CC BY
25
ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПОЧЕК В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ НЕФРОПАТИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
© Е. В. Уварова1, А. В. Сукало1, О. В. Шалькевич2, И. И. Дубровская2
1 УО Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь;
2 ГУ рнпц «мать и дитя», отделение ультразвуковой диагностики
Для терапии недоношенных новорожденных используются различные лекарственные препараты, многие из которых обладают нефротоксичностью. Допплерография является наиболее перспективным методом мониторинга почечного кровотока при проведении медикаментозной терапии.
ЦЕЛЬ
Оценить показатели почечного кровотока у недоношенных детей методом допплерографии и уточнить их связь с проводимой антибиотикотерапией.
материалы и методы
Обследовано 83 недоношенных новорожденных. Дети разделены на две группы: 1-я включала 29 новорожденных, которым проводилась антибактериальная терапия одним препаратом или не назначено ни одного антибиотика; 2-ю группу составили 54 новорожденных, которым назначена комбинированная антибактериальная терапия. Каждому ребенку выполняли импульсную допплерометрию, при которой проводилась количественная оценка почечного кровотока. Оценивались абсолютные и относительные (пульсационный индекс, индекс резистентности (RI), систоло-диастолический коэффициент) показатели.
РЕЗУЛЬТАТЫ И Их ОБСУЖДЕНИЕ
Новорожденные 1-й группы при поступлении в отделение имели компенсированное со-
стояние с быстрой положительной динамикой. В среднем антибактериальная терапия длилась 8,31 ± 0,763 дней. У новорожденных 2-й группы инфекционные процессы характеризовались тяжелым течением, им назначались несколько курсов антибактериальной терапии. Среднее значение длительности антибактериальной терапии составило 17,46 ± 0,87 дней. У новорожденных обеих групп выявлено статистически значимое повышение периферического сопротивления в почечной артерии с обеднением кровотока в диастолу по сравнению с показателями у здоровых доношенных детей. Отмечено достоверное повышение значений относительных индексов в артериях у новорожденных 1-й и 2-й групп, что свидетельствует об увеличении резистентности сосудистой стенки артерий. Установлено, что у детей, которые не получали лечения или получали один курс антибиотикотерапии, индексы резистентности оказались ниже (RI = 0,71 ± 0,03), чем у детей, получавших два и более препарата (RI = 0,75 ± 0,23) (p = 0,038).
ВЫВОДЫ:
1. Обеднение кровотока в почках развивалось при проведении антибактериальной терапии и усиливалось с ее продолжительностью.
2. Допплерография сосудов почек является методом выбора для оценки токсичности лекарственных препаратов.
морфологические особенности анца-ассоциированных гломерулонефритов у детей
© е. П. Федотова, Р. а. Насыров
ГоУ ВПо санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Среди экстракапиллярного и быстропрогресси-рующего гломерулонефрита более половины (55 %) приходится на ANCA-ассоциированный гломерулонефрит с симптомами системного васкулита. В сыворотке крови у подавляющего большинства таких больных (90 %) определяются цитоплазма-тические (c) или перинуклеарные (p) антинейтро-фильные цитоплазматические антитела (ANCA).
целью исследования
Морфологическое изучение ANCA -ассоциированного гломерулонефрита у детей с различными титрами ANCA в крови.
