (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).
го нерва на левом глазу уменьшился. Через 1,5 мес, после очередной перенесенной ОРВИ, пациент отметил дальнейшее снижение зрения на левом глазу и периодические боли при движении правым глазом, чувство скованности и онемения в нижней половине тела с уровня пупка, нарушение мочеиспускания по типу задержек и недержания мочи, периодическое ощущение «простреливания» в позвоночнике, что и послужило причиной госпитализации в неврологическое отделение.
При поступлении в стационар в неврологическом статусе отмечались снижение остроты зрения слева, негрубая спастичность мышц нижних конечностей, более выраженная в проксимальных отделах, нарушения поверхностной чувствительности с уровня позвонка Т по проводниковому типу, снижение коленных рефлексов при живых ахилловых, выраженное снижение вибрационной чувствительности в ногах, неустойчивость и отклонение назад в пробе Ромберга.
Данные лабораторных анализов (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) были в пределах нормы. Исключены ВИЧ, сифилис, гепатиты, герпетическая инфекция. При осмотре офтальмологом острота зрения правого глаза составила 1.0, левого - счет пальцев на расстоянии 20 см. На глазном дне было выявлено побледнение диска зрительного нерва (ДЗН) левого глаза как исход ретро-бульбарного неврита.
На магнитно-резонансных томограммах головного и спинного мозга с контрастным усилением определялось очаговое демиелинизирующее поражение левого зрительного нерва без нарушения целостности ГЭБ (рис. 1); очаговое демиелинизирую-щее поражение вещества спинного мозга на уровне тела позвонка ТЦ с нарушением целостности ГЭБ, а также на уровне позвоночных сегментов ТЪ1у-ТЪу и ТЪХ1-ТЪХП, без нарушения целостности ГЭБ; данных об очаговом поражении вещества головного мозга получено не было (рис. 2-4).
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), в правом глазу архитектоника слоев сетчатки и толщина перипапиллярных нервных волокон не были изменены; при этом в левом глазу было выявлено выраженное уменьшение макулярного объема сетчатки и толщины перипапиллярных нервных волокон в верхнем квадранте до 79 мкм, в нижнем - до 88 мкм и в височном - до 35 мкм (рис. 5, 6, см. цв. вклейку).
При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) нарушения функции быстропроводя-щих волокон зрительных путей демиелинизирующе-го характера выявлено не было, отмечалось быстрое истощение сигнала при монокулярной стимуляции с обеих сторон.
После проведенного курса лечения метилпред-низолоном 1000 мг в сутки внутривенно в течение 5 дней пациент отметил остановку снижения зрения, уменьшение скованности в нижних конечностях.
Больной был выписан из неврологического стационара с диагнозом «оптикомиелит Девика».
клинический разбор
Рис. 1. МРТ головного мозга больного Х. от 06.03.15.
Т2-взвешенные изображения с жироподавлени-ем (STIR). Отмечается утолщение левого зрительного нерва с повышением МР-сигнала от его структуры.
Рис. 2. МРТ головного мозга больного Х. от 06.03.15.
Т2-РЬА1К-изображения. Очагов демиелинизации в веществе головного мозга не определяется.
Рис. 3. МРТ спинного мозга больного Х. от 06.03.15. Т2-взвешенные изображения. Определяются очаги на уровне тела позвонка Thj и на уровне позвоночных сегментов Thw-Thv ThXI-ThXII.
Однако выполненный через 2 нед после выписки анализ на определение в крови аутоантител IgG к ак-вапорину-4 (AQP4) дал отрицательный результат.
Таким образом, на тот период диагноз «оптико-миелит Девика» не соответствовал клиническим критериям, предложенным D. Wingerchuk и соавт. в 2006 г. [8] - имелись два основных критерия и только один из двух дополнительных, необходимых для постановки этого диагноза:
Основные критерии:
- неврит зрительных нервов;
- миелит.
Дополнительные критерии:
- протяженность поражения спинного мозга более 3 сегментов по данным МРТ;
- картина МРТ в начале заболевания, не характерная для РС;
- наличие в крови пациента аутоантител к аква-порину-4.
