CC BY
63
УДК 617.7:616-005.4
В.В. ТУЗЛАЕВ1, В.В. ЕГОРОВ12, И.З. КРАВЧЕНКО1, Г.П. СМОЛЯКОВА12
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, 680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9
Клинические особенности глаçного ишемического синдрома при атеросклеротических поражениях внутренней сонной артерии
Тузлаев Владислав Валерьевич — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1601-9294
Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-9888-7353
Кравченко Игорь Захарович — заведующий отделением лазерной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-4715-4130
Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6943-5518
Цель работы — изучить структуру и частоту клинических проявлений глазного ишемического синдрома при стенозирующих заболеваниях внутренней сонной артерии (ВСА) с анализом фоновых причин их возникновения.
Материал и методы. В исследование включено 60 пациентов (34 мужчины, 26 женщин) с глазным ишемическим синдромом (ГИС), находившихся под наблюдением в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России МНТК и ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России в г. Хабаровск.
Всем пациентам выполнены стандартные и специализированные офтальмологические методы исследования. Оценку кровотока в брахиоцефальных сосудах осуществляли методами ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии.
Результаты. Среди обследованных пациентов с ГИС в 68,3% случаев преобладала средняя степенью стеноза ВСА, значительно реже — в 23,4% — выраженная степень стеноза, и малый стеноз — в 8,3%. При этом первично-хронический тип течения превалировал и составил 66,7%. По частоте встречаемости наибольший удельный вес занимает ишемическая оптическая нейрооптикопатия, как в остром, так и хроническом типе течения.
Выводы. ГИС — мультифакторное заболевание, требующее многопрофильного подхода узких специалистов, своевременной диагностики, лечения для сохранения зрения и качества жизни пациентов. Ключевые слова: глазной ишемический синдром, внутренняя сонная артерия, стеноз.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-173-178
(Для цитирования: Тузлаев В.В., Егоров В.В., Кравченко И.З., Смолякова Г.П. Клинические особенности глазного ишемического синдрома при атеросклеротических поражениях внутренней сонной артерии. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C.173-178)
V.V. TUZLAEV1, V.V. EGOROV12, I.Z. KRAVCHENKO1, G.P. SMOLYAKOVA12
1Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the MH of RF, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
2Postgraduate Institute for Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000
Clinical features of ocular ischemic syndrome in atherosclerotic lesions of the internal carotid artery
Tuzlaev V.V. — ophthalmologist of the Laser Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1601-9294
Egorov V.V. — D. Sc. (medicine), Professor, Director, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-9888-7353
Kravchenko I.Z. — Head of the Laser Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-4715-4130
Smoliakova G.P. — D. Sc. (medicine), Professor, ophthalmologist of the Clinical-Expertise Department, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6943-5518
The objective was to study the structure and frequency of clinical manifestations of ocular ischemic syndrome in stenosing internal carotid artery (ICA) diseases and to analyze the background causes of their occurrence.
Material and methods. The study included 60 patients (34 men, 26 women) with ocular ischemic syndrome (OIS), who were observed at S. Fedorov Eye Microsurgery Institution and Federal Center for Cardiovascular Surgery in Khabarovsk.
All patients underwent standard and specialized ophthalmological examination. Assessment of blood flow in brachiocephalic vessels was performed by ultrasound scanning and spiral computed tomography.
Results. Among the examined patients with OIS, intermediate degree of stenosis of the ICA predominated — 68.3% of cases, expressed degree of stenosis was significantly less frequent — 23.4%, and small stenosis — 8.3% of cases. The primary chronic type prevailed and amounted to 66.7%. According to the frequency of occurrence, the largest specific weight is occupied by ischemic optic neuro-opticopathy, both in acute and chronic type.
Conclusions. OIS is a multifactorial disease that requires a multidisciplinary approach of narrow specialists, timely diagnosis and treatment to preserve the vision and quality of life of patients.
Key words: ocular ischemic syndrome, internal carotid artery, stenosis.
(For citation: Tuzlaev V.V., Egorov V.V., Kravchenko I.Z., Smoliakova G.P. Clinical features of ocular ischemic syndrome in atherosclerotic lesions of the internal carotid artery. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 173-178)
Актуальность
В настоящее время неуклонно увеличивается частота цереброваскулярных заболеваний, приводящих к снижению зрения. Из-за наличия тесных анатомо-физиологических церебро-офтальмических взаимоотношений клиника сосудистой патологии глаза при цереброваскулярных поражениях может быть представлена разнообразными расстройствами, с общим ишемическим симптомокомплексом, обозначаемый в клинической офтальмологии термином «глазной ишемический синдром» (ГИС) [1, 2].
