CC BY
184
Селиванова Л.С., Шароян Ж.В., Тертычный А.С.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ: ОСОБЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ: ОСОБЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
Селиванова Л.С.1 2, Шароян Ж.В.1, Тертычный А.С.1
1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
2 Эндокринологический научный центр
УДК: 616.344-002-076
Резюме
Представлена морфологическая характеристика слизистой подвздошной кишки при воспалительных заболеваниях кишечника.
Ключевые слова: морфология, подвздошная кишка, воспаление.
MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS BIOPSY OF THE ILEUM: ESPECIALLY IN NORMAL AND INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
Selivanova L.S., Sharojan Zh.V., Tertychnyj A.S.
Introduced the morphological characteristics of ileal mucosa in inflammatory bowel disease.
Keywords: morphology, ileum, inflammation.
В настоящее время отмечается увеличение частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), которые включают язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК) и неклассифицируемый колит (НК)[1]. Высокие показатели заболеваемости ВЗК отмечаются в Великобритании, Европе, Канаде и Соединенных Штатах Америки, самая высокая распространенность ЯК и БК наблюдается в Европе и составляет 505 и 322 на 100 тыс. населения, соответственно. Ежегодная заболеваемость БК наивысшая в Северной Америке (20,2 на 100 тыс. человек), а ЯК - в Европе (24,3 на 100 тыс.). Заболеваемость ВЗК в целом в Западной Европе в два раза выше, чем в Восточной. Отмечено, что в последние годы заболеваемость значительно увеличилась в странах Азии и на Ближнем Востоке (6,3 на 100 тыс.) [2].
Улучшение диагностики связано с использованием эндоскопических методов визуализации кишечника и осведомленности врачей и пациентов о проявлениях ВЗК. Трудности эндоскопической и морфологической диагностики обусловлены редкостью этой патологии и различными вариантами ее проявлений. Ошибки диагностики ВЗК вызваны недостатком знаний и опыта специалистов, а также несоблюдением правил взятия материала для морфологического исследования. Наибольшие трудности возникают при диагностике поражения подвздошной кишки и связаны они с рядом причин: ограничения технических возможностей оборудования, подвздошная кишка не всегда доступна для эндоскопического исследования из-за сужения, отека и т.д., большие временные затраты на исследование (2,5-3 часа). Выполнение илеоскопии со взятием биопсии является важным для диагностики ВЗК, а также разграничения истинного илеита при БК от ретроградного илеита, встречающегося в 10% случаев при активном панколите у больных с ЯК. Эндоскопически ретроградный илеит проявляется небольшим количеством язв и стриктур подвздошной
кишки, что в целом соответствует классической картине ЯК. Учитывая сложность осуществления интубации подвздошной кишки при проведении колоноскопии и невысокую частоту илеитов при ЯК, эндоскопическое исследование илеитов при ЯК не является скрининго-вым методом при рутинной колоноскопии, о чем свидетельствует исследование, проведенное в клинике Мейо [3]. Некоторые авторы считают илеоскопию золотым стандартом в дифференциальной диагностике ВЗК и инфекционных заболеваний [4].
Важно различать нормальную слизистую оболочку подвздошной кишки от поврежденной в результате воспалительного процесса. Существуют определенные критерии постановки диагноза «илеит» в материале эндоскопических биопсий. К ним относятся изменение архитектоники крипт, состава и распределения воспалительной инфильтрации, наличие гранулем, лимфоидных скоплений, нарушение секреции слизи.
Материалом для исследования послужили множественные биопсии подвздошной и толстой кишки 282 пациентов с подозрением на ВЗК, наблюдавшихся в отделении гастроэнтерологии УКБ №2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2013 годы. Подробные клинические данные, включая протокол эндоскопического исследования, были представлены у всех пациентов.
Морфологическое исследование проводилось в ЦПАО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Биопсийный материал фиксировали в 10% растворе формалина, затем заливали в парафин по обычной методике. Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме и окрашивали гематоксилином и эозином.
