CC BY
192
УДК 616.697-08
ПОСВЯЩАЕТСЯ ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА АЛЕКСАНДРА ВСЕВОЛОДОВИЧА ЦИНЗЕРЛИНГА
А.Д. САПАРГАЛИЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им.С.Ж.Асфендиярова, кафедра патологической анатомии, Алматы, Казахстан
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
В обзоре представлен анализ литературы, посвященной проблеме мужского бесплодия. Нарушение репродуктивной функции у мужчин рассматривается с позиций врача-патологоанатома. В статье рассматривается эволюция морфологических подходов, использованных при разработке классификаций мужского бесплодия, и дается оценка диагностической значимости тестикулярной биопсии.
Ключевые слова: мужское бесплодие, тестикулярная биопсия.
Морфологические подходы в изучении проблемы мужского бесплодия.
Проблема мужского бесплодия на протяжении многих лет находится в центре внимания разных специалистов. С одной стороны - это медицинская проблема, многие вопросы которой, касающейся, в первую очередь, лечения, все еще остаются открытыми, и невысокая эффективность лечения мужского бесплодия требует дальнейшего поиска и разработки новых подходов. С другой стороны, это и социальная проблема, так как стерильностью мужчин является причиной 56% бесплодных браков [1-2]. Многочисленные клинические исследования, посвященные проблеме мужского бесплодия, позволили дать определение «мужскому бесплодию» - отсутствие зачатия при регулярной половой жизни со здоровой женщиной детородного возраста в течение 1,5-2 лет без применение контрацептивов [3]. Изучение репродуктивной функции человека является одной из актуальных проблем современной медицины[4]. Разработанные программы ВОЗ по репродукции человека включают клинические подходы и регламентируют диагностические методы для установления диагноза «мужское бесплодие» и его лечения[5-6]. Для изучения патогенеза мужского бесплодия одним из основных методов остается морфологический метод. Биопсия яичка, применяемая в андрологической практике, дает возможность получить существенную информацию о состоянии сперматогенного эпителия извитых канальцев и особенностях интерстиция[7]. А в комплексе с клиническими данными результаты морфологических исследований позволяют проводить диагностику сомато-полового состояния, основываясь на изменениях структурных компонентов ткани яичка[8]. В данном обзоре мы хотели бы обсудить морфологические аспекты проблемы «мужского бесплодия» и остановиться на современных подходах, которые используются в решении этой проблемы.
Наиболее объективным методом диагностики мужского бесплодия остается морфологический метод, который позволяет на основании изучения диагностической биопсии:
• определить степень сохранности процессов сперматогенеза и состояние элементов интерстиция, и оценить регенераторные возможности сперматогенного эпителия при повреждении;
установить состояние интерстиция и определить степень выраженности склеротических изменений [9]. Морфологические методы, которые используются для диагностики мужского бесплодия,являются «золотым стандартом», и входят в обязательный переченьобследований больных с бесплодием, рекомендованных ВОЗ[Ю]:
• Морфологическое исследование спермы,
• Биопсия яичка.
Морфологическое исследование спермы.
Сперматогенная функция изучается на основании, исследования эякулята, который, в определенной мере, является отражением гаметогенеза. Спермограмма включает качественные и количественные характеристики спермы иобъем исследования спермограммынапрямую зависит от техническихвозможностей лаборатории, в которой проводится исследование. Для объективизации результатов анализов, в соответствие с
рекомендациями ВОЗ, необходимо проведения, как минимум двух исследований с интервалом в несколько недель, из-заизменчивости параметров спермы[11]. Независимыми и имеющими прогностическое значение признаками спермограмы, влияющими на выбор тактики лечения, являются:
• скорость движения сперматозоидов,
• концентрация сперматозоидов,
число сперматозоидов с прогрессивным поступательным движением,
• количество аномальныхсперматозодов,
• отсутствие аутоагрессии сперматозоидов,
• нормальная вязкость спермы.
