CC BY
182
УДК: 616.34-053.2-002-092 Код специальности ВАК: 14.03.02; 03.00.25; 14.01.08; 03.02.08; 14.03.03
ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
НЮ. Орлинская, Н.Ю. Широкова, О.В. Шумилова, Д.А. Давыдова, Д.В. Давыденко, И.Л. Соколова,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 06.02.2018
Орлинская Наталья Юрьевна - e-mail: norlinskaya@mail.ru
Цель работы: сопоставление клинико-эндоскопических и морфологических методов исследования у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Материал и методы. Проанализированы клинические данные, протоколы эндоскопического исследования и гистологические заключения колоно- и илеобиоптатов у 309 детей в возрасте от 1 года до 18 лет (158 девочек и 151 мальчик). Результаты. Расхождение гистологического диагноза с клиническим и эндоскопическим составило 46% и 15% соответственно. Установлено, что чувствительность эндоскопического метода диагностики ВЗК у детей составила 85%, а золотым стандартом диагностики ВЗК остаётся морфологический метод исследования. Вместе с этим в 37% случаев для эндоскопического исследования было характерно наличие факта гипердиагностики этого заболевания с заключением о вероятном наличии эндоскопических признаков неспецифического язвенного колита или болезни Крона на одной из фаз болезни. Наличие расхождений (46%) между предварительным клиническим диагнозом и гистологическим заключением свидетельствует о необходимости более эффективного клинико-анамнестического обследования больного, которое способствует «догистологической» диагностике заболевания.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, дети,
эндоскопия, гистология, сравнение.
Objective: comparison of clinico-endoscopic and morphological studies in children with Inflammatory bowel disease. Material and methods. The authors Analyzed clinical data, protocols, endoscopy and pathology reports of colono- and robiatul have 309 children aged 1 to 18 years (158 girls and 151 boys). Results. The Difference of histological diagnosis with clinical and endoscopic amounted to 46% and 15%, respectively. The sensitivity of endoscopic method of diagnosis of IBD in children was 85%, and the gold standard of diagnosis of IBD remains a morphological method of research. With this in 37% of cases, endoscopic examination was characterized by the existence of overdiagnosis of the disease with the conclusion about the probable presence of endoscopic signs of UC or CD is one of the phases of the disease. Discrepancies (46%) between the pre-clinical diagnosis and histological findings indicates the need for more efficient clinical-anamnestic examination of the patient, which contributes «to the histological» diagnosis of the disease.
Key words: inflammatory bowel disease, children, endoscopy, histology, comparison.
К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят н еспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), характеризующиеся неспецифическим иммунным воспалением в кишечной стенке: поверхностным - при язвенном колите и трансмуральным - при болезни Крона [1, 2]. Клиническая картина этих заболеваний настолько схожа, что после исключения инфекционного колита с проведением колоноско-пии не только общепрактикующий врач, но и специалисты специализированных гастроэнтерологических учреждений испытывают большие трудности в постановке диагноза. Эндоскопические и морфологические признаки этих заболеваний также могут иметь сходную картину. Однако, диагноз ВЗК является комплексным и включает обязательно данные клинических, эндоскопических и морфологических исследований [3].
Классические эндоскопические и морфологические критерии диагнозов НЯК и БК хорошо известны и позволяют поставить точный диагноз в большинстве случаев. Вместе с тем необходимо отметить, что сложности и трудности при диагностике возникают при отсутствии в биоптатах именно классических морфологических критериев [4, 5]. Такие ситуации могут приводить к неверной интерпретации морфологических изменений и, соответственно к ошибочному морфологическому заключению [6, 7]. В результате этого в 10-12% больным выставляется диагноз «недифференцированный колит»,
при котором отмечаются клинические, эндоскопические или морфологические признаки одновременно и НЯК и БК. Поэтому в педиатрической практике, по сравнению с контингентом взрослых больных, у детей довольно часто выставляется диагноз недифференцированного колита, а также смена первоначально установленного диагноза НЯК на БК, и наоборот [8, 9]. И лишь длительное хроническое течение болезни и наблюдение за пациентом позволяют установить единственно верный и правильный диагноз [10].
