CC BY
59
DOI:10.23888/PAVLOVJ2020284449-461 ORIGINAL STUDY
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
© Л.В. Кулида, Е.А. Рокотянская, И.А. Панова, А.И. Малышкина, Е.В. Проценко, А.И. Майсина
ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия
Цель. Определить морфологические параметры хронической плацентарной недостаточности при беременности, осложненной преэклампсией, в т.ч. у женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ).
Материалы и методы. Проведен анализ данных анамнеза, особенностей течения беременности и родов у женщин с гипертензивными расстройствами. Выполнена обзорная гистология 40 плацент при средней степени тяжести преэклампсии, 40 плацент при тяжелой преэклампсии и 35 плацент от женщин с ХАГ и присоединившейся преэклампсией. Группу контроля составили 20 плацент от женщин с неосложненным течением беременности без гипертензивных расстройств. Иммуногистохимическое исследование осуществлялось на парафиновых срезах по стандартной методике с использованием первичных козлиных антител к аннексину V (R-20, s^1929) и кроличьих - к эритропоэтину (H-162, sc-7556) в рабочем разведении 1:200 с полимерной системой детекции Super Sensitive IHC.
Результаты. На основании результатов патоморфологического исследования плацент женщин с гипертензивными расстройствами выявлены две формы хронической плацентарной недостаточности. Определяющей формой плацентарной недостаточности у женщин с ХАГ и присоединившейся преэклампсией явилась фетоплацентарная недостаточность, а при преэклампсии средней степени тяжести и тяжелой - маточно-плацентарная форма хронической недостаточности плаценты. На основании изучения динамики экспрессии аннексина V и эритропоэтина определены морфологические параметры компенсаторного потенциала плаценты и нарушений плацентарного гемостаза при гипертензивных расстройствах у беременных женщин.
Заключение. Диагностическими морфологическими критериями фетоплацентарной недостаточности у женщин с гипертензивными расстройствами являются сочетание материнской и плодовой мальперфузии с облитерационной ангиопатией сосудов стволовых ворсин; при маточно-плацентарной форме - облитерационная ангиопатия спиральных артерий, гипоперфузия плаценты с развитием местной гипоксии и нарушений гемостаза в виде тромбоза межворсинчатого пространства и инфарктов ворсин.
Ключевые слова: патоморфология; плацентарная недостаточность; преэклампсия; гипертензивные расстройства; аннексин V; эритропоэтин.
MORPHOLOGICAL AND IMMUNOHISTOCHEMICAL PARAMETERS OF CHRONIC PLACENTAL INSUFFICIENCY IN PREECLAMPSIA
L. V. Kulida, E.A. Rokotyanskaya, I.A. Panova, A.I. Malyshkina, E. V. Protsenko, A.I. Maysina
Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia
Aim. To determine the morphological parameters of chronic placental insufficiency in pregnancy complicated by preeclampsia, also in women with chronic arterial hypertension (CAH).
ORIGINAL STUDY DOI:10.23888/PAVLOVJ2020284449-461
Materials and Methods. The analysis of history data, peculiarities of pregnancy and childbirth in women with hypertensive disorders was carried out. A review histology of 40 placentas in moderate preeclampsia, 40 placentas in severe preeclampsia, and 35 placentas of women with CAH and associated preeclampsia was performed. The control group consisted of 20 placentas of women with uncomplicated pregnancy without hypertensive disorders. Immunohistochemical examinations were performed on paraffin sections according to standard methods using primary goat antibodies to annexin V (R-20, sc-1929) and rabbit antibodies to erythropoietin (H-162, sc-7556) in a working dilution 1:200 with Super Sensitive IHC polymer detection system.
Results. Based on the results of pathomorphological examination of placentas of women with hypertensive disorders, two forms of chronic placental insufficiency were identified. The defining form of placental insufficiency in women with CAH and associated preeclampsia was fetoplacental insufficiency, and in preeclampsia of moderate severity and in severe one - uteroplacental form of chronic placental insufficiency. Based on the study of the dynamics of expression of annexin V and erythropoietin, morphological parameters of the placental compensatory potential and placental hemostasis disorders in hypertensive disorders in pregnant women were determined.
Conclusion. Diagnostic morphological criteria for fetoplacental insufficiency in women with hypertensive disorders are a combination of maternal and fetal malperfusion with obliterative angiopathy of stem villi vessels; in the utero-placental form - obliterative angiopathy of spiral arteries, placental hypoperfusion with the development of local hypoxia and hemostatic disorders in the form of thrombosis of the intervillous space and villi infarcts.
Keywords: pathomorphology; placental insufficiency; preeclampsia; hypertensive disorders; annexin V; erythropoietin.
Физиологическое течение беременности обеспечивается тесным взаимодействием элементов функциональной системы «мать-плацента-плод». Нарушения в любом из звеньев данной системы сопровождаются развитием хронической внутриутробной гипоксии и задержкой роста плода, которые являются следствием хронической плацентарной недостаточности (ПН) [1,2].
По результатам исследований, в настоящее время определен спектр патогенетических механизмов ПН в виде оксидатив-ного стресса в тканях плаценты, ишемии плаценты с нарушением микроциркуляции и ангиогенеза, дисбаланса запрограммированной клеточной гибели и пролиферации клеток, а также неэффективного плацентарного энергетического обмена [3-5].