«Нормальные» значения показателей спермограммы включают 60-120 млн. сперматозоидов в 1 мл и120-600 млн сперматозоидов во всем эякуляте; процентное соотношение прогрессивно подвижные сперматозоидов (60-70%),слабоподвижных сперматозоидов (10-15%), неподвижных сперматозоидов (2025%), живых сперматозоидов (70-80%), мертвых сперматозоидов (20%) и патологических форм (до 20%). Отклонение от нормы одного и более показателей в спермограмме указывает на патологическое состояние, которое обозначается как «патоспермия». Выделяют несколько вариантов патоспермии:
• аспермия- отсутствие эякулята,
• азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте,
• олигоспермия - снижение концентрации сперматозоидов до 20 млн в 1 мл и ниже,
• астеноспермия - снижение процента прогрессивно подвижных сперматозоидов до 40% и ниже,
тератозооспермия - увеличение процента аномальных сперматозоидов до 40% и выше. Диагностическая биопсия яичка.
По инициативе ВОЗ были разработаны жесткиеограничения для проведения тестикулярной биопсии- это различные варианты патоспермии (аспермии, азооспермии,
астеноспермии),деформация яичек, асимметрия яичек по размерам и форме, отсутствие клинических признаков обструкции семявыносящих протоков. Результатытестикулярной биопсии позволяют судить о функциональном состоянии яичка, и в дальнейшей проводить коррекцию лечения бесплодия[12]. Морфологические подходы в изучении проблемы мужского бесплодия.
Существуют определенные подходы в изучении проблемы мужского бесплодия на основании
исследованиятестикулярныхбиоптатов, которые предполагают:
• оценку структурных изменений в яичке при бесплодии вне зависимости от причины вызвавшей бесплодие,
• исследование процессов сперматогенеза при воздействии различных факторов с установлением наиболее чувствительных к повреждающему действию клонов половых клеток.
В работах по морфологии мужского бесплодия основное внимание уделяется характеристике протекающего сперматогенеза и описанию типов его повреждения вне зависимости от причины, вызвавшей повреждение[13]. И в этом, есть логика, так как для клиницистов важен сам факт наличиясперматогенного эпителия в выстилке семенных
канальцев,степени его сохранности и состояния интерстициальных компонентов.
Поэтому, с самого начала введения в клиническую практику биопсиияичка, гистологическое исследование было направлено наудовлетворение «андрологического»интереса[14]. Динамика изучения репродуктивной функции мужчин за последнее 80 лет отражает достижения медицинской науки, ее методических возможностей, подходов в диагностике и лечения, которые были принятые в андрологии и патологической анатомии.
Первая морфологическая классификация структурных нарушений ткани яичка была предложена ^Н.БсЫг^, В.51а1:оро15ку [15]в 1924 г, в которой были выделены пять групп:
• интратубулярноеторможение созревания,
• интратубулярная остановка созревания,
• терминальная аплазия,
• перитубулярный склероз,
• тубулярный склероз.
Морфологическимикритериямиинтратубулярного торможения
созревания были определеныпроцессы торможения сперматогенеза на разных стадиях в большинстве семенных извитых канальцев, с сохранением нормального сперматогенеза только в части семенных канальцев. Стенки канальцев тонкие. Дляинтратубулярной остановке созреваниябыло характерно блокирование созревания сперматогенного эпителия во всех канальцах, остановка созревания на стадии сперматоцитов. Характерным признаком интратубулярной остановки созревания стало отсутствие патологических изменений в стенке канальцев и интерстиции.
При терминальной аплазии выстилка канальцев была представлена клетками Сертоли, при этом, стенки канальцев тонкие и патологические изменения в интерстицииотсутствуют. Дляперитубулярного склероза типичные изменения выявлялись в интерстиции, и характеризовались разрастанием соединительной ткани между извитыми канальцами. В самих канальцах отмечалосьторможение созревания половых клеток на разных стадиях, с сохранением сперматогенеза в единичных канальцах. Тубулярный склероз характеризовался грубым нарушением структуры яичка - коллапсом большинства извитых канальцев, резким утолщениембазальных мембран семенных канальцев, атрофиейсперматогенного эпителия и запустеванием канальцев. Таким образом, уже в первой классификации наметилась тенденция выделения стадийного характера структурных изменений - от интратубулярного торможения развития половых клеток, как начального процесса повреждения сперматогенеза, через стадию интратубулярной остановки созревания с блокированием созревания к тубулярному склерозуна заключительной стадии процесса.