Не было выявлено соответствия диагностическим критериям, предложенным D.H. Miller и соавт. в 2008 г. [9] - имелись лишь два основных критерия из трех и один малый критерий.
Большие критерии (для диагностики ОМД обязательно наличие всех основных критериев, возможно разделение неопределенным интервалом времени):
- неврит одного или двух зрительных нервов;
- поперечный миелит, клинически полный или неполный, связанный в остром периоде с наличием радиологически подтвержденного очага поражения спинного мозга, который распространяется по длиннику более чем на 3 позвоночных сегмента на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и является гипоинтенсивным на нативных Т1-взвешенных изображениях или гиперинтенсивным на постконтрастных Т1-взвешенных изображениях;
- отсутствие данных о саркоидозе, васкулите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена или
Рис. 4. МРТ спинного мозга больного Х. от 06.03.15. Постконтрастные Т1-взвешенные изображения. Отмечается накапливающий контрастное вещество очаг на уровне тела позвонка Thr
наличии другого объяснения имеющимся проявлениям синдрома.
Малые критерии (необходимо минимальное обязательное наличие одного признака):
- на наиболее поздней МР-томограмме головного мозга не должно выявляться патологии, возможно обнаружение лишь патологических изменений, не удовлетворяющих критериям Баркофа, отраженным в критериях Макдональда от 2005 г.;
- позитивный тест сыворотки крови или цереброспинальной жидкости на IgG-антитела к аквапорину-4.
С учетом вышеизложенных диагностических критериев после получения анализов на антитела к аквапорину-4 пациенту был установлен диагноз «рассеянный склероз» и назначен препарат бета-интерферон по 44 мкг 3 раза в неделю подкожно.
Во время амбулаторного осмотра через 1,5 мес после выписки из стационара острота зрения левого глаза повысилась до 0,03, боли при движении левого глазного яблока исчезли. Оптическая когерентная томография в динамике выявила продолжающееся снижение толщины перипапиллярных нервных волокон во всех квадрантах левого глаза (рис. 7, см. цв. вклейку).
Компьютерная периметрия левого глаза выявила полное выпадение полей зрения с сохранением светочувствительности в парацентральных областях, правого глаза - снижение светочувствительности в центральном отделе в сравнении с возрастной нормой преимущественно в нижнетемпоральном и нижненазальном секторах, на границе 30° участки локального снижения светочувствительности с тенденцией к слиянию (рис. 8).
Учитывая периодические боли при движении правого глаза в анамнезе и данные исследования полей зрения, у пациента нельзя было исключить субклиническое (подострое) поражение правого зрительного нерва.
клинический разбор
Рис. 8. Компьютерная периметрия больного Х.
OS - полное выпадение полей зрения с сохранением светочувствительности в парацентральных областях, OD - снижение светочувствительности в центральном отделе в сравнении с возрастной нормой преимущественно в нижнетемпоральном и нижненазальном секторах.
Во время повторной госпитализации через 3 мес больной предъявлял жалобы на снижение остроты зрения в левом глазу, в неврологическом статусе отмечался мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде вправо, незначительная спастич-ность в мышцах проксимальных отделов нижних конечностей, снижение коленных рефлексов при сохранности ахилловых, небольшое (до 6 баллов) снижение вибрационной чувствительности с нижних конечностей. Оценка по EDSS составила 2,0 балла.
МРТ-исследование головного, спинного мозга и зрительных нервов с контрастированием не обнаружило новых изменений: по-прежнему отмечалась картина очагового демиелинизирующего поражения левого зрительного нерва без нарушения целостности ГЭБ, очаговое демиелинизирующее поражение вещества спинного мозга грудного отдела позвоночника с нарушением целостности ГЭБ на уровне тела позвонка ТЦ. Данных об очаговом поражении вещества головного мозга получено не было.
При осмотре офтальмолога ДЗН справа был бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены не изменены, ДЗН слева деколорирован, границы четкие, артерии и вены не изменены, макулярный рефлекс сглажен. Была диагностирована частичная атрофия ДЗН слева.
Оптическая когерентная томография выявила продолжающееся (по сравнению с предыдущим обследованием) снижение толщины перипапиллярных нервных волокон во всех квадрантах левого глаза.
