CC BY
20
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ИМЕЮЩИХ АССОЦИАЦИЮ НЕСКОЛЬКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
М.Н. Пономарёва, С.М. Кляшев*, H.H. Сазонов**, Л.И. Эльмер**, H.A. Коновалова***
Кафедра клинических дисциплин, Курган * Кафедра терапии ФПК и ППС, Тюмень ** ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» *** Кафедра офтальмологии ФПК и ППС, Тюмень
Ключевые слова: индекс циркуляторного сопротивления, индекс реактивности, атеросклероз, липидный спектр
крови.
Не вызывает сомнения, что атеросклероз, как системный процесс, поражает одновременно несколько сосудистых регионов [2, 10-12, 15]. Наиболее неблагоприятно в прогностическом отношении сочетанное атеросклеротичес-кое поражение коронарных и каротидных артерий [6, 7, 9, 13]. Нарушения липидного обмена в клинической практике у пожилых людей недооцениваются врачами офтальмологами, и они редко назначают адекватную гиполипидемичес-кую терапию [4]. Возможность возникновения нарушения мозгового кровообращения и сосудистого поражения зрительного нерва во многом зависит от состояния цереброваскулярных резервов [3].
В последние годы большое количество исследований посвящено диагностике хронической цереброваскулярной патологии, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) [5, 14]. Для подтверждения сосудистого характера данного заболевания имеют значение результаты параклинических методов исследования, информативность ультразвуковой допплерографии, и возможность оценки нарушений кровообращения артериального русла остается высокой. Однако работ, посвященных допплерографической картине сосудистой патологии зрительного нерва на фоне биологического старения с параллельным изучением состояния липидного обмена при ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП, недостаточно.
Цель работы - изучить состояние функциональных резервов каротидной и регионарной системы кровообращения, ее особенностей, а также липидного спектра крови при сосудистой патологии зрительного нерва у лиц геронтоло-гического возраста на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследование проводилось в Государственном учреждении Курганском областном госпитале для ветеранов войн у лиц геронто-логического возраста с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) в период с 1996 по 2007 г. Неврологическое исследование включало в себя верификацию диагноза ДЭП и степень ее выраженности.
Было исследовано 208 больных (356 глаз). Больные с сосудистой патологией ЗН (СПЗН) - 110 (160 глаз, 61 муж., 49 жен.), без сосудистой патологии ЗН - 98 (196 глаз, 69 муж., 29 жен.). Из них с хронической сосудистой патологией ЗН (ХСПЗН) - 75 больных (120 глаз), с острой сосудистой патологией ЗН (ОСПЗН) -19 больных (19 глаз), с сосудистой патологией ЗН с флеботромбозами (СПЗНсФТ) - 16 больных (21 глаз). Средний возраст больных с СПЗН составил 68,6±5,6 года. Средний возраст больных без СПЗН составил 69,4±5,2 года. Помимо офтальмологических методик (визомет-рия, периметрия, гониоскопия, тонометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ), электролабильность ЗН), использовались ультразвуковые методы исследования, дуплексное сканирование сосудов каротидного бассейна и зрительного нерва, цветное дуплексное сканирование перечисленных сосудов, исследование липидного обмена, осмотр кардиолога, эхокар-диография (ЭхоКГ). Ультразвуковое дуплексное исследование проводилось аппаратом «Тошиба-270», конвексным датчиком 2,5 MHz, линейным датчиком 7,5 МГц, для поверхностных структур. Исследование проводилось по методике, предложенной Ю.М. Никитиным [7], Л.П. Агаджано-вой [1]. Исследовались общая сонная артерия (ОСА), экстракраниальная часть внутренней
сонной артерии (ВСА), наружная сонная артерия (НСА). Дуплексное исследование ветвей глазничных артерий осуществлялось по методике [8], цилиарной артерии (ЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС). При оценке ультразвуковых допплерографических характеристик кровотока принимается во внимание пиковая систолическая скорость (PSV), см/с, конечная диастолическая скорость (EDV), см/с, резистентный индекс (RI), у.е. - индекс циркулярного сопротивления, который рассчитывался по формуле: RI = (PSV - EDV) : PSV.
