CC BY
13
nificant differences (significance value p <0.01) revealed between the results of 1st and 2nd, 1st and 3rd, 2nd and 3rd groups. On the 3rd day, a similar pattern was observed, but no statistically significant differences between the results of the 4th group and intact animals were detected. This indicates the greater effectiveness of the method proposed by us on the 1st day. On the 7th day of the experiment, there were no differences between the 4th and 1st groups. This indicates a marked normalization of the indicator under the influence of the proposed method of treatment. Differences between groups 4th and 3rd were detected at the significance value (p <0.01). The study of haemoglobin the following data were revealed: on the first day there was the same dynamics as in the analysis of erythrocytes. On the third day, there was a difference in the indicators (significance value of p <0.001) between all groups. On the seventh day, there is a significant difference between the data of the 3rd and 1st, 3rd, and 4th groups of the rats. During the analyzing of values of the 4th and 1st groups of animals, statistical significance was revealed at the level of p <0.05. This indicates an increase in haemoglobin in the group 4, which amount is considered as normal. The analysis of hematocrit revealed that on the 1st and 3rd day the differences between the data of each group were at the level of significance p <0.001. On the 7th day, the differences between the data obtained in the 3rd group and intact rats remained very high, as there were the differences between the two groups in which the BP was correlated (3rd and 4th groups). The results of group 4 were not statistically different from the normal. In the study of ESR, differences were revealed in each of the experimental groups (p< 0.001). This trend was observed on the 7th day. Conclusions. The proposed method of integrated therapy has been proven to be more effective than standard treatment. When analyzing all the studied indicators in group 4, there is a pronounced positive dynamics and approximation of the indices to the values of intact animals throughout the experiment.
УДК 616-056.527-089
Иоффе А.Ю.1, Молнар И.М.2, Диброва Ю.А., Стеценко А.П.1, Тарасюк Т.В.1, Цюра Ю.П. 1, Кривопустов Н.С.1
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ УСТАНОВКИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА
1 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
2 Киевская городская клиническая больница №3
Исследование состояло из двух этапов - экспериментального и клинического. В эксперименте были использованы 40 крыс. Всем им установлена модель внутрижелудочного баллона путем гаст-ротомии и гастрорафии. Извлечение баллона проводили на 2, 8 и 14 сутки путем умерщвления крыс с дальнейшем морфологическим изучением состояния стенки желудка. В клиническом исследовании приняли участие 28 больных со сверхожирением, проходившие лечение в клинике кафедры общей хирургии №2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца за период сентябрь 2011 - январь 2015. Перед выполнением радикальной бариатрической операции проводилась контрольная эзофагогастроскопия с биопсией двукратно - на 8 и 14 сутки после удаления внутрижелудочного баллона. Весь биопсионный материал отправлялся на патогистологическое исследования. За результатами эксперимента при гистологическом исследовании слоев стенки желудка у крыс были выявлены выраженные воспалительные процессы во всех слоях стенки, которые наблюдаются до 14 суток после удаления баллона. У 10 (35,7%) пациентов наблюдалась гистологическая картина, которая соответствует структуре слизистой оболочки в норме, а у 18 (64,3%) пациентов - картина хронического гастрита. При проведении эзофагогастродуодено-скопии данным 10 пациентам со сверхожирением на 14 сутки эндоскопического мониторинга у 6 пациентов патологические изменения слизистой не обнаружено как эндоскопически, так и гистологически. Нахождение интрагастрального баллона в полости желудка в течение 6 месяцев приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка в виде выраженного воспаления, что подтверждается эндоскопической и гистологической картиной. Нормализация морфологической структуры слизистой оболочки желудка происходит, по нашим результатам, на 14 сутки после удаления интрагастрального баллона, поэтому у пациентов с суперожирениям второй этап лечения - радикальное бариатрическое вмешательство целесообразно проводить не ранее указанного срока.
Ключевые слова: морбидное ожирение, внутрижелудочный балллон, морфологические изменения слизистой оболочки желудка.