Заключение
Диагностика и дифференциальная диагностика демиелинизирующих заболеваний зачастую вызывают большие затруднения. В рассмотренном случае
развитие у пациента левостороннего ретробульбар-ного неврита, неполного поперечного миелита полностью соответствует клинической картине ОМД, однако выявленный с помощью МРТ очаг демие-линизации спинного мозга не соответствует диагностическим критериям этого заболевания. Анализ крови на антитела к аквапорину-4 также дал отрицательный результат.
В пользу диагноза «рассеянный склероз» говорит диссеминация процесса во времени и пространстве
[10] (важным признаком представляется выявление как накапливающих контраст («свежих»), так и не накапливающих контраст («старых») очагов деми-елинизации в спинном мозге), относительно нетяжелое течение миелита с ответом на пульс-терапию метилпреднизолоном.
С другой стороны, поражение левого зрительного нерва с отчетливой картиной воспаления и отека на глазном дне (что в целом нетипично для РС)
[11], практически не отвечающее на пульс-терапию метилпреднизолоном и имеющее тенденцию к про-грессированию с формированием грубого дефицита [17], а также полное отсутствие очагов демиелини-зации в веществе головного мозга заставляют усомниться в диагнозе РС.
Следует отметить, что у пациентов с монофазным течением оптикомиелита нередко отсутствуют антитела к аквапорину-4 [12]. Доля серонегативных форм ОМД составляет до 20-30%, таким образом, отрицательный результат на антитела к аквапорину-4 не позволяет исключить этот диагноз [13].
Прогноз при ОМД вариабельный, при развитии заболевания в детском возрасте отмечается преимущественно монофазное течение без повторных рецидивов.
При своевременном начале приема кортикосте-роидной и иммуносупрессивной терапии прогноз ОМД является более благоприятным [14, 15].
При лечении острых проявлений ОМД пульс-терапией глюкокортикоидами эффективность и хорошая переносимость лечения отмечаются у 80% больных. Исследования эффективности дальнейшего назначения глюкокортикоидов перорально в меньших дозах при ОМД не проводились [18]. При неэффективности гормонотерапии рекомендовано проведение 7-дневного курса плазмафереза через день, эффективность которого доказана только при лечении больных рассеянным склерозом [19]. При длительном лечении ОМД показали свою эффективность в стабилизации состояния больных иммуносу-прессоры азатиоприн, циклофосфамид, микофено-лат, ритуксимаб [19-22].
С другой стороны, имеются данные об ухудшении течения заболевания у пациентов с ОМД после назначения бета-интерферона [23].
Несмотря на тщательность клинического, инструментального и лабораторного обследования, диагноз пациента остается сомнительным. Для уточнения диагноза можно было бы провести анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) во время первой госпитализации в неврологическое отделение, при котором повышенный цитоз в ЦСЖ говорил бы в пользу оп-тикомиелита, однако данное обследование выполнено не было в связи с его отсутствием в стандартах ведения пациентов. Больному показано динамическое наблюдение с регулярным контролем неврологического статуса, остроты зрения, данных ОКТ и МРТ. При этом целесообразность лечения бета-интерфероном остается дискутабельной, хотя по формальным критериям диагноз «рассеянный склероз» у пациента правомочен и назначение бета-интерферона является оправданным.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE S
1. Oh J., Levy M. Review article neuromyelitis optica: An antibody-mediated disorder of the central nervous system. Neurol. Res. Int. 2012; 2012:460825.
2. Dean M., Wingerchuk D.M. Neuromyelitis optica spectrum disorders: diagnosis and treatment. 2011; Mayo Clinic Phoenix/ Scottsdale.
3. Wingerchuk D.M. Neuromyelitis optica: effect of gender. J. Neurol. Sci. 2009; 286(1-2): 18-23.
4. Matiello M., Jacob A., Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. Neuromyelitis optica. Curr opin Neurol. 2007; 20(3): 255-60.
5. Fujihara K. Neuromyelitis optica and astrocytic damage in its pathogenesis. 2011; 306(1-2): 183-7.
6. Killian J.M., Bressler R.B., Armstrong R.M., Huston D.P. Controlled pilot trial of monthly intravenous cyclophosphamide in multiple sclerosis. Arch Neurol. 1988; 45(1): 27-30.