Оценка цереброваскулярных резервов магистральной и регионарной гемодинамики проводилась с применением нагрузочной пробы (НП) физической природы. Нагрузочная проба заключалась в поднятии больным вверх согнутых в коленях ног до 90°, при этом регистрация гемодинамических показателей и индекса реактивности (RY), у.е., как отношение показателя кровотока на фоне функциональной пробы к её исходному значению, осуществлялась на 2-й минуте и рассчитывалась по формуле: RY = PSV после нагрузки / PSV до нагрузки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе больных БСПЗН была выявлена ишемическая болезнь сердца (ИБС) в 40% случаев. В том числе стабильная стенокардия напряжения в 28% случаев 1-11 функционального класса и постинфарктный кардиосклероз в 12% случаев. В группе больных с сосудистой патологией зрительного нерва (СПЗН) ИБС была диагностирована в 30% случаев I-II функциональный класс и постинфарктный кардиосклероз в 13% случаях. Артериальная гипертония I-III степени отмечена в 72% в группе больных БСПЗН и 79% в группе больных с СПЗН.
При анализе полученных результатов отмечается значительное снижение скоростных характеристик у больных с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП от данных возрастной нормы в орбитальных сосудах при возрастной норме PSV в ЦСА 0,11-0,12 см/с, в ЦА 0,11-0,14 см/с. Депрессия кровотока, по сравнению с возрастной нормой (р<0,05), как в каротидном, так и в регионарном бассейне и изменения основных допплерографических параметров, объясняются наличием фоновых заболеваний: ИБС, АГ, ДЭП. У больных с явлениями сосудистой патологии зрительного нерва отмечается достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в ВСА по сравнению с группой БСПЗН, более выражен-
ные у больных с ОСПЗН и СПЗНсФТ. При оценке кровотока регионарной гемодинамики сохраняется та же тенденция, в ЦАС и ЦА более выраженные изменения кровотока отмечены в группах ОСПЗН и СПЗНсФТ в 1,6 раза PSV, в 1,3 раза EDV (табл. 1). Достоверного различия RI во ВСА в исследуемых группах больных не зарегистрировано. Однако отмечено достоверное повышение RI в регионарных сосудах ЦАС и ЦА в группах с сосудистой патологией ЗН, в 1,2-1,5 раза в группах ОСПЗН и СПЗНсФТ.
Анализ допплеровского спектра кровотока показал уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока и наличия м-ком-плекса на вершине систолы в ВСА с формированием более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшением спектрального окна в 100% случаев.
Отмечено формирование антеградного кровотока в сосуде в 61 % случаев в группе ХСПЗН, в 86% случаев в группе ХСПЗН, и 100% случаев в группах с ОСПЗН и СПЗНсФТ. Это подтверждает наличие склеротических изменений в ВСА у всех категорий больных, при ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП. При ОСПЗН и СПЗНсФТ в регионарных сосудах наблюдалось отсутствие EDV в ЦАС в 30% случаев.
В результате проведённого сравнительного исследования гемодинамических показателей на нагрузочную пробу физической природы удалось установить, что физический стимул вызывает значительные изменения в системе каротидной и церебральной гемодинамики у лиц геронтологического возраста на фоне ДЭП. Особенностью цереброваскулярного резерва является наличие сосудосуживающего и сосудорасширяющего компонентов, разнонаправлен-ность действия которых в условиях воздействия различных возмущающих факторов обеспечивает адекватное кровоснабжение головного мозга. При применении нагрузочного стимула ответ сосудистой системы зависит от её функционального резерва, количественной характеристикой которого является индекс реактивности. В результате расчёта показателей индекса реактивности нами отмечено снижение RY PSV в исследуемых сосудах, в группах с явлениями сосудистой патологии зрительного нерва, по отношению к показателям группы без сосудистой патологии зрительного нерва (табл. 2).