ГИС — это совокупность симптомов ишемическо-го поражения оболочек глазного яблока и зрительного нерва, при котором медикаментозное лечение остается пока малоэффективным, а хирургические вмешательства, направленные на улучшение глазного кровотока, не получили пока должного применения, хотя их клиническая значимость не вызывает сомнений [3, 4].
Ведущей причиной ГИС, прежде всего, называют атеросклеротические поражения внутренней сонной артерии (ВСА), в то же время не исключается участие в его развитии нарушений гемодинамики других магистральных сосудов головы и шеи, а также сердечно-сосудистой патологии [5].
В последние годы регистрируется неуклонный рост ГИС, обусловленный широким распространением системного атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), шейного остеохондроза, что приводит к увеличению частоты клинических проявлений и вариации течения ГИС [4, 6].
Для офтальмолога крайне важно знать симптомы и причины возникновений ГИС, чтобы при участии других специалистов (невролога, терапевта, анги-охирурга) своевременно диагностировать данное заболевание, что особенно важно для выбора оптимальной лечебной тактики и улучшения зрительного прогноза [7, 8].
Вместе с тем, многие вопросы клинических проявлений и ранней диагностики ГИС по-прежнему остаются еще недостаточно изученными, что сказывается на качестве оказания медицинской помощи данной тяжелой категории пациентов [1, 9, 10].
Таким образом, клинические и параклинические аспекты ГИС остаются актуальной проблемой офтальмологии, требующей своего дальнейшего углубленного изучения [11].
Цель работы — изучить структуру и частоту различных клинических проявлений глазного ише-мического синдрома при стенозирующих заболеваниях сонных артерий с анализом фоновых причин их возникновения.
Материал и методы
В исследование включено 60 пациентов (34 мужчины, 26 женщин) с ГИС, находившиеся под наблюдением в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России МНТК и ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России в г. Хабаровск.
Диагноз ГИС был выставлен на основании клинических глазных проявлений, результатов клинико-
я
инструментальных исследований кровотока экстра-и интракраниальных сосудов, в сосудах орбиты и глаза (глазничная артерия (ГА), центральная артерия сетчатки (ЦАС), задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА)) и обследований у ангиохирурга, каридиолога, невролога, терапевта.
В группу наблюдения не включали пациентов с сопутствующей патологией глаза — осложненная миопия, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, врожденные аномалии и последствия воспалительных заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Стандартные офтальмологические исследования включали: визометрию с определением максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), статическую компьютерную периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию глазного дна.
Из специальных методов исследования проводили флуоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна («VISUCAM 500» «Carl Zeiss», Германия), с использованием 5 мл 10% раствора флуоресцеина натрия («Новартис», США).
Для оценки кровотока в сосудах орбиты, глаза, транскраниальных и брахиоцефальных сосудов выполняли дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование (датчик 5-10 Гц, «Aviso», Франция), спиральную компьютерную томографию с рентген-контрастным усилением ultravist 100 мл.
Количественными характеристиками кровотока в кровеносных сосудах глаза, орбиты, ВСА, и позвоночной артерии (ПА) являлись максимальная систолическая скорость кровотока (Vs, см/с), конечная диастолическая скорость кровотока (Vd, см/с), индекс резистентности (RI). За норму кровотока взяты показатели 10 практически здоровых людей, аналогичного возраста (контрольная группа).
Статистическую обработку полученных результатов выполняли по программе Statistica с помощью методов вариационной статистики, с использованием t-критерия Стьюдента определяли достоверность различий статической достоверности p<0,05.
Результаты и обсуждение
Распределение наблюдаемых нами пациентов с ГИС по степени стенозирования ВСА представлено в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что среди обследованных пациентов с ГИС преобладали лица со средней степенью стеноза ВСА (68,3%) (рис. 1), зна-
чительно реже диагностировали выраженные степени (23,4%) (рис. 2) и крайне редко малый стеноз (8,3%) (рис. 3).
Независимо от степени стеноза ВСА, характерным для пациентов с ГИС было снижение скоростных показателей тока крови во ВСА. Указанные изменения сочетались с увеличением III, который нарастал с вырастанием степени стеноза.
