Морфологические изменения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.516:616.311

© Г.М. Акмалова, Л.А. Мусина, С.В. Чуйкин, 2016

Г.М. Акмалова1, Л.А. Мусина2, С.В. Чуйкин1 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ

'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, г. Уфа

Проведены исследования отпечатков и биопсийного материала слизистой оболочки (СО) щеки 29 пациентов с различными формами красного плоского лишая. С использованием комплекса гистологических методов оценивались показатели индекса созревания эпителиоцитов, кариопикнический и эозинофильный индексы. Выполнены электронно-микроскопические исследования. Показано, что клетки моноцитарно-макрофагального дифферона и лимфоциты инфильтрируют соединительнотканную пластинку СО рта, края и дно язвенного дефекта, маргинальные зоны эпителия. В пери-фокальной зоне уменьшается толщина эпителиального покрова до 120-130 мкм, нарушается стратификация эпителия. Одновременно наблюдается компенсаторная реакция в виде пролиферации эпителиоцитов: индекс созревания, оценивающий степень дифференцировки, в целом сдвигается вправо. Наиболее устойчиво этот признак проявляется в стадии ремиссии заболевания. Комплекс морфологических изменений в СО рта на фоне красного плоского лишая в виде морфофункцио-нальных нарушений элементов гистогематического барьера, активной гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтраций стромы и эпителия, деструкции базальной мембраны и акантолиза, компенсаторной пролиферации эпителиоцитов следует рассматривать как местное проявление системной аутоиммунной реакции.

Ключевые слова: ротовая полость, слизистая оболочка, красный плоский лишай, аутоиммунная реакция.

G.M. Akmalova, L.A. Musina, S.V. Chuykin MORPHOLOGICAL CHANGES OF THE MUCOSA AT ORAL LICHEN PLANUS

The prints and biopsy material of oral mucosa of 29 patients with various forms of oral lichen planus were examined. With the use of a complex of histological methods were evaluated maturation index of epithelial cells, cariopyknotic and eosinophilic indexes. Electron microscopic studies were made. It was shown that the cells of the monocyte-macrophage differon and lymphocytes infiltrate the connective tissue plate of oral mucosa, edges and the bottom of the ulcer, marginal zones of the epithelium. In the perifocal zone the thickness of the epithelium decreases to 120-130 microns, stratification of epithelium is disrupted. At the same time, there is a compensatory response in the form of proliferation of epithelial cells: the maturation index evaluating the degree of differentiation in general shifts to the right. The most consistently this feature manifests itself in the stage of remission. The complex of morphological changes in the oral mucosa with lichen planus as morphological and functional disorders of histo-hematic barrier, active histiocytic and lymphocytic infiltration of the stroma and epithelium, the degradation of the basement membrane and acantho-lysis, compensatory proliferation of epithelial cells, are to be regarded as a local manifestation of systemic autoimmunity.

Key words: oral cavity, oral mucosa, oral lichen planus, autoimmune reaction.

Красный плоский лишай (КПЛ) составляет значительный удельный вес в общей структуре заболеваний слизистой оболочки (СО) рта. Так, С.И. Довжанский (1998) отмечает, что значение данного показателя может достигать 30% и более. В патогенезе заболевания ведущую роль играют аутоиммунные процессы, которые развиваются на фоне нарушения микробиоценоза в полости рта при доминировании патогенной и условно-патогенной микрофлоры [4]. Также к проявлениям аутоиммунного характера воспалительного процесса при КПЛ указанный автор относит целый ряд признаков, выявленных им в ходе исследования. В частности указывается на возрастание продукции свободных радикалов и снижение антиоксидантной защиты, сдвиги в показателях провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости.

Правильность своей концепции Е.Б. Загородная (2010) подтверждает положительными результатами иммунокорригирующей терапии изучаемой патологии.

При планировании настоящей работы мы также учитывали, что значительную роль в па-

тогенезе аутоиммунных заболеваний в последние годы играют нарушения эпителиально-соединительнотканных взаимоотношений [2].

На основе изложенного была сформулирована следующая цель исследования: изучить морфофункциональные взаимодействия в системе эпителий - соединительная ткань слизистой оболочки полости рта на фоне КПЛ.

Материал и методы

На первом этапе исследования были взяты отпечатки слизистой оболочки щеки у 13 пациентов с эрозивно-язвенной и экссудатив-но-гиперемической формами КПЛ как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. После окраски по Романовскому-Гимзе в препаратах подсчитывалось количество эпителиоцитов разной степени дифференцировки с последующим определением индекса созревания и ка-риопикнического и эозинофильного индексов.