7. Wingerchuk D.M., Hogancamp W.F., O'Brien P.C., Weinshenker
B.G. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology. 1999; 53(5): 1107-14.
8. Wingerchuk D.M., Lennon V.A., Pittock S.J., Lucchinetti C.F., Weinshenker B.G. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006; 66(10): 1485-9.
9. Miller D.H., Weinshenker B.G., Filippi M., Banwell B.L., Cohen J.A., Freedman M.S. et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult. Scler. 2008; 14(9): 1157-74.
10. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B., Clanet M., Cohen J.A., Filippi M. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann. Neurol. 2011; 69(2): 292-302.
11. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2012.
Shmidt Т.Е., Jakhno N.N. Multiple Sclerosis: Guidelines for Doctors [Rasseyannyy skleroz: Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: MEDpress-inform, 2012. (in Russian)
12. Fernandes D.B., Raza A.S., Nogueira R.G.F., Wang D., Calle-garo D., Hood D.C., Monteiro M.L.R. Evaluation of inner retinal layers in patients with multiple sclerosis or neuromyelitis optica using optical coherence tomography. ophthalmology. 120(2), 387-94. http://doi.org/10.10167j.ophtha.2012.07.066
13. Ketelslegers I.A., Modderman P.W., Vennegoor А., Killestein J., Hamann D., Hintzen R.Q. Antibodies against aquaporin-4 in neuromyelitis optica: distinction between recurrent and mono-phasic patients. Mult. Scler. J. 17(12): 1527-30. http://doi. org/10.1177/1352458511412995
14. Jiao Y., Fryer J.P., Lennon V.A., Jenkins S.M., Quek A.M.L., Smith C.Y., Pittock S.J. Updated estimate ofAQP4-IgG serostatus and disability outcome in neuromyelitis optica. Neurology. 81(14): 1197-204.http://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182a6cb5c
15. Kim S.M., Park J., Kim S.H., Park S.Y., Kim J.Y., Sung J.J. et al. Factors associated with the time to next attack in neuromyelitis optica: accelerated failure time models with random effects. PLoS one. 2013; 8(12): e82325. doi: 10.1371/journal. pone.0082325. eCollection 2013.
16. Weinshenker B.G., O'Brien P.C., Petterson Т., Noseworthy J., Lucchinetti Cl., Dodick D.W. et al. A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatory demy-elinating disease Апп. Neurol. 1999; 46(6): 878-86.
17. Mandler R.N., Ahmed W., Dencoff J.E., Devic's neuromyelitis optica: a prospective study of seven patients treated with prednisone and azathioprine, Neurology. 1998; 51(4): 1219-20.
18. Jacob A., Matiello M., Weinshenker B.G., Wingerchuk D.M., Lucchinetti C., Shuster E. et al. Treatment of neuromyelitis optica with mycophenolate mofetil: retrospective analysis of 24 patients. Arch. Neurol. 2009; 66(9): 1128-33.
19. Jacob A., Weinshenker B.G., Violich I., McLinskey N., Krupp L., Fox R.J. et al. Treatment of neuromyelitis optica with rituximab: retrospective analysis of 25 patients. Arch Neurol. 2008; 65(11): 1443-8.
20. Killian J.M., Bressler R.B., Armstrong R.M., Huston D.P. Controlled pilot trial of monthly intravenous cyclophosphamide in multiple sclerosis. Arch Neurol. 1988; 45(1): 27-30.
21. Palace J., Leite M., Nairne A., Vincent A. Interferon Beta treatment in neuromyelitis optica: increase in relapses and aquaporin 4 antibody titers. Arch. Neurol. 2010; 67(8): 1016-7. http://doi. org/10.1001/archneurol.2010.188
22. Tillema J.M., McKeon A. The spectrum of neuromyelitis optica (NMO) in childhood. J. Child Neurol. 2012; 27(11): 1437-47.
23. Zaffaroni M. Cerebrospinal fluid findings in Devic's neuromyelitis optica. Neurol. Sci. 25 (Suppl. 4): S368-70.
