Морфологические корреляции телосложения и формы живота у взрослого человека в норме и при послеоперационных вентральных грыжах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.55-007.43

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 1

И.В.Гайворонский1,2, М.В.Ромашкин-Тиманов1, А. С. Сотников1, К. В. Товмасян2, А. В. Иванов1

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ И ФОРМЫ ЖИВОТА У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

1 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург;

2 ФБГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Проблема возникновения послеоперационных вентральных грыж живота (ПВГЖ) даже в условиях развития современной медицины продолжает оставаться чрезвычайно актуальной и имеет большую социальную значимость [1-3].

По данным большинства авторов причинами возникновения ПВГЖ могут быть дефекты оперативной техники при зашивании лапаротомной раны [4-7].

Хорошо известно, что даже при благоприятных условиях хирургического вмешательства и идеального его завершения образованию дефекта в передней брюшной стенке живота с последующим формированием послеоперационной вентральной грыжи способствуют возрастные изменения в тканях, ожирение, повторность хирургического вмешательства и многое другое [8].

Возникновению послеоперационных грыж живота может способствовать и характер первичного заболевания, такого, например, как перитонит, не позволяющий зашивать рану брюшной стенки наглухо или вынуждающий зашивать ее с использованием тампонов и лапаростомы, а также острая кишечная непроходимость, сопровождающаяся значительным увеличением диаметра кишки и повышением внутрибрюш-ного давления [9].

Может провоцировать возникновение послеоперационных дефектов передней брюшной стенки и такой технический хирургический «прием» как назогастроинтести-нальная интубация тонкой кишки, приводящая к повышению внутрибрюшного давления и увеличению механической нагрузки на переднюю брюшную стенку изнутри. Значительную роль играют и такие факторы, как исходная алиментарная дистрофия, врожденная или приобретенная иммунная несостоятельность организма, раннее вовлечение оперированного больного в непосильный для него физический труд и т. д. [10, 11].

Однако сводить возникновение ПВГЖ лишь к погрешностям хирургической техники или снижению репаративных процессов организма было бы ошибочным. Авторы данной статьи считают, что ряд факторов формирования ПВГЖ лежат не только в сфере техники выполнения хирургического вмешательства и способах закрытия операционной раны, но и в конституциональной предрасположенности оперируемых людей.

Данные предположения послужили основанием для необходимости выяснения роли таких факторов, как телосложение и форма живота человека в предрасположенности к образованию ПВГЖ.

© И. В. Гайворонский, М. В. Ромашкин-Тиманов, А. С. Сотников, К. В. Товмасян, А. В. Иванов, 2012

Целью исследования явилось изучение морфологических корреляций формы телосложения и формы живота у взрослого человека в норме и при возникновении послеоперационных вентральных грыж.

Материалы и методы исследования. Для получения таких данных нами были выполнены сравнительные антропометрические и лапарометрические исследования у 252 бальзамированных и небальзамированных трупов людей обоего пола (120 мужчин и 132 женщины), умерших от различных причин, а также у 113 больных с ПВГЖ (31 мужчина и 82 женщины), находившихся на лечении на 2 кафедре хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (табл. 1).

Основными методами исследования были:

1) антропометрия трупов людей и больных с ПВГЖ;

2) лапарометрия трупов людей и больных с ПВГЖ;

3) протоколирование и статистическая обработка полученного материала.

Таблица 1. Материал анатомических исследований

Объект исследования Мужчины Женщины Всего

Бальзамированные трупы 10 10 20

Небальзамированные трупы 110 122 232

Больные с ПВГЖ 31 82 113

Антропометрические показатели у трупов определяли в положении лежа на спине с установленными под прямым углом относительно голени стопами. С помощью сантиметровой ленты измеряли рост (см) и ширину плеч (см). У больных с ПВГЖ рост измеряли с помощью ростомера. Индекс телосложения определяли по формуле: ИТ = рост/ширина плеч.

Лиц с величиной индекса телосложения менее 3,5 относили к брахиморфному телосложению, с величиной индекса от 3,5 до 4,4 — к мезоморфному телосложению и при величине индекса более 4,4 — к долихоморфному [12].