Одним из базовых звеньев морфогенеза хронической плацентарной недостаточности является такой плацентарный фактор гемостаза, как аннексин V, анти-коагулянтный эффект которого связан с вытеснением белков коагуляции с фосфо-
липидных поверхностей синцитиотрофоб-ласта ворсинчатого хориона [6]. По данным ряда исследователей, определенная динамика экспрессии аннексина V выявлена в крови и плаценте женщин с анти-фосфолипидным синдромом, невынашиванием беременности ранних сроков, а также и при преэклампсии (ПЭ), что подчеркивает важную роль данного белка в патогенезе и манифестации указанного осложнения беременности [7]. Однако роль плацентарных антикоагулянтных протеинов в развитии других гипертензивных расстройств у женщин при беременности остается малоизученной.
Клиническая манифестация хронической недостаточности плаценты определяется степенью выраженности компенсаторных процессов в элементах функциональной системы «мать-плацента-плод». Установлено, что при ишемии плацент происходит компенсаторное усиление секреции фактора роста эндотелия сосудов и его рецепторов (VEGF, англ.: vascular en-
dothelial growth factor), плацентарного фактора роста (PIGF, англ.: placenta growth factor) и эритропоэтина (Epo, англ.: eryth-ropoietin), стимулирующих плацентарный неоангиогенез, поэтому особую актуальность приобретает разработка новых методов оценки компенсаторного потенциала плаценты при развитии ПН [8]. Компенсаторные процессы в плаценте при гипер-тензивных нарушениях и формирующейся при этом хронической ПН изучены в настоящее время недостаточно.
Исходя из выше изложенного, целью проведенного исследования явилось определение морфологических маркеров хронической плацентарной недостаточности при беременности, осложненной преэк-лампсией в т.ч. и у женщин с хронической артериальной гипертензией.
Материалы и методы
Научное исследование проводилось в рамках диссертационной работы с 2015 по 2018 гг.; каждая пациентка, включенная в исследование, подписывала добровольное информированное согласие на проведение обследования; работа одобрена на заседании локального этического комитета 12.03.2015 г.
Первую исследуемую группу составили плаценты от 40 женщин с ПЭ средней степени тяжести, 2-ю группу - плаценты 40 женщин с тяжелой ПЭ, а в 3 группу включены 35 плацент от женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) и присоединившейся ПЭ. Из 20 плацент женщин с неосложненным течением беременности и без артериальной гипертензии при гестации была сформирована группа контроля.
Средний возраст женщин в группе с ХАГ и присоединившейся ПЭ (33,0 (29,037,0) года) был выше, чем в группе контроля (29,0 (24,0-32,0) лет) и группе ПЭ (30,0 (25,034,0) лет; р=0,001 - для обоих сравнений).
Среди осложнений гестационного процесса во II и III триместрах у пациенток с гипертензивными расстройствами имела место высокая частота ПН с нарушением маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровотоков в от-
ORIGINAL STUDY
личие от контрольной группы (5,7%): в 65,1% случаев у женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ, в 80,8% при наличии тяжелой ПЭ и в 60,8% - ПЭ средней степени тяжести (р<0,05 во всех случаях).
Данные ультразвукового исследования у беременных с ПЭ различной степени тяжести показали большую частоту задержки роста плода (ЗРП), чем у пациенток с ХАГ и присоединившейся ПЭ (58,2% против 42,2%, р=0,001). При наличии тяжелой ПЭ чаще относительно группы с ПЭ средней степени тяжести и ХАГ с присоединившейся ПЭ выявлялось маловодие (21,3% против 10,3% и 13,8% соответственно, р=0,02 в обоих случаях). Результаты допплерометрии показали наибольшую частоту нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока различной степени у женщин с ХАГ с присоединившейся ПЭ (83,5%) и тяжелой ПЭ (81,9%), что было статистически значимо чаще относительно группы с умеренной ПЭ (71,9%, р=0,04 в обоих случаях).
Анализ исходов беременности показал, что наличие во время беременности гипертензивных нарушений ассоциируется с более высоким процентом преждевременных родов: 79,8% - в группе с ХАГ и присоединившейся ПЭ ф=0,001 - в сравнении с группой контроля, 1,90%), 78,1% - в группе с ПЭ (р=0,001 в сравнении с группой контроля). Досрочное родоразрешение имело место чаще у беременных с ПЭ: при ее тяжелой степени зарегистрирован наименьший срок родов - 32,8 (30,1-34,6) недель, при ПЭ средней степени тяжести - 35 (33,2-37,0) недель (р=0,001), тогда как при ХАГ с присоединившейся ПЭ - 34 (31,036,2) недель ф=0,04 в сравнении с группами с тяжелой и умеренной ПЭ).