При проведении НП у лиц геронтологического возраста выделено 3 типа сосудистой реакции в экстракраниальных сосудах ОСА и ВСА. Первый тип сосудистой реакции: относи-
Таблица 1
Средние гемодинамические параметры кровотока
Сосуды Показатели, п=196 БСПЗН, п=120 ХСПЗН, ОСПЗН и СПЗНсФТ, п=196 п=40
PSV, см/с 0,33±0,07 0,23±0,06* 0,18±0,05*
ВСА EDV, см/с 0,10±0,02 0,09±0,02* 0,07±0,02*
R I, у.е. 0,57±0,08 0,61 ±0,06 0,62±0,10
PSV, см/с 0,08±0,01 0,07±0,02* 0,05±0,02*
ЦАС EDV, см/с 0,03±0,01 0,02±0,01* 0,01±0,01*
R I, у.е. 0,64±0,06 0,73±0,03** 0,86±0,02*
PSV, см/с 0,11 ±0,01 0,09±0,02* 0,08±0,01
ЦА EDV, см/с 0,04±0,02 0,03±0,02* 0,02±0,01*
R I, у.е. 0,65±0,05 0,73±0,05** 0,79±0,05*
р<0,05; ** р<0,03 относительно группы БСПЗН
Таблиц,
Показатели RY PSV сосудов каротидного бассейна
Сосуды ОСА НСА ВСА ЦАС ЗКЦА
БСПЗН, п= =196 1,32±0,03* 1,21±0,03* 1,23±0,03* 1,12±0,03*** 1,13±0,04*
ХСПЗН, п= =120 1,12±0,04*** 1,14±0,04* 0,97±0,04** 1,01±0,03** 0,94±0,04*
ОСПЗН, п= =19 0,94±0,03*** 1,20±0,03 0,89±0,05*** 0,87±0,04*** 0,70±0,04***
СПЗНсФТ, п=21 0,94±0,03*** 1,20±0,03 0,89±0,05*** 0,87±0,04*** 0,70±0,04***
' р-стремящихся к 0,05, ** р<0,05, *** р<0,03 относительно группы БСПЗН
тельная величина прироста пиковои скорости кровотока (СРЭУ, %) свыше 20% от исходного значения. Второй тип сосудистой реакции: относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (СРЭУ, %) от 1 до 20% от исходного значения. Третий тип сосудистой реакции: отсутствие реакции либо снижение относительной величины прироста пиковой скорости кровотока (СРЭУ, %).
В НСА отмечен первый и второй тип сосудистой реакции, третьего типа сосудистой реакции не выявлено во всех исследуемых группах, что служит подтверждением сохранения способности данного сосуда к вазодилятации на физическое возмущение при сосудистой патологии зрительного нерва. В регионарных сосудах ЦАС и ЦА выявлен второй и третий тип сосудистой реакции во всех исследуемых группах.
При индивидуальном анализе результатов НП в группе БСПЗН отмечено 2 типа сосудистой реакции: ВСА первый и второй тип сосудистой реакции на физическую нагрузку. В 44% случаев - первый тип, в 56% - второй тип.
Индивидуальный анализ результатов НП в группе ХСПЗН позволил выделить 3 типа со-
судистой реакции. В 18% случаев - первый тип, в 49% - второй тип, в 33% - третий тип. Индивидуальный анализ результатов НП групп ОСПЗН и СПЗНсФТ выявил 2 типа сосудистой реакции: второй и третий. В 58% случаев - второй тип, в 42% - третий тип.
Способность каротидных и регионарных сосудов к вазодилятации в ответ на физическое воздействие может резко ограничиться (при ХСПЗН) либо вовсе утрачивается (при ОСПЗН и СПЗНсФТ) при стойком снижении уровня пер-фузионного давления, возникающего при атерос-клеротическом поражении сосудов.