Успешно применяемые сегодня эндоскопические методы исследования с максимальным разрешением обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении визуализации воспалительных, атрофических и диспластических состояний слизистой оболочки, что важно при проведении дифференциального диагноза [11, 12]. Тем не менее, диагностировать болезнь Крона по материалу эндоскопических биопсий кишечника трудно, так как главной особенностью, отличающей ее от неспецифического язвенного колита, является трансмуральный характер поражения с наибольшей его выраженностью в подслизистой основе слизистой оболочки (СО) толстой кишки и субсерозно. Именно трансмуральный характер повреждения кишки с локализацией воспалительного процесса изначально в подслизистой основе определяет слизистую оболочку на уровне неизменённой в течение
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
длительного временного интервала. С другой стороны, при эндоскопическом обследовании значительное число патологических или адаптационных изменений в толстой кишки остается незамеченным [13-15].
Именно поэтому при высокой диагностической ценности эндоскопического исследования слизистой кишечника трактовка полученной информации не всегда отражает объективные изменения и может носить неоднозначный характер [16].
Исходя из изложенного, целью настоящей работы было оценить клиническую, эндоскопическую и морфологическую картину у детей с ВЗК и провести параллели между этими методами диагностики.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили биоптаты подвздошной и толстой кишки 309 пациентов, наблюдавшихся в клинике патологии толстой кишки Института детской гастроэнтерологии МЗ РФ в период с 2008 по 2017 год с предварительным диагнозом НЯК и БК, среди которых было 158 девочек (51%) и 151 мальчик (49%). Возраст пациентов составил от 1 года до 18 лет.
Диагноз устанавливали согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, принятым для НЯК (2014) и БК (2013). Всем детям было выполнено эндоскопическое исследование с использованием видеосистемы EVIS EXERA III (Япония), позволяющее получать видеосигнал высокой четкости - HDTV (High Definition Television). При выявлении видимых патологически измененных участков слизистой, подозрительных на НЯК и БК, выполнялась прицельная биопсия слизистой подвздошной кишки и фрагментов слизистой толстой кишки по сегментам согласно протоколу.
Данное исследование является обсервационным, ретроспективным, аналитическим. Эндоскопическое и морфологическое исследования пациентам выполнялись строго в соответствии с алгоритмом ведения больного гастроэнтерологического профиля при наличии добровольного информированного согласия пациента или лица, представляющего его интересы, на проведение медицинских манипуляций и соответствовали требованию локального этического комитета Нижегородского научно-исследовательского института, разработанному в соответствии с Хельсинкскими декларациями Всемирной медицинской ассоциации (1989) (Протокол № 31 от 21.11.2008).
Биопсийный материал, полученный при эзофагогастроэн-доскопии, фиксировали в 10% забуференном формалине (рН 7,2-7,4), подвергали стандартной гистологической обработке с получением парафиновых срезов, толщиной 5 мкм. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим, реактивом Шиффа. Для объективного исследования гистоархитектоники СО подвздошной и толстой кишки применяли морфометрический метод с использованием окуляр-микрометра и адаптационной сетки Г.Г. Автандилова. Подсчет клеточной плотности инфильтрата собственной пластинки СО тонкой кишки осуществляли меж-криптально, с вычислением абсолютного числа клеток на 1 мм2. Просмотр и фотографирование гистологических препаратов осуществляли на микроскопе «Nicon Eclipse E400» с использованием камеры «Nicon DS-Fi2» и программного обеспечения NIS-Elements Basic Research.
Статистический анализ. Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке. С помощью критерия
Колмогорова-Смирнова проводилась проверка на нормальность распределения признака, при статистической обработке применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Критическим уровнем достоверности при проверке статистических гипотез считали р=0,05. Для расчетов использовали программу Statistica 6,0.