По показаниям у пациентов выполнялся микрохирургический забор ткани размером 1мм3 в области язвенного дефекта и перифо-кальной зоны. Гистологические срезы окрашивались по методам Маллори и Ван-Гизону, гематоксилином и эозином. Проводились

электронно-микроскопические исследования биопсийного материала. Всего в морфологических исследованиях использован материал от 29 пациентов.

Результаты и обсуждение

Анализ гистологических препаратов и цитологических отпечатков показал, что пато-морфологические и компенсаторно-приспособительные изменения обнаруживаются как в эпителиальном покрове, так и в собственной пластинке слизистой оболочки полости рта.

Деструктивные процессы в эпителиальном покрове, прилежащем к язвенному дефекту, охватывают все слои эпителиоцитов. При этом глубоко нарушается стратификация клеток эпителия. Теряется структурная организация слоев эпителия, характерная для слизистой оболочки щеки, наиболее часто поражаемой при КПЛ. Активно пролиферирую-щие эпителиоциты обнаруживаются в непосредственной близости к поверхности эпителиального покрова. Описанные деструктивные процессы обнаруживаются и в базальном слое эпителия. Следует отметить, что дегенеративные процессы в слизистой оболочке рта на фоне красного плоского лишая сопровождаются компенсаторной гиперплазией эпителия. Активация процессов пролиферации и созревания эпителиоцитов обнаруживается как в отпечатках слизистой оболочки, так и в биопсийном материале. В зависимости от участка исследуемых отпечатков слизистой оболочки рта и стадии развития заболевания возможны сдвиги индекса созревания как вправо, так и влево. Однако общая тенденция морфогенетических процессов, особенно в период ремиссии, указывает на пролифера-тивную активность и дифференцировку эпи-телиоцитов как компенсаторную реакцию. В этой связи следует отметить, что важнейшим фактором регуляции репаративных процессов является иммунная система и, в частности, субпопуляция Т-лимфоцитов [1]. Данный факт указывает на необходимость изучения роли лимфоидных клеток в патоморфологиче-ских и компенсаторно-приспособительных реакциях как в собственной соединительнотканной пластинке слизистой оболочки полости рта, так и в эпителиальном покрове.

В настоящем контексте следует привести результаты морфологических наблюдений клеток лимфоцитарного ряда. Высокой плотности диффузный лимфоцитарный инфильтрат обнаруживается в собственной соединительнотканной пластинке слизистой оболочки рта. Выявляются также скопления лимфоцитов с бобовидным ядром, формирующие

структуры типа лимфоидных фолликулов. Примечательно, что лимфоидные клетки проникают в слои многослойного плоского эпителия, в котором располагаются диффузно или формируют относительно небольшие группы из трех-пяти клеток.

Отдельного описания требует эпителиально-соединительнотканные взаимоотношения. В биопсийном материале выявляется целый ряд признаков, указывающих на нарушение корреляции между соединительнотканной пластинкой и эпителием. Прежде всего, при электронной микроскопии определяются участки дезорганизации базальной мембраны. В перифокальной зоне на границе между эпителиальным покровом и подлежащей соединительной тканью при окраске по Маллори визуализируется неоднородная, с неровными контурами пластинка толщиной от 2 до 5-7 мкм. С одной ее стороны она вдается в подлежащую соединительную ткань, с другой ее стороны - в эпителий. Данная анатомическая структура может рассматриваться как патологически трансформированная базальная мембрана с нарушением ее функциональных отправлений.

На ультраструктурном уровне соединительная ткань стромы имеет вид, характерный для грубой рубцовой ткани. Коллагеновые волокна беспорядочно и довольно плотно упакованы, чередуются с большим количеством фибробластических клеток разной степени зрелости. Уменьшается содержание аморфного основного вещества между фибриллами.

В склерозированной строме слизистой оболочки полости рта при КПЛ терминальные сосуды гиалинизируются, подвергаются атрофии так же, как и близлежащие слюнные протоки (рис. 1).