Изменения в интерстициипри перитубулярном склерозе и тубулярном склерозарассматривались, как стадии единого процесса.Хотя дляперитубулярного склероза типичным является преимущественное повреждение интерстиция,а длятубулярного склерозахарактерно повреждение базальных мембран с атрофиейсперматогенного эпителия и полным запустеванием канальцев. Процесс носит прогрессирующийхарактер и в семенных канальцах - вплоть до облитерации их просвета, и интерстиции - за счет склероза и гиалиноза.
Первая классификация включала практически все варианты морфологических изменений, которые возникают в ткани яичка при различных патологических состояниях. Такая пластичность классификации сделала ее «точкой отсчета» для последующих разработок.
Следующую классификацию предложилК^.ТППтщег[16], и она отличалась от предыдущей лишь некоторой детализацией стадий дезорганизации процессов сперматогенеза.
Далее, Т.Со^ап[17] предложил классификацию, котораявключала пять морфологическихгрупп: нормальный сперматогенез, гипосперматогенез, синдром только клеток «Сертоли», синдром Клейнфельтера, и сохраниласьгруппа из «старых» классификаций, обозначенная, как «задержка
созревания».ЗаслугамиТ.Со^апявляются разработка параметров показаний к проведению тестикулярной биопсии и введение
ограничений ее проведению, и также пересмотр диагностической ценности тестикулярной биопсии.
Морфологическими критериями нормального сперматогенеза
было предложено считать неизмененную тестикулярную паренхиму и интерстиций - наличие достаточного числа семенных канальцев, в эпителиальной выстилке которых, определялись половые клетки, соответствовавшие всем стадиям развития -сперматогонии, сперматоциты, сперматозоиды и клетки Сертоли. Под гипосперматогенезем авторы классификации предложили понимать угнетение процесса сперматогенеза на всех стадиях созревания половых клеток в равной степени - от слабой до значительной. К морфологическим маркерам гипосперматогенеза были так же отнесены изменения в интерстиции - наличие умеренного перитубулярного склероза или его отсутствии при структурной сохранности клеток Лейдига.
Задержка созревания полового эпителиябыла определена, как повреждение процессов сперматогенеза в большинстве канальцев на ранней стадии (на уровне сперматоцитов) или на поздней стадии (на уровне сперматид). Было установлено, что уровень задержки сперматогенеза является постоянной величиной у конкретного больного и клинический прогноз строится в зависимости от морфологического заключения. Синдром только клеток Сертолиустанавливается на основании наличия выстилки семенных канальцев,представленной только клеткамиСертоли, но значительно меньшего размера по сравнению с клетками Сертоли в условиях нормы.При этом,половые клетки в семенных канальцах отсутствуют. Морфологическими маркерами синдрома Клейнфельтера стали прогрессирующие убывание полового эпителия, запустевание семенных извитых канальцев и гиперплазия клеток Лейдига. По сравнению с ранними классификациями, классификация Т.Со^апказалась более удобной, что способствовало ее широкому использованию в практической работеморфологов. В следующей классификации, предложенной, Мо!паг.1[18] была предпринята очередная попытка модифицировать старые классификации. В основе «новой» классификации Мо!пап1 сохранил тот же принцип - оценку степени сохранности процессов сперматогенеза, что придало классификации схожесть с классификацией Т.Со^ап. Но Мо1паг1 включил в свою классификацию аномалии развития, различные виды гипоплазий канальцев, воспалительные и дегенеративные состояния, которые отсутствовали в предыдущих классификациях. Новым этапом в изучении состояния репродуктивной системы мужчин стали клинические исследования больных с гормональными нарушениями с сопоставлением результатов тестикулярных биопсий с уровнем 17-кетостероидов и гонадотропина в моче [19]. Результаты этих исследований легли в основу функциональной морфологии яичка и определили целое направление в эндокринологии - изучение гормональных нарушений у мужчин, страдающих бесплодием. Появились морфологические исследования, в которых были проведены сравнения между морфологическими изменениями эндокринного аппарата яичка и клиническими данными[20]. В результате была разработана классификация, в основу которой был положен принцип - оценка состояния клеток Лейдига и характеристика процесса сперматогенеза с выделением пяти групп:
• недифференцированные клетки Лейдига и незрелые семенные канальцы,
• зрелые клетки Лейдига и семеменные канальцы с признаками атрофии и дегенерации, вплоть до гиалиноза,
• зрелые клетки Лейдига и семенные канальцы с сохраненным сперматогенезом,
• зрелые клетки Лейдига и семенные канальцы, выстланные только клетками Сертоли,
• клетки Лейдига с признаками атрофии и семенные канальцы с признаками торможения процессов сперматогенеза.
