CC BY
53
УДК б17.51+б1б.831]-001-0б:б1б.43/.45-008-03б.88
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОБОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОБОЙ ТРАБМЕ
К. В. Шевченко
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
У пострадавших с различной длительностью переживания острой черепно-мозговой травмы со смертельным исходом проведено гистологическое исследование крупноклеточных ядер гипоталамуса, аденогипофиза и коры надпочечников. У пациентов, умерших на первой неделе посттравматического периода, выявлялось увеличение количества дистрофически измененных нейроцитов крупноклеточных ядер гипоталамуса, снижение относительного числа эозинофильных тропоцитов на фоне относительного увеличения хромофобных клеток, увеличение толщины пучковой зоны коры надпочечников. При длительном переживании травмы происходило снижение средней толщины пучковой зоны надпочечников, чему сопутствовало уменьшение числа базофильных и эозинофильных клеток в передней доле гипофиза и увеличение процента дистрофически измененных нейронов крупноклеточных ядер гипоталамуса.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, крупноклеточные ядра гипоталамуса, аденогипофиз, кора надпочечников.
ВВЕДЕНИЕ
Доказано, что важным звеном патогенеза черепно-мозговой травмы (ЧМТ) являются эндокринные, в частности гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковые, сдвиги, обусловленные морфологическими и функциональными нарушениями неспецифических систем головного мозга [1—3, 5—8]. Эти дефекты могут быть как компенсированными, так и некомпенсированными, обратимыми и необратимыми, чем в большой мере и определяется прогноз заболевания, в частности его смертельный исход.
Однако приходится констатировать, что до настоящего времени структурные преобразования клеточных элементов ядер гипоталамуса, аденогипофиза и коры надпочечников, обусловленные ЧМТ, остаются не в достаточной мере выясненными [4, 8].
Цель исследования — изучение морфологического состояния гипоталамо-гипофи-
зарно-надпочечниковой системы (ГГНС) у пострадавших с различной длительностью переживания острой ЧМТ со смертельным исходом.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 26 пострадавших в возрасте от 20 до 49 лет, умерших в стационаре. В качестве контроля определены 8 пострадавших, погибших от механической асфиксии. В зависимости от морфологического субстрата ЧМТ в группу наблюдения вошли пациенты с изолированными контузионными очагами головного мозга (6 чел.) и те, у которых ушиб головного мозга сочетался с внутричерепными кровоизлияниями (12 чел.). Больным с контузионными очагами головного мозга осуществлялось консервативное лечение: инфузионная и дегидратационная те-
рапия, десенсибилизирующие средства, антибиотики, ноотропные препараты. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от длительности посттравматического периода: 1-я группа— умершие в первые 6 суток пребывания в стационаре, 2-я группа — умершие с 8 по 26-е сутки.
Для исследования забирались гипоталамус, гипофиз и надпочечники. Срезы органов окрашивались гематоксилин-эозином и по Маллори [5]. В расчете на 500 клеток в супра-оптическом (СОЯ) и паравентрикулярном (ПВЯ) ядрах гипоталамуса определялось количество дистрофически измененных клеток. Вычислялось также процентное соотношение базофильных, эозинофильных и хро-мофобных аденоцитов в передней доле гипофиза. В контрольную группу вошли 8 мужчин, умерших в результате механической асфиксии.
Для статистической обработки данных использовался программный пакет SPSS 15.0 (SPSS Inc., США). Достоверность различий в группах сравнения оценивалась по критерию Стьюдента при постоянно выбранном уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
В первые 6 суток пребывания в стационаре погибло 10 человек, 8 человек — в промежутке с 19 по 26-е сутки.
Все пациенты, умершие в первые 6 суток (1-я группа) после получения травмы, поступали в состоянии глубокой комы. По шкале комы Глазго (ШКГ), состояние сознания у них соответствовало 3—4 баллам. Для этой группы пострадавших были характерны мид-риаз с угнетением реакции зрачков на свет, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания. У половины из них определялись мезенцефало-бульбарные расстройства. У пациентов со времени переживания травмы более недели (2-я группа) при
поступлении в стационар степень нарушения сознания до комы наблюдалась у 3 больных, у 3 имел место сопор; у одного выявлялось легкое оглушение, а у другого — нарушения сознания не отмечалось. Состояние сознания у них колебалось от 5 до 10 баллов по ШКГ. Очаговая неврологическая симптоматика в 3 наблюдениях характеризовалась моторной и сенсорной афазией, в 3 — центральными геми- и тетрапарезами. В периоде с 8—10 по 15—18-е сутки в клинической картине больных отмечалось кратковременное улучшение состояния, которое расценивалось как стабильно тяжелое. Непосредственной причиной смерти в данной группе пострадавших послужили: посттравматический менингит (4), менингоэнцефалит (1), двусторонняя гнойная пневмония (2), острая стресс-язва желудка (1).
