CC BY
24
УДК: 616.34-089.843-06:611
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ У БОЛЬНЫХ С УРГЕНТНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Н.А.ХОДЖИМУХАМЕДОВА, Т.А.ВЕРВЕКИНА
MORPHOLOGIC ASPECTS OF INTERINTESTINAL ANASTOMOSIS FAILURE IN PATIENTS WITH URGENT PATHOLOGY
N.A.KHODJIMUKHAMEDOVA, T.A.VERVEKINA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
У 26 пациентов с различной ургентной патологией (острая кишечная непроходимость, грыжи с ущемлением кишки и некрозом ее, ранения кишки, обтурационная кишечная непроходимость, полипы с кровотечением и т.д.) во время резекции взят для гистологического исследования фрагмент здоровой части кишки. Полученный материал разделен на 2 группы. 1-я группа - биоптаты от больных, у которых несостоятельность межкишечных анастомозов наступила в раннем послеоперационном периоде, 2-я группа - биоптаты от больных, у которых не наблюдалось несостоятельность. В группах с состоятельными и несостоятельными анастомозами корреляционная зависимость наблюдается по двум показателям - степени инфильтрации кишечной стенки и ее васкуляризации. Морфометрические исследования выявили высокую степень достоверности этих параметров. Полученные диагностические морфологические параметры могут служить достаточно достоверными критериями оценки прогноза несостоятельности анастомозов. Ключевые слова: некроз кишки, резекция кишки, межкишечный анастомоз, несостоятельность, факторы риска.
26 patents with different urgent pathology (acute intestinal obstruction, hernias with incarceration of intestine and its necrosis, intestine injuries, obturational intestinal obstruction, polyps with bleedings and etc.) have been taken a fragment of the healthy part of the intestine for gistologic analysis during the resection. The given material has been divided into 2 groups. 1st group - tissue sampling from the patients who had anastomotic breakdown in early postoperative period. 2nd one - tissues ampling from patients who did not have the anastomotic breakdown. It was revealed that in the groups the correlation dependence is observed by two indications - the level of intestine wall's infiltration and its vascularisation. Morphometric investigations have revealed the high level of reliability of these data. The received diagnostic investigation can serveas reliable criteria for predicting of anastomosis failure at the investigation of the operational tissue samplings of the intestine.
Keywords: gut necrosis, gut resection, intestinal anastomosis, anastomotic breakdown, risk factors.
Резекция кишки является одним из основных типовых оперативных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии [3,5]. В подавляющем большинстве ситуаций операция при ургентных показаниях выполняется в условиях перитонита, преимущественно распространенного гнойного [4,7,8].
Наиболее частым и грозным осложнением ургент-ной резекции кишки остается несостоятельность швов межкишечных соустий, которая встречается в 3,1-61,1% случаев [2] и в последние 10-15 лет не имеет существенной тенденции к снижению. Внедрение в клиническую практику многочисленных вариантов анастомозирова-ния кишок, новых шовных материалов, сшивающих аппаратов и современных технологий позволило снизить частоту несостоятельности анастомозов при плановых операциях до минимума: от 0 до 1,12%. Однако при резекции кишки в условиях неотложной хирургии подобной тенденции не наблюдается. Причина этого - экстремальные условия операции, тяжесть состояния больных, наложение швов в условиях перитонита.
Возникающее при перитоните воспаление кишечной стенки, выраженные полипрофильные обменные нарушения на уровне систем и тканей, угнетение микроциркуляции и иммунотропных механизмов обусловливают нарушение регенерации, препятствуют нормальному заживлению кишечной раны. Поэтому летальность при неотложной резекции кишки держится на уровне 13,2-30,4% [1],а в структуре послеоперационной леталь-
ности на долю несостоятельности швов анастомозов приходится 21,7-62,1% [6,8].
В ранние сроки после наложения кишечного анастомоза в его зоне происходит редукция кровотока. Снижение параметров кровяного давления в сосудах области анастомоза, сформированного в условиях отсутствия нарушений центральной и регионарной гемодинамики, не сказывается отрицательно на его заживлении.Однако при неблагоприятных факторах, ведущих к регионарной кишечной гипотензии, параметры кровяного давления в сосудах анастомоза могут снижаться до величин, ведущих к циркуляторной гипоксии тканей и нарушению их репарации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Фрагмент кишки в области здоровой части резекции для гистологического исследования взят во время первичной операции у 26 пациентов с различной ургентной патологией (острая кишечная непроходимость, грыжи с ущемлением кишки и ее некрозом, ранения кишки, об-турационная кишечная непроходимость, полипы с кровотечением и т.д.). Полученный материал разделен на 2 группы. 1-я группа - биоптаты от больных, у которых наступила несостоятельность межкишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде; 2-я - биоптаты от больных, у которых не наблюдалась несостоятельности.
Для микроскопического исследования вырезались кусочки ткани размерами 1х1 см, которые после фиксации в 10% нейтральном формалине на фосфатном
буфере (рН 7,2-7,4) проводили через спирты возрастающей концентрации и заливали в парафин. После этого изготавливали серийные срезы толщиной 4-5 мкм на ротационном микротоме «HM 360» (MICROM). Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином на аппарате «Robot stainer HMS 760X» (MICROM). Микроскопические и морфометрические исследования гистологических препаратов проводились на микроскопе «Axioskop 40» (ZEISS) c использованием цифровой камеры «ProgRes СТ 103» и рабочей станции анализа изображений на основе компьютерной программы «Морфология. Видео-тест».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При гистологическом исследовании стенки кишки у больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, и при отсутствии в последующем несостоятельности кишечных швов выявлено, что слизистая оболочка тонкой кишки истончена, сохранена на всем протяжении с увеличением числа бокаловидных клеток. Ворсинки умеренно отечные с расширенными лимфососудами в некоторых из них. Сосуды малокровны. Поверхностный эпителий большинства ворсин де-сквамирован. В подслизистой основе слабовыраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация. Резко выражен-
ный межуточный отек (рис. 1а), умеренный склероз. Сосуды умеренно склерозированы, малокровны, в единичных из них - явления пристеночного сладжа,вокруг них слабовыраженная инфильтрация (рис. 1б).
Миоциты мышечного слоя с явлениями вакуольной дистрофии, умеренно выраженным межуточным отеком. Сосуды малокровные с единичными эритроцитами в просвете (рис. 1в). Наружние слои с незначительной лейкоцитарной инфильтрацией. Серозная оболочка со слабо выраженным отеком. Артериолы малокровные, венозные и лимфатические сосуды расширены, с очаговым диапедезом эритроцитов, умеренной лейкоцитарной инфильтрацией.
В некоторых наблюдениях мышечная оболочка утолщена, снеравномерным отеком илимфостазом (рис. 1г). Стенки артерий склерозированы, с периваскулярной и межмышечной, местами умеренно выраженной лим-фоидной инфильтрацией. Серозная оболочка умеренно склерозирована, отечная, с очагами диапедезных кровоизлияний и умеренной лимфоидной, гистиоцитарной или макрофагальной инфильтрацией. Сосуды полнокровные.
У больных, у которых в послеоперационном периоде развилась несостоятельность межкишечных анастомозов, при гистологическом исследовании выявлены
гсттт -т
гы.
I »ч »
ш:- л
I
< 9
•
/ %
« #
в
W
I
■ •« ♦
*
Рис. 1. Острая спаечная кишечная непроходимость. Структура стенки кишки при состоятельных межкишечных анастомозах. Окраска гематоксилином и эозином. а - изменения в слизистом и подслизистом слоях (х10); б - воспалительная инфильтрация слизистого слоя (х40); в - сосуды мышечного слоя (х40); г - гипертрофия мышечного слоя с межмышечным отеком (х40).
Н.А.Ходжимухамедова, Т.А.Вервекина
следующие изменения: в слизистой оболочке тонкой кишки умеренно отечные ворсинки, расширенные лимфатические сосуды, очаговая десквамация поверхностного эпителия ворсинок, очаговая деструкция эпителиального пласта, где имеются дилатированные полнокровные капилляры (венозная гиперемия). Эпителий крипт сохранен, с умеренно выраженной лимфоцитар-ной, макрофагальной и плазмоцитарной инфильтрацией стромы. Подслизистая основа резко утолщена за счет выраженного отека. Сосуды дилатированы с явлениями стаза и полнокровия, периваскулярными диапедезными кровоизлияниями, очагами обширных кровоизлияний. Лимфо-лейкоцитарная инфильтрация больше выражена в прилежащих к мышечной оболочке слоях. В подслизи-стом слое очаги некроза. В местах обширных кровоизлияний макрофагальная реакция (рис. 2а,б).
Мышечная оболочка неравномерной толщины, разволокнена за счет выраженного межуточного отека. Лимфатические сосуды резко расширены. В артериолах малокровие, в капиллярах и венулах полнокровие с явлениями стаза. Очаги лейкоцитарной инфильтрации и диапедезных кровоизлияний.
Серозная оболочка утолщена за счет отека и склероза. Сосуды расширены с неравномерным полнокровием, умеренной лейкоцитарно-лимфоидной инфильтрацией.
Таким образом, морфологические исследования показали, что во всех случаях состоятельных анастомозов во всех слоях стенки кишки имеются явления воспалительного характера: умеренная десквамация эпителия, отек, неравномерное полнокровие, лимфостаз, инфильтрация, причем в слизистой оболочке преобладала лимфоцитарная, а в других - лейкоцитарная. Следует подчеркнуть, что все эти изменения стереотипны, какой-либо значимой корреляционной зависимости этих изменений с этиологическими и патогенетическими факторами, обусловившими наложение анастомоза, не выявлено.
В случаях несостоятельности анастомозов также во всех слоях стенки кишки отмечались такие же явления: умеренная десквамация эпителия, отек, неравномерное полнокровие, лимфостаз, инфильтрация. При этом
степень и выраженность деструктивных и склеротических процессов была несколько больше, чем в группе с состоятельными анастомозами. Кроме того, в группе с несостоятельными анастомозами, кроме лимфо-лейко-цитарного компонентов, наблюдалась также макрофагальная и эозинофильная инфильтрация.
Несмотря на выявленные в двух группах отличия, на наш взгляд, эти признаки не могут служить надежными диагностическими критериями для прогноза несостоятельности, поскольку и умеренные деструктивные, и склеротические, и гидропические нарушения структур стенки кишки достаточно динамичны. В ходе исследования было выявлено, что в группах с состоятельными и несостоятельными анастомозами корреляционная зависимость наблюдается по двум показателям - степени инфильтрации кишечной стенки и ее васкуляризации. Морфометрические исследования показали высокую степень достоверности этих параметров.
Группа с состоятельными анастомозами характеризуется более высокими значениями лейкоцитов, плазматических клеток и низкими значениями лимфоцитов по сравнению с группой с несостоятельными анастомозами. При этом, несмотря на то, что общее количество микрососудов в группе с несостоятельностью было почти в 2 раза больше, их относительный объем более чем в два раза выше в группе с состоятельными анастомозами (рис. 3а,б).
Таким образом, мы считаем, что именно эти диагностические морфологические параметры могут служить достаточно достоверными критериями оценки прогноза несостоятельности анастомозов при исследовании операционных биоптатов кишки.
ВЫВОДЫ:
1. В процессе развития несостоятельности межкишечным анастомозов большое значение имеет не количество сосудов в сшиваемых тканях, а их объем, то есть чем больше кровенаполнение одного сосуда, тем эффективнее кровоснабжение тканей.
2. Риск развития несостоятельности выше при высокой инфильтрации тканей лимфоцитами.
Рис. 2. Травма, разрыв задней стенки участка нисходящего отдела толстой кишки. Несостоятельность анастомоза. Окраска гематоксилином и эозином. а - изменение слизистого и подслизистого слоев (х10); б - воспалительная инфильтрация подслизистого слоя (х40).
5000
■коо ■юоо яоо хоо
2Э0Л ХОО ООО №00 ЭЭЙ 00
О сссгоятаы-ьй
э-нломзз ■ несссгоятиъюсть
Э-ОСТО^ОЗЗ
0:
а
хоо
130о >¡00 ООО
ООО 800
□ ссстотгэъшй
ЭОСГСМОЕ
I (есссшпЕльнхпгь мстсмаза
гн—1
б
Рис. 3. Степень инфильтрации и васкуляризации кишечной стенки при наложении межкишечных анастомозов. а - количество клеток инфильтрата и сосудов; б - относительный объем инфильтрата и сосудов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Е. и др. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. Клин хир 2000;5: 39-41.
2. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Хирургия 1989;2: 47-57.
3. Ермолов А.С., Багдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В., Рожнов А.В. Оценка индекса перитонита Манхаймера. Вестн хир 1996;3: 22-23.
4. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.Л. Диагностика и лечение послеоперационных вну-
трибрюшных осложнений. Вестн хир 2003;8: 19-23.
5. Степанов Э.А., Смирнов И.Д., Беляева И.Д. и др. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение тонкокишечных свищей у детей. Хирургия 2003;1: 45-47.
6. Сумин В.В., Жижин Ф.С. Неотложная резекция кишки. Ижевск 1992;110.
7. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при повреждениях ободочной кишки. Вестн хир 2000;5: 28-34.
8. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. и др. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом. Хирургия 2003;4: 32-35.
УРГЕНТ ХАСТАЛИГИ БУЛГАН БЕМОРЛАРДА ИЧАКЛАРАРО АНАСТОМОЗЛАР ЕТИШМОВЧИЛИГИНИНГ МОРФОЛОГИК ЖИХДТЛАРИ
Н.А.Ходжимухамедова, Т.А.Вервекина Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Турли ургент хасталиги (уткир ичак тутилиши, ичакнинг ;исилиши ва некрозига сабаб булган чурра-лар, ичакларнинг жарох,атланиши, ;онаётган полиплар ва х,.к.) булган 26 беморда ичак резекцияси ва;тида гистологик текширувлар учун ичакнинг сор ;исмидан ту;има олинган. Олинган материал икки гурух,га булинган: 1-гурух, - операциядан сунг эрта даврда ичаклараро анастомоз етишмовчилиги ривожланган беморлардан олинга ту;ималар, 2-гурух, - анастомоз етишмовчилиги булмаган беморлардан олинган био-птатлар. Анастомозлар етишмовчилиги икки курсаткич, яъни ичак деворининг яллигланиш ва васкуля-ризациялаш даражалари билан богли;лилиги ани;ланган. Ушбу морфологик курсаткичларнинг ю;ори даражали ишончлилиги тасди;ланган. Ушбу морфологик параметрлар ичаклараро анастомозларнинг етишмовчилиги ривожланишини прогнозловчи ишончли критерийлар эканлиги таъкидланган.
Контакт: Хаджимухамедова Нигора Абдукамаловна 1000115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел:+99890-9359834