Анализ морфологических работ по мужскому бесплодию показывает, чтов основу классификаций разработанных в разное время,был положен один и тот же принцип - оценкасостояния процессов сперматогенеза. Поэтому они лишь в чем-то, дополняют друг друга, и в большей степени -дублируют.
Тем не менее, морфологическая оценка состояния сперматогенеза и констатация факта сохранения сперматогенного эпителия или элиминации пулов половых клеток некоторое время удовлетворяла клиницистов, но лишь некоторое время. В дальнейшем от морфологов потребовалось разъяснение причин этой элиминации. И в клинических работах все чаще стали появляться объяснения вариантов нарушения дифференцировки и созревания полового эпителия за счет высокой чувствительностисперматогенного эпителия к действию различного рода повреждающих факторов.
R.S.Martin-duPan, A.Compara[21] предложили новый подход в оценке нарушения фертильности, связав нарушения сперматогенеза с уровнемэлиминации половых клеток:
• сперматогоний,
• сперматоцитов сперматид.
Так, повреждение процессов сперматогенеза на стадии сперматогоний объяснялось воздействием факторов, оказывающих антимитотическое влияние на стволовые клетки. Сперматогонии типа В являются более чувствительными по сравнению со сперматогониями типа А. Уровень повреждения сперматогенеза на стадии сперматоцитов связан с аномалиями синаптонемного комплекса. Чаще эти клетки повреждаются в конце профазы первого мейотического деления. Уровень повреждения сперматогенеза на стадии сперматид обычно связывают с уменьшением гликогена в цитоплазме клеток Сертоли и отсутствием микротубулярных структур в аксилярных филаментах сперматид.Повреждение сперматид, в свою очередь,становится причиной уменьшения числа сперматозоидов. С элиминацией пулов половых клеток связывается масса яичка, так как на долю семенных извитых канальцев приходится большая часть яичка. Поэтому масса яичка рассматривается как приблизительный показатель представительства в нем герминативного эпителия[22].
Морфология повреждения процесса сперматогенеза.
Итак, каковы основные причины повреждения процессов сперматогенеза у мужчин репродуктиного возраста? На этот вопрос имеется ответ в клинических работах[23-25]. С клинической точки зрения выделяют три формы мужского бесплодия:
• секреторная форма, связанная с недостаточностью ткани яичка, экскреторная форма, связанная с нарушением сообщения
между собой различных отделов семявыносящего тракта,
• смешанная форма, обусловленная сочетанием секреторной и экскреторной формы.
Секреторная форма бесплодия может быть врожденной -вследствие недоразвития гонад или приобретенной -обусловленной недостаточностью половых желез, вызванных действием различных факторов[26].
Экскреторная форма бесплодия может быть врожденной (агенезия семявыносящего протока, атрезия различных отделов семявыносящего тракта, удлинение семявыносящего тракта) и приобретенной (эпидидимит и дифферентит разной этиологии). В группу приобретенных состояний экскреторного бесплодия входит непроходимость семявыносящих путей, развивающаяся при пересечении или лигировании семявыносящего протока при грыжесечении, операциях на мочеточнике, толстой кишке и т.д. Определенное место в этой группе занимают и стерилизующие операции. Механизм повреждения сперматогенеза при обтурационном бесплодии не до конца понятен. Установлено, что и после обструкции семявыносящих путей созревание сперматозоидов продолжается, и они подвергаются внутрипросветному распаду и фагоцитозу во всех отделах проксимальнее окклюзии. Дилятация просвета извитых канальцев, расположенных проксимальнее обструкции объясняется окклюзионной гипертензией, и гипертензия рассматривается, как повреждающий фактор. С последним утверждением сложно согласиться, так как имеются данные о том, что гидростатическая гипертензия не передается на канальцы яичка благодаря тестофагальной активности эпителия прямых канальцев.