У пострадавших, умерших в первые сутки после ЧМТ, гистологическое исследование гипоталамуса выявило выраженные дисцир-куляторные нарушения, сопровождающиеся дистонией сосудов с чередованием процессов их спазмирования и дилятации, а также периваскулярно-перициллюлярным отеком тканей мозга (рис. 1 и 2). Изменения в гипо-
Рис. 1. Длительность переживания травмы трое суток. Парез капилляра в супраоптическом ядре. Окраска гематоксилин-эозином, х40
Рис. 2. Длительность переживания травмы двое суток. Диапедезное кровоизлияние в супраоптическом ядре. Окраска гематоксилин-эозином, х40
Рис. 3. Длительность переживания травмы двое суток. Дилятация и тромбоз венозного русла аденогипофиза. Отек тканей. Окраска гематоксилин-эозином. х40
физе характеризовались наличием участков дискомплексации гормонообразующих клеток, обильной вакуолизацией цитоплазмы тропоцитов (рис. 3). В случаях длительного переживания травмы появлялось значительное количество дистрофически измененных клеток. Часть из них набухшая, с явлениями, возможно, депонирования нейросекрета. Определялись также «клетки-тени». В тканях гипофиза имелись очаги некротически измененных тканей. В коре надпочечников у пациентов обеих групп также определялись дисциркуляторные процессы, проявляющиеся выраженным отеком стромы, парезами сосудов, эритростазами с зонами плазматического пропитывания и кровоизлияний (рис. 4).
Показатели относительного количества дистрофически измененных нейронов СОЯ и ПВЯ гипоталамуса, соотношения клеток аденогипофиза и толщины различных зон коры надпочечников представлены в таблицах 1—3.
Как следует из данных таблиц, у пациентов, умерших на первой неделе посттравматического периода, выявлялась тенденция к
Рис. 4- Длительность переживания травмы трое суток. Отек капсулы, клубочкового и сетчатого слоев надпочечников. Окраска гематоксилин-эозином. х40
увеличению количества дистрофически измененных нейроцитов крупноклеточных ядер гипоталамуса. Имелись снижение относительного числа эозинофильных тропоци-тов и тенденция к уменьшению количества
Таблица 1
Относительное количество дистрофически измененных нейронов СОЯ и ПВЯ гипоталамуса (в процентах) у пациентов с различным периодом переживания ЧМТ (М±m)
" -------Наименование ядер Группа СОЯ ПВЯ
Контроль 8,0±2,1 9,0±3,2
Пострадавшие, умершие в первые 6 суток (п=10) 12,0±7,1 14,0±4,4
Пострадавшие с переживанием травмы до 26 суток (п=8) 61,0±6,2 * 86,0±5,2 *
Таблица 2
Процентное соотношение клеток аденогипофиза у пациентов с различным периодом
переживания ЧМТ (М±m)
Наименование клеток Группа Базофильные тропоциты Эозинофильные тропоциты Хромофобные клетки
общее количество кортико-тропоциты
Контроль 20,0±0,31 5,0±0,23 31,0±0,51 49,0±0,45
Пострадавшие, умершие в первые 6 суток (п=10) 16,4±0,24 4,0±0,56 26,1±0,38 57,5±0,3 *
Пострадавшие с переживанием травмы до 26 суток (п=8) 13,0±0,32 * 1,0±0,11* 20,0±0,34 * 67,0±0,42 *
Таблица 3
Толщина зон коры надпочечников (в мкм) у пациентов с различным периодом
переживания ЧМТ (М±m)
Наименование зоны Группа Клубочковая Пучковая Сетчатая
Контроль 109,24±0,45 651,31±4,12 125,24±4,1
Пострадавшие, умершие в первые 6 суток (п=10) 100,11±0,32 680,12±4,42 130,22±3,12
Пострадавшие с переживанием травмы до 26 суток (п=8) 108,62±0,95 560,21±3,22 * 115,32±5,35
Примечание. Данные представлены в виде М±ш. При расчетах по критерию Стьюдента статистически значимые показатели с контрольной группой р<0,05 обозначены *.
базофильных тропоцитов на фоне относительного увеличения хромофобных клеток, многие из которых, тем не менее, также были дистрофически измененными. Определялось незначительное увеличение толщины пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, но преимущественно за счет отека тканей и гипертрофии клеток, хотя в клубочковой зоне указанные изменения были менее заметны. Притом характерным это было только для пострадавших с коротким периодом переживания ЧМТ.