Среди пациентов было 142 женщины (51%) и 140 мужчин (49%). Возраст пациентов был от 19 до 75 лет, средний возраст составил 39 лет. Среднее число биоптатов от одного пациента составило 6 (в диапазоне от 1 до 15 биоптатов).
Селиванова Л.С., Шароян Ж.В., Тертычный А.С. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ: ОСОБЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
Результаты
У 152 пациентов (54%) был установлен диагноз ВЗК. Из них у 45% диагностирован ЯК, у 25% - БК, у 30%-НК. В 130 случаях (46%) в ходе оценки биопсий не было обнаружено патологических изменений.
Биопсии подвздошной кишки были взяты у 109 пациентов (40%) и среднее количество илеобиоптатов у одного больного составило 2 (от 1 до 4 биоптатов). У 44 пациентов (40%) был поставлен диагноз ВЗК (21%-БК, 9%-ЯК, 10%-НК), у 65 пациентов (60%) слизистая соответствовала норме.
В норме биопсийный материал подвздошной кишки, как правило, включал в себя слизистую оболочку только с собственной пластинкой, но во многих случаях можно было увидеть подслизистый и частично мышечный слой. Слизистая оболочка состояла из ворсин, которые были либо в виде стройных пальцевидных структур, расположенных перпендикулярно мышечному слою, либо в виде наклоненных листовидных образований. У подножия ворсин располагались крипты - трубчатые железы, которые достигают мышечного слоя, а открываются между ворсинками. Основу собственной пластинки составляла рыхлая волокнистая соединительная ткань. Собственная пластинка содержала гладкомышечные клетки, фибробласты, артериолы, вену-лы, капилляры, лимфоциты, нервные волокна и широкий спектр клеток, участвующих в воспалительном ответе (рис. 1). Ниже криптовой зоны располагались бокаловидные клетки, а по направлению к основанию крипт - находились единичные трапециевидные клетки с эозинофильными гранулами в апикальной части (клетки Панета) и энтерохро-мафинные клетки. В кишечнике описано по меньшей мере 16 различных видов эндокринных клеток, с характерным региональным расположением и составом [5].
Диагноз илеит был поставлен 29 больным (10% случаев). Причем у 2 пациентов были обнаружены признаки ретроградного илеита.
Наиболее выраженными признаками хронического воспаления являлись нарушение архитектоники крипт и ворсин, повреждения эпителия, а также изменение состава и распределения воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (рис. 2).
Изменения архитектоники включали в себя такие структурные изменения формы и размера ворсин, как их увеличение сглаживание, расширение в области верхушки, которое можно было сравнить с «барабанными палочками» (рис 2). Некоторые крипты были разветвлены, укорочены, атрофичны.
Состав воспалительной инфильтрации слизистой оболочки подвздошной кишки варьировал и чаще всего характеризовался увеличением количества лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов. Что же касается локализации, то увеличение количества воспалительных клеток было очаговым или диффузным; воспаление распространялось только на интраэпители-альный компонент или только на собственную пластинку, либо на то, и другое (рис. 3).
Рис. 1. Слизистая оболочка подвздошной кишки с высокими пальцевидными ворсинами, эпителий без признаков повреждения, на отдельных ворсинах уплощен, в собственной пластинке обнаруживаются одиночные крупные лимфоидные фолликулы. Плотность и состав клеточного инфильтрата собственной пластинки не изменены. Гематоксилин и эозин х100
Рис. 2. Слизистая оболочка подвздошной кишки с очаговым уплощением и укорочением ворсин, очаговым повышением плотности лимфоги-стиоцитарного клеточного инфильтрата. Обнаруживаются крупные лимфоидные фолликулы. Гематоксилин и эозин х 100
Рис. 3. Слизистая оболочка подвздошной кишки с укороченными ворсинами, эпителий с признаками повреждения, содержит одиночные лейкоциты. Отмечается очаговое неравномерное распределение крипт, очаговое повышение плотности клеточного инфильтрата. Гематоксилин и эозин х 200
По морфологической характеристике воспаления очаговый илеит был зафиксирован в 13 (45%) случаях, диффузный илеит в 7 (24%) случаях.