Нет единого мнения в отношении тактики лечения больных с экскреторным бесплодием. Ряд исследователей считает, что
основным этапом лечения экскреторного бесплодия является оперативное вмешательство, без которого консервативное лечение оказывается бесперспективным. В то же время имеется мнение, что оперативное устранение анатомических нарушений -это наименее сложный момент в лечении экскреторного бесплодия, и только от состояния паренхимы яичка будет зависеть результат после выполнения конструктивной операции. В настоящее время установлено, что сперматогенный эпителий обладает антигенными свойствами и при экскреторном бесплодии возникают условия для нарушения гематотестикулярного барьера, развития аутоиммунного орхита, и трансформации экскреторной формы бесплодия уже в смешанную форму.
Возвращаясь к секреторной форме мужского бесплодия, которая встречается чаще других форм, необходимо выделитьотдельные состояния, сопровождающиеся элиминаций и редукцией полового эпителия:
• обусловленные патологией яичка (варикоцеле, крипторхизм, перекрут яичка),
• обусловленные повышением температурного режима (сауна, лихорадочные состояния, связанные с инфекциями),
• обусловленные алиментарными факторами (дефицит в продуктах питания витамина А, употребление алкоголя),
• обусловленные ятрогенной патологией (химиотерапия, лучевая терапия, применение антибиотиков),
• заболевания эндокринной системы.
Имеет смысл рассмотреть с морфологической точки зрения некоторые патологические состояния.
1. Состояния, обусловленные врожденной патологией яичка:
Варикоцелевстречается с частотой - до 16% и развивается в возрастной группе до 25 лет[27]. Обычно, это односторонний процесс с локализацией слева в 18-98% случаев. Связь варикоцеле с бесплодием не является общепризнанным фактом, тем не менее, среди больных бесплодием, больные с варикоцеле составляют 1/3[28].
Структурные изменения ткани яичка при варикоцеле носят стадийный прогрессирующий характер и получили название «орхидепатия при варикоцеле». Повреждения выявляются в клетках Сертоли в участках примыкания сперматид. Постепенно повреждения принимают диффузный характер, распространяясь на сперматогонии и сперматоциты. Клинически эта стадия сопровождается уменьшением как левого, так и правого яичка. Изменения в интерстиции при варикоцеле характеризуются увеличением числа венозных сосудов, расширением их просвета, гипертрофией гладкомышечных клеток в стенках артерио-венозных анастомозов и периваскулярным фиброзом[29]. Наиболее подробно изучена морфология клеток Лейдига при варикоцеле. Анализ 88 биоптатов яичка у больных варикоцеле позволил выделить четыре группы в зависимости от состояния клеток Лейдига:
• с атрофией клеток Лейдига,
• с гиперплазией клеток Лейдига и признаками атрофии,
• с гиперплазией и гипертрофией клеток Лейдига,
• с гиперплазией клеток Лейдига, но без признаков атрофии. Результатыгистологического исследованияподтвердили положение о повреждающем действии хронического венозного полнокровия на эндокринный аппарат яичка. Изменения полового эпителия и клеток Лейдигасвязаны с хронической гипоксией и коррелируют со степенью расширения вен семенного канатика. Половой эпителий и клетки Лейдига характеризуются повышенной чувствительность к гипоксии [30]. Крипторхизм- патология, которая встречается с 0,5-1% среди мужской популяции. Среди пороков развития крипторхизм составляет до 20%. В 80% случаев наблюдается односторонний крипторхизм [31-32].Нарушение сперматогенной функции при одностороннем крипторхизме отмечается в 0-66% случаев, и при двухстороннем - в 15-100% случаев[33]. Исследование тестикулярныхбиоптатов больных с крипторхизмом позволили выявить различия в степени дегенеративных изменений в сперматогенном эпителии даже в соседних канальцах. Выраженность морфологических изменений в ткани яичка зависит от длительностизаболевания и высотой дистопии (брюшная ретенция, паховая ретенция, паховая эктопия). Чем старше ребенок, тем более грубые
изменения обнаруживаются при гистологическом
исследовании - атрофиясперматогенного эпителия, развитие синдрома клеток Сертоли, уменьшение клеток Лейдига[34]. Данных клинических исследований позволяют сделать вывод о необходимости раннего проведения хирургической коррекции, которое дает шансы для нормального развития и сохранения сперматогенеза[35].