У пострадавших же с длительным посттравматическим периодом происходило постепенное, но выраженное снижение средней толщины пучковой зоны, отвечающей за выработку глюкокортикоидов (табл. 3). Этому сопутствовало значительное снижение числа базофильных и эозинофильных клеток в передней доле гипофиза (табл. 2) и статистически значимое увеличение процента дистрофически измененных нейронов СОЯ и ПВЯ (табл. 1).
Выводы
Таким образом, выявленные изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, а также наши предшествующие исследования [2] свидетельствуют о развитии у пациентов с тяжелой ЧМТ со смертельным исходом уже с первых суток перенапряжения и срыва функционирования гормональной системы. В ответ на мощное стрессорное воздействие происходит первоначально активация нейросекреторных клеток гипоталамуса, вызывающая выброс тропных гормонов эозинофильными и базофильными клетками аденогипофиза, а затем значительная утрата ими секреторной способности, ведущей к угнетению функциональной активности в выработке гормонов в пучковой зоне коры надпочечников. Указанные изменения являются одной из важных причин высокой смертно-
сти больных с коротким периодом переживания ЧМТ. При длительном переживании травмы определялись более плавные изменения морфологических показателей в эндокринной системе. Однако выявленные сдвиги оказались необратимыми, что в большой мере обусловливалось нарушением динамики нейросекреторного процесса в центральных регуляторных отделах и наглядно демонстрировалось значительным увеличением количества дистрофически измененных нейронов в супраоптическом и паравентрику-лярном ядрах гипоталамуса. Это в конечном итоге также определило летальный исход травмы. Смерть пострадавших в том и другом случаях, как показали исследования, наступала независимо от длительности посттравматического периода.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфомет-рия/Г Г. Автандилов.— М.: Медицина, 1990.
2. Кравцов Ю. И. Динамика показателей состояния вегетативной регуляции, гуморального иммунитета и нейроэндокрин-ной системы при острой черепно-мозговой травме со смертельным исходом/ Ю. И. Кравцов, К В. Шевченко, В. А. Четвертных ^//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.— 2009.— № 8.— С. 11— 15.
3. Стадников А. А. Гипоталамические факторы регуляции процессов роста, пролиферации и цитодифференцировки эпителия аденогипофиза/А. А. Стадников.— Екатеринбург: УрО РАН, 1999.
4. Харкевич Н. Г. Фазность нейроэндокрин-ных нарушений при ушибах головного мозга/Н. Г. Харкевич, Р. Н. Протас//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.— 1980.— № 3.— С. 27—31.
5. Хижнякова К. И. Динамика патоморфоло-гии черепно-мозговой травмы/К. И. Хижнякова.— М.: Медицина, 1983.
методы диагностики и технологии
6. Beck-Peccoz P. Is hypopituitarism a common event following traumatic brain injury?/ P. Beck-Peccoz//Nat. Clin. Pract. Neurol— 2005.- Vol. 1.— P. 45—51.
7. Dimopoulou I. Endocrine dysfunction in the immediate period following traumatic brain injury/I. Dimopoulou, S. Tsagaracis//Crit. Care.— 2003.— Vol. 7.— Suppl. 2.— P. 101— 110.
8. Stratmoen J. High incidence of hupopitui-tarism among traumatic brain injury patient/ J. Stratmoen//Neurology tuday.— 2005.— Vol. 5.— № 3.— P. 84—85.
K. V. Shevchenko
MORPHOLOGICAL ALTERATIONS OF HYPOTHALAMO-PITUITARY-ADRENAL SYSTEM IN ACUTE CRANIOCEREBRAL INJURY
Histological investigation of hypothalamic large cell nuclei, adenohypophysis and adrenal cortex was carried out in persons who had undergone acute craniocerebral injury of different duration with lethal outcome.
In patients who died during the first week of the posttraumatic period increase in the number of dystrophically changed hypothalamic large cell neurocytes, fall in the relative number of eosinophilic tropocytes against the background of relative rise in chromophobes, thickening of adrenal cortex fasciculate zone was revealed. In case of long period of surviving the injury, average thickness of adrenal fasciculate zone was reduced. It was accompanied by lowering of the amount of basophilic and eosinophilic cells in adenohypophysis and growth of percentage of dystrophically changed neurons of hypo-thalamic large cell nuclei.
Keywords: craniocerebral injury, hypothala-mic large cell nuclei, adenohypophysis, adrenal cortex.
Контактная информация: Шевченко Кирилл Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры судебной медицины с курсом правоведения Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Революции, 56, тел. 8 (342) 245-43-03
Материал поступил в редакцию 25.05.2010