Селиванова Л.С., Шароян Ж.В., Тертычный А.С.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ: ОСОБЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
Чаще всего причиной воспаления терминального отдела подвздошной кишки являлась БК (21%). Наиболее характерной отличительной чертой БК было наличие саркоидоподобных гранулем.
Типичные гранулемы располагались изолированно и не образовывали крупных конгломератов. В большинстве случаев гранулема состояла из группы эпителиоидных клеток, либо с наличием либо без гигантских клеток Пирогова- Лангханса, окруженных лимфоцитами (рис. 4) Саркоидные гранулемы мы обнаружили в 7% (8 случаях) биоптатов слизистой оболочки подвздошной кишки.
Другой особенностью хронического илеита явилось наличие микрогранулем - скопления макрофагов, лимфоцитов и небольшого количества плазматичсеких клеток. Мы считали микрогранулемы диагностически значимыми, если им сопутствовало очаговое воспаление или изолированные крипт-абсцессы. Так же мы встречали изолированные гигантские клетки, залегающие глубоко в слизистой или в подслизистой, они встречались вне зависимости от нарушения архитектоники или хронического активного воспаления. Их диагностическая ценность неоднозначна, тем не менее они могут наводить на мысль о хроническом воспалении.
Ворсины были покрыты высоким цилиндрическим эпителием с хорошо выраженной щеточной каймой нормальным или увеличенным количеством бокаловидных клеток (гиперкриния). В 6 случаях клетки Панета обнаруживались не только в базальных отделах, но и в верхних отделах крипт и даже в эпителиальной выстилке отдельных ворсин. В одном случае обнаруживалась псев-допилорическая железистая метаплазия.
Обсуждение результатов
В связи с тем, что повреждение может носить ограниченный характер, возможна ситуация, что некоторые биопсии из серийных срезов будут нормальными, а некоторые будет отражать воспалительный процесс. Вследствие этого, для исключения ложноотрицательных результатов, необходима множественная оценка биопсий. Однако, тот факт, что в биопсийном материале не обнаружено воспаления, не дает оснований для исключения ВЗК.
Нельзя говорить о патологическом воспалении лишь при наличии в слизистой оболочке кишечника лимфоцитов и плазматических клеток, так как они отражают процесс нормального физиологического контролируемого воспаления. О патологическом процессе можно говорить лишь при изменении состава и распределения воспалительных клеток.
Было показано, что проведение илеоскопии со взятием материала для морфологической диагностики у пациентов с подозрением на ВЗК является полезным. В ходе одного исследования пациентов с ВЗК у 44 пациентов из 123 было обнаружен воспалительный процесс в подвздошной кишке без вовлечения в процесс толстой кишки; у 49% пациентов с диарейным синдромом были обнаружены микроскопические повреждения [6]. В ходе
Рис. 4. Эпителиоидно-клеточная гранулема с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. Гематоксилин и эозин х 200
исследования был сделан вывод о том, что илеоскопия с морфологической верификацией у определенных пациентов с ВЗК была весьма информативна, особенно в следующих случаях: при диагностике изолированного поражения подвздошной кишки, тогда как толстая кишка интактна; при дифференциальной диагностике панко-лита и преимущественно левостороннего колита. В этой группе пациентов примерно в половине случаев в ходе оценки гистологического материала были обнаружены патологические изменения подвздошной кишки.
Роль гранулем в диагностике ВЗК носит дискуссионный характер. Ряд авторов считают, что обнаружение гранулем в гистологических срезах является ключевым в диагностике и важным маркером биологического поведения и клинического течения БК [7, 8, 9, 10, 11]. По данным других авторов обнаружение гранулем является неспецифическим маркером и свидетельствуют о том, что в содержимом кишечника присутствуют многочисленные частицы различной антигенной природы, вызывающие унифицированную морфологическую реакцию, опосредованную клетками врожденного и адаптивного иммунитета. Поэтому общепринятое до настоящего времени обоснование диагноза болезни Крона присутствием гранулем представляется малоубедительным [12].
