CC BY
707
несмотря на адекватное лечение препаратами группы НПВП;
- лечение артрита и подбор АГУ-те-рапии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также у пожилых пациентов.
Тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр пациента и знание диагностических критериев подагры помогают врачу диагностировать заболевание без существенных затруднений. Соблюдение диеты в сочетании с приемом НПВП позволяет повысить эффективность терапии острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пациентов. А выбор конкретного препарата для быстрого и безопасного купирования острого
приступа подагры во многом обусловлен знаниями врача об особенностях, эффективности и переносимости препаратов, противопоказаний и побочных эффектов, его личным опытом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита // РМЖ. - 2011. - Т.19. - № 10.
2. Барскова В.Г. Подагра в XXI веке // Науч.-практ. ревматология. - 2009. - № 2, приложение.
3. Барскова В.Г, Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования // РМЖ. - 2004. - Т.12. - № 6.
4. Каратеев Е.А. Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты: место «золотого стандарта» вакантно // Лечащий врач. - 2008. -№ 6.
5. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств / под ред. Ю.Д. Игнатова, В.Г. Кукеса, В.И. Мазурова. - М., 2010. - 256 с.
6. Максудова А.Н., Салихов И.Б., Хабиров Р.А. Подагра. - М., 2008. - 96 с.
7. Насонова В.А. Ацеклофенак - безопасность и эффективность // РМЖ. - 2003. - № 5.
8. Насонова В.А., Барскова В.Г. Современное учение о подагре // Лекции для практикУющих врачей. XI Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 390-399.
9. Насонова В.А., Баскова В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности // РМЖ. - 2003. - № 23.
10. Ревматология: клинич. рекоменд. / под ред. Е.Л. Насонова. - М., 2011. - 752 с.
11. Ревматология: Нац. рук-во / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М., 2010. - 720 с.
12. Шостак Н.А., Клименко АА, Хоменко В.В. Применение Кетонала для лечения острого приступа подагры // РМЖ. - 2006. - Т.14, № 5.
13. Шостак Н.А., Логинова Т.К., Хоменко В.В., Рябко-ва АА. Подагра - острый подагрический артрит и возможности его лечения // РМЖ. - 2003. - Т.11, № 23.
14. Gutman A.B. Views on the pathogenesis and management of primary gout // Bone Joint surg. - N 54A. 1972. - P. 357-372.
15. Hyon K, Choi Earl, S. Ford et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey Arthritis // Rheumatism. - 2007. - Vol.57. - Р. 109-115.
Поступила 19.08.2011 г.
Морфологическая диагностика анемий
к.м.н. Дальнова Т.С., к.м.н. Светлицкая С.Г., к.м.н. Ходюкова А.Б.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Изменение морфологии эритроцитов в виде появления эритроцитов разного размера (анизоцитоз), разной формы (пойкилоцитоз), измененной окраски (гипо-, гипер-, анизохромия) - важный морфологический признак различных форм анемий. Хотя изменения морфологии эритроцитов не являются абсолютно специфичными для той или иной формы анемии, определенные сочетания морфологических изменений позволяют выделить соответствующие группы анемий, ограничивая круг диагностического поиска.
Морфологическая классификация анемий выделяет группы в зависимости от размеров эритроцитов (нормоцитарные, микроцитарные и макро-цитарные) и окраски эритроцитов, зависящей от содержания в них гемоглобина (нор-мохромные, гипохромные и гиперхромные).
Для оценки эритропоэза также используют основные лабораторные показатели (эритроцитарные индексы), получаемые при работе на автоматических гематологических анализаторах: MCV (mean corpuscular volum) - средний объем эритроцита, выражается в кубических микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах (1 фл = 1 мкм3); МСН (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг); МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/л); RDW (red cell distribution width) - показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза.
