Морфологическая и ангиографическая оценка аутовенозного кондуита при различных методах выделения для аорто-коронарного шунтирования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Получена: 29 августа 2019 / Принята: 2 ноября 2019 / Опубликована online: 30 декабря 2019

УДК 612.172.1:616-089

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АУТОВЕНОЗНОГО КОНДУИТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ВЫДЕЛЕНИЯ ДЛЯ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Арман М. Курманов 1, Сабит М. Жусупов1, Карлыгаш А. Нарешева 2, Тимур А. Раимханов 2

1 НАО «Медицинский университет Семей», г. Семей, Республика Казахстан;

2 «Областной кардиологический центр г. Павлодар», г. Павлодар, Республика Казахстан.

Резюме

Актуальность темы исследования: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной смерти во всем мире, которая делает ее одной из самых важных проблем общественного здравоохранения. Варианты лечения ИБС включают консервативное лечение, чрескожное коронарное вмешательство и аорто-коронарное шунтирование (АКШ). С начала 1990-х годов методика подготовки большой подкожной вены, при которой забор кондуита происходил вместе с окружающей тканью, получил название "no-touch" (NT). Этот метод обеспечивает большую степень проходимости, сохранение функции левого желудочка, и улучшенный клинический результат, по сравнению с традиционным забором, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Цель исследования: провести сравнительный анализ проходимости кондуита, взятых традиционным способом и щадящей методикой (no-touch).

Материалы и методы: в клинике областного кардиологического центра г. Павлодара с января по ноябрь 2017 г. была использована разработанная нами новая технология малотравматичной эксплантации аутовен для КШ у пациентов с ИБС. Для оценки изменений, возникающих при эксплантации аутовены по предложенной нами технологии и по традиционной методике, было использовано 69 фрагментов большой подкожной вены бедра (БПВ) пациентов. Для сравнения травматичноcти обеих методик использовали световую микроскопию фрагментов аутовен. Проведено морфологическое исследование 69 фрагментов большой подкожной вены: 35 участков вен, взятых по классической методике, и 34 - по малотравматичной технологии. Ангиографическому исследованию были подвергнуты 33 (94,2%) пациентов в группе классического метода и 31 (91,1%) пациентов в группе малотравматичного метода. Изучена проходимость 64 аутовенозных шунтов (33 — после классического метода, 31 — после none touch).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы SPSS. Определение статистической значимости различий осуществлялось путем использования методики Манна-Уитни для сравнения групп. Для сравнения частотных показателей применяли критерий х2 Пирсона. Граничным уровнем значимости различий для опровержения нулевой гипотезы принимали p<0,05.

Результаты: проходимость шунтов после метода «no touch» составила 96%,(что сопоставимо с результатом функционирования передней межжелудочковой артерии), после забора классическим методом 82%. При исследовании морфологических изменений сосудистой стенки вены в процессе ее выделения способом «no touch», было отмечено, что эндотелиальная поверхность в основном сохраняла свою целостность и складчатость по сравнению с обычным методом. Тотальная десквамация эндотелия характерна для классического метода и встречалась в 15% случаев.

Выводы: метод «no touch» обеспечивает высокий уровень проходимости венозных трансплантатов и сравним с уровнем проходимости передней межжелудочковой артерией.

Ключевые слова: аорто-коронарное шунтирование, no touch, аутовенозный шунт.

Abstract

MORPHOLOGICAL AND ANGIOGRAPHIC ASSESSMENT OF AUTOVENOUS CONDUIT WITH VARIOUS METHODS OF ISOLATION FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

Arman M. Kurmanov 1, Sabit M. Zhusupov 1, Karlygash A. Naresheva 2, Timur A. Raimkhanov 2

1 NCJSC "Medical University of Semey", Semey, Republic of Kazakhstan;

2 Regional cardiological center, Pavlodar city, Republic of Kazakhstan.

Introduction: Ischemic heart disease remains one of the leading causes of death worldwide. Treatment options for coronary artery disease include conservative treatment, percutaneous coronary intervention, and coronary artery bypass

grafting (CABG). Since the beginning of the 1990s, the technique for preparing a large saphenous vein, in which conduit was taken together with the surrounding tissue, was called "no-touch" (NT). This method provides a greater degree of patency, preservation of the function of the left ventricle, and an improved clinical result, compared with the traditional fence both in the short and long term.

The purpose of the research: conduct a comparative analysis of conduit patency, taken in the traditional way and gentle method (no-touch).

Materials and research methods: In the clinic of the regional cardiology center in Pavlodar from January to November 2017, used a new technology for low-traumatic vein explantation for CABG in patients with coronary artery disease. The methods of descriptive and comparative statistics were used. To assess the changes that occur during vein explantation according to our proposed technology and the traditional method, 69 fragments of the saphenous vein of the femor (BPV) of the patients were used. To compare the trauma of both methods, light microscopy of vein fragments was used. A morphological study of 69 fragments of the large saphenous vein was carried out: 35 sections of veins taken according to the classical method, and 34- using low-traumatic technology. The study involved 33 (94.2%) patients in the classical method group and 31 (91.1%) patients in the low-traumatic method group. The patency of 64 autovenous shunts was studied (33 after the classical method, 31 after none touch).

Statistical processing the results of the study was carried out using the SPSS program. The statistical significance of differences was determined by using the Mann-Whitney method to compare groups.To compare frequency indicators, Pearson's x2 criterion was used. The boundary level of significance of differences for the refutation of the null hypothesis was taken p <0.05.

Results: The permeability of shunts after the no touch method was 96%, (which is comparable with the result of the functioning of the anterior interventricular artery), after 82% of the classical method was taken. In the study of morphological changes in the vascular wall of the vein in the process of its isolation by the "no touch" method, it was noted that the endothelial surface basically retained its integrity and folding compared to the conventional method. Total desquamation of the endothelium is characteristic of the classical method and was found in 15% of cases.

Conclusions: The "no touch" method provides a high level of patency of venous grafts and is comparable with the level of patency of the anterior interventricular artery.

Key words: coronary artery bypass grafting, no-touch, autovenous shunt.

Ty^HAeMe

КОЛКА-КОРОНАРЛЫК ¥ШТАСТЫРУГА АРНАЛГАН Б0Л1НУД1Н ЭРТУРЛ1 ЭД1СТЕР1 КЕЗ1НДЕГ1 АУТОВЕНОЗДЫ КОНДУИТТЩ МОРФОЛОГИЯЛЫК ЖЭНЕ АНГИОГРАФИЯЛЫК БАГАЛАУЫ

Арман М. Курманов 1, Сабит М. Жусупов 1, Карлыгаш А. Нарешева 2, Тимур А. Раимханов 2

1 КеАК «Семей медицина университет», Семей к-, Казахстан Республикасы;

2 «Павлодар к. облыстык кардиологиялык орталыгы», Павлодар к-, Казакстан Республикасы.

Зерттеу такырыбыныц езектшт: ЖYректiч ишемиялык ауруы (ЖИА) 6y^ 8лемде eлiмнiч еч кеп тараган ce6e6i болып табылады, ол оны когамдык денсаулык сактаудыч еч мачызды м8селелерУч 6ipi етедг ЖИА-ны емдеу нускалары консервативт емд^ коронарлык араласуды ж8не колка-коронарлык шунттауды (^КШ) камтиды. 1990 жылдардыч басынан бастап кондиут алу кезЫде коршаган тЫдермен бiрге болган Yлкен терiаcты кектамырларын дайындау 8дicтемеci, "no-touch"(NT) деп аталды. Бул 8дic кыска мерзiмдi жэне узак мерзiмдi келешекте д8cтYрлiк алумен салыстыру бойынша, е™дттч Yлкен д8режеciн, сол жак карыншаныч кызметiн сактауды, ж8не жаксартылган клиникалык н8тижеciн камтамасыз етедг

Жумыстыц максаты: д8cтYрлiк т8ciлмен ж8не сакталган 8дicпен алынган (no-touch), кондуит етшпштИне салыстырмалы талдау жYргiзу.