Перекрут яичка.Интерес к данной патологии обусловлен тесной связью с бесплодием[36]. У больных, перенесших перекрутяичка, в дальнейшем развиваетсясимптоматическаяорхидопатия в контрлатеральном яичке и/или высокий уровень антиспермальных антител, что объясняет развитие бесплодие. Целенаправленные морфологические исследования
• гипопластические зоны,
• очаги «только клеток Сертоли», интратубулярнуюкальцификацию.
Очаговый сперматогенез характеризуется равномерным уменьшением числа всех типов клеток полового эпителия, включая половые клетки разной степени зрелости. Гипопластические зоны характеризуются наличием семенных канальцев клетками Сертоли с признаками незрелости. Очаги «только клеток Сертоли» представлены семенными канальцами, выстланными зрелыми клетками Сертоли. Очаговая внутриканальцевая кальцификация включает кальцификаты разной формы и величины в просвете семенных канальцев. Морфологические исследования, связанные с проблемой перекрута яичка проводились в трех основных направлениях:
определение маркеров повреждения ткани яичка после перекрута, установление критериев репаративных процессов для предотвращения орхидектомии,
• поиск анатомических аномалий, предрасполагающих к развитию перекрута яичка,
• оценка состояния контрлатерального яичка для установления глубины повреждения сперматогенного эпителия под действием антигенов,
продуцируемых «перекрученным» яичком.
В ходе проведенных морфологических исследований были получены данные о разной степени выраженности повреждений ткани яичка при перекруте. Было предложено различать три степени тяжести изменений в ткани яичка, в зависимости от выраженности альтеративных изменений и их площади.
1 степень - характеризуется отеком в интерстиции и очаговыми кровоизлияниями, торможением сперматогенеза на уровне сперматоцитов, без повреждения сперматогоний и клеток Сертоли.
2 степень - характеризуется кровоизлияниями в интерстиции с различной степенью повреждения клеток Лейдига и половых клеток всех типов.
3 степень - это геморрагический инфаркт яичка и характеризуется некрозом канальцев и геморрагическим пропитыванием интерстиция. И только в участках, расположенные непосредственно под оболочкой, изменения соответствуют 2 степени.
Степень тяжести изменений в ткани яичка при перекруте яичка зависит от длительности перекрута, так были установлены короткий период - менее 4 часов и длинный период - более 12 часов. Менее тяжелые повреждения определялись в исходе 8-часового периода, а тяжелые - в промежутке между 8 и 12 часами.
Таким образом, развитиеперекрута яичка связано с наличием очагов дисплазии в виде гипоспермагенеза, гипоплазии канальцев, синдрома клеток Сертоли и
интратубулярныхкальцинатов, которые могут встречаться изолированно, хотя может наблюдаться их сочетание. Высокая частота встречаемости очагов дисплазии при перекруте яичка позволили высказать предположение о том, что очаги дисплазии в ткани яичка и являются предрасполагающим фактором в развитии перекрута.
2. Температурныйфактор торможения сперматогенеза.
Повышение температурыможет стать причиной повреждения половых клеток. В клинических исследованиях представлены данные о торможении сперматогенеза после заболеваний, сопровождавшихся лихорадкой, об изменении сперматогенеза при сезонных колебаниях температуры окружающей среды, действии сауны. У 18 здоровых мужчин ежедневное 30-минутное обогревание мошонки при температуре 43 градусов С в течение 12 дней привело к резкому снижению числа половых клеток в эякуляте и элиминации пула сперматоцитов 1 порядка. Отсутствие сперматоцитов 1 порядка наблюдаетсясьдо 65 дней после локального обогревания[37]. Учитывая необратимый характер изменений сперматогенного эпителия при воздействии высокой температуры, появилась идея использовать температурный фактор, как методf контрацепции.