Актуальность
За последнее 30 лет численность больных с ожирением удвоилась, а от связанных с ним болезней в мире умирает 2,8 миллионов человек в год [5]. Распространенность ожирения в Европе составляет 10-25% среди мужчин и 10-30% - среди женщин. В Украине распространенность ожирения - 20,1%. Консервативные методы лечения у большинства больных с ожирением позволяют снизить массу тела до 10%, однако рецидив наблюдается у 82% пациентов [5]. Широкий спектр бариатрических вмеша-
тельств позволяет обеспечить стабильное снижение избыточного веса у больных с различными степенями ожирения. Метод эндоскопической установки внутрижелудочного баллона (ВЖБ) используют в качестве основного метода лечения избыточного веса (индекс массы тела (ИМТ) более 27 кг/м ), а также при подготовке к шунтирующей операции у больных с суперожирением (иМт более 50 кг/м2). По данным Evans JT (2011) имеется около 3000 больных по всему миру которым было установлено внутрижелудочный баллон [3]. При этом отсутствуют рекомендации относительно срока проведения второго этапа лечения после удаления ВШБ.
Проведя анализ источников литературы из баз PubMed (2252), Cochrane Library (8889), мы не нашли информации об изменениях в стенке желудка, возникающих на фоне пребывания в нем внутри-желудочного баллона.
Цель исследования
Изучить морфологические изменения в стенке желудка после установки внутрижелудочного баллона.
Материалы и методы
Исследование состояло из двух этапов - экспериментального и клинического. В эксперименте были использованы 40 крыс массой от 160 до 210 г. Из них 32 были самцы, 8 - самки. Крысам под тио-пенталовым наркозом (5 мг/кг) в комбинации с натрием оксибутиратом (35 мг/кг) проводили гастрото-мию в области передней стенки желудка, ближе к его дну. Длина разреза стенки желудка была до 7 мм в поперечном направлении. В полость желудка, после предварительной ее санации от пищевых масс, устанавливали модель внутрижелудочного баллона. Модель внутрижелудочного баллона округлой формы, диаметром 5 мм изготавливали из материала интрагастрального баллона «BIB Sistem» фирмы Allergan, при этом полость баллона, заполняли физиологическим раствором и герметизировали (Фото 1).
Фото 1. Модель интрагастрального баллона
После постановки в полость желудка 4 крыс указанной модели внутрижелудочного баллона, передняя стенка желудка ушивалась однорядным непрерывным вворачивающим швом без дополнительной перитонизации. Однако, у данных четырех крыс после аутопсии на 4 сутки послеоперационного периода мы констатировали факт повреждения модели баллона агрессивным желудочным соком животных, что привело к миграции баллона в тонкую кишку. Животные выведены из эксперимента и в дальнейшем данные результаты исследования не учитывались. В связи с этим, нами была проведена коррекция модели баллона. В дальнейшем за основу баллона мы брали цельные силиконовые шарики диаметром 5 мм, снаружи покрывали их материалом интрагастрального баллона «BIB Sistem» фирмы Allergan.
Контрольную группу составила одна белая крыса, которую умертвили медикаментозным способом сразу, без установки внутрижелудочного баллона. У крысы на аутопсии изъят желудок и выполнено гистологическое исследование ее стенки (результат исследования принят нами за норму). Остальным 35 крысам выполнена установка моделей внутрижелудочных баллонов по описанной методике. На 2, 8, 14, 21 и 30 сутки послеоперационного периода выведено из эксперимента по 5 крыс (n=25) путем медикаментозного умерщвления. Всем крысам выполнена аутопсия. Гистологическому исследованию подвергли материал, полученный с противоположной к гастротомии стенки желудка. Окраска микропрепаратов для исследования слизистой желудка проводилась гематоксилином и эозином, а для исследования морфологических изменений мышечного слоя и серозной оболочки - пикрофуксином по Ван Гизону. Микроскопия проводилась при увеличении х100.
С целью оценки восстановления стенки желудка во второй части эксперимента оставшимся 10 крысам на 30 сутки модель внутрижелудочного баллона извлечена из желудка путем гастротомии, проведено гистологическое исследование стенки желудка на 7, 14 сутки после удаления модели.
В клиническом исследовании приняли участие 28 больных со сверхожирением, проходившие лечение в клинике кафедры общей хирургии №2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца за период сентябрь 2011 - январь 2015. Среди пациентов женщин было 17 (60,7%), мужчин - 11 (39,3%). Индекс массы тела больных составлял от 50 до 69 кг/м2. С целью подготовки пациентов к основному этапу лечения сверхожирения - бариатрической операции, всем больным было проведено установку внутрижелудочного баллона под контролем эндоскопа по стандартной методике. Удаление баллона всем пациентам проводилось через 6 мес с момента его установки. Каждому пациенту перед постановкой интрагастрального баллона проводилась диагностическая эзофагогаст-родуоденоскопия, с обязательным взятием биоптата слизистой оболочки желудка с трех его отделов (дно, тело и антральный отдел). Через 6 месяцев после удаления интрагастрального баллона всем пациентам проводился забор биоптатов слизистой оболочки так же из трех отделов желудка. Перед выполнением радикальной бариатрической операции проводилась контрольная эзофагогастроскопия с биопсией двукратно - на 8 и 14 сутки после удаления внутрижелудочного баллона. Весь биопсион-ный материал отправлялся на патогистологическое исследования.