Материалдар мен эд1стер: 2017 жылдыч качтарынан бастап карашасына дейiн Павлодар каласыныч облыстык кардиологиялык орталыгыныч клиникасында ЖИА бар емделуштерде КШ Yшiн аутовеныч аз жаракаттык эксплантациясыныч 6í3 8зiрлеген жача технологиясы пайдаланылды. Сипаттамалы ж8не салыстырмалы статистиканыч 8дicтерi колданылды. Аутовендердi эксплантациялау кезiнде пайда болган eзгертулердi багалау Yшiн, 6í3 усынган технология ж8не д8cтYрлiк 8дicтеме бойынша емделушiлердiч Yлкен терiаcты жамбас кектамырыныч (ТЖК) 69 фрагмент пайдаланылды. Екi 8дющ жаракаттыгын салыстыру Yшiн аутовен фрагменттерУч жарыктык микроскопиясын пайдаланды. Yлкен терi асты кектамырыныч 69 фрагментiне морфологиялык тексеру жYргiзiлдi: классикалык 8дic бойынша алынган кектамырыныч 35 жерiнен, ж8не аз жаракаттану технологиясы бойынша 34 жерЫен. Ангиографикалык зерттеуге классикалык 8дю тобындагы 33 (94,2%) пациент ж8не аз жаракаттык 8дic тобындагы 31 (91,1%) пациент тартылды. 64 аутовеноздык шунттыч eтуi зерттелдi (33 - классикалык 8дютен кейiн, 31 - none touch кейЫ).

Зерттеу н8тижелерУч статистикалык eчдеуi SPSS бавдарламасыныч кемепмен жYргiзiлдi. Айырмашылыктардыч статистикалык мачыздылыгы топтарды салыстыру Yшiн Манн-Уитни 8дiciн колдану аркылы

аныкталды. Житк керсетгаштерЫ салыстыру Yшiн Пирсонныщ x2 критерий колданылды. Нвлдiк гипотезаны жокка шыгару Yшiн айырмашылыктардыч шекаралык дечгейi p <0.05 алынды.

Нэтижесi: шунттардыч «no touch» эдганен кейiнгi етуi 96%, (бул алды^ы карыншааралык артерияныщ жумыс iстеу н8тижесiмен салыстыруга болады), классикалык эдiспен алудан кейiн 82% курады. Кектамырдыщ тамырлы кабыргасыныщ морфологиялык езгерютерЫ «no touch» 8дiсiмен белу процесще зерттеген кезде, 8деттегi 8дiспен салыстырганда эндотелийдщ Yстi негiзiнен езiнiи бутЫдт мен катпарлыгын сактаганы атап ет^ (сурет. 2). Эндотелийдщ тутас сыдырылуы классикалык 8дiске тэн жэне 15% жавдайда кездеседi.

Корытындысы: «no touch» 8дю кектамыр транспланттардыч етуiн жогары де^гейде камтамасыз етедi ж8не алды^ы карынша аралык артериялардыщ ету де^гешмен салыстырылады.

Нег'1зг'1 свздер: колка-коронарлык шунттауды, no touch, аутовеноздык шунт.

Библиографическая ссылка:

Курманов А.М., Жусупов С.М., Нарешева К.А., Раимханов Т.А. Морфологическая и ангиографическая оценка аутовенозного кондуита при различных методах выделения для аорто-коронарного шунтирования // Наука и Здравоохранение. 2019. 6 (Т.21). С. 49-55.

Kurmanov A.M., Zhusupov S.M., Naresheva K.A., Raimkhanov T.A. Morphological and angiographic assessment of autovenous conduit with various methods of isolation for coronary artery bypass grafting // Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2019, (Vol.21) 6, pp. 49-55.

Курманов А.М., Жусупов С.М., Нарешева К.А., Раимханов Т.А. ^олка-коронарлык уштастыруга арналган белЫудщ 8ртYрлi 8дiстерi кезЫдеп аутовенозды кондуиттщ морфологиялык ж8не ангиографиялык багалауы // Гылым ж8не Денсаулык сактау. 2019. 6 (Т.21). Б. 49-55.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной смерти во всем мире, которая делает ее одной из самых важных проблем общественного здравоохранения. Варианты лечения ИБС включают консервативное лечение, чрескожное коронарное вмешательство и аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [16]. Аорто-коронарное шунтирование является одной из самых распространенных операций, выполняемых во всем мире [10]. Эффективность коронарной хирургии напрямую связана с проходимостью шунта. Обычно используемые трансплантаты в хирургической реваскуляризации включают внутреннюю грудную артерию (ИТА), лучевую артерию, желудочно-сальниковую артерию и большую подкожную вену [11]. В 1967 году кардиохирург из Аргентины Рене Фавалоро, впервые использовал большую подкожную вену в качестве трансплантанта для пациентов, которым была проведено аорто-коронарное шунтирование. В последующие 50 лет этот сосуд стал наиболее часто используемым кондуитом для реваскуляризации миокарда [10]. Большая подкожная вена использовалась в первых операциях АКШ и за исключением реваскуляризации левой передней нисходящей артерии (LAD), она остается наиболее часто используемым кондуитом, за счёт технически несложного забора вены и в использовании, благодаря большому диаметру. Также за счёт длины она может достигать любой коронарной артерии и может быть использована для пересадки нескольких сосудов [8]. Хотя АКШ улучшает выживаемость и симптомы у отдельных пациентов, хирургический успех зависит от, насколько долго остаётся проходимым трансплантат, а нарушение проходимости кондуита ассоциируется с плохими результатами. Прочность и долговечность вены не идеальны. По данным многих авторов окклюзия трансплантанта в течение первых 12-18

месяцев после операции достигает 25% [3,5,17]. От 1 до 5 лет 5-10% венозных шунтов окклюзируются, а от 6 до 10 лет, дополнительно 20-25% закрываются. Через 10 лет после операции, только около половины трансплантатов проходимы, и из них только половина свободна от стеноза [5]. Лабораторные исследования выявили, что повреждение сосудов во время хирургической подготовки влияет на проходимость трансплантата [1,17]. В 1996 году шведский кардиохирург Соуза предложил методику забора большой подкожной вены, получившей название «no-touch» (NT). Эта техника включает в себя выделение трансплантанта с окружающей, периваскулярной тканью, без прямого контакта с веной и без растяжения кондуита под высоким давлением. Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало улучшение проходимости трансплантата в краткосрочном и среднесрочном периодах, уменьшение гиперплазии интимы с использованием техники«по-touch» по сравнению с традиционным забором кондуита [17]. С помощью этой техники было показано, снижение риска возникновения спазма и необходимости растяжения и, следовательно сохранение целостности стенки сосуда [1,6,17]. Этот метод обеспечивает большую степень проходимости [6,17], сохранение функции левого желудочка [2], и улучшенный клинический результат [2,6], по сравнению с традиционным забором как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Цель исследования - провести сравнительный анализ проходимости кондуита, взятых традиционным способом и щадящей методикой (no-touch).

Материалы и методы. В клинике областного кардиологического центра г. Павлодара с января по ноябрь 2017 г. была использована технология малотравматичной эксплантации аутовен для АКШ у пациентов с ИБС. Проводилось нерандомизированное контролируемое клиническое испытание.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы SPSS. Использовались методы описательной и сравнительной статистики. Определение статистической значимости различий осуществлялось путем использования методики Манна-Уитни для сравнения групп. Для сравнения частотных показателей применяли критерий х2 Пирсона. Граничным уровнем значимости различий для опровержения нулевой гипотезы принимали p<0,05.

Для оценки изменений, возникающих при эксплантации аутовены по предложенной нами технологии и по традиционной методике, было использовано 69 фрагментов большой подкожной вены бедра (БПВ) пациентов. Из них 35 фрагментов было эксплантировано по классической методике включено в группу А, а 34 - по предложенной нами малотравматичной технологии включено в группу Б (рис.1).