Инфекционные заболевания- это основная причина мужского бесплодия. Нарушение процессов сперматогенеза наблюдается часто после перенесенных инфекционных заболеваний. Среди причин развития мужского бесплодия инфекционная патология занимает ведущее место. В воспалительный процесс при инфекционных заболеваниях вовлекаются, как правило, все участки семявыносящего тракта - от уретры до яичка. Хотя возможно изолированное инфицирование. Повреждение процессов сперматогенеза возникает при бактериальной инфекции, но последнее время возросла роль вирусной и небактериальной инфекции. Механизм повреждения полового эпителия при инфекциях довольно сложный и отличается при разных инфекциях. Например, кишечная палочка прикрепляется к жгутику и головке сперматозоидов. Вирусы проникают в ядро и цитоплазму половых клеток[38]. Не исключен и другой механизм повреждения полового эпителия, связанный с воздействиемцитотоксических лимфоцитов против половых клеток.
3. Влияние алиментарных факторов на сперматогенез.
Действие алиментарных факторов на сперматогенез известно давно, при этом основное внимание уделяется дефициту в рационе питания витамина А, в связи с его ролью в синтезе андрогенов[39].
Дефицит витамина А. В эксперименте убедительно было доказано влияние дефицита витамина А в рационе питания на сперматогенез. У крыс наблюдалось повреждение сперматогенеза на уровне сперматогоний (стадия прелептотены). Правда сложно согласиться с тем, что нарушение сперматогенеза при авитаминозе А имеет существенное значение для оплодотворяющей способности, так как включение достаточного количества витамина А в рацион питания приводит к полному восстановлению сперматогенеза.
О влиянии алкоголяна фертильность хорошо известно [40]. Результаты клинических исследований, включавших хронических алкоголиков и добровольцев показали, что недостаточность сперматогенеза у лиц, получавших этанол, связана с образованием неполноценных сперматозоидов. Этанол оказывает влияние на созревающие и зрелые половые клетки. Но только у хронических алкоголиков отмечается грубое нарушение структуры ткани яичка за счет уплощения эпителиальной выстилки в сохранившихся семенных канальцах и элиминации зрелых форм. С повреждением полового эпителия связывают коллапс большинства канальцев и склероз интерстиция.
4. Ятрогенная патология, как фактор торможения сперматогенеза.
Химиотерапия. Применение противоопухолевых препаратов типа винкристинавызывает торможение сперматогенеза за счетантимейотического действия на сперматогонии или вызывают нарушение деления половых клеток в стадию митоза[41-42]. Химиотерапевтическое воздействие достаточно быстро приводит к развитию азооспермии, но патологическое воздействие лекарственных препаратовна сперматогенез зависит от ряда факторов. В первую очередь, от типа лекарственного препарата, его дозы, метода введения и состояния полового эпителия до лечения. Установлено, что почти в 50% случаев опухолей яичка отмечается исходно низкий показатель уровня половых клеток. Азооспермия имеет место у 77% из 100 больных с болезнью Ходжкина после курса химиотерапии, и почти у 90% больных
операционного материала после орхидэктомии у больных, перенесших перекрут яичка, позволили выявить очаги дисплазии: • очаговый сперматогенез,
выраженная олигоспермия сохраняется в течение последующих 212 лет[43-44].
Лучевая терапия приводит к быстрому развитию азооспермии[45]. И это было доказано при использовании разных доз. Было установлено, что стерилизации наступает при дозе 600 рад. Изменения в семенных канальцах не отличались большим разнообразием - торможение процессов сперматогенеза отмечалось на уровне сперматогоний, при этом наиболее чувствительными к радиоактивным повреждениям оказались сперматогонии типа В. Таким образом, локальное облучение оказывает повреждающее воздействие на сперматогенный эпителий и интерстиций, вызывает нарушение деления стволовых клеток и прогрессирующую инволюцию ткани яичка, вплоть до атрофия.
Антибиотики широкого спектра действия влияют на состояние сперматогенеза, вызывая умеренное торможение сперматогенеза на уровне сперматоцитов. При этом, в половом эпителии сохраняется тенденция к восстановлению целостности пула половых клеток после прекращения курса [46]. 5. Эндокринопатии, как фактор повреждения процессов сперматогенеза.
Сахарный диабет часто протекает с нарушением половой функции. У 30% больных отмечается олигоспермия [47]. Торможение сперматогенеза объясняется системным проявлением диабетической микроангиопатии. Гиалиноз сосудов микроциркуляторного русла становится причиной гипоксии, приводящей к повреждению сперматозоидов в виде увеличением числа неподвижных сперматозоидов, что связано с
патологическими изменениями акросомального комплекса
сперматозоидов, шейного отдела и жгутика.
Заключения
Мужское бесплодие - это гетерогенная группа, включающая заболевания врожденного и приобретенного характера[48]. Нарушение фертильности у мужчин связано с влиянием различных факторов, и это одна из причин, осложняющих создание единой классификации, которая могла бы удовлетворитьтребования и клиницистов,и морфологов. Тем не менее, значение морфологических исследований в решении проблемы мужского бесплодия неоспоримо, и на основании морфологических исследований определены «основные» причины стерильности:
Отсутствие половых клеток, недостаточное число половых клеток, функциональная неполноценность половых клеток, • Наличие препятствия, затрудняющего или полностью нарушающего пассаж половых клеток,
А причин, приводящих к снижению функциональной полноценности половых клеток много.Морфологический метод сохраняет свою значимость в диагностике мужского бесплодия, позволяяоценивать состояние сомато-полового статуса больного и выбратьтактику лечения. Морфологическая диагностика мужского бесплодия требует дальнейшего совершенствования.Основной задачей, стоящей перед морфологом все также остается интерпретация обнаруженных изменений в тестикулярном биоптате. И ответ на вопрос клинициста - имеютсяли возможности для восстановления фертильной функции, или все лечебные мероприятия должны быть направлены на сохранение копулятивной функции, сможет дать только морфолог.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Robert I. McLachlan. New developments in the evaluation and management of male infertility // International Congress Series. - 2004. - 1266. - Р.10-20.
2 Gannon K, Glover L, Abel PD. Masculinity, infertility, stigma and media reports // SocSci Med, 2004. - 59. - Р. 1169-1175.
3 Gregson S. Mail infertility // Practitioner, 1988. - 232 (1459). - Р. 1265-1269.
4 McLachlan RI,de Kretser DM. Male infertility: the case for continued research. - MJA, 2001. - 174. - Р. 116-117.
А.Д. САПАРГАЛИЕВА
ерлердЩ ¥рыК£ыздь^ыныИ морфологиялы; АСПЕКТЫ
Туйш: ЕрлердН уры^сыздыгы мэселесше арналган, эдебиеттер ^ортындысы керсетшдг Ерлерде репродуктивт ^ызметтН бузылуы врач- патологоанатомныц кез^арасымен тал^ыланды. Ма^алада ерлердщ уры^сыздыгыныц жжтелуЫ ^урастыру барысында ^олданылган морфологиялык кез^арастыц эвалюциясы ^арастырылады жэне тестикулярлы биопсияныц диагностикалы^ мацызыныц багасы бертедг
ТYйiндi свздер: ерлердщ уры^сыздыгы, тестикулярлы биопсия.
A. SAPARGALIYEVA
Kazakh National Medical University Named After S. Asfendiyarov (Rector, Prof. A. Akanov), Department of Pathology, Almaty, Kazakhstan
MORPHOLOGICAL ASPECTS OF MALE INFERTILITY
Resume: The overview presents literature analysis on the issue of male infertility. Reproductive disorders in men are considered from the standpoint of pathologists. The author reviews evolution of morphological approaches, used in the development of classification of male infertility, and provides an evaluation of diagnostic importance of testicular biopsy. Keywords: male infertility, testicular biopsy