Известно, что помимо стенозирующих процессов на почве атеросклероза во ВСА предпосылки для возникновения ГИС могут формировать и другие сосудистые заболевания организма [12, 13]. К их числу относят артериальную гипертензию (АГ), при которой происходят изменения цитоархитектони-ки кровеносного русла в различных органах, в том числе и головного мозга. При АГ уменьшается просвет сосудов, возрастает сосудистое сопротивление вследствие гипертрофии стенок сосудов, наступает окклюзия части артериол, возникает локальная ишемия и гипоксия [11, 14, 15].
Среди неврологических заболеваний, сопровождающиеся церебро- и офтальмоваскулярными нарушениями важное место отводят шейному остеохондрозу. Характерными для данной патологии являются спазмы сосудов мелкого калибра в системе ВСА на фоне симпатикотонии, в том числе ГА и ЦАС, за счет патологического влияния симпатического каротидного сплетения [16].
Однако не меньшее значение может иметь редукция кровотока, уменьшение перфузионного давления в сосудах сетчатки при снижении системного артериального давления и ИБС.
В таблице 2 представлена частота и структура фоновой сосудистой патологии организма, которая по данным литературы может повышать риск развития ГИС и усиливать тяжесть течения процесса [8, 11, 17].
Из таблицы 2 видно, что вероятность развития ГИС увеличивается при фоновой сосудистой патологии. Во всех случаях, наряду с нарушением гемодинамики ВСА, определяется поражение в сосудистых системах организма, опосредованно влияющих на кровоток головного мозга и глаза, в том числе посредством: артерио-артериальных эм-болий атеросклерозным материалом, источником которого может быть сердце; гемореологических микрооклюзий вследствие гиперкоагуляции крови и дефицита противосвертывающих факторов, характерных для АГ; гиперирритация симпатических образований при шейном остеохондрозе, которые
Таблица 1.
Степень стенозирования ВСА и показатели гемодинамики у пациентов с ГИС (классификация Европейской ассоциации ангиохирургов 1991 г.) Table 1.
Degree of internal carotid artery stenosing and indicators of hemodynamics in patients with ocular ischemic syndrome (classification by European Association of Angio Surgeons, 1991)
Степени стеноза Пациенты Показатели кровотока во ВСА, M±m, см/с
Абс. M±m % Vs Vd RI
Малый (0-29%) 5 8,30±0,5 56,4±3,11 18,0±1,9 0,69±0,05
Средний (30-70%) 41 68,30±2,9 49,9±-2,21 16,7±1,51 0,72±0,011
Выраженный (70-90%) 14 23,40±1,1 28,4±1,91 13,1±0,91 0,82±0,031
Всего 60 100
Контроль 10 66,8±3,0 22,5±2,4 0,66±0,03
Примечание: 1 — достоверность различий с контролем (р<0,05) Note: 1 - reliability of differences with the control group (р<0.05)
Рисунок 1.
Пациент П., 66 лет. Картина СКТ с рентгенкон-трастным усилением (средняя степень стеноза правой ВСА) Figure 1.
Patient P., 66 y. o. Image of computer tomography with roentgen-contrast amplification (intermediate degree of stenosis on the right ICA)
Рисунок 2.
Пациент Х., 61 год. 3D-картина выраженного стеноза левой ВСА Figure 2.
Patient Kh., 61 y. o. 3D image of expressed degree of stenosis on the left ICA)
Таблица 2.
Частота и структура фоновых сосудистых патологий, участвующих в формировании ГИС Table 2.
Frequency and structure of background vessel pathologies participating in OIS formation
Фоновая сосудистая патология Абс. M±m %
ИБС 26 43,30±2,2
АГ 60 100±1,5
Поражение ПА 15 25±1,7
играют важную роль в регуляции всей системы кровообращения, прежде всего на уровне микроциркуляции.
В течении ГИС различают 2 типа: острый и первично-хронический. Как при острых, так и хронических глазных симптомах ишемия органа зрения локализуется на стороне поражения сосуда. Однако от типа течения ГИС зависят клинические особенности зрительных расстройств, выбор оптимальной лечебной тактики и визуальный прогноз.
Из таблицы 3 видно, что у наблюдаемых нами больных преобладают клинические проявления первично-хронического ГИС (66,7%). Острый тип течения ГИС был диагностирован в 2 раза реже, чем первично-хронический.
Среди проявлений как острого, так и первично-хронического типа течения преобладали ИНОП, преимущественно односторонняя передняя (28,3±1,1%) при остром типе течения ГИС, и двусторонняя задняя (50,0±2,7%) — при первично-хроническом типе (р<0,05). У 16,0±1,5% пациентов при первично-хроническом ГИС были диагностированы клинические признаки ХИР, которую, как правило, наблюдали при степенях стеноза ВсА от 60% и более.
При этом клиническими особенностями пациентов с хронической ишемической ретинопатией (ХИР) является: преимущественно односторонний характер поражения, длительно высокая МКОЗ, ноющие ишемические боли за глазным яблоком, отсутствие жалоб на сужение полей зрения,
Офтальмоскопическая картина характеризовалась в виде: расширения венул, сужения арте-риол, точечных интраретинальных геморрагий от экватора до крайней периферии, зон неперфузии сетчатки.
ФАГ глазного дна у пациентов с ХИР подтвердила появление на средней и крайней периферии глазного дна зон гипофлюоресценции (рис. 4), ре-тинальных геморрагий, микроаневризм (рис. 5), позднее начало хориоидальной фазы от 20 до 24 сек. (при норме 7-15 сек.).
По сравнению с пациентами с ХИР, у лиц с ИНОП жалобы отличались, и характеризовались двусторонним поражением, концентрическим сужением полей зрения, снижение мКоз.
На глазном дне определялось значительное сужение артериол перипапиллярной области, сетчатки, и в динамике заболевания появление частичной атрофии зрительного нерва.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Рисунок 3.
Пациентка Р., 60 лет. Малый стеноз левой ВСА Figure 3.
Patient R., 60 y. o. Minor stenosis on the left ICA
Рисунок 4.
ФАГ экватора и крайней периферии сетчатки (зоны гипофлюоресценции) Figure 4.
Fluorescent angiography of equator and extreme periphery of the etina (zone of hypo-fluorescence)
■ i
if H
\ J
Рисунок 5.
ФАГ: на экваторе и крайней периферии микроаневризмы Figure 5.
Fluorescent angiography: micro aneurisms on the equator and extreme periphery
Показатели нарушений параметров гемодинамики при различных типах течения ГИС приведены в таблице 4.
Из данных таблицы 4 установлено, что более выраженные изменения скоростных показателей и
И наблюдались у пациентов с хроническом типом ГИС, в сравнение с острым (р<0,05), что указывает на грубые органические изменений сосудистой стенки.
Выводы
1. Уточнены этиологические аспекты ГИС. Показано, что помимо стенозирующей патологии ВСА патофизиологические механизмы ГИС могут быть связаны с подъемом общего АД, приводящего к срыву процессов ауторегуляции в системе мозгового и глазного кровотока; с синдромом позвоночной артерии, усиливающим наклонность к вазоспасти-ческим реакциям; кардиоваскулярной патологии, усугубляющей тяжесть гемореологических нарушений в микроциркуляторном русле мозга и глаза.
2. В клинической картине ГИС превалирует хронический тип течения, в 2 раза реже диагностируется острое течение. В структуре обоих типов ГИС наибольший удельный вес занимает ишемическая оптическая нейрооптикопатия, односторонняя передняя — при остром течении ГИС и двусторонняя задняя — при хроническом.
3. При хроническом ГИС в 16,0±1,5 случаев клиническим выражением стенозирующей патологии ВСА является ХИР, требующая целенаправленного офтальмологического оборудования (ФАГ, ангио-ОКТ) в целях дифференциальной диагностики с диабетической ретинопатией и тромбозом центральной вены сетчатки.
4. Отягощена взаимосвязь между степенью снижения систолической и диастолической скорости с возрастанием И в ГА, цАс, ЗКЦА и тяжестью клинических симптомов ГИС при наличии различий в механизмах его возникновения. В происхождении острого ГИС превалирует ангиоспастические реакции и нарушения гемореологоии в сосудистой системе глаза; при хронической ГИС — тяжелые ме-
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG'
m
Таблица 3.
Структура и частота клинических проявлений ГИС в зависимости от типа течения Table 3.
Structure and frequency of clinical manifestations of OIS depending on the type of course
Клинические проявления Типы течения ГИС, n=60 чел. (100%)
Острый, n=20 чел. (33,3%) Первично-хронический тип, n=40 чел. (66,7%)
Абс. M±m % Абс. M±m %
Окклюзия ЦАС 2 3,3±0,5
Ишемическая нейроптикопатия (ИНОП): 18 30,0±12,3
передняя 17 28,30±1,1
задняя 1 1,7±0,2 30 50±2,7
Хроническая ишемическая ретинопатия (ХИР) 10 16,0±1,5
Таблица 4.