Результаты исследования
Анализ данных пациентов с предварительным диагнозом ВЗК выявил ряд особенностей. Клинические признаки заболевания варьировали в широких пределах. В клинической картине заболевания преобладал абдоминальный болевой синдром (99,7%), синдром крови в стуле (69,5%), астеноневротичес-кий синдром (41%), ухудшение аппетита (32,5%), анемия (32,5%), снижение массы тела (25%), замедление темпов роста (22,5%), наличие длительного субфебрилитета (20%).
По данным эндоскопических протоколов у 49 пациентов была обнаружена БК, у 97 пациентов диагностирован НЯК, у 37 обследованных определялась эндоскопическая картина колита разной степени выраженности и распространённости. Прочие заболевания (полипы, анальная трещина, СРК) были выявлены у 19 человек (рис. 1А).
Необходимо отметить, что у 6,6% больных (11 человек) с подозрением на ВЗК при выполнении колоноскопии было получено эндоскопическое заключение «без видимых признаков воспаления слизистой» с наличием в некоторых случаях явлений лимфофолликулярной гиперплазии с морфологическим подтверждением наличия в этих случаях малоизменённой СО с наличием/отсутствием лимфоидных узелков (рис. 2).
Основными показаниями к проведению эндоскопического исследования толстого кишечника служили присутствие абдоминальных болей и факт наличия крови в стуле, по характеру которой можно уже на первых стадиях диагностики сориентироваться об уровне кровотечения и причине, вызвавшей его.
Тем не менее, в большинстве случаев (85%) при направлении в институт не были исключены полипы толстого кишечника (в т. ч. прямой кишки), инфекционно-паразитарный колит, аллергический колит, анальная трещина, которые по данным гистологического исследования характеризуются отсутствием выраженных воспалительных изменений в слизистой оболочке или наличием малоизмененной слизистой. Назначение морфологического исследования в данной ситуации можно расценить как необоснованное, так как указанные изменения СО не сказываются существенным образом на оценке характера клинической картины, тактике лечения. Обследование пациентов могло быть ограничено проведением эндоскопии.
Следует отметить, что эндоскопические исследования с выполнением биопсий были проведены у детей первых двух лет жизни с подозрением на ВЗК. Ввиду инвазивности эндоскопической процедуры возможно ограничиться выполнением лабораторных исследований, рекомендуемых Федеральным диагностическим стандартом. Проведённое морфологическое исследование у этой категории больных в 98,7% случаев выявило СО обычного строения, что и служит доказательством нецелесообразности назначения эндоскопического исследования.
Таким образом, только у половины (54%) детей, направленных в клинику института с предварительным диагнозом ВЗК, он был подтвержден гистологическим исследованием.
Несоответствие между эндоскопическими заключениями и морфологическими данными отмечено в 15% случаев. Так, в 309 клинически предполагаемых случаях ВЗК у детей эндо-
скопическое подтверждение было выявлено у 165 больных, а морфологически нашло подтверждение у 141 больного.
Результаты эндоскопического исследования больных с БК выявили в большинстве (83%) случаев поражение подвздошной кишки, при этом в 54% отмечено вовлечение различных сегментов толстой кишки, а в 31% - аноректальной зоны. Изолированный колит встречался только в 14%, изолированное поражение аппендикса - в 3%. Множественная локализация отмечена в 6% случаев. При поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта поражение пищевода встречалось в 31%, желудка - в 6%, 12-перстной кишки - в 17%, тощей кишки - в 6%, в редких случаях имело место поражение корня языка, слизистой оболочки ротовой полости.
У больных с предварительным диагнозом БК по данным эндоскопического исследования толстой кишки определялось сегментарное поражение слизистой по отделам с нахождением участков сужения или ригидности кишечной стенки. Эндоскопическими признаками ВЗК при этом являлись диф-фузно утолщенные складки с зернистостью (56%), афты (42%), эрозии (36%), клиновидные дефекты (21%), поверхностные язвенные дефекты неправильной формы (15%) и продольные язвы-трещины (25%), пересекающие гаустры (28%), изменения СО по типу «булыжной мостовой» (43%). Обращает на себя внимание частое (68%) обнаружение у детей лимфоидной гиперплазии терминального отдела подвздошной кишки как варианта нормы.