Для получения данных о форме живота производили вычисление поперечного индекса живота (ПИЖ) [13]. Для этого измеряли следующие лапарометрические характеристики:

— distantia Ысо81ашт — расстояние между нижними точками Х ребер (см);

— distantia interspinosa — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей (см).

Поперечный индекс живота определяли по формуле

ПИЖ = (dist. bicostarum / dist. interspinosa) х 100.

В зависимости от полученной величины поперечного индекса живота форму живота определяли следующим образом:

— при ПИЖ < 97,5 — форма живота, расширяющаяся книзу;

— при ПИЖ в интервале от 97,5 до 102,5 — цилиндрическая форма живота;

— при ПИЖ > 102,5 — форма живота, расширяющаяся кверху.

При статистической обработке полученных данных вычисляли критерии Стью-дента (^ для определения значимости различий между средними величинами

и двусторонний ф-критерий углового преобразования Фишера (и) для определения значимости различий между долями. При 10>05 > 2 и и0,05 > 1,64 различия считались достоверными.

Результаты и обсуждение. В соответствии с решаемыми задачами был проведен сравнительный анализ случайных выборок данных, полученных на 252 объектах — трупах 120 мужчин и 132 женщин, не имевших грыж и на 113 оперированных больных с ПВГЖ. Полученные результаты антропометрических и лапарометрических исследований приведены в таблицах 2-7.

Таблица 2. Распределение исследованных трупов в зависимости от телосложения

Пол исследованных трупов Количество исследованных трупов с учётом пола Количество исследованных трупов с различными формами телосложения

Брахиморфное телосложение (ИТ < 3,5) Мезоморфное телосложение (ИТ 3,5-4,4) Долихоморфное телосложение (ИТ > 4,4)

Мужчины 120 (47,6%) 36 (14,3%) 42 (16,7%) 42 (16,7%)

Женщины 132 (52,4%) 39 (15,5%) 45 (17,8%) 48 (19,0%)

Всего объектов 252 (100%) 75 (29,8%) 87 (34,5%) 90 (35,7%)

Как видно из таблицы 2, среди исследованных нами трупов людей, не имевших грыж, брахиморфный вариант телосложения составил 29,8%, мезоморфный — 34,5%, а долихоморфный — 35,7%, что соответствует равномерному распределению исследуемых групп в зависимости от телосложения, хотя выборка была «случайной».

Распределение по телосложению у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами оказалось совершенно иным. Эти данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных с ПВГЖ в зависимости от телосложения

Пол Количество обследованных Количество обследованных больных с различной формой телосложения и-квантили расчетные

Брахиморфное телосложение (ИТ < 3,5) Мезоморфное телосложение (ИТ 3,5-4,4) Долихоморфное телосложение (ИТ > 4,4)

Мужчины 31 (27,4%) 15 (13,3%) 5 (4,4%) 11 (9,7%) иб-м = 2,42* иб-д = 0,84 им-д = 1,58

Женщины 82 (72,6%) 56 (49,6%) 20 (17,7%) 6 (5,3%) иб-м = 5,21* иб-д = 8,25* им-д = 3,03*

Всего человек 113 (100%) 71 (62,8%) 25 (22,1%) 17 (15,0%) иб-м = 6,40* иб-д = 7,77* им-д = 1,37

Примечания: ИТ — индекс телосложения; 1) для двустороннего ф-критерия Фишера критическое значение квантили и0,05 = 1,96 ; 2)* — различие процентных долей статистически значимо.

Как видно из таблицы 3, основное число больных с ПВГЖ имели брахиморфное телосложение — 71 (62,8%) человек. Из них 56 (49,6%) человек были женщины. Мезоморфное и долихоморфное телосложение было соответственно только у 25 (22,1%) и 17 (15,0%) больных. Полученные данные свидетельствуют о прямой корреляционной зависимости возникновения ПВГЖ от таких факторов, как телосложение и пол оперируемого человека, и говорят о высокой вероятности её возникновения после выполнения лапаротомии у лиц брахиморфного телосложения и, в основном, у женщин.

Ниже приводятся результаты исследования, характеризующие форму живота у лиц различного телосложения и пола, а также ее прогностическую значимость в возникновении и формировании ПВГЖ. В таблице 4 представлено распределение в зависимости от формы живота 120 трупов мужчин различного телосложения, не имевших грыжи.