материалы и методы
В настоящей работе использованы нефроби-опсии 4 детей в возрасте от 13 до 16 лет, при-
сланных из специализированных педиатрических отделений клинической больницы СПбГПМА за 2008-2010 годы. Извлеченный столбик ткани делился на 3 части для исследования методами световой, электронной микроскопии, проведения им-муногистохимического исследования. Фиксацию и проводку материала осуществляли по стандартной методике и изготавливали парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм. В работе использовали методы обзорной микроскопии с применением окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, проводили PAS-реакцию. Иммуно-гистохимическое (ИГХ) исследование материала проводилось на парафиновых срезах по схеме, рекомендуемой фирмой-производителем (Dako, Novocastra). В работе использовались моно- и поликлональные антитела к иммуноглобулинам класса IgG, A, M, E, к С3-комплементу, фибриногену, вирусам простого герпеса (ВПГ), цитомега-лии (ЦМВ) и Эпштейн-Барр (ВЭБ).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В одном случае у девочки 13 лет дебют заболевания проявился артритом голеностопных суставов и нарушением функции почек. В течение года на фоне лечения титр pANCA колебался от 1:40 до 1:70. Гистологически в почке картина полулунного гломерулонефрита с субтотальным гломерулосклерозом, что типично для ANCA-ассоциированного системного васкулита. Склеротические изменения, преобладающие в почке с низкими титрами АНЦА в крови ребенка отражают вялотекущий воспалительный процесс. Несколько иная клинико-морфологическая картина отмечалась в другом наблюдении. Так, у девочки 16 лет заболевание проявилось симптомами острой дыхательной недостаточности с кровохарканьем и нарушением функции почек. В крови ребенка выявлены c ANCA 1:640 и повышением уровня антипротеиназы до 200 при норме < 10 ед/ мл. Сразу же была назначена иммуносупрессив-ная терапия. Через 3 месяца титр ANCA снизился до 1:40 на фоне продолжающейся протеинурии и гематурии. По данному случаю можно заключить, что девочка перенесла пульмо-ренальный вариант ANCA-ассоциированного васкулита с сегментарным гломерулосклерозом, полулуния-ми и тубуло-интерстициальным нефритом. Индекс хронизации патологического процесса в почке был незначителен. Более мягкие структурные изменения в почке отражают структурную и функциональную сохранность почки по сравнению с предыдущим наблюдением, что можно объяснить своевременно начатой в дебюте забо-
левания адекватной комплексной терапии. Особенность следующего наблюдения в том, что у девочки 14 лет на фоне скарлатины возникла слабо выраженная протеинурия, а через полгода развился артрит голеностопного и локтевого суставов. При госпитализации в крови выявлены рANCA в титре 1:640. При этом этиопатогенети-ческого лечения девочка не получала. В нефроби-опсии из 9 клубочков 2 — были полностью скле-розированы, а в 6 (67 %) обнаружены клеточные и фиброзно-клеточные полулуния. В отличие от предыдущих наблюдений был выявлен фибрино-идный некроз стенок капилляров, в просвете капилляров определялись распадающиеся сегмен-тоядерные лейкоциты и мононуклеарные клетки. Между петлями капилляров определялись ярко-красные массы фибриноида. В целом, у ребенка развился на фоне АНЦА-ассоциированного ва-скулита полулунный вариант гломерулонефрита (67 %) с тубуло-интерстициальным нефритом и минимальным индексом хронизации. Представленный последний случай демонстрирует девочку 13 лет с максимально высокими титрами АНЦА 1:1250. В 9 лет у нее развился артрит голеностопных суставов. Через 2 года обнаружили в моче микрогематурию. А еще через год в 2008 году на фоне высокого СОЭ (50 мм/час), гематурии и протеинурии в крови выявлены рANCA 1:1250. Иммуносорбентным методом (ELISA) выявили антитела к миелопероксидазе в количестве 315 ед/мл при норме <10 ед/мл. Все эти годы девочка специальной терапии не получала. Гистологически в нефробиоптате выявлен экстракапиллярный гломерулонефрит (44 %) с сегментарным некротизирующим гломерулитом, тубуло-интерстициальным нефритом и очаговой атрофией канальцев. Структурные изменения в биоптате отражают высокую степень активности воспалительного процесса в клубочках и интер-стиции на фоне более давних склеротических и атрофических процессов.