При этом, индуцированные роды зарегистрированы только в группах с гипер-тензивными расстройствами: в группе с ПЭ в 86,1% случаев, при наличии ПЭ на фоне ХАГ - в 86,2% (р=0,001 относительно контрольной группы). Основным показанием к операции кесарево сечение в группах пациенток с ПЭ, в том числе на фоне ХАГ, являлась неэффективность терапии тяжелой
ORIGINAL STUDY
ПЭ. Так, по данной причине были родораз-решены 68,6% рожениц с тяжелой ПЭ и 36,4% пациенток с ХАГ и присоединившейся ПЭ. Утяжеление симптомов ПЭ, как показание к операции, в группе с умеренной ПЭ было отмечено в 45,1% случаев и в 20,5% случаев в группе с ХАГ и присоединившейся ПЭ. Ухудшение внутриутробного состояния плода, как одно из показаний к индуцированным оперативным родам, наиболее часто встречалось в группах с ПЭ (28,0%), в том числе у женщин с ХАГ (26,1%), зависимости частоты данного признака от степени тяжести ПЭ выявлено не было. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), как показание к экстренному оперативному родоразрешению, статистически значимо чаще была зарегистрирована у пациенток с ПЭ: 5,4% в группе с ПЭ и 5,7% в группе с ПЭ на фоне ХАГ (р=0,04 в обоих случаях по сравнению с контрольной группой, где ее частота составила 2,1%).
Макроскопическая диагностика патологии последа и обзорная гистология проводились по общепринятой схеме с определением гестационной зрелости элементов плаценты, диагностикой патоморфологиче-ских изменений, оценкой компенсаторных реакций в плаценте и финальной констатацией плацентарной недостаточности с указанием ее формы и стадии [9].
Иммуногистохимическое исследование с постановкой положительных и отрицательных контролей осуществляли на парафиновых срезах по стандартной методике с использованием первичных козлиных антител к аннексину V (R-20, s^1929) и кроличьих - к эритропоэтину (H-162, sc-7556) в рабочем разведении 1:200 с полимерной системой детекции Ultravision quanto detection system HRP (Thermo scientific, США). Для демаскировки антигенов срезы подвергали высокотемпературной обработке в цитратном буфере с pH 6,0. С целью блокировки эндогенной пероксида-зы образцы плацент инкубировали в течение 15 мин с 3% раствором перекиси водорода. Инкубация срезов плаценты со
стрептавидин-пероксидазным комплексом завершалась окрашиванием диаминобен-зидиновым хромогеном (DAB-хромоге-ном) и гематоксилином Майера.
Количественная оценка результатов иммуногистохимического исследования осуществлялась по системе HISTO SCORE (McCarthy, et al., 1985) в 10 полях зрения микроскопа при увеличении 400 в 100 клетках с расчетом индекса экспрессии по формуле:
ИЭ = JP(i)/100, где ИЭ - индекс экспрессии, i - интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; P (i) - процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью методов вариационной статистики в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica for Windows 6.0. С применением критериев Колмогорова и Шапиро-Уилка осуществлялась проверка рядов данных на нормальность распределения. При нормальном распределении количественное описание величин проводилось с помощью среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (M±m). Если распределение отличалось от нормального, значения величин представлялись в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей (Ме, С25-С75). Для оценки значимости распределения качественного признака между группами применяли двусторонний точечный критерий Фишера. При нормальном распределении достоверность различий между показателями оценивалась с помощью критерия Стьюдента, если распределение отличалось от нормального - с использованием критериев Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Уровень р<0,05 расценивался как статистически значимый.
Результаты и их обсуждение
При гистологическом исследовании плацент от женщин с гипертензивными расстройствами при беременности был выявлен определенный спектр патоморфо-логических изменений, ведущее место
среди которых занимали острые и хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Так, тромбоз межворсинчатого пространства и инфаркты ворсин чаще по сравнению с группой контроля определялись в плацентах групп женщин с гипертензивными расстройствами, но без статистически значимых внутри-групповых различий (табл. 1).
Тромбоз межворсинчатого пространства с наибольшей частотой диагностировался в плацентах при тяжелой ПЭ. Гемо-циркуляторные нарушения в плацентах женщин с гипертензивными расстрой-
ORIGINAL STUDY
ствами в 17,4% случаев развивались на фоне первичной ПН, обусловленной аномалиями формы плаценты (двудолевая, треугольная, бобовидная), краевым прикреплением пуповины и гипоплазией плаценты с дефицитом весовых параметров более 30% (табл. 1). У каждой третьей женщины с гипертензивными расстройствами определялись фибриноидные некрозы базальной пластинки и интрадециду-альные кровоизлияния, клинически манифестирующие срыв компенсаторных реакций с развитием острой и/или хронической суб- и декомпенсированной ПН.