Таблица 4. Частота встречаемости форм живота при различном телосложении у мужчин в норме

Телосложение Количество обследованных объектов с различными формами живота Всего

Живот, расширяющийся книзу (ПИЖ < 97,5) Цилиндрическая форма живота (ПИЖ 97,5-102,5) Живот, расширяющийся кверху (ПИЖ > 102,5)

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во

Брахиморфное 11 9,2% 11 9,2% 14 11,7% 36

Мезоморфное 8 6,7% 11 9,2% 23 19,2% 42

Долихоморфное 6 5,0% 31 25,8% 5 4,2% 42

Всего 25 20,8% 53 44,2% 42 35,0% 120

Примечание: ПИЖ — поперечный индекс живота.

Как видно из таблицы 4, при случайной выборке у обследуемых трупов мужского пола наиболее часто обнаруживалась цилиндрическая форма живота — у 53 (44,2%), а также форма живота, расширяющаяся кверху — у 42 (35,0%) человек. При этом у мужчин брахиморфного и мезоморфного телосложения преобладала форма живота, расширяющаяся кверху, а у лиц долихоморфного телосложения — цилиндрическая форма живота.

Распределение в зависимости от формы живота 132 трупов женщин различного телосложения, не имевших грыжи, представлено в таблице 5.

У женщин, не имеющих грыж, преобладала форма живота, расширяющаяся книзу — у 50 (37,9%) человек, а также цилиндрическая форма живота — у 45 (34,1%) человек. При этом у женщин брахиморфного телосложения чаще имела место форма живота, расширяющаяся кверху, у женщин мезоморфного телосложения — форма живота, расширяющаяся книзу, а у женщин долихоморфного телосложения — цилиндрическая форма живота. Сходные данные о корреляции зависимости формы живота и частоты встречаемости ПВГЖ приводятся в монографии Т. Ф. Лавровой [13].

Распределение больных с ПВГЖ по форме живота оказалось отличным от нормального, что представлено в таблицах 6 и 7.

Таблица 5. Частота встречаемости форм живота при различном телосложении у женщин в норме

Телосложение Количество обследованных объектов с различными формами живота Всего

Живот, расширяющийся книзу (ПИЖ < 97,5) Цилиндрическая форма живота (ПИЖ 97,5- 102,5) Живот, расширяющийся кверху (ПИЖ > 102,5)

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во

Брахиморфное 8 6,1% 8 6,1% 23 17,4% 39

Мезоморфное 28 21,2% 11 8,3% 6 4,5% 45

Долихоморфное 14 10,6% 26 19,7% 8 6,1% 48

Итого 50 37,9% 45 34,1% 37 28,0% 132

Примечание: ПИЖ — поперечный индекс живота.

Таблица 6. Распределение мужчин с ПВГЖ по форме живота при различном телосложении

Телосложение Количество обследованных мужчин с ПОВГ с различными формами живота Всего и-квантили расчетные

Живот, расширяющийся книзу (ПИЖ < 97,5) Цилиндрическая форма живота (ПИЖ 97,5- 102,5) Живот, расширяющийся кверху (ПИЖ > 102,5)

Брахиморфное 2 (6,5%) 6 (19,4%) 7 (22,6%) 15 (48,4%) и1_2 = 3,44* и2-3 = 0,87 и1-3 = 4,31*

Мезоморфное 1 (3,2%) 4 (12,9%) 0 5 (16,1%) и1_2 = 2,95* и2-3 = 5,25* и1-3 = 2,57*

Долихоморфное 2 (6,45%) 9 (29,0%) 0 11 (35,5%) и1-2 = 6,61* и2-3 = 10,3* и1-3 = 3,73*

Итого (%) 5 (16,1%) 19 (61,3%) 7 (22,6%) 31 (100%) и1_2 = 2,45* и2-3 = 5,43* и1-3 = 6,33*

Примечания: ПИЖ — поперечный индекс живота; 1) для двустороннего ф-критерия Фишера критическое значение квантили и0,05 = 1,96 ; 2) * — различие процентных долей статистически значимо.