Необходимо отметить, что у всех 5 детей основным морфологическим признаком АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита был фибри-ноидный некроз сосудистых петель клубочка и образование клеточных «полулуний» в полости клубочков. В фибриноидный некроз вовлекалась часть или весь клубочек (сегментарный или глобальный гломерулит), а «полулуния» занимали часть или все пространство капсулы Боумена (фокально или циркулярно). Неотъемлемым проявлением АНЦА-ассоциированного гломерулонеф-рита являлся тубуло-интерстициальный нефрит (перигломерулярный и перитубулярный) с очаго-
вым фиброзом стромы и атрофией канальцев. При ИГХ исследовании в ткани почек обнаружена в двух случаях положительная экспрессия к ВПГ, а к иммуноглобулинам реакция в 3 наблюдениях была отрицательной, а в двух случаях — определялись их следы, что отражает слабоиммунный характер АНЦА-ассоциированных гломерулонеф-ритов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить различный характер структурных изменений в почках при разных титрах АНЦА в крови. Эти данные могут иметь принципиальное значение для определения тяжести патологического процесса в почках и назначения своевременной адекватной терапии.
ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ У ДЕТЕЙ
© М. А. Чемоданова, С. И. Минченко, Л. Н. Кошелева
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия ГУЗ детская городская клиническая больница № 5 им. И. Ф. Филатова, санкт-Петербург
ЦЕЛЬ
Изучить особенности течения и исхода поражения почек у детей при экзогенных отравлениях.
материалы и методы
Обследовано 48 пациентов в возрасте от 1,5 до 17 лет, госпитализированных с экзогенными отравлениями в ДГКБ N° 5 им. Н. Ф. Филатова и в клинику СПбГПМА, из них 27 девочек и 21 мальчик.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 45 пациентов диагностирован острый тубуло-интерстициальный нефрит при отравлении: анальгином (5), аспирином (3), другими нестероидными противовоспалительными средствами (баралгин, темпалгин, кетанов, цитрамон) (6), препаратом триган-Д (3), смесью лекарств (феназепам, капотен, антигриппин, левомице-тин, дротаверин, бромгексин, циннаризин, анди-пал, гипотиазид) (7), оксибутиратом натрия (1), энергетическими напитками (1), алкоголем (3), феназепамом (1), карбамазепином (1), грибами (1), растворителем уайт-спиритом (1), бензином (1), веществами психотропного действия (гашиш, М-холинолитик, энергетический напиток) (1), опиатами (3), амфетаминами (2), витамином А
(1), витамином Д (1), кадмием (1), неизвестным препаратом (1), при контакте с борщевиком (1). У 3 пациентов диагностирован неполный нефро-тический синдром: при свинцовой интоксикации
(2), при ртутной интоксикации (1).
У пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом мочевой синдром характеризовался гипо-стенурией в 53,3 %, лейкоцитурией — в 42,2 %, микрогематурией — в 44,5 %, макрогематурией —
в 6,6 %, протеинурией, не превышающей 1 г/сут — в 75,6 %, глюкозурией в 24,4 % случаев. У пациентов в 13,3 % случаев диагностирована полиурия, артериальная гипертензия — в 33,3 %. Неполный синдром Фанкони (фосфатурия, метаболический ацидоз, глюкозурия) установлен у 1 пациента с острой почечной недостаточностью (ОПН) при отравлении кадмием.
Из 45 пациентов с тубуло-интерстициальным нефритом при отравлениях нарушение функции почек диагностировано в 46,7 %, ОПН — в 24,4 % при отравлении анальгином (2), другими НПВС (1), кадмием (1), грибами (1), алкоголем (1), бензином (1), опиатами (1), амфетаминами (1), смесью таблеток (1), при контакте с борщевиком (1). В 4 случаях тубуло-интерстициального нефрита с ОПН потребовалось проведение заместительной почечной терапии гемодиализом. В 2 случаях отравление сопровождалось развитием полиогран-ной недостаточности, ДВС-синдрома (при отравлении бензином, грибами).
Из 45 пациентов у 43 с острым тубуло-интерстициальным нефритом в результате реанимационных мероприятий достигнуто восстановление функции почек, у 2 пациентов продолжена заместительная почечная терапия хроническим гемодиализом.
У 3 пациентов с нефротическим синдромом продолжено лечение глюкокортикоидными препаратами, терапия свинцовой и ртутной интоксикации.
ВЫВОД
Течение и исход почечного поражения при экзогенных отравлениях у детей различны, в ряде случаев имеет серьезный прогноз.