Таблица 1
Патоморфологические изменения в плацентах женщин при различных гипертензивныхрасстройствах и с физиологическим течением беременности
Признак Контрольная группа (п=20) 1 группа -преэклампсия средней степени тяжести (п= 40) 2 группа -тяжелая преэклампсия (п=40) 3 группа - ХАГ с присоединившейся преэклампсией (п=35)
Гипоплазия плаценты 3 степени 0 (0%) 23 (56,3%)™ 26 (64,3%)™ 24 (68%)хххх
Прикрепление пуповины краевое 3 (15,8%) 3 (7, 4%) 14 (35,5%)ххх 11 (32,3%)ххх
Инфаркты ворсин 3 (15,8%) 27 (67.5%)™ 22 (54,8%)ххх 21 (58,6%)ххх
Тромбоз межворсинчатого пространства 2 (10,5%) 10 (25,8%)ххх 19 (48,3%)ххх 11 (31,1%)ххх
Фибриноидный некроз базальной пластинки 1 (6,9%) 13 (32,3%)ххх 14 (35,2%)ххх 7 (21,2%)ххх
Гиперплазия капилляров терминальных ворсин 9 (47,4%) 17(41,9%)™ ууу 4 (9,8%) хх 6 (17,2%) ххх
Гиперплазия синцитиока-пиллярных мембран 5 (26,3%) 13 (33,2%)™ 4 (9,7%)хх 9 (26,7%)™
Гиперплазия терминальных ворсин 8 (42,1%) 22 (55,5%)™ ууу 3 (8,1%) 8 (24,1%)
Хроническая плацентарная недостаточность, в т.ч.: 5 (26,3%) 23 (57,5%)™ ууу 35 (87,5%) хх 29 (82,9%)
компенсированная 5 (26,3) 6 (15%) 0 (0%) 4 (11,4%)
субкомпенсированная 0 (0%) 17 (42,5%)™ 32 (80%)ххх 24 (68,6)ххх
декомпенсированная 0 (0%) 0 (0%) 3 (7,5%) 1 (2,9%)
Примечание: х - статистически значимая разница значений с контрольной группой (хх -р=0,01, ххх - р=0,002; хххх - р=0,001), у - статистически значимая разница значений с ХАГ с ПЭ (ууу - р=0,002), z - статистически значимая разница значений с тяжелой ПЭ (zzz - р=0,002)
По данным ряда исследователей, одной из основных причин нарушений ма-точно-плацентарного кровотока у женщин
с гипертензивными расстройствами является сочетание патологии спиральных артерий в плацентарном ложе матки с наруше-
ORIGINAL STUDY
ниями местных факторов гемостаза в син-цитиотрофобласте ворсин [10,11]. Неадекватное гестационное ремоделирование спиральных артерий приводит к гипоперфузии плаценты с нарушением обменных процессов в элементах функциональной системы «мать-плацента-плод», с формированием хронической гипоксии и ЗРП [12]. В ряде работ показана связь между снижением экспрессии аннексина V в ворсинчатом хорионе плаценты, привычной потерей беременности и развитием антифосфолипидно-го синдрома [13]. Наряду с этим имеется небольшое количество исследований, в которых показано, что при более низком уровне аннексина^ обнаруживался высокий риск развития ЗРП и ПЭ во время беременности [14]. Важная роль в предотвращении нарушений микроциркуляции в плаценте при гипертензивных расстройствах у беременных женщин принадлежит антикоагуляционной системе плаценты, в частности, белку аннексину V, влияние которого на реологию кровотока в межворсинчатом пространстве зависит от ряда факторов, в том числе и от локализации иммунных комплексов [6,15,16].
Результаты проведенного иммунно-гистохимического исследования представлены в таблице 2.
Топографическая локализация БАВ-
позитивных включений аннексина V в плацентах женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ не отличалась от таковой в группе контроля, при этом индекс экспрессии (ИЭ) аннексинаV был почти в 2 раза ниже аналогичного параметра в группе контроля. При ПЭ средней степени тяжести, как и в группе контроля, БАВ-позитивные включения определялись в цитотрофобласте базальной пластинки, в эпителии терминальных ворсин и практически отсутствовали в цитоплазме СТБ стволовых ворсин. При ПЭ средней степени тяжести индекс экспрессии аннексина V был в 1,6 раза ниже аналогичного параметра в группе контроля. Так же, статистически значимое по сравнению с группой контроля снижение ИЭ плацентарного протеинового антикоагулянтного фактора имело место при тяжелой ПЭ (рис. 1). При этом, межгрупповые различия данного иммуногистохимического маркера были статистически не значимы (табл. 2).
Выявленная динамика экспрессии аннексина V сопровождалась тромбозом межворсинчатого пространства центральных и суббазальных зон, а также вен ба-зальной пластинки с последующим развитием интрадецидуальных кровоизлияний в плацентах при ХАГ с присоединившейся ПЭ, а также в плацентах женщин с ПЭ средней степени тяжести и тяжелой.
Таблица 2
Индексы экспрессии аннексина Vи эритропоэтина в синцитиотрофобласте терминальных ворсин плацент женщин с различными гипертензивными расстройствами и с физиологическим течением беременности
Группы женщин Индекс экспрессии аннексина V Индекс экспрессии эритропоэтина
Контрольная группа (п=20) 3,89±0,17 у.е. 3,37±0,33 у.е
1 группа - преэклампсия средней степени тяжести (п=40) 2,36±0,27 у.е.хххх 5,08±0,13 у.е .ххх ууу 222
2 группа - тяжелая преэклампсия (п=40) 2,22±0,27 у.е.хххх 3,09±0,36 у.е .ххх ууу
3 группа - ХАГ с присоединившейся преэклампсией (п=35) 2,38±0,26 у.е.хххх 4,12±0,21у.е.ххх
Примечание: х - статистически значимая разница значений с контрольной группой (ххх - р=0,002; хххх - р=0,001), у - статистически значимая разница значений с ХАГ с ПЭ (УУУ - р=0,002), 2 - статистически значимая разница значений с тяжелой ПЭ (222 - р=0,002)
ORIGINAL STUDY
Рис. 1. Иммуногистохимическая реакция с антителами к аннексину V в образцах плаценты
при гипертензивных расстройствах у беременных женщин. Плацента 32 нед. гестации при тяжелой ПЭ: минимальные включения иммунных комплексов в СТБ промежуточных и терминальных ворсин. Окраска ядер гематоксилином Майера. Световая микроскопия х400
При обзорной морфологии и морфо-метрии в плацентах исследуемых групп выявлены признаки материнской маль-перфузии, составляющей структурную основу нарушений метаболических процессов в плаценте (рис. 2).
Одним из проявлений материнской мальперфузии является уменьшение удельного объема межворсинчатого пространства. Так, морфометрически установлено статистически значимое по сравнению с группой контроля (36,4±2,7%) снижение удельного объема межворсинчатого пространства (МВП) до 30,1±1,5% (р=0,04) при ХАГ с присоединившейся ПЭ и до 29,3±1,6% (р=0,04) - при тяжелой ПЭ. При ПЭ средней степени тяжести выявлена лишь тенденция к снижению данного параметра (34,4±1,7%).
Патогенез нарушений материнского и плодового кровообращения в плацентах женщин с гипертензивными нарушениями тесным образом связан со структурными изменениями в магистральных сосудах стволовых ворсин I, II и III порядков. Установлено статистически значимое по сравнению с группой контроля (0,085+0,004 мм) уменьшение внутреннего диаметра артерий стволовых ворсин второго и третьего порядков до 0,057+0,028 мм при ПЭ средней степени тяжести, до 0,053+0,003 мм при тяже-
лой ПЭ и при ХАГ с присоединившейся ПЭ до 0,043+0,019 мм (р=0,01 во всех случаях). При этом в плацентах женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ в 81,3% наблюдений выявлена облитерирующая ангиопатия артерий стволовых ворсин (рис. 3).
Выявленное нарушение плодовой гемоциркуляции приводит к снижению притока крови в капиллярное русло ворсинчатого хориона и развитию фиброза стромы промежуточных и терминальных ворсин с гиперплазией синцитиальных узелков. В ответ на ишемию формируется компенсаторная гиперплазия резервных капилляров и дилатация вен стволовых ворсин, подтверждением которой служит увеличение диаметра вен при умеренной ПЭ до 0,162+0,017 мм по сравнению с группой контроля (0,117+0,008 мм) и до 0,184+0,012 мм при ХАГ с присоединившейся ПЭ, а при тяжелой ПЭ до 0,176+0,014 мм (р=0,01 во всех случаях).
Сужение просвета артерий и обусловленная варикозом деформация вен стволовых ворсин (СВ) сопровождаются венозным полнокровием, внутрисосудистым гемолизом и пристеночным тромбозом сосудов СВ и хориальной пластинки, а также отеком вартонова студня и варикозным расширением вены пупочного канатика.
ORIGINAL STUDY DOI:10.23888/PAVLOVJ2020284449-461
Рис. 2. Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при гипертензивных расстройствах у беременных женщин. Плацента 35 нед. гестации при тяжелой ПЭ; очаг материнской мальперфузии. Окраска гематоксилином и эозином,
Световая микроскопия х100
Рис. 3. Нарушения плацентарно-плодового кровотока в плаценте при гипертензивных расстройствах у беременных женщин. Плацента 36 нед. гестации при ХАГ с присоединившейся ПЭ: стеноз артерий, дилатация вен стволовых ворсин. Окраска гематоксилином и эозином. Световая микроскопия х100
Одной из причин нарушения трофической функции плаценты при хронической плацентарной недостаточности является синхронное нарушение морфогенеза соединительнотканного и сосудистого (капиллярного) компонентов ворсинчатого хориона, выявленное в 37,4% случаев при ХАГ с присоединившейся ПЭ, в 47,8% - при тяжелой ПЭ, в 27,4% - при ПЭ средней степени тя-
жести; в группе контроля частота встречаемости данного признака не превышала 5,3%.
Одним из условий благоприятного исхода беременности у женщин с гипертен-зивными расстройствами является развитие таких компенсаторных процессов в плаценте как гиперплазия терминальных ворсин, капилляров терминальных ворсин и синци-тиокапиллярных мембран, которые в боль-
ORIGINAL STUDY
шем проценте случаев определялись в плацентах при преэклампсии средней степени тяжести. В единичных плацентах при тяжелой ПЭ диагностировалась гиперплазия терминальных ворсин и капилляров в них. Статистически значимое снижение частоты встречаемости данных параметров выявлено у женщин с ХАГ с присоединившейся ПЭ по сравнению с контрольной группой и ПЭ средней степени тяжести (табл. 1).
С целью определения компенсаторного потенциала плацент родильниц с ги-пертензивными нарушениями в гестаци-онном периоде исследовали иммуноэкс-прессию эритропоэтина в структурных компонентах провизорного органа (табл. 2). По литературным данным [8], эритро-поэтин влияет на апоптоз и пролиферацию клеток эритропоэтин-чувствительных тканей, а повышение уровня эритропоэтина в компонентах плаценты препятствует спаз-
му сосудов и способствует улучшению плацентарной перфузии.
Согласно проведенному исследованию, экспрессия эритропоэтина определялась в синцитиотрофобласте (СТБ) терминальных, промежуточных и стволовых ворсин, эндотелии артерий стволовых ворсин, цитотро-фобласте (ЦТБ) базальной пластинки и стро-мальных макрофагах. В плацентах женщин, страдавших умеренной ПЭ, обнаружена более высокая по сравнению с группой контроля компенсаторная экспрессия эритропоэти-на. Подобная экспрессия эритропоэтина, сопровождающаяся увеличением ИЭ имела место в плацентах женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ. Иной характер экспрессии эритропоэтина установлен в плацентах женщин с тяжелой ПЭ, при которой ИЭ эритро-поэтина был ниже аналогов группы контроля и групп женщин с другими вариантами ги-пертензивных нарушений (рис. 4).
Рис. 4. Экспрессия эритропоэтина в структурах ворсинчатого хориона при гипертензивных расстройствах у беременных женщин. Плацента 33 нед. гестации при тяжелой ПЭ: экспрессия эритропоэтина в СТБ промежуточных и терминальных ворсин. Иммуногистохимическая реакция с антителами к эритропоэтину, окраска ядер гематоксилином Майера. Световая микроскопия х 400
Выявленный факт соответствует литературным данным [8,17], согласно которым тяжелая ПЭ отличается пониженным синтезом эритропоэтина в эритроцитах капилляров ворсин, что может свидетельствовать об активации эриптоза, угнетении эритропоэза
и снижении компенсаторных возможностей плаценты, которые в совокупности с нарушениями плацентарной перфузии определяют патогенез клинических проявлений тяжелой ПЭ (тяжелая артериальная гипер-тензия, значительная протеинурия, ЗРП).
ORIGINAL STUDY
Как в группе контроля, так и при ги-пертензивных нарушениях, экспрессия эритропоэтина в синцитиотрофобласте терминальных ворсин превышала таковую в эпителии и эндотелии магистральных сосудов стволовых ворсин, в цитотрофоб-ласте базальной пластинки и в макрофагах стромы ворсин, что не противоречит литературным данным. Так, отечественными авторами было выявлено значительное увеличение экспрессии эритропоэтина в синцитиотрофобласте, эндотелии капилляров и строме ворсин при развитии и нарастании степени тяжести ПЭ [8].
При сопоставлении патоморфологи-ческих изменений и компенсаторных процессов в плацентах женщин с гипертен-зивными расстройствами диагностирована хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), максимальная частота встречаемости которой была выявлена в плацентах женщин с тяжелой ПЭ и при ХАГ с присоединившейся ПЭ (таблица 1). В плацентах анализируемых групп в более чем в половине случаев определялась субком-пенсированная ХПН. Выраженность компенсаторных процессов в элементах ворсинчатого хориона обеспечила развитие компенсированной ХПН в 15% случаях при ПЭ средней степени тяжести и в 11,4% - при ХАГ с присоединившейся ПЭ. Де-компенсированная ХПН, обусловленная развитием острых нарушений маточно-плацентарного кровотока на фоне хронической субкомпенсированной плацентар-
Литература
1. Воеводин С.М., Шеманаева Т.В., Щеголев А.И. Эхографическая и клинико-морфологическая оценка плодно-плацентарного комплекса у беременных при плацентарной дисфункции и внутриутробной инфекции // Гинекология. 2015. №5. С. 10-13.
2. Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., и др. Патогенетическое обоснование диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентар-ной дисфункции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11, №1. С. 5-10.
3. Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Линева Ю.В., и др. Патогенетические механизмы формирования
ной недостаточности, выявлена в единичных плацентах при тяжелой ПЭ и при ХАГ с присоединившейся ПЭ.
Заключение
Таким образом, на основании анализа патоморфологических изменений в плацентах женщин с гипертензивными расстройствами выявлены две формы хронической плацентарной недостаточности: маточно-плацентарная и фетоплацентарная [9]. Преобладающей формой плацентарной недостаточности при ХАГ с присоединившейся ПЭ явилась фетоплацентарная недостаточность, структурную основу которой составило сочетание материнской и плодовой мальперфузии с облитерационной ангиопа-тией стволовых ворсин. Сужение просвета артерий стволовых ворсин сочеталось с выраженной эктазией вен, тромбозом соответствующих венул сосудистой сети ворсин, полным замуровыванием промежуточных и терминальных ворсин в фибриноид с пролиферацией клеток цитотрофобласта.
При различных степенях тяжести преэклампсии выявлена преимущественно маточно-плацентарная форма хронической плацентарной недостаточности, морфогенез которой обусловлен патологией спиральных артерий с развитием гипоперфу-зии и ишемии плаценты, нарушением гемостаза в виде тромбоза межворсинчатого пространства и ишемических инфарктов на фоне снижения индекса экспрессии плацентарного протеинового антикоагу-лянтного фактора (аннексина V).
плацентарной недостаточности и преэклампсии // Акушерство и гинекология. 2017. №9. С. 64-71. doi:10.18565/aig.2017.9.64-71
4. Милованов А.П., Ожиганова И.Н. Эмбриохори-альная недостаточность: анатомо-физиологичес-кие предпосылки, обоснования, дефиниции, патогенетические механизма // Архив патологии. 2014. №3. С. 4-8.
5. Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И. Предикторная значимость показателей функционального состояния эндотелия и регкуляции ангиогенеза в I триместре беременности в развитии плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь // Вопросы гинеколо-
гии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14, №2. С. 14-23.
6. Тамразян А.А., Макаров О.В., Керчелаева С.Б, и др. Прогостическая значимость антител к анекси-ну-5 в развитии осложнений беременности и родов // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2011. №6. С. 366-372.
7. Degrelle S.A., Gerbaud P., Leconte L., et al. Annexin-A5 organized in 2D-network at the plasmalemma eases human trophoblast fusion // Scientific Reports. 2017. Vol. 7. Р. 42173. doi:10.1038/srep42173
8. Медведев Б.И., Сюндюкова Е.Г., Сашенков С.Л. Плацентарная экспрессия эритропоэтина при преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. №1. С. 4-8. doi:10.17116/ros akush 20151514-8
9. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина; 1999.
10. Безнощенко Г.В., Кравченко Е.Н., Рогова Е.В., и др. Плацентарная недостаточность и состояние плацентарной области матки у беременных с преэклампсией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. №5. С. 4-8.
11. Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина Н.А, и др. Особенности плацентации при преэклам-псии и эклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. №3. С. 4-10.
12. Кулида Л.В., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И., и др. Морфологические и иммуногистохимиче-ские изменения плаценты при преэклампсии и их связь с перинатальными исходами // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, №1. С. 27-32. doi:10.17116/rosakush20191901127
13. Danisik H., Bogdanova N., Markoff A. Micromolar Zinc in Annexin A5 Anticoagulation as a Potential Remedy for RPRGL3-Associated Recurrent Pregnancy Loss // Reproductive Sciences. 2019. Vol. 26, №3. Р. 348-356. doi:10.1177/1933719118773497
14. Aranda F., Udry S., Wingeyer S.P., et al. Maternal carriers of the ANXA5 M2 haplotype are exposed to a greater risk for placenta-mediated pregnancy complications // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2018. Vol. 35, №5. Р. 921-928. doi:10.1007/s10815-018-1142-4
15. Rand J.H., Wu X.-X., Quinn A.S., et al. Hydroxychloroquine Protects the Annexin A5 Anticoagulant Shield From Disruption by Antiphospholipid Antibodies: Evidence for a Novel Effect for an Old Antimalarial Drug // Blood. 2010. Т. 115, №11. P. 2292-2299. doi:10.1182/blood-2009-04-213520
16. Кулида Л.В., Рокотянская Е.А., Панова И.А. Иммуногистохимические параметры структурной перестройки в плаценте при гипертензив-ных расстройствах у беременных // Акушерство и гинекология. 2019. №S4. С. 72.
17. Медведев Б.И., Сюндюкова Е.Г., Сашенков С.Л. Эритропоэтин сыворотки крови и его плацентарная экспрессия при беременности, ослож-
ORIGINAL STUDY
нившейся преэклампсией // Акушерство и гинекология. 2015. №10. С. 47-53.
References
1. Voevodin SM, Shemanaeva TV, Shchegolev AI. Ultrasound and clinical-morphological evaluation of fetal-placental complex of pregnant women with intrauterine infection. Gynecology. 2015;(5):10-3. (In Russ).
2. Strizhakov AN, Tezikov YuV, Lipatov IS, et al. Pathogenetic rationale for diagnosing and preges-tational prevention of embryoplacental dysfunction. Voprosy Ginekologii, Akusherstva i Perinatologii. 2012;11(1):5-10. (In Russ).
3. Lipatov IS, Tezikov YuV, Lineva YuV, et al. Pathogenetic mechanisms of placental insufficiency and preeclampsia. Akusherstvo i Ginekologiya. 2017; (9):64-71. (In Russ). doi:10.18565/aig.2017.9.64-71
4. Milovanov AP, Ozhiganova IN. Embryochorionic insufficiency: Anatomic and physiologic prerequisites, rationale, definitions and pathogenetic mechanisms. Arkhiv Pathologii. 2014;(3):4-8. (In Russ).
5. Gazieva IA, Chistyakova GN, Remizova II. The predictive significance of the parameters of the functional state of the endothelium and regulation of angiogenesis in the first trimester of gestation in development of placental insufficiency and early reproductive losses. Voprosy Ginekologii, Akusherstva i Perinatologii. 2015;14(2):14-23. (In Russ).
6. Tamrazyan AA, Makarov OV, Kerchelaeva SB, et al. Prognostic significance of antibodies to anexin-5 in the complications development of pregnancy and childbirth. RUDN Journal of Medicine. 2011;(6): 366-72. (In Russ).
7. Degrelle SA, Gerbaud P, Leconte L, et al. Annexin-A5 organized in 2D-network at the plasmalemma eases human trophoblast fusion. Scientific Reports. 2017;7:42173. doi:10.1038/srep42173
8. Medvedev BI, Syundyukova EG, Sashenkov SL. Placental expression of erythropoietin in preeclampsia. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist. 2015;(1):4-8. (In Russ). doi:10.17116/ rosakush20151514-8
9. Milovanov AP. Patologiya sistemy mat'-platsenta-plod. Moscow: Meditsina; 1999. (In Russ).
10. Beznoshchenko GV, Kravchenko EN, Rogova EV, et al. Placental insufficiency and the uterine placental area in pregnant women with preeclampsia. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist. 2014; (5):4-8. (In Russ).
11. Sidorova IS, Milovanov AP, Nikitina NA, et al. Specific features of placentation in preeclampsia and eclampsia. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist. 2014;(3):4-10. (In Russ).