Как видно из таблицы 6, среди пациентов мужского пола с послеоперационными вентральными грыжами преобладали мужчины с цилиндрической формой живота — 19 (61,3%) человек; на втором месте по частоте встречаемости ПВГЖ были мужчины с формой живота, расширяющейся кверху — 7 (22,6%) человек и на третьем — с расширяющейся книзу (16,1%). Значительная доля (61,3%) мужчин с цилиндрической формой живота среди больных с ПВГЖ свидетельствует о том, что люди с данной формой живота имеют высокую вероятность возникновения послеоперационной вентральной грыжи после выполнения им лапаротомии.

Таблица 7. Распределение женщин с ПВГЖ по формам живота при различном телосложении

Количество обследованных женщин с ПОВГ с различными формами живота и-квантили расчетные

Телосложение Живот, расширяющийся книзу (ПИЖ < 97,5) Цилиндрическая форма живота (ПИЖ 97,5-102,5) Живот, расширяющийся кверху (ПИЖ > 102,5) Всего

Брахиморфное 5 (6,1%) 11 (13,4%) 40 (48,9%) 56 (68,3%) и1-2 = 3,58* и2_3 = 5,32* и1-3 = 7,76*

Мезоморфное 4 (4,9%) 8 (9,7%) 8 (9,7%) 20 (24,4%) и1-2 = 1,34 и2_3 = 0 и1-3 = 1,34

Долихоморфное 1 (1,2%) 1 (1,2%) 4 (4,9%) 6 (7,3%) и1_2 = 0 и2-3 = 1,61 и1-3 = 1,61

Итого (%) 10 (12,2%) 20 (24,4%) 52 (63,4%) 82 (100%) и1_2 = 2,31* и2-3 = 6,37* и1-3 = 8,61*

Примечания: ПИЖ — поперечный индекс живота. 1) для двустороннего ф-критерия Фишера критическое значение квантили и0,05 = 1,96 ; 2) * — различие процентных долей статистически значимо.

Из данных таблицы 7 видно, что 52 (63,4%) женщины с послеоперационными вентральными грыжами имели форму живота, расширяющуюся кверху и 20 (24,4%) женщин — цилиндрическую форму живота. При этом значительная часть этих женщин (68,3%) имела брахиморфное телосложение. В контрольной группе (табл. 5) у женщин при нормальном распределении в основном наблюдалась форма живота, расширяющаяся книзу и цилиндрическая форма живота.

Полученные данные свидетельствуют о высоком риске возникновения послеоперационной вентральной грыжи у женщин с формой живота, расширяющейся кверху. Особенно высок этот риск у женщин, у которых имеется сочетание таких морфологических характеристик, как расширяющаяся кверху форма живота и брахиморфное телосложение.

Таким образом, послеоперационные вентральные грыжи чаще встречаются у лиц брахиморфного телосложения (62,8%), в основном у женщин (72,6%).

Значительно преобладают послеоперационные вентральные грыжи у женщин, имеющих форму живота, расширяющуюся кверху, а у мужчин — цилиндрическую форму живота.

Литература

1. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990. 240 с.

2. Мариев А. И., Ушаков Н. Д., Шорников В. А., Иванова А. М. Послеоперационные вентральные грыжи. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. ун-та, 2003. 124 с.

3. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003. 144 с.

4. Адамян А. А. Профилактика и лечение послеоперационных рецидивирующих вентральных грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ереван, 1990. 20 с.

5. Гришаков С. В. Послеоперационные вентральные грыжи // Частная хирургия. СПб.: Спецлит, 1998. Т. 1. 432 с.

6. Белоконев В. И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом // Хирургия. 2000. № 8. С. 24-26.

7. Барков А. А., Мовчан К. Н. Особенности диагностики и лечения ущемлённых послеоперационных грыж // Вестн. хирургии. 1995. Т. 152, № 2. С. 37-39.

8. Nyhus L, Condon R. Hernia. Philadelphia, 1989. 342 p.

9. Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пермь, 1996. 142 с.

10. Дерюгина М. С. Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки // Хирургия. 2001. № 3. С. 52-54.

11. Шапошников В. И. Лечение гигантских послеоперационных грыж // Хирургия. 2000. № 12. С. 30-33.

12. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека: учебник для медВУЗов. СПб.: Спецлит, 2011. Т. 1. 559 с.

13. Лаврова Т. Ф. Клиническая анатомия грыж передней брюшной стенки. М.: Медицина, 1997. 104 с.

Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.