Эндоскопически у детей с ЯК были зарегистрированы диффузное распространение воспалительного процесса (85%), контактная кровоточивость (79%), отёчность СО (91%), отсутствие сосудистого рисунка (65%), эрозии (64%), псевдополипы (15%), язвы (22%).
В процессе проведённого морфологического и морфоме-трического исследования биоптатов подвздошной и толстой кишки диагноз ВЗК был установлен у 141 пациента (рис. 1Б): у 82 пациентов (61%) диагностирован НЯК, у 24 пациентов был установлен недифференцированный колит. И лишь у 5% (35 больных) определялась морфологическая картина, характерная для наличия БК. 98 пациентов с подозрением на ВЗК имели нормальную структуру СО, у 70 детей была обнаружена сходная морфологическая картина в виде поверхностного слабо/умеренно выраженного колита без активности воспалительного процесса, а также наличие лимфоидных узелков на различных стадиях развития, фокусы разрастания лимфоидной ткани. В так называемы прочие вошли дети с наличием полипов, анальных трещин и т. д.
Для гистологической картины биоптатов пациентов с гистологически подтверждённой БК толстой кишки в 87,6% случаев была характерна нормальная архитектоника крипт с их регулярным расположением, сохранением числа высокоспециализированных бокаловидных клеток, что отличает этот процесс от НЯК. В то же время в краях язв и прилегающих к ним участках при БК определялись крипты с нарушенной ар-
Л Б
РИС. 1.
Распределение пациентов по нозологическим формам в процентном соотношении.
А - эндоскопические заключения; Б - морфологический диагноз.
7' V
РИС. 2.
Слизистая оболочка подвздошной кишки, представленная обилием лимфоидной ткани в виде двух сформированных лимфоидных узелков, диффузно расположенной лимфоидной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Увелич. х10.
РИС. 3.
А - выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки СО подвздошной кишки при НЯК с обилием эозинофильных гранулоцитов;
Б - шик-реакция в комбинации с альциановым синим. Увелич. х40.
РИС. 4.
Наличие эпителиоидно-клеточных гранулём в подслизистой основе у пациента П., 11 лет, с болезнью Крона. Окраска гематоксилином и эозином. Увелич. х10.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 5.
Разрушенные крипты, множественные «крипт-абсцессы» в собственной пластинке СО толстой кишки при неспецифическом язвенном колите у ребёнка П., 13 лет. Окраска гематоксилином и эозином. Увелич. х10.
хитектоникой и малым числом бокаловидных клеток, что придает сходство с изменениями, характерными для НЯК, но при этом муцин бокаловидных клеток дает интенсивную PAS-реакцию, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с НЯК (рис. 3А, Б).
Отличительными признаками гистологической картины болезни Крона в 48,9% случаев являлись наличие дефектов СО в виде обширных эрозий в проекции лимфоидных скоплений, неравномерного распределения клеточного инфильтрата не только по отделам толстого кишечника, но и в пределах одного биоптата с преобладанием нейтрофильных грануло-цитов, присутствие лимфоидных узелков на разных стадиях их развития и фокусов скопления лимфоцитов, располагающихся как в собственной пластинке СО, так и в подслизистой основе, диффузно разрастающейся лимфоидной ткани, выраженной реакции микроциркуляторного русла в виде тесно расположенных набухших ядер эндотелиоцитов, в небольшом проценте случаев (12%) обнаруживались одиночно расположенные многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса, достаточно редко выявлялись гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток (5%) (рис. 4).
Для гистологической картины больных с НЯК было характерно наличие деформированных и двухкамерных крипт с регенераторными изменениями с появлением и истощением муцина в слизистых клетках, выраженной лимфоплазмоци-тарной инфильтрации собственной пластинки СО со значительным числом полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), представленных большей частью эозинофильными грануло-цитами, формирующими фокусы скопления, множественных крипт-абсцессов, эрозивно-язвенных дефектов, достигающих мышечного слоя с диссоциацией мышечных волокон (рис. 5). При БК в 29% случаях отмечалось поражение подслизистой основы в виде наличия склероза и воспалительно-клеточной инфильтрации с разрушением мышечной пластинки и проникновением инфильтрата в собственную пластинку СО.