Рис. 1. Кровеносный сосуд (К) и слюнной проток (СП) с признаками атрофии в склерозированной ткани собственной пластинки слизистой. Биопсия пациентки Ф., 46 лет. Клинический диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, эрозивно-язвенная форма. Электронная микрофотография

Эпителиальные клетки, выстилающие стенки слюнных протоков, уплотняются, проявляют повышенную осмиофильность. Атро-

фированные сосуды и слюнные протоки нередко превращаются в деформированные трубочки с резко суженным просветом (рис. 2).

ямн

Рис. 2. Полное сужение просвета сосуда в склерозированной ткани собственной пластинки слизистой. Биопсия пациентки Ф., 46 лет. Клинический диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, эрозивно-язвенная форма. Электронная микрофотография

Результаты проведенных морфологических исследований указывают на то, что при КПЛ нарушается структура большинства составляющих элементов гистогематического барьера (ГГБ), происходит редукция микроцирку-ляторного русла, атрофия малых слюнных желез и их протоков. Склеротические изменения стромы собственной пластинки слизистой оболочки полости рта ведут к снижению транспорта электролитов и компонентов плазмы в эпителиальный слой слизистой и являются причиной дистрофических и деструктивных изменений тканей в области поражения.

Результаты ранее проведенных нами исследований по динамике изменения концентрации ряда микроэлементов (цинка, меди и магния) в плазме крови и ротовой жидкости полностью согласуются с описанными структурными изменениями органного сосудистого русла СО рта при КПЛ [5].

Заключение

Представленные морфологические изменения в слизистой оболочке полости рта при диагностированном красном плоском лишае могут быть сведены к следующим проявлениям.

1. Дизрегуляция в системе эпителий -соединительная ткань в виде морфофункцио-нальных трансформаций клеточных и экстра-целлюлярных компонентов. Гистологические признаки дизрегуляции: активная инвазия в слои эпителия лимфоцитов с формированием локальных групп иммунокомпетентных клеток, повышенная миграция нейтрофильных гранулоцитов и эозинофилов, атипичная стратификация эпителия, признаки акантолиза.

2. Уменьшение толщины эпителиального покрова до 120-130 мкм с локальными очагами ее деструкции. Одновременно наблюдается компенсаторная реакция в виде пролиферации эпителиоцитов: индекс созревания, оценивающий степень дифференцировки, в целом сдвигается вправо. Наиболее устойчиво этот признак проявляется в стадии ремиссии заболевания.

3. Локальная активация моноцитарно-макрофагального дифферона и лимфоцитар-ного клеточного пула. Данные клеточные популяции инфильтрируют не только соединительнотканную пластинку, но и края, и дно язвенного дефекта маргинальной зоны эпителия слизистой оболочки рта.

4. Деструкция базальной мембраны и формирование размытой границы между эпителием и соединительнотканной основой слизистой оболочки. Известно, что базальная мембрана, как правило, страдает при системных процессах аутоиммунного характера.

Таким образом, комплекс патоморфоло-гических изменений слизистой оболочки полости рта на фоне красного плоского лишая, проявляющихся в виде дизрегуляции эпителиально-соединительнотканных взаимоотношений, морфофункциональными нарушениями в структурах гистогематических барьеров, активной гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией стромы и эпителия, деструкцией базальной мембраны и акантолизом, компенсаторной пролиферацией эпителиоци-тов, что позволяет рассматривать данную патологию как местное проявление системной аутоиммунной реакции.

Сведения об авторах статьи: Акмалова Гюзель Маратовна - к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)276-21-49.

Мусина Ляля Ахияровна - д.б.н., ведущий научный сотрудник отдела морфологии ФГБУ ВЦГПХ Минздрава России. Адрес: 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, 67/1. Тел.: 8(3472) 37-84-09, факс: (3472) 48-99-38. E-mail: morphoplant@mail.ru. Чуйкин Сергей Васильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)276-21-49. E-mail: chuykin-sv@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Бабаева, А.Г. Регенерация:факты и перспективы / А.Г. Бабаева. - М.: Издательство РАМН, 2009. - 336 с. Быков, В.Л. Гистология и эмбриональное развитие органов полости рта человека: - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 624 с.:ил. Довжанский, С.И. Клиника, иммунопатогенез и терапия плоского лишая / С.И. Довжанский, Н.А. Слесаренко // Русский медицинский журнал. - 1998. - № 6. - С. 348-350.

4. Загородная, Е.Б. Патоморфологический, иммуногистохимический и цитологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2010.

5. Чуйкин, С.В. Состояние проницаемости гематосаливарного барьера при красном плоском лишае слизистой оболочки рта / С.В. Чуйкин, Г.М. Акмалова, А.Ж. Гильманов, Е.М. Гареев // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т.12, №1. - С.11-18.

УДК 616.31-022 © Коллектив авторов, 2016

Э.Р. Тамарова, К.Ю. Швец, А.Р. Мавзютов, Ал.Х. Баймиев, Р.Т. Буляков ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ПОЛИМЕРНОЙ ЦЕПНОЙ РЕАКЦИИ В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ДЛЯ ВИДОВОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ

МИКРОБИОТЫ ПОЛОСТИ РТА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

ПРИ ПАРОДОНТИТЕ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Обследовано 165 больных пародонтитом (группа наблюдения) и 62 пациента без патологии пародонта (группа сравнения). Методом полимерной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени проведено исследование образцов слюны и содержимого пародонтальных карманов на предмет выявления видоспецифических фрагментов ДНК Porphyromonas gingivalis, Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis, Streptococcus sobrinus, Treponema denticola. Анализ обсемененности биотопов полости рта пародонтопатогенными микроорганизмами до и после лечения позволил оценить эффективность лечения пародонтита. Показана эффективность комбинированного лечения (антибиотикотерапия и ультразвуковое воздействие при помощи прибора «Vector»), сопровождающегося регрессией воспалительных реакций в тканях пародонта, снижением общей относительной обсемененности тканей пародонтопатогенными микроорганизмами P.gingivalis, S.oralis, S.sanguis, S.sobrinus, улучшением клинического течения пародонтита.

Ключевые слова: пародонтит, пародонтопатогенная микрофлора, диагностика, ПЦР в режиме реального времени, эффективность лечения.

E.R. Tamarova, K.Yu. Shvets, A.R. Mavzyutov, Al.Kh. Baimiev, R.T. Bulyakov USE OF PCR IN REAL TIME FOR SPECIFIC CHARACTERISTICS OF ORAL CAVITY MICROBIOTA AND ESTIMATION OF THERAPY EFFICIENCY IN PERIODONTITIS

We examined 165 patients with periodontitis (monitoring group) and 62 patients without pathology of the periodontium (the comparison group). Using PCR method we carried out examination of saliva samples and the contents of periodontal pockets to identify species-specific DNA fragments Porphyromonas gingivalis, Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis, Streptococcus so-brinus, Treponema denticola. Analysis of contamination of oral habitats with periodontal pathogenic microorganisms before and after treatment has allowed to evaluate the effectiveness of periodontitis treatment. The work proves the effectiveness of the combined treatment (use of antibiotic therapy and ultrasound exposure using the device «Vector»), accompanied by a regression of inflammatory reactions in the periodontal tissues, the overall relative reduction in contamination of tissues to periodontopathogenic microorganisms P.gingivalis, S.oralis, S.sanguis, S.sobrinus, improving the clinical course of periodontitis.

Key words: periodontitis, periodontopathogenic microflora, diagnostics, real-time PCR, effectiveness of treatment.

Одной из достаточно сложных по видовому составу экосистем организма человека является полость рта, в которой широко представлены как условно-патогенные, так и патогенные микроорганизмы [9,13]. Жизнедеятельность представителей микробиоты в па-родонтальном кармане нередко способствует разрушению зубодесневого аппарата, вплоть до резорбции альвеолярной кости, способствует сенсибилизации макроорганизма, изменяя иммунореактивность, и часто ассоциируется с соматической патологией [1,7,11]. Согласно современным представлениям резидентная флора полости рта преимущественно представлена факультативными и облигатно-анаэробными Streptococcus salivarius, Streptococcus oralis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis и пептостреп-тококками. Высока частота встречаемости вейлонелл и дифтероидов [4,12,15]. При этом

показана высокая информативность в качестве вспомогательного биомаркера инфекци-онно-воспалительных заболеваний пародонта еще одного вида - Streptococcus sobrinus, относительное количество которого изменяется на разных стадиях течения заболевания [8]. Помимо условно-патогенных микроорганизмов в местах наибольшей деструкции пародонта также чаще остальных встречаются Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola, выявляемые преимущественно при хронизации воспалительного процесса [14]. Последние, однако, обнаруживаются и у здоровых людей в интактном пародонте.

Основную часть микроорганизмов, инициирующих инфекционно-воспалительные заболевания пародонта, составляют анаэробы и, соответственно, их культивирование и идентификация довольно сложная задача. В связи с этим в последние годы все более перспектив-