Результаты и их обсуждение
За результатами эксперимента при гистологическом исследовании слоев стенки желудка у белой крысы контрольной группы выявлено микроскопическое строение стенки желудка здоровой (норма) белой крысы без структурных изменений, что соответствует данным литературных источников (Фото 2).
Фото 2. Желудок белой крысы. Норма. Окраска гематокси- Фото 3. Желудок белой крысы. 2 суток . Полнокровие крове-лином и эозином. Увеличение 40. носных сосудов подслизистой и выраженная десквамация
поверхностного эпителия и эпителия желез. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100. Морфологическая картина соответствует острому воспалению.
При исследовании слоев стенки желудка 5 крыс, выведенных из эксперимента на 2 сутки послеоперационного периода, выявлены следующие морфологические изменения (Фото 3). В кардиальной части стенки желудка обширные очаги некроза, на некоторых участках захватывающие все слои. В фундальной части, в слизистой оболочке отмечалась выраженная десквамация как поверхностного эпителия, так и эпителия самих желез, особенно в верхней трети. Кровеносные сосуды подслизистого слоя были резко расширены и полнокровны, отмечались атония мышечной оболочки, в серозной оболочке мезотелий отслаивался на обширных участках. Данные изменения характерны для острого периода воспалительного процесса в стенке желудка.
У крыс (п=5), выведенных из эксперимента на 8 сутки послеоперационного периода, отмечена повышенная десквамация покровного эпителия слизистой оболочки желудка, а просветы фундальных желез были расширены, в подслизистой оболочке отмечен отек с полнокровными кровеносными сосудами. Мышечная оболочка у крыс данной группы была с признаками атонии и дистрофических изменений межмышечного нервного сплетения. Серозная оболочка была также отечна с расширенными кровеносными сосудами, инфильтрированная лимфоцитами. Мезотелий на некоторых участках отслаивался (Фото 4-5). Данная гистологическая картина характерна для снижения интенсивности острого воспаления и перехода в хроническую фазу воспалительного процесса.
Фото 6. Желудок белой крысы. 14 суток. Повышенная десквамация поверхностного эпителия, выраженный отек подслизистой, полнокровие кровеносных сосудов. Окраска
гематоксилином и эозином. Увеличение 40. Морфологическая картина соответствует хроническому воспалительному процессу.
Фото 8. Желудок белой крысы. 14 суток. Признаки умеренного отека подслизистой и атонии мышечной оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100. Морфологическая картина соответствует хроническому воспалительному процессу.
Фото 4. Желудок белой крысы. 8 суток. Повышенная десквамация поверхностного эпителия, отек и полнокровие кровеносных сосудов подслизистой. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100. Морфологическая картина соответствует постепенному переходу строго воспалительного процесса в хронический.
Фото 5. Желудок белой крысы. 8 суток. Признаки атонии
мышечной оболочки и воспаления серозной оболочки (отек, полнокровие кровеносных сосудов, лимфоцитарная инфильтрация). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100. Морфологическая картина соответствует постепенному переходу строго воспалительного процесса в хронический.
Фото 7. Желудок белой крысы. 14 суток. Дистрофические
изменения в клетках желез, полнокровие капилляров слизистой. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 400. Морфологическая картина соответствует хроническому воспалительному процессу.
Фото 9. Желудок белой крысы. 14 суток. Повышенная десквамация покровного эпителия слизистой и умеренная
атония мышечной оболочки. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону. Увеличение 100. Морфологическая картина соответствует хроническому воспалительному процессу.
Уже на 14 сутки послеоперационного периода отмечены морфологические изменения в виде повышения десквамация поверхностного эпителия слизистой, дистрофические изменения в клетках желез, более выраженные в верхней части, капилляры слизистой расширены и полнокровны. Отмечается выраженный отек подслизистой с полнокровием кровеносных сосудов, а так же умеренная атония мышечной оболочки, дистрофические изменения в межмышечном нервном сплетении. Серозная оболочка большей частью сохранена, наблюдаются небольшие участки ее десквамации (Фото 6-10), что соответствует изменения на 8 послеоперационные сутки. Выше описанные результаты гистологического исследования характерны для хронического воспалительного процесса в стенке желудка.