Выводы
Результаты данных исследований свидетельствуют о наличии несоответствия между клинико-эндоскопическими данными и гистологическими заключениями.
Эндоскопическое заключение лишь в 33% является надежным и достоверным. Наличие расхождений (46%) между
предварительным клиническим диагнозом и гистологическим заключением может свидетельствовать о недостаточной эффективности клинико-анамнестического обследования больного, которая провоцирует врача необоснованно назначать эндоскопическое обследование с выполнением биопсии, при проведении которой могут диагностироваться не только ВЗК, но и другие заболевания (геморроидальные узлы, инфекционный и неинфекционный колит, полипы и др.).
Для более объективной оценки процессов, происходящих в слизистой оболочке толстой и подвздошной кишки, необходимо более тщательное изучение полученных клинико-анам-нестических данных с тесным взаимодействием и обменом информацией между врачом-клиницистом, эндоскопистом и морфологом.
Таким образом, наши данные демонстрируют сложности диагностики ВЗК, а также возможные ошибки. Демонстрация материала говорит о существующей трудности выставления предварительного диагноза на уровне клинико-анамнестиче-ского анализа данных с определением оптимального объёма прежде всего лабораторных, а затем инструментальных методов обследования детей. В педиатрической клинической практике важно не только пропустить, но и избежать неоправданную гипердиагностику ВЗК. Ранняя диагностика ВЗК необходима для формирования группы риска по осложнению, в то же время неоправданная постановка диагноза ВЗК у детей приводит к необоснованно назначенным манипуляциям и длительному наблюдению с отрицательным психологическим воздействием на ребёнка и его родителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / пер. с нем. М.: Издат. дом «Геотар-Мед», 2001. 527 с.
Adler G. Bolezn' Krona iyazvennyj kolit/per. s nem. M.: Izdat. dom «Geotar-Med», 2001. 527s.
2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2002. 128 с.
Belousova E.A. Yazvennyj kolit i bolezn' Krona. Tver': OOO «Izdatel'stvo «Triada», 2002. 128s.
3. Dignass A., Lindsay J. O., Sturm A., Windsor A., Colombel J.F. et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis. 2012. № 6. V. 10. P. 991-1030.
4. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника М.: Миклош, 2008. 400 с.
Vorob'ev G.I., Xalif I.L. Nespecificheskie vospalitel'nye zabolevaniya kishechnika M.: Miklosh, 2008.400 s.
5. Головенко О.В., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л. и соавт. Недифференцированный колит - диагностические и клинические аспекты. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2001. № 5. Т. 11. C. 65-70.
Golovenko O.V., Kapuller L.L., Mixajlova T.L. i soavt. Nedifferencirovannyj kolit - diagnosticheskie i klinicheskie aspekty. Rossijskij zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2001. № 5. Т. 11. S. 65-70.
6. Cerilli L.A., Greenson J.K. The differential diagnosis of colitis in endoscopic biopsy specimens: a review article. Arch Pathol Lab Med. 2012. V. 136. № 8. P. 854-864.
7. Magro F., Langner C., Driessen A., Ensari A., Geboes K. et al European Society of Pathology (ESP); European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013. V. 7. № 10. P. 827-851.
8. Carvalho R.S., Abadom V., Dilworth H.P., Thompson R., Oliva-Hemker M., Cuffari C. Indeterminate colitis: a significant subgroup of pediatric IBD. Inflamm Bowel Dis. 2006. V. 12. № 4. P. 258-262.
9. Tsang J., Sikora S., Spady D., El-Matary W.. Histopathological changes in anatomical distribution of inflammatory bowel disease in children: a retrospective cohort study. BMC Pediatr. 2012. V. 13. № 12. P. 162.
10. Федулова Э.Н., Потехин П.П., Тутина О.А. и др. Недифференцированный колит как агрессивный вариант патоморфоза неспецифического язвенного колита у детей. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: мат-лы