Заключение
Несмотря на то, что гистологические данные при биопсии подвздошной кишки не всегда позволяют установить диагноз ВЗК, по данным, полученным в ходе нашего исследования, в большинстве случаев они играют ключевую роль в диагностике ВЗК- диагноз может быть поставлен на основе только гистологических характеристик, например, в случае отсутствия обнаружения макроскопических повреждений при эндоскопии.
В нашей работе у 60% пациентов отсутствовал биопсийный материал подвздошной кишки, что значительно затрудняло задачу морфолога в постановке диагноза, и, возможно, привело к отнесению «неясных» пациентов (у которых не было достаточных данных для постановки диагноза ЯК и БК) в группу больных с НК. Поэтому, несмотря на тот факт, что некоторые авторы
Селиванова Л.С., Шароян Ж.В., Тертычный А.С. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ: ОСОБЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
рекомендуют брать биопсию подвздошной кишки только по определенным показаниям (если в ходе проведения эндоскопического исследования была заподозрена БК) мы считаем, что материал подвздошной кишки для гистологического исследования необходимо брать при любом подозрении на ВЗК. Это подтверждает еще и тот факт, что гранулемы (один из важнейших признаков БК) могут обнаруживаться в макроскопически неизмененной слизистой оболочке подвздошной кишки.
Литература
1. Ивашкин В.Т. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона // колопроктология. 2013. Т. 3. № 45. С. 22-34.
2. Molodecky N.A. и др. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. // Gastroenterology. 2012.
Т. 142. № 1. С. 46-54.e42; quiz e30., N.A. Molodecky и др. 2012, Ng S.C. Epidemiology of inflammatory bowel disease: focus on Asia. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2014. Т. 28. № 3. С. 363-72. Ng 2014.
3. Kennedy G. и др. Routine ileal intubation during screening colonoscopy: a useful maneuver? // Surg. Endosc. 2008. Т. 22. № 12. С. 2606-8.
4. Byrne MF, Power DG, Keeling AN, Kay E, Murray FE, Patchett SE. Combined terminal ileoscopy and biopsy is superior to small bowel follow-through in detecting terminal ileal pathology. Dig Liver Dis. 2004; 36: 14752.
5. Sjojund K, Sanden G, Hakanson R, Sundler F. Endocrine cells in human intestine: an immunocytochemical study. Gastroenterology 1983; 85; 1120-1130.
6. Geboes K, Ectors N, D'Haens G, Rutgeerts P. Is ileoscopy with biopsy wort-hwile in patients presenting with symptoms of inflammatory bowel disease? Am. J. Gastroenterol. 1998; 93; 201-206.
7. Hofstaedter Granulomas may be more than diagnostic tools and could besignificant in the biology and clinical course of Crohn's disease Gut 2005;54:180-181.
8. Pierik M. и др. Epithelioid granulomas, pattern recognition receptors, and phenotyp-es of Crohn's disease. // Gut. 2005. Т. 54. № 2. С. 223-7.
9. Magro F. и др. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. // J. Crohns. Colitis. 2013. Т. 7. № 10. С. 827-51.
10. Turner K. и др. Significance of the epithelioid granuloma in biopsies of Crohn's colitis. // Inflamm. Bowel Dis. 2014. Т. 20. № 12. С. 2271-5.
11. Denoya P. и др. Granulomas in Crohn's disease: does progression through the bowel layers affect presentation or predict recurrence? // Colorectal Dis. 2011. Т. 13. № 10. С. 1142-7.
12. Капуллер Л.Л., Конович Е.А. Неспецифическое гранулематозное воспаление при болезни Крона Архив патологии 2012; 5: 57-60.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