Фото 10. Желудок белой крысы. 14 суток. Отек серозной оболочки. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону. Увеличение 400.
Морфологическая картина соответствует хроническому воспалительному процессу.
На 21 и 30 сутки наблюдения гистологическая картина при исседовании стенки желудка крыс была идентична данным, полученым на 14 сутки пребывания модели ВЖБ в полости желудка, и характерна для хронического воспалительного процесса.
Учитывая отсутствие прогрессирования и уменьшение проявлений воспалительных и деструктивных процессов в стенке желудка на 30 сутки послеоперационного периода, нами принято решение о переходе ко второму этапу исследования - оценке состояния стенки желудка после извлечения баллона.
Во второй части эксперимента после удаления внутрижелудочного баллона на 7 сутки в стенке желудка крыс (п=5) наблюдались следующие изменения: умеренная десквамация покровного эпителия слизистой оболочки желудка, просветы фундальных желез расширены, подслизистая оболочка отечна с полнокровными кровеносными сосудами. Мышечная оболочка с признаками атонии и дистрофических изменений межмышечного нервного сплетения. Серозная оболочка также отечна с расширенными кровеносными сосудами, инфильтрированная лимфоцитами. Мезотелий без макроскопических изменений. Данная гистологическая картина характеризует признаки хронического воспаления стенки желудка. На 14 сутки после удаления внутрижелудочного баллона отмечалась незначительная очаговая десквамация покровного эпителия слизистой оболочки желудка (п=5). Просветы фундальных желез не расширены, подслизистая оболочка незначительно отечна с полнокровными кровеносными сосудами. Мышечная оболочка и серозная оболочка незначительно отечны с умеренной инфильтрацией лимфоцитами. Мезотелий без макроскопических изменений. Выше описанные изменения характерны для регреса хронической фазы воспаления - признаков хронического гастрита и восстановления стенки желудка.
Клинический этап исследования. При взятии биопсии слизистой желудка до установки внутрижелудочного баллона нами выявлено, что у 10 (35,7%) пациентов наблюдалась гистологическая картина, которая соответствует структуре слизистой оболочки в норме, а у 18 (64,3%) пациентов - картина хронического гастрита. Эндоскопическая картина сразу после удаления интрагастрального баллона у 23 (82,1%) пациентов соответствовала выраженной эритематозной гастропатии, а у 5 (17,9%) пациентов - эрозивной гастропатии. Язвенные изменения слизистой оболочки желудка ни в одном случае не фиксировались. Однако при исследовании биоптатов слизистой оболочки, у всех пациентов выявлены выраженные воспалительные изменения слизистой в виде резкого отека слизистой, выраженной ее лимфоцитарной инфильтрации. Аналогичная гистологическая картина сохранялась у 10 (35,7%) пациентов с суперожирением на 8 сутки эндоскопического мониторинга после удаления интрагаст-рального баллона, хотя эндоскопическая картина у этих пациентов отвечала только эритематозной гастропатии. При проведении эзофагогастродуоденоскопии данным 10 пациентам со сверхожирением на 14 сутки эндоскопического мониторинга у 6 пациентов патологические изменения слизистой не обнаружено как эндоскопически, так и гистологически. У 4 (14,2%) пациентов продолжала сохраняться картина эритематозной гастропатии, что гистологически отвечала признакам хронического гастрита.
До сих пор в литературе продолжается научная дискуссия относительно оптимального интервала
времени между удалением интрагастрального баллона и осуществлением оперативных вмешательств. Так, Omar Khan и соавторы (2013) считают целесообразным их выполнения сразу - одновременно «sleeve gastrectomy» с удалением внутрижелудочкового баллона [2]. Одним из наибольших опытов в постановке ВЖБ обладает Alfredo Genco, который с соавторами (2005) проанализировал постановку внутрижелудочного баллона у 2515 больных [4]. Alfredo Genco (2013) считает возможным выполнять лапароскопическе регулируемое бандажирование желудка через 1-3 месяца после удаления ВЖБ [1].
Учитывая полученные результаты эксперимента и клинического исследования, мы пришли к выводу, что постановка внутрижелудочного баллона приводит к морфологическим изменениям не только слизистой оболочки, но и всех слоев стенки желудка. При этом второй этап лечения ожирения - бари-атрическую операцию пациентам с суперожирением следует проводить не ранее 14 суток после его удаления, когда происходит регресс воспалительных изменений стенки желудка.
Выводы
1. Нахождение интрагастрального баллона в полости желудка в течение 6 месяцев приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка в виде выраженного воспаления, что подтверждается эндоскопической и гистологической картиной.
2. Нормализация морфологической структуры слизистой оболочки желудка происходит, по нашим результатам, на 14 сутки после удаления интрагастрального баллона, поэтому у пациентов с суперожирениям второй этап лечения - радикальное бариатрическое вмешательство целесообразно проводить не ранее указанного срока.
Литература
1. Does the intragastric balloon have a predictive role in subsequent LAP-BAND® surgery? Italian multicenter study results at 5-year follow-up. / [A. Genco, M. Lorenzo, G. Baglio та rn.]. // Surg Obes Relat Dis. - 2013. - Epub 2013 Dec 6.
2. Simultaneous intra-gastric balloon removal and laparoscopic sleeve gastrectomy for the super-super obese patients--a prospective feasibility study / [O. Khan, S. Irukulla, N. Sanmugalingam та rn.]. // Obesity Surgery. - 2013. - №23. - С. 585-587.
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21224431
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16197790
5. WHO. Overweight / obesity, 2008. Prevalence of obesity, ages 20+, age standardized: Both sexes [Електронний ресурс] / WHO - Режим доступу доресурсу:http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/over^eight_obesity/atlas.html.
Реферат
МОРФОЛОПЧН1 ЗМ1НИ СЛИЗОВОТ ШЛУНКА П1СЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ ВНУТР1ШНЬОШЛУНКОВОГО БАЛОНА 1оффе О.Ю., Молнар 1.М., Д1брова А.П.., Стеценко Ю.А, Тарасюк Т.В., Цюра Ю.П., Кривопустов Н.С. Ключов1 слова: морбщне ожирЫня, внутршньошлунковий балон, мофолопчнл зм1ни слизовоТ оболонки шлунка
Дослщження складалося з двох еташв - експериментального i ключного. В експеримент були ви-користан 40 щурiв. Вам Тм встановлена модель внутрижелудочного балона шляхом гастротомии i га-строрафп. Витяг балона проводили на 2, 8 i 14 добу шляхом умертвшня щурiв з надалi морфолопчним вивченням стану стшки шлунка. У ключному дослщженш взяли участь 28 хворих з сверхож1решем, що проходили лкування в кл^ц кафедри загальноТ хiрургiТ №2 Нацюнального медичного ушверситету iменi О.О. Богомольця за перюд вересень 2011 - ачень 2015. Перед виконанням радикальноТ барiат-ричноТ операцп проводилася контрольна езофагогастроскошя з бюпаею дворазово - на 8 i 14 добу ш-сля видалення внутрижелудочного балона. Весь бюпсшний матерiал вщправлявся на патопстолопчне дослщження. За результатами експерименту пщ час пстолопчного дослщження шарiв стшки шлунка у щурiв були виявлен виражен запальн процеси у вах шарах стшки, як спостер^аються до 14 дiб пюля видалення балона. У 10 (35,7%) па^ен^в спостер^алася пстолопчна картина, яка вщповщае структурi слизовоТ оболонки в норм^ а у 18 (64,3%) па^ен^в - картина хрошчного гастриту. При проведены езофагогастродуоденоскопп даними 10 патентам з сверхож1решем на 14 добу ендоскопiчного моыто-рингу у 6 пацiентiв патолопчы змiни слизовоТ не виявлено як ендоскотчно, так i гiстологiчно. Знахо-дження интрагастрального балона в порожнин шлунка протягом 6 мiсяцiв призводить до морфолопч-них змiн слизовоТ оболонки шлунка у виглядi вираженого запалення, що пщтверджуеться ендоскотч-ноТ та гiстологiчноТ картиною. Нормалiзацiя морфолопчноТ структури слизовоТ оболонки шлунка вщбу-ваеться, по нашим результатам, на 14 добу пюля видалення штрагастрального балона, тому у па^ен-^в з суперожiренiям другий етап лкування - радикальне барiатричнi втручання доцтьно проводити не ранiше зазначеного термшу.
Summary