В ЦАС способность сосуда к расширению в ответ на физическое возмущение сохраняется в группе БСПЗН, в группе ХСПЗН при 2 типе сосудистых реакций во ВСА вазодилятация отмечена в 41 случае (65%), однако эта способность сосуда резко ограничена. В группах с сосудистой патологией зрительного нерва у больных с 3 типом сосудистых реакций во ВСА центральная артерия сетчатки отвечает на НП парадоксальной реакцией - вазоспазмом. Ответ ЦА на физическое возмущение аналогичен ответу ЦАС, с той только разницей, парадок-
Кардиология
Таблица 3
Показатели холестерина в исследуемых группах
Показатели БСПЗН п=98 ХСПЗН п=75 ОСПЗН п=19 СПЗНсФТ п=16
Общий холестерин, ммоль/л 6,02±3,59 5,21 ±0,29* 5,57±0,19* 6,03±1,75
* р<0,05 относительно группы БСПЗН
сальная реакция - вазоспазм - отмечается при всех видах сосудистой реакции у больных с явлениями сосудистой патологии зрительного нерва. Таким образом, из проведённых исследований ИУ можно сделать вывод, что кровоток в регионарных сосудах на фоне выполнения нагрузочной пробы изменяется адекватно сосудистой патологии зрительного нерва на фоне ДЭП у лиц геронтологического возраста и может служить критерием в диагностике сосудистой патологии зрительного нерва. Предложенная нагрузочная проба вызывает изменения показателей системной и церебральной гемодинамики у геронтологических больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ассоциации нескольких заболеваний: ишемичес-кая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия. Это позволяет адекватно оценить резервы цереброваскуляр-ного кровоснабжения у данной категории больных, а также может использоваться для ранней диагностики скрытых нарушений гемодинамики при биологическом старении, не только при нарушении центральной гемодинамики, но и в регионарном офтальмологическом звене. Также показана информативность нагрузочной пробы в оценке компенсаторных резервов гемодинамики регионарных сосудов (снижены резервы, отсутствуют либо достаточные), что позволяет выявить ранние, скрытые нарушения гемодинамики сосудов зрительного нерва.
Атеросклеротическое поражение сосудов центральной и регионарной гемодинамики весьма часто осложняется ИБС, АГ, ДЭП либо патологией сосудов глазного яблока, что послужило стимулом для изучения липидного спектра крови у исследуемых групп больных (табл. 3). Из данной таблицы видно, что практически во всех исследованных группах отмечались повышенные уровни общего холестерина плазмы крови, характерные для пограничных изменений в рамках легкой гиперхолестеринемии. Исключение составляли больные группы ХСПЗН, где средний уровень значения общего холестерина был в пределах нормы, однако у 19 больных данной группы уровень общего холестерина плазмы крови превышал норматив. Самые
высокие цифры общего холестерина отмечены у больных с БСПЗН и СПЗНсФТ. Таким образом, у больных, имеющих ассоциацию нескольких заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ДЭП, артериальной гипертонии и ИБС отмечены нарушения липидного обмена в виде пограничных цифр гиперхолестеринемии. В связи с выявленными нарушениями липидного обмена у больных с ассоциированными клиническими состояниями ИБС, ДЭП, артериальной гипертонией, сосудистой патологией зрительного нерва данные изменения были подвергнуты более углубленному анализу с выделением конкретных фенотипов дислипидемии.
При изучении фенотипа гиперлипидемий (ГЛП) применялась классификация ВОЗ. У больных с СПЗН наиболее часто отмечен фенотип IIa, IIb в 41% (44 больных), IV - в 59% (66 больных). Из них у больных с ХСПЗН фенотип IIa, IIb - в 12% (9 больных), фенотип IV - в 88% (66 больных). У больных с ОСПЗН и ОСПЗНсФТ фенотип IIa, IIb отмечен в 100% (19 и 16, соответственно). В группе БСПЗН фенотип I типа наблюдался в 5% случаев (5 больных), IV - в 50%(49 больных), V - в 8% (8 больных), IIa, IIb - в 37% (36 больных).
Таким образом, у больных, имеющих ассоциацию заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ДЭП, ИБС и артериальную гипертонию, наиболее часто отмечены фенотипы IIa, IIb, IV, являющиеся наиболее ате-рогенными. Нарушение гемодинамики глаза, в том числе зрительного нерва при биологическом старении - следствие не только местного изменения регионарных сосудов, но и атеросклеро-тического поражения сосудов каротидной зоны с возникновением патологических сосудистых реакций, характеризующих срыв компенсации.
ВЫВОДЫ
1. У больных геронтологического возраста с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП и СПЗН отмечается значительное снижение скоростных характеристик гемодинамических параметров кровотока во ВСА и сосудах зрительного нерва ЦАС и ЦА отданных возрастной нормы.
2. Допплеровский спектр кровотока имеет следующие признаки: уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока, наличия м-комплекса на вершине систолы в ВСА, ЦАС, ЦА, более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшение спектрального окна в 100% случаев во ВСА и отсутствие спектрального окна в ЦАС и ЦА во всех исследуемых группах. При ОСПЗН и СПЗНсФТ отмечается отсутствие спектра конечной диастолической скорости EDV в ЦАС в 30% случаев.
3. Нагрузочная проба физической природы вызывает значительные изменения в системе каротидной, церебральной и региональной гемодинамики у лиц геронтологического возраста с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП и СПЗН. Рассчитанный при этом индекс реактивности RY пиковой систолической скорости (PSV, см/с) внутренней сонной артерии может служить критерием оценки функциональных резервов сосудистой системы.
4. В геронтологическом возрасте с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП и СПЗН выявлен первый, второй и третий типы сосудистых реакций в ОСА и ВСА. Второй и третий типы сосудистых реакций в регионарных сосудах ЦАС и ЦА. Наличие второго и третьего типа цереброваскулярных реакций, возникающих вследствие местного атеросклеротического поражения регионарных сосудов и сосудов каротидной зоны, характеризующих срыв компенсации, является неблагоприятным прогностическим фактором в плане сохранения зрительных функций глазного яблока.
5. У больных, имеющих ассоциацию нескольких заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ДЭП, артериальной гипертонии и ИБС, отмечены нарушения липидного обмена в виде пограничных цифр гиперхолестеринемии и наиболее часто отмечены фенотипы IIa, IIb, IV, являющиеся наиболее атерогенными.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агаджанова Л. П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветви дуги аорты и периферических сосудов: Атлас. М.: Видар, 2000. 176 с.
2. Асташина И.А. Комплексное лучевое морфо-функциональное исследование кровоснабжения головного мозга у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертен-зии с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий: автореф. дис... канд. мед. наук. Томск, 2001. 29 с.
3. Ворожцова И.Н. Резервы кровообращения сердца и головного мозга у больных коронарным и каротидным атеросклерозом: автореф. дис... д-ра мед. наук. Томск, 2000. 53 с.
4. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: крат. рос. рекомендации / разработаны группой экспертов секции атеросклероза ВНОК. М., 2005. 19 с.
5. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: рук-во для врачей. М.: Медицина, 1991. 640 с.
6. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н. // Вестн. оф-тальмол. 2001. № 5. С. 27-29.
7. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерог-рафия в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. М.: АО «Спектромед», 1995. 45 с.
8. Петрухин А.Н., Лоскутов И.А. // Клинический журнал компании Medison по вопросам уль-трасонографии. 1999. Вып. 5. С. 60-65.
9. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин A.A. Глазной ишемический синдром. М.: Медицина, 2003. 176 с.
10. Vignal-Clermont С. // Rev. Prat. 2001. V. 51, № 20. P. 2202-2205.
11. Boone M.I., Massry G.G., Frankel R.A. et al. // Ophthalmology. 1996. V. 103, № 8. P. 1223-1228.
12. Wang R., Zhu S., Chen Q. //Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. 1998. V. 34, № 3. P. 196-198.
13. Williamson Т.Н., Harris A. // Surv. Ophthalmol. 1996. V. 40, № 4. P. 255-267.
14. Wu Z„ Yang H„ Li X. // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. 1997. V. 33, № 2. P. 88-91.
15. Zhang W., Zhao H., Song G. //Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. 2001. V. 37, № 6. P. 447-450.
HEMODYNAMICS CONDITION AND LIPID BLOOD SPECTRUM IN GERONTOLOGICAL AGE PATIENTS WITH MULTIPLE DISEASES ASSOCIATION
M.N. Ponomareva, S.M. Kliashev, N.N. Sazonov, L.I. Elmer, N.A. Konovalova 208 gerontological patients with chronic cerebral insufficiency, dyscirculatory encephalopathy (DEP), were examined by using ultrasound Doppler sonography, 110 of them had pathology of optic nerve. The study focused on the features of carotid system blood stream and lipid metabolism in patients with vascular pathology of optic nerve. A considerable decrease in velocity characteristics of hemodynamic blood stream parameters in internal carotid artery (ICA) and optic nerve vessels of central retinal artery (CRA) and cilial arteries (CA) was observed as against those of the age norm. Lipid metabolism disorders in the form of border-lines of hypercholesterolemia were typical for patients having a combination of abnormalities, such as pathology of optic nerve, DEP, arterial hypertension and CHD, with lla, lib, IV phenotypes being the most atherogenic.