Выявляемая в мазках периферической крови гипохромия эритроцитов чаще всего сочетается с уменьшением их размера и свидетельствует о нарушении синтеза ге-
моглобина. Параллельное исследование с помощью гематологического анализатора показывает снижение уровня показателей МСУ МСН, МСНС. Такие анемии называют микроцитарными гипохромными.
Гиперхромия, как правило, связана с увеличением объема эритроцитов и сопровождается увеличением уровня показателей МСУ и МСН, что характерно для макроцитарных гиперхромных анемий.
Значительная часть анемий не сопровождается изменением морфологии эритроцитов и относится к группе нормо-цитарных нормохромных.
Изменения окраски эритроцитов могут проявляться также полихроматофи-лией и анизохромией. Полихроматофи-лы - незрелые эритроциты, содержащие остатки базофильных цитоплазматичес-ких структур (рибосомы, митохондрии и др.), благодаря чему они окрашиваются в серо-фиолетовый цвет. При суправиталь-ной окраске в полихроматофилах обнаруживается ретикулоцитарная субстанция, т.е. при обычной окраске мазка эти эритроциты являются полихроматофилами, при суправитальной - ретикулоцитами.
Аналогично и клинико-диагностическое значение: увеличение количества измененных эритроцитов оценивается как признак регенерации эритроидного ростка костного мозга. Анизохромия - присутствие в мазках крови нормо-, гипо-, гипер-хромных эритроцитов и полихроматофи-лов, т.е. эритроцитов различной окраски, наблюдается при анемиях разного генеза. Неравномерная окраска отдельных эритроцитов - признак дегенеративных изменений в клетках эритропоэза.
Изменение формы эритроцитов - пой-килоцитоз может наблюдаться при любой тяжелой или осложненной анемии, независимо от ее генеза, указывая на дегенеративные изменения со стороны эритропо-эза. Чаще наблюдается неспецифический пойкилоцитоз: эритроциты вытянутой, грушевидной, каплевидной, треугольной и других форм. Лишь немногие формы пой-килоцитоза характерны для определенных заболеваний, поэтому их обнаружение позволяет предположить диагноз.
Морфология эритроцитов в мазках периферической крови и эритроцитарные индексы, полученные с помощью автоматических гемолитических анализаторов, изменяются в зависимости от размера эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Основываясь на этих данных, выделяют следующие морфологические варианты анемий: нормоцитарные нор-мохромные; микроцитарные гипохром-ные; макроцитарные гиперхромные.
Классификация анемий с использованием эритроцитарных индексов и морфологических характеристик эритроцитов: ЖДА - железодефицитная анемия, АХЗ - анемия хронических заболеваний, АКН - анемия при костномозговой недостаточности, ГА - гемолитическая анемия
Микроцитарные гипохромные анемии (МЭД<80 фл, MCН<27 пг МСНС<320 г/л, RDW - N или >М)
Наиболее часто в клинической практике встречаются микроцитарные гипохромные анемии. Морфологическое исследование эритроцитов в окрашенных препаратах крови выявляет ту или иную степень анизоцитоза за счет микроцитов и гипохромию эритроцитов. Отмечается сдвиг эритроцитарной гистограммы влево. Для нормального биосинтеза гемоглобина требуется, чтобы железо, протопорфирин и глобин в оптимальных количествах доставлялись в синтезирующие гемоглобин структуры нормобластов. Гипохромия эритроцитов свидетельствует о нарушении синтеза гемоглобина и наблюдается при следующих видах анемий: железодефицитной, сидеробластной, некоторых гемолитических (талассемия), миелодиспластических анемиях, а также анемиях при злокачественных опухолях, хронических инфекциях и воспалительных процессах.
При легких формах анемии возможно снижение концентрации гемоглобина на фоне неизмененного количества эритроцитов. В этом случае эритроциты сохраняют нормальный размер, но уровень гемоглобина снижен. МСН и МСНС снижены, т.е. анемия носит гипохромный характер.
Сидеробластные анемии, обусловленные нарушением синтеза утилизации порфиринов, часто характеризуются наличием двух популяций эритроцитов, при этом только одна из них представлена гипохромными микроцитами. В связи с диморфизмом эритроцитарные индексы могут быть в норме; в этом случае морфология эритроцитов в мазке крови имеет характерную картину.
Нормоцитарные анемии (МЭД 80-90 фл, МСН 27 31 га; МСНС - 300 380 г/л, RDW - N
В зависимости от регенераторной способности костного мозга нормоцитарные анемии можно разделить на две группы.
1. Сопровождающиеся повышенной продукцией эритроцитов и увеличенным числом ретикулоцитов:
- острая постгеморрагическая анемия;
- гемолитические анемии.
2. Сопровождающиеся сниженной продукцией эритроцитов и сниженным или нормальным числом ретикулоцитов (анемии при недостаточности костного мозга):
- апластическая анемия;
- инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками при лейкозах, лим-фомах, метастазах опухолей;
- миелодиспластические синдромы;
- заболевания почек;
- заболевания печени;
- эндокринная недостаточность;
- белковое голодание;
- ранняя стадия железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний (нормохромная, нормоцитарная
ТаблицаИ Дифференциальная диагностика гипохромных анемий
Основные признаки Железодефицитная анемия Анемия при хронических заболеваниях Сидеробластная анемия Талассемия
Содержание сывороточного железа Снижено Норма или несколько снижено Повышено Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки Повышена Норма или снижена Снижена или норма Снижена
Содержание сывороточного ферритина Снижено Повышено Повышено Повышено
Насыщение трансферрина железом Снижено Снижено Повышено Повышено
СРБ Норма Повышен Норма Норма
Количество растворимых рецепторов к трансферрину Повышено Нормальное Снижено Снижено
Морфология эритроцитов Микроцитоз Нормоцитоз Диморфизм Мишеневидные
№9^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б7
анемия со временем становится гипо-хромной, микроцитарной).
Макроцитарные гиперхромные анемии (МЭД > 100 фл, МСН >32 пг МСНС 300 380 гл, RDW - N или
В зависимости от картины костномозгового кроветворения макроцитарные ги-перхромные анемии можно разделить на две группы.
I. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК. В периферической крови число ретикулоцитов снижено. В костном мозге наблюдается мегалобластический тип кроветворения.
1.1. В12-дефицитные, развивающиеся при недостат1о2чном поступлении витамина В12 с пищей, нарушении его всасывания в кишечнике, конкурентном потреблении широким лентецом, микрофлорой кишечника, при наследственном дефиците транскобаламина.
1.2. Фолиеводефицитные анемии, развивающиеся при недостаточном поступлении фолиевой кислоты с пищей, нарушении всасывания ее в кишечнике, повышенной потребности в ней организма, уменьшении запасов фолиевой кислоты в печени, приеме лекарственных
препаратов (антагонистов фолиевой кислоты, противосудорожных препаратов, оральных контрацептивов и др.).
I.3. Наследственные формы заболеваний.
При мегалобластных анемиях, кроме мегалобластического типа кроветворения в костном мозге и макроцитоза в периферической крови, наблюдаются также выраженный пойкилоцитоз, включения в эритроцитах (базофильная зернистость, тельца Жолли, кольца Кэбота), лейкопения, тромбоцитопения, возможно появление ме-галобластов. К ранним морфологическим признакам нарушения синтеза ДНК относят появление макроформ нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами.
II Немегалобластные макроцитарные анемии. В костном мозге наблюдается нормобластический или смешанный (нормо-мегалобластический) типы кроветворения. Количество ретикулоцитов увеличено или нормальное.
II.1. С высоким ретикулоцитозом:
- гемолитические анемии (особенно после гемолитического криза);
- острые постгеморрагические анемии.
II.2. С нормальным количеством рети-кулоцитов:
- болезни печени, механическая желтуха;
- состояние после спленэктомии;
- болезни системы крови (лейкозы, миелодиспластические синдромы, в некоторых случаях апластