CC BY
43
2018. URL: http://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-2307v1. html [Kravchenko A.V. Neeffektivnost' antiretrovirusnoi terapii I linii. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. Available at: URL: http://www.rosmedlib.ru/book/07-M0D-2307v1.html (accessed 21.11.2018).]
9. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2019 г. URL.: http://rushiv.ru/wp-content/uploads/2019/12/ KP79-19-2.pdf (Дата обращения: 17.02.2020) [Klinicheskie rekomendatsii. VICH-infektsiia u vzroslykh. Ministerstvo zdravookhraneniia. Rossiiskoi Federatsii. 2019. Available at: URL.: http://rushiv.ru/wp-content/uploads/2019/12/KP79-19-2. pdf (accessed 17.02.2020).]
Клиническая медицина
10. ВИЧ-инфекция. Общие вопросы. Модуль / Т.Н. Ермак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. URL: http://wwwrosmedHb. ru/book/07-MOD-1483.html [Ermak T.N. VICh-infektsiya. Obshhie voprosy. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. Available at: URL: http://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-1483.html (accessed 24.03.2016).]
11. World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. 7 August, 2006. Available at: URL: https://www. who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf?ua=1 (accessed 15.10.2019).
УДК 618.14-006.36:615.273 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10107
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ ПРИ СУБМУКОЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Тетелютина Ф.К., Рящиков С.Н., Толстолуцкая Е.А., Зворыгин С.А., Никурашкина М.И.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
Цель: изучение макро- и микроморфологических особенностей эвакуированных миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий (ЭМА).
Проведено изучение результатов ЭМА при субмукозной локализации миоматозных узлов у 62 пациенток. Приведенные данные свидетельствуют, что у 80% пациенток экспульсия миоматозного узла наблюдалась в сроки от 7 дней до 6 мес. после ЭМА. Особо следует выделить, что самостоятельная экспульсия миоматозных узлов происходит у 85,7% пациенток, в анамнезе которых были роды. Морфологическая картина в экспульсированных миоматозных узлах после ЭМА характеризуется выраженными дисцир-куляторными изменениями с образованием большого количества сосудов «синусоидного» типа, выраженными некробиотическими изменениями гладкомышечных волокон с формированием фокусов кол-ликвационного некроза. Миграция миоматозных узлов субмукозной локализации является следствием дегенеративных изменений в миоматозных узлах вызванных эмболизацией маточных артерий.
Ключевые слова: миома матки, миоматозный узел, эмболизация маточных артерий, колликвационный некроз.
MORPHOLOGICAL CHANGES OF MYOMATOUS NODES IN SUBMUCOUS LOCALIZATION AFTER UTERINE ARTERY EMBOLIZATION
Tetelyutina F.K., Ryashchikov S.N., Tolstolutskaya E.A., Zvorygin S.A., Nikurashkina M.I.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia (426034, Izhevsk, Kommunary St., 281), e-mail: faina. tetelyutina@mail.ru
Objective: to study the macro- and micromorphological features of evacuated myomatous nodes after uterine artery embolization (UAE). The study of the results of UAE in submucous localization of myomatous nodes in 62 patients was carried out. These data indicate that 80% of patients had myomatous node expulsions within 7 days to 6 months after UAE. It should be emphasized that independent myomatous node expulsions occur in 85.7% of patients with a history of childbirth. The morphological picture in the expulsed myomatous nodes after UAE is characterized by pronounced dyscirculatory changes with the formation of a large number of vessels of the «sinusoid» type, pronounced necrobiotic changes in smooth muscle fibers with the formation of foci of colliquation necrosis. Migration of myomatous nodes of submucous localization is a consequence of degenerative changes in myomatous nodes caused by embolization of the uterine arteries.
Keywords: uterine fibroids, myomatous node, uterine artery embolization, colliquation necrosis.
Введение авторов, от 20% до 44%, среди женского населения в
Одной из наиболее распространенных добро- мире - от 11% до 18%, среди женщин репродуктивно-
качественных опухолей женских гениталий является го возраста - от 10% до 61%, старше 35 лет - от 25% до
миома матки, частота которой в структуре гинеколо- 50% [1]. Данная патология является наиболее частой
гических заболеваний составляет, по данным разных причиной выполнения радикальных операций у жен-
57
L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ J
г
Вятский медицинский вестник, № 3(67), 2020
щин с доброкачественными образованиями гениталий и составляет до 80% плановых хирургических вмешательств [2]. Отмечается значительное «омоложение» данной патологии с ростом ее частоты у молодых нерожавших женщин [3]. В связи с этим в мире ведутся изыскания методов лечения миомы матки, позволяющих сохранить репродуктивную функцию.
У пациенток с миомой матки предложена минимально инвазивная процедура - эмболизация маточных артерий (ЭМА) или рентгенэндоваскулярная окклюзия маточных артерий [4, 5]. Применяемые при эМА частички поливинилалкоголя приводят к сегментарной закупорке сосудов, что вызывает резкое замедление кровотока с образованием внутрисосудистого тромба и ишемией ткани матки и узлов. Капиллярные разветвления миоматозных узлов не имеют развитых анастомозов, поэтому после эМА в сосудах узла лизис тромба не происходит и кровоснабжение не восстанавливается. Миоматозные узлы теряют кровоснабжение, что приводит к фиброзу, и в результате к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений [6]. В доступной нам литературе практически нет сведений, касающихся патоморфологии экспуль-сированных миоматозных узлов после эМА.
Цель исследования: изучение макро- и микроморфологических особенностей эвакуированных мио-матозных узлов после эмболизации маточных артерий.
Материал и методы
эмболизация маточных артерий проведена 62 пациенткам, находившимся на лечении в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» г. Ижевска, являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ИГМА. Возраст больных в группе колебался в диапазоне от 25 до 49 лет. Средний возраст больных составил 37,1±3,1 года.
Морфологические исследования особенностей миоматозных узлов проведены в гистологических лабораториях патологоанатомических отделениий лечебных учреждений и Республиканского патологоанатоми-ческого бюро г. Ижевска. При макроморфологическом исследовании изучали макропрепарат визуально, определяли величину миоматозных узлов, состояние их на разрезе. Для микроморфологического исследования кусочки миомы фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием их в спиртах возрастающей концентрации и заливкой в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для изучения состояния соединительнотканной стромы и стенок сосудов использовали окраску по Ван Гизону и Маллори.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Вк^Ш Statistiсa 6.0. Определялось процентное выражение ряда данных (%). Для оценки значимости количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали ^критерий Стьюдента; рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение М (SD). Сравнительная оценка статистических данных проводилась с помощью непараметрических методов: критерия %2 Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Максимальные размеры узлов миомы матки до лечения у 11 (17,7%) пациенток не превышали 2 см в диаметре, у 27 (43,5%) были 2-3 см в диаметре, у 20 (32,3%) - 4-5 см и у 4 (6,5%) достигали более 6 см в
диаметре. У 44 (70,9%) женщин исследуемой группы диагностированы единичные миоматозные узлы и у 18 (29,1%) пациенток наблюдалась множественная миома матки, причем число миоматозных узлов колебалось от 1 до 4, в среднем в группе на 1 пациентку приходилось 1,48±0,9 узла. В исследуемой группе у 35 женщин (56,5%) произошла самостоятельная экс-пульсия миоматозного узла, при этом у 10 (22,7%) экс-пульсия произошла в течение от 7 дней до 3 месяцев, у 15 (34,1%) - в течение от 3 до 6 месяцев, у 7 (15,9%) - в течение от 6 до 12 месяцев, у 3 - от 1 года до 1,5 лет. У 27 (43,5%) женщин проведено трансцервикальное удаление миоматозных узлов. У 12 (27,3%) произведена гистерорезектоскопия с интрацервикальным удалением узлов в условиях стационара: 5 (11,4%) - через 3 месяца, 3 (6,8%) - через 6 месяцев и 4 (9,1%) через 12 месяцев после ЭМА. У 15 (83,3%) произведена гистерорезектоскопия с интрацервикальным удалением узлов в амбулаторных условиях. Из них у 3 (20%) ин-трацервикальная миомэктомия произведена в течение 7 дней, у 4 - (26,7%) до 3 месяцев, у 4 (26,7%) до 6 месяцев и у 4 (26,7%) до 12 месяцев после ЭМА. Следует отметить, что у 5 (8,1%) пациенток при множественной миоме матки не произошло миграции всех миома-тозных узлов с последующим выделением из полости матки до 12 месяцев, их экспульсия произошла через 15-18 месяцев после ЭМА.
Приведенные данные свидетельствуют, что у 80% пациенток экспульсия миоматозного узла наблюдалась в сроки от 7 дней до 6 мес. после ЭМА. Особо следует выделить, что самостоятельная экспульсия миоматозных узлов происходит у 85,7% пациенток, в анамнезе которых были роды.
Макроскопически экспульсированный миома-тозный узел представлял собой четко отграниченный, как правило, дряблой консистенции узел, заключенный в соединительнотканную капсулу с бугристой поверхностью. Размеры узлов варьировали от 2 см и до 18 см в диаметре.
На разрезе ткань опухоли волокнистая, как правило, пестрая за счет значительного размера очагов кровоизлияний и некроза красно-бурого цвета, отчетливо определяющихся на общем белесовато-сером фоне.
При микроморфологическом исследовании ми-оматозного узла после ЭМА нами установлены выраженные дисциркуляторные изменения, которые характеризовались образованием большого количества сосудов «синусоидного» типа в 18 (29,0%) случаях, распределяющихся в ткани опухоли преимущественно субкапсулярно (рис. 1).