Показатели гемодинамики сосудов глазного яблока у пациентов с ГИС в зависимости от типа
течения
Table 4.
Indicators of hemodynamics in eyeball vessels in patients with OIS depending on the type of course
Типы течения Кровеносные сосуды глазного яблока
ГА, M±m (см/с) ЦАС, M±m (см/с) ЗКЦА, M±m (см/с)
Vs Vd RI Vs Vd RI Vs Vd RI
Острый 27±1,11 4 0,79±0,031 10Д1 2,9! 0,82! 8,7> 1,51 0,9!
Первично-хронический 21,5±1,012 3,7 0,82±0,0112 9,812 1,51'2 0,8812 7,512 1,212 0,8812
Контроль 51.2±2.0 15,6 0,7±0,05 16,04 4,72 0,76 14,4 5,35 0,7
Примечание: 1 — достоверность различий с контролем (р<0,05); 2 — достоверность межгрупповых различий (р<0,05)
Note: 1 - reliability of differences with the control group (р<0.05); 2 - reliability of differences between the groups (р<0.05)
таболические и нейродегенеративные изменения в сосудистой стенке.
5. Проведенные исследования подтверждают важную роль офтальмологов в раннем выявлении и своевременном лечении ГИС, что имеет решающее значение для сохранения зрения и качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Завгородняя Т.С., Саржевская Л.Э., Безденежная О.А., Без-угла Е.А. Глазной ишемический синдром. Современные принципы диагностики и лечения. — Запорожье, 2012. — 248 с.
2. Тарасова Л.Н. Глазной ишемический синдром. — М.: Медицина, 2003. — 176 с.
3. Бондарь В.Ю., Маслов М.Г., Нетбай Н.Н., и др. Особенности клинического течения госпитального периода после каротидного стентирования и каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2014. — Т. 20, №2. — С. 56.
4. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Абрамян А.В., Киселева Т.Н. Результаты каротидной эндартерэктомии у больных с глазным ишемическим синдромом, обусловленным стенозом сонных артерий // Анналы хирургии. — 2014. — №1. — C. 30-37.
5. Киселева Т.Н., Кравчук Е.А. Особенности глазного и церебрального кровотока при атрофии зрительного нерва // Материалы VIII Всероссийской научно-практич. конф. с международным участием «Федоровские чтения». — М., 2009. — С. 100-103.
6. Маккаева С.М. Особенности глазного ишемического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2010. — 53 с.
7. Тузлаев В.В., Егоров В.В., Кравченко И.З., и др. Результаты комбинированного лечения хронической ишемической ретинопатии у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии // Современные технологии в офтальмологии. — 2018. — №4 (24). — С. 242-246.
8. Chen C.S., Miller N.R. Ocular ischemic syndrome: review of clinical presentations, etiology, investigation, and management // Compr. Ophthalmol. Update. - 2007. - Vol. 8 (1). - P. 17-28.
9. Власов С.К. Изменения органа зрения при патологической извитости и стенозирующем атеросклерозе сонных артерий // Вестник офтальмологии. — 2010. — №5. — С. 58-62.
10. Sivalingam A., Brown G.C., Magargal L.E. The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment // International Ophthalmology. — 1991. — Vol. 15, Issue 1. — P. 15-20.
11. Махкамова Д.К. Этиопатогенез развития глазного ишемического синдрома // Вестник офтальмологии. — 2017. — Т. 133, №2. — С. 120-124.
12. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я Сосудистые заболевания глаз. — М.: Медицина, 1990. — 240 с.
13. Омаржанова И.И. Эффективность реконструктивных операций на сонных артериях у больных с глазным ишемическим синдромом, обусловленным патологической извитостью внутренней сонной артерии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2013.
14. Каёткина Е.В., Чистякова С.В., Кувыркова О.И. Результаты комплексного лечения глазного ишемического синдрома // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015. — №12 (187). — С. 100-103.
15. Махкамова Д.К. Магнитно-резонансная трактография как метод выбора для нейровизуализации при глазном ишемическом синдроме // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №3. — С. 82-85.
16. Борисова Л.И., Чередниченко Л.П., Карпов С.М. Офтальмологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника в зависимости от стадии патологического процесса // Фундаментальные исследования. — 2014. — №4-1. — С. 40-43.
17. Terelak-Borys B., Skonieczna K., Grabska-Liberek I. Ocular ischemic syndrome — a systematic review // Med. Sci. Monit. — 2012. — Vol. 18, №8. — P. 138-144.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