Кол-во пациентов(N=69)

я Группа А Группа Б

Группа А Группа Б

Рисунок 1. Распределение пациентов по группам

(Fig. 1. The distribution of patients into groups)

Для сравнения травматичности обеих методик использовали световую микроскопию фрагментов аутовен. Проведено морфологическое исследование 69 фрагментов большой подкожной вены: 35 участков вен, взятых по классической методике, и 34 - по малотравматичной технологии. Окраску

микропрепаратов для световой микроскопии производили гематоксилином, эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Анализ материала производили с помощью светового микроскопа Olympus при увеличении х100, х200 и х400. Всем пациентам в обеих группах, было предложено проведение ангиографической оценки через год после операции. Однако по 1 пациенту в каждой группе умерли до завершения исследования. Один пациент в группе А и двое человек в группе Б отказались от повторного исследования. Проходимость аортокоронарных шунтов изучена через 1 год после операции. Все пациенты в обеих группах на этих сроках были живы.

Группа А. Большая подкожная вена выделялась с помощью продольного разреза на голени, если необходимо разрез продлевался на бедро, вена очищалась от адвентиции и окружающих тканей, проводилась полная ее скелетизация, боковые ветви перевязывались лигатурами. Вена по ходу выделения, растягивалась вручную с помощью шприца с физиологическим раствором, эксплантировалась и сохранялась до применения в солевом раствор комнатной температуры. Традиционная методика

эксплантации аутовены осуществлялась с помощью скальпеля, ножниц и электрокоагулятора.

Группа Б. Большая подкожная вена обнажалась продольным разрезом на голени, все видимые боковые ветви лигировались. Выделение БПВ выполнялось с сохранением периваскулярных тканей по 0,5 см с обеих сторон, с сохранением адвентиции. После эксплантации вена хранилась в крови, полученной из канюли аорты до охлаждения, проверялась на утечку из дистального анастомоза, проксимальный конец трансплантата был кратко связан с артериальной канюлей. Соответственно, трансплантат не был ни промыт, ни растянут вручную.

Критерии исключения были следующие в обеих группах: возраст старше 70 лет, креатинин выше 120 моль / л, коагулопатия, комбинированная процедура, повторное АКШ, тяжелые заболевания периферических сосудов и инсулинозависимый диабет. Операции выполнялись не менее чем на 2-х сосудах. У каждого пациента производился забор 1 -й внутренней грудной артерии, 1 вены традиционным способом или щадящей методикой. Внутренняя грудная артерия всегда была использована для шунтирования левой передней нисходящей коронарной артерии, и вены, выделенные традиционной методикой и методом no-touch для шунтирования русла огибающей артерии или правой коронарной артерии. Дистальные анастомозы трансплантата были выполнены с использованием 7-0 пролен непрерывных швов. Проксимальные анастомозы пришивались к аорте 6-0 пролен непрерывными швами. У всех больных операции выполнялись на искусственном кровообращении (28° до 30°С) и использовался кардиоплегический раствор холодной крови (4°С)

Средний возраст для группы А составил 62,32±9,55 года, для группы Б -60,91±6,53 лет. (Таблица 1).

Женский пол 10 человек для традиционного забора и 12 для малотравматичной технологии. Мужской пол 25 пациентов для группы А и 22 для группы Б.

Курящих было 7 (20%) больных в группе А и 5 (15%) в группе Б. Все пациенты в обоих группах получали аспирин в дозе 100 мг / сут, который был начат на следующий день после операции; это лечение было рекомендовано использовать на неопределенный срок. Клопидогрель (75 мг в день) добавляли одновременно к аспирину, который пациенты получали в течение 1 года послеоперационного периода. Все контрастные инъекции были выполнены вручную с йодиксанолом 320 мг/мл (Видиксанол, Нур-Май Фармация, Республика Казахстан) как минимум с 2 позициями для каждого сосуда. Стеноз был оценен как значительный, когда сужение диаметр просвета был более 50% по сравнению с нормальным просветом сосуда или наличие диффузного сужения диаметром до 1 мм. Шунты, которые не визуализировались во время ангиографической оценки, были определены как окклюзированные. Данное исследование проведено в рамках магистерской работы «Совершенствование забора венозного кондуита при аорто-коронарном шунтировании».

Информированное согласие пациентов на участие в исследовании было получено.

Таблица 1. Характеристика пациентов.