Рис. 1. Сосуды «синусоидного» типа (микрофото). Ув.: ок. 10, об. 20. Гематоксилин и эозин
1_
J
Клиническая медицина
Процесс коллагенизации и гиалиноз регистрировались в стенках сосудов артериального типа в 54 (87,1%) наблюдениях, что закономерно приводило к сужению просвета сосудов, из них в 8 (12,9%) случаях в результате перекалибровки сосудов происходила полная их облитерация. В 27 (43,5%) случаях дисцир-куляторные изменения характеризовались не только изменением калибра артерий, но и секвестрацией крови в многочисленных синусоидах. Вторичные изменения в миоматозном узле характеризовались дистрофическим процессом в строме с вовлечением в процесс сосудов артериального типа строения, а также некроза мышечных волокон. Строма опухоли в 60 (96,8%) наблюдениях характеризовалась отеком и различной выраженности пролиферацией коллагено-вых волокон, гиалинозом. Разрастание соединительной ткани и выраженный гиалиноз стромы, по нашим данным, сопровождались атрофией мышечных волокон в 61 (98,4%) случае.
В 59 (95,2%) изучаемых микропрепаратах были зарегистрированы выраженные некробиотические изменения гладкомышечных волокон с формированием фокусов колликвационного некроза (рис. 2)
Рис. 2. Колликвационный некроз. Деструкция мышечных и соединительнотканных волокон.
Зона демаркационного воспаления (микрофото).
Ув.: ок. 10, об. 20. Гематоксилин и эозин
В 3 (4,8%) наблюдениях некротические изменения сочетались с очаговой петрификацией. В 57 (91,9%) наблюдениях вокруг очагов некроза определялся воспалительный инфильтрат, клеточный состав которого варьировал и представлен поли- и мо-нонуклеарами в различных соотношениях, а в редких случаях в нем преобладали эозинофилы. В 44 (70,9%) образцах воспалительный экссудат распространялся диффузно между пучками гладкомышечных волокон, но в 13 (20,9%) наблюдениях визуализировались микроабсцессы. В отдельных микропрепаратах экс-пульсированных миом воспалительные изменения ограничивались периваскулярной, преимущественно мононуклеарной, инфильтрацией.
Заключение
Таким образом, морфологическая картина в экспульсированных миоматозных узлах после ЭМА характеризуется выраженными дисциркуляторными изменениями с образованием большого количества сосудов «синусоидного» типа, немногочисленностью
капилляров, в 54 (87,1%) случаях - коллагенизацией и гиалинозом в стенках сосудов артериального типа с сужением их просвета, что в 8 (12,9%) случаях приводило к полной их облитерации, что является отражением дегенеративных изменений в узле и доказывает преимущественную деваскуляризацию миомы. Выявленные изменения закономерно приводят к некротическим изменениям в экспульсированном миоматозном узле, которые регистрируются в 95,2% случаев и в 70,9% сопровождаются воспалительной инфильтрацией с наличием микроабсцессов, в 20,9% - к формированию фокусов колликвационного некроза. Миграция миоматозных узлов субмукозной локализации является следствием дегенеративных изменений в миоматозных узлах, вызванных эмболи-зацией маточных артерий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Рогожина И.Е., Хворостухина Н.Ф. и др. Премуще-ства эмболизации маточных артерий в хируpгическом лечении миомы матки // Лечение и профилактика. 2013. Т. 3. № 2. С. 13. [Rogozhina I.E., Khvorostukhina N.F. et al. Advantages of uterine artery embolization in the hirurgic treatment of uterine fibroids. Lechenie iprofilaktika. 2013;3(2):13. (In Russ.)]
2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Шиповский В.Н. и др. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. 2010 г. Т. 59. № 2. С. 81-87. [Savel'eva G.M., Breusenko V.G., Krasnova I.A., Kapranov S.A., Shipovsky V.N. et al. Uterine artery embolization in the treatment of uterine fibroids. Current state of the question. Journal of obstetrics and women's diseases. 2010;59(2):81-87. (In Russ.)]
3. Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Аксенова В.Б. и др. Диагностика и лечение миомы матки. Актуальные вопросы // Доктор.Ру. 2008. № 6. С. 3639. [Savel'eva G.M., Kurtser M.A., Breusenko V.G., Krasnova I.A., Aksenova V.B. et al. Diagnostics and treatment of uterine fibroids. Actual issues. Doktor.Ru 2008;6:36-39. (In Russ.)]
4. Тетелютина Ф.К., Толстолуцкая Е.А., Соловьева М.Е., Клестов К.Б., Мейтис О.И. Результаты эмболи-зации маточных артерий при лечении больных миомой матки // Медицинский Альманах. 2010. № 3 (12). С. 8991. [Tetelyutina F.K., Tolstolutskaya E.A., Solovyova M.E., Klestov K.B., Meitis O.I. Results of uterine artery embolization in the treatment of patients with uterine myoma. Medical Almanac. 2010;3(12):89-91. (In Russ.)]
5. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Дифференцированный подход к лечению больных миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. Т. 7. № 3. С. 74-81. [Tikhomirov A.L., Oleinik Ch.G. Differentiated approach to the treatment of patients with uterine myoma. Questions of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2008;7(3):74-81. (In Russ.)]
6. Ravina, J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolisation to treat uterine myoma. Lancet. 1995. Sept. 9;346(8976):671-2.
L
J