12. Kulida LV, Rokotyanskaya EA, Malyshkina AI, et al. Placental morphological and immunohisto-chemical changes in preeclampsia and their relationship to perinatal outcomes. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(1):27-32. (In Russ). doi:10.17116/rosakush20191901127
ORIGINAL STUDY
13. Danisik H, Bogdanova N, Markoff A. Micromolar Zinc in Annexin A5 Anticoagulation as a Potential Remedy for RPRGL3-Associated Recurrent Pregnancy Loss. Reproductive Sciences. 2019;26(3): 348-56. doi:10.1177/1933719118773497
14. Aranda F, Udry S, Wingeyer SP, et al. Maternal carriers of the ANXA5 M2 haplotype are exposed to a greater risk for placenta-mediated pregnancy complications. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2018;35(5):921-8. doi:10.1007/s10815-018-1142-4
15. Rand JH, Wu X-X, Quinn AS, et al. Hydroxy-chloroquine Protects the Annexin A5 Anticoagulant
Shield From Disruption by Antiphospholipid Antibodies: Evidence for a Novel Effect for an Old Antimalarial Drug. Blood. 2010;115(11):2292-9. doi:10.1182/blood-2009-04-213520
16. Kulida LV, Rokotyanskaya EA, Panova IA. Immunogistokhimicheskiye parametry strukturnoy perestroyki v platsente pri gipertenzivnykh ras-stroystvakh u beremennykh. Akusherstvo i Ginekologiya. 2019;(Suppl 4):72. (In Russ).
17. Medvedev BI, Syundyukova EG, Sashenkov SL. Serum erythropoietin and its placental expression in preeclampsia-complicated pregnancy. Akusherstvo i Ginekologiya. 2015;(10):47-53. (In Russ).
Дополнительная информация [Additional Info]
Источник финансирования. Бюджет ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России. [Financing of study. Budget of Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood.]
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в связи с публикацией данной статьи. [Conflict of interests. The authors declare no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]
Участие авторов. Кулида Л.В. - сбор и обработка материала, написание текста, Рокотянская Е.А. - сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста, Панова И.А. - редактирование, Малышкина А.И. - концепция и дизайн исследования, Проценко Е.В. - редактирование, Майсина А.И. - статистическая обработка [Participation of authors. L.V. Kulida - collection and processing of the material, writing the text, E.A. Rokotyanskaya - collection and processing of the material, statistical processing, writing the text, I.A. Panova -editing, A.I. Malyshkina - concept and design of the study, E.V. Protsenko - editing, A.I. Maysina - statistical processing.]
Информация об авторах [Authors Info]
*Кулида Людмила Викторовна - д.м.н., в.н.с. лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия. [Ludmila V. Kulida - MD, PhD, Leading Researcher of the Pathomorphology and Electronic Microscopy Laboratory, Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia.]
SPIN: 6208-4487, ORCID ID: 0000-0001-8962-9048, Researcher ID: B-1080-2017. E-mail: kulida@mail.ru
Рокотянская Елена Аркадьевна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия. [Elena A. Rokotyanskaya - MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Neonatology, Anesthesiology and Reanimatology, Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia.] SPIN: 4464-5069, ORCID ID: 0000-0003-4660-7249, Researcher ID: B-3595-2017.
Панова Ирина Александровна - д.м.н., доцент, зав. отделом акушерства и гинекологии, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия. [Irina A. Panova - MD, PhD, Assistant Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department, Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia.] SPIN: 9507-9174, ORCID ID: 0000-0002-0828-6547, Researcher ID: A-9570-2017.
Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., профессор, директор, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия. [Anna I. Malyishkina - MD, PhD, Рrofessor, Director, Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia.] SPIN: 7937-9125, ORCID ID: 0000-0002-1145-0563, Researcher ID: B-5680-2017.
Проценко Елена Васильевна - д.м.н., зав. лабораторией патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия. [Elena V. Protsenko - MD, PhD, Head of the Pathomorphology and Electronic Microscopy Laboratory, Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia.]
SPIN: 1343-3881, ORCID ID: 0000-0003-0490-5686, Researcher ID: B-1147-2017.
Майсина Александра Ивановна - аспирант лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия. [Alexandra I. Maisina -PhD-Student of the Pathomorphology and Electronic Microscopy Laboratory, Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ivanovo, Russia.]
SPIN: 3026-3987, ORCID ID: 0000-0002-8738-4371, Researcher ID: AAR-1837-2020.
ORIGINAL STUDY
Цитировать: Кулида Л.В., Рокотянская Е.А., Панова И.А., Малышкина А.И., Проценко Е.В., Майсина А.И. Морфологические и имму-ногистохимические параметры хронической плацентарной недостаточности при преэклампсии // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020. Т. 28, №4. С. 449-461. doi:10.23888/PAVL0VJ2020284449-461
To cite this article: Kulida LV, Rokotyanskaya EA, Panova IA, Malyshkina AI, Protsenko EV, Maysina AI. Morphological and immuno-histochemical parameters of chronic placental insufficiency in preeclampsia. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2020;28(4):449-61. doi:10.23888/PAVL0VJ2020284449-461
Поступила/Received: 23.G6.2G2G Принята в печать/Accepted: G1.12.2G2G