Характеристика пациентов Хирургическая техника

Обычный способ "No touch" Стат критерий, р

Число пациентов 35(100%) 34(100%)

Пол муж\жен 25\10 (71%-29%) 22\12 (65%-35%) Хи-квадрат=0,36, р=0,55

Возраст сред (диапазон) 62,32±9,55 лет 60,91±6,53 лет Манна-Уитни=130,5, р=0,46

Курящие 7(20%) 5(14,7%) Хи-квадрат=0,34, р=0,56

Диабет 8(22,8%) 7(20,5%) Хи-квадрат=0,05, р=0,82

Дислипидемия 9(25,7%) 11(32,3%) Хи-квадрат=0,36, р=0,54

Артериальная гипертония 16(45,7%) 14(41,1%) Хи-квадрат=0,14, р=0,70

Диагноз Стабил стенокар 14(40%) 16(47%) Хи-квадрат=0,34, р=0,55

Нестаб стенокар 12(34,2%) 10(29.4%) Хи-квадрат=0,18, р=0,66

Инфаркт миокар 9(25,8%) 8(23,6%) Хи-квадрат=0,04, р=0,83

Ожирение 18(51,4%) 16(47%) Хи-квадрат=0,13, р=0,81

Результаты

По морфологическим данным в 27 фрагментов вен, эксплантированных классическим способом, были отмечены участки десквамации эндотелия, отек компонентов сосудистой стенки, а также ее надрывы как в циркулярно-продольном, так и в перпендикулярно-продольном направлении. Во фрагментах вен, эксплантированных с помощью малотравматичного способа, очаговая десквамация эндотелия была выявлена только в 6 случаях, в остальных венах интима

Тотальное

Частичное МЭЛОТрЭ ВМЭТ МвТОД повреждение

Рисунок 3. Сохранение эндотелия интимы, нервных стволиков и сосудов паравазальной клетчатки при малотравматичном методе*10.

Ангиографическому исследованию были подвергнуты 33 (94,2%) пациентов в группе классического метода и 31 (91,1%) пациентов в группе малотравматичного метода.

и другие элементы сосудистой стенки были структурно сохранны (рис 2).

В 5 случаях, у вен, выделенных традиционным способом, была отмечена тотальная десквамация эндотелия (рис 3). В кондуитах, выделенных с помощью малотравматичной методики тотальной десквамации, эндотелия не отмечено. Во фрагментах аутовен, эксплантированных по малотравматичной технологии, наблюдалось значительное количество и высокая сохранность vasa vasorum.

Классический метол

Рисунок 4. Тотальная десквамация эндотелия при обычном методе*10.

Изучена проходимость 64 аутовенозных шунтов (33 - после классического метода, 31 - после none touch). В обеих группах обнаружено сопоставимое количество функционирующих, окклюзированных и

стенозированных шунтов (Таб 2).

Рисунок 2. Сравнение метода «no-touch» и классического метода по морфологическим данным.

Обсу ждение результатов

По данным ЫегЬИп е! а1. (2015) проходимость венозных шунтов ниже артериальных трансплантатов. Частота ранней окклюзии большой подкожной вены возникает из-за тромбоза до 12% уже в течение первых шести месяцев послеоперационного периода и в дальнейшем проходимость кондуита зависит от состояния сосуда, гиперплазии интимы и развития последующего атеросклероза. Тем не менее венозные кондуиты по-прежнему необходимы, в связи с тем что, не всегда предоставляется возможным использование артериальных шунтов для аорто-коронарного шунтирования [5]. Во многих кардиохирургических центрах, большая подкожная вена используется до 80% в качестве кондуита. Это связано с многочисленными преимуществами использования большой подкожной вены, включая простоту доступа, достаточную длину для шунтирования и непродолжительное время для забора [10]. Различные усилия были предприняты для преодоления структурных и функциональных ограничений при использовании венозного кондуита в качестве обходного трансплантата [10].

Это клиническое исследование, показывает, что техника забора кондуита для аорто-коронарного шунтирования является важным фактором для

долгосрочного функционирования венозного трансплантата. Методика «no touch» обеспечивает лучшую степень проходимости, чем вены которые выделялись по общепринятой методике. В традиционной группе окклюзированными оказалось 6 шунтов (18%), в то время как в группе щадящей методики 1 шунт (4%) (P=0,05).

Аутовенозные шунты выделенные с помощью метода «no touch» через 1 год после операции функционировали лучше, чем шунты, выделенные по классической методике.Проходимость шунтов после метода «no touch» составила 96%, (что сопоставимо с результатом функционирования передней межжелудочковой артерии), после забора классическим методом 82% (таб 2).

Таблица 2. Проходимость аутовенозных шунтов.

Состояние Классический No touch Стат критерий*,

шунтов метод (n=33) (n=31) р

Проходимы 20 25 Хи-

Стенозированы 7 5 квадрат=3,81

Окклюзированы 6 1 р=0,05

Расчёт проведён для дихотомической переменной: Шунты окклюзированные\проходимые+стенозированные

Рисунок 5. Функционирующий шунт, выделенный малотравматичным методом.

При исследовании морфологических изменений сосудистой стенки вены в процессе ее выделения способом «no touch», было отмечено, что эндотелиальная поверхность в основном сохраняла свою целостность и складчатость (рис. 3) по сравнению с обычным методом. Во фрагментах кондуитов, выделенных с помощью малотравматичного способа, очаговая десквамация эндотелия была выявлена только в 17% случаев,в то время как при классическом методе была отмечена в 75% случаев.

Тотальная десквамация эндотелия характерна для классического метода и встречалась в 15% случаев. В кондуитах выделенных с помощью малотравматичной методики тотальной десквамации эндотелия не отмечено. В фрагментах аутовен, эксплантированных по малотравматичной технологии, также наблюдалось значительное количество и высокая сохранность vasa vasorum.

Рисунок 6. Окклюзированный шунт, выделенный классическим методом.

Улучшенная техника забора вены и хирургическая стратегия использования кондуита в качестве трансплантата продемонстрировали хорошие показатели проходимости шунтов [10]. Предыдущие исследования показали, что минимальные манипуляции с венами, которые были взяты без дилатации просвета сосуда, сохраняли свою эндотелиальную структуру и функцию [8]. Успешное применение метода «no touch» было обусловлено 1) сохранением эндотелиальной целостности трансплантатов, которые могут поддерживать способность производства оксида азота 2) сохранение «vasa vasorum», которое снижает ишемическое повреждение и в дальнейшем сохраняет функцию эндотелия 3) способностью адвентиции и окружающей ткани функционировать как буфер против стресса, тем самым уменьшая неоинтимальное и медиальное утолщение, и предотвращать перегиб трансплантата [4,7,16]. Исходное плохое состояние венозного кондуита до его забора и имплантации также

является важным фактором для плохого функционирования трансплантата [7]. Несмотря на улучшение показателей проходимости венозных трансплантатов, существует обеспокоенность тем, что забор кондуита методом «no touch» может привести к отеку конечностей и различным раневым осложнениям с нарушениями венозных и лимфатических каналов [17]. В нашем исследовании отмечалось небольшое краевое расхождение раны только у 1 пациента.

Выводы. Метод «no touch» обеспечивает высокий уровень проходимости венозных трансплантатов и сравним с уровнем проходимости передней межжелудочковой артерией.

Этот метод обеспечивает лучшую структурную, функциональную, и механическую защиту стенки вены, тем самым в результате уменьшает возможность тромбоза шунта сразу после операции и в долгосрочном периоде улучшение выражается за счёт снижения гиперплазии интимы и медии. Можно предположить что, улучшения в заборе кондуита может оказать значительное влияние в дальнейшем на проходимость трансплантата, что ведёт к улучшению качества жизни пациента и выживаемости.

Литература:

1. Казачков Е.Л., Семагин А.А., Анненская Е.А., Андриевских И.А. Морфологическое обоснование малотравматичного способа эксплантации аутовены для коронарного шунтирования // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 6. С. 37-42.

2. Benny Johansson, Ninos Samano, Domingos Souza, Lennart Bodin, Derek Filbey, John D Mannion, Leif Bojo. The no-touch vein graft for coronary artery bypass surgery preserves the left ventricular ejection fraction at 16 years postoperatively: long-term data from a longitudinal randomised trial // Open Heart 2015;2 р.1-7.

3. Connie N. Hess, Renato D. Lopes, C. Michael Gibson, Rebecca Hager, Daniel M. Wojdyla, et al. Saphenous Vein Graft Failure after Coronary Artery Bypass Surgery: Insights from PREVENT IV // Circulation. 2014 October 21; 130(17): р 1445-1451.

4. Dashwood M.R., Savage K., Tsui J.C., et al. Retaining perivascular tissue of human saphenous vein grafts protects against surgical and distension-induced damage and preserves endothelial nitric oxide synthase and nitricoxide synthase activity // J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138:334-40.

5. Devdas T. Inderbitzin, Jens Bremerich, Peter Matt, Martin T, Grapow R., Friedrich S. Eckstein. One-year patency control and risk analysis of eSVS®-mesh-supported coronary saphenous vein grafts // Journal of Cardiothoracic Surgery (2015) 10 p.100-108

6. Domingos S., Souza R., Johansson B., Bojo L., Karlsson R., Geijer H., Filbey D., Bodin L., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left

internal thoracic artery: Results of a randomized longitudinal trial // J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132: p.373-378.

7. Friedl R., Li J., Schumacher B., Hanke H., Waltenberger J., Hannekum A., et al. Intimal hyperplasia and expression of transforming growth factor-betal in saphenous veins and internal mammary arteries before coronary artery surgery // Ann Thorac Surg. 2004;78:1312-

8. Hwang H.Y., Kim M.A., Seo J.W., Kim K.B. Endothelial preservation of the minimally manipulated saphenous vein composite graft: histologic and immunochemical study // J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:690-6.

9. Yaron Moshkovitz, Ehud Raanani The art of saphenous vein grafting and patency maintenance // J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151: p300-2.

10. Kim K.B., Hwang H.Y., Hahn S., Kim J.S., Oh S.J. A randomized comparison of the Saphenous Vein Versus Right Internal Thoracic Artery as a Y-Composite Graft (SAVE RITA) trial: one-year angiographic results and midterm clinical outcomes // J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:901-8.

11. Martínez-González B., Reyes-Hernández C.G., Quiroga-Garza A., et al. Conduits Used in Coronary Artery Bypass Grafting: A Review Morphological Studies // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2017;23: p.55-65.

12. Nikolaos A. Papakonstantinou, Nikolaos G. Baikoussis, John Goudevenos, George Papadopoulos, Efstratios Apostolakis. Novel no touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided? // Annals of Cardiac Anaesthesia, Jul-Sep-2016, Vol 19 p 481-488.

13. Ninos Samano, Michael Dashwood, Domingos Souza. No-touch vein grafts and the destiny of venous revascularization in coronary artery bypass grafting—a 25th anniversary perspective // Ann Cardiothorac Surg 2018;7(5): p.681-685

14. Sabik J.F. 3rd, Lytle BW, Blackstone E.H., Houghtaling P.L., Cosgrove D.M. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system // Ann Thorac Surg. 2005;79: p. 544-51.

15. Sajjad Raza, Carolyn Chang, Salil Vasudeo Deo, Joseph Frank Sabik. Current role of saphenous vein graft in coronary artery bypass grafting // Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (December 2018) 34 (Suppl 3):p.245-250.

16. Samano N., Geijer H., Liden M., et al. The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial // J Thorac Cardiovasc Surg 2015;150:880-8.

17. Vermaa S., Lovrena F., Pana Y., Yanagawaa B., Debb S., et al. Pedicled no-touch saphenous vein graft harvest limits vascular smoothmuscle cell activation: the Patent saphenous vein graft study // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014) p. 717-725.

Контактная информация:

Курманов Арман Мейрамгалиевич - врач-кардиохирург Областного кардиологического центра г. Павлодар, г. Павлодар, Республика Казахстан.

Почтовый адрес: S03X9A4, Республика Казахстан, г. Павлодар, ул. Ткачёва, 10/3. E-mail: arkur7@mail.ru Телефон: +8 771 425 42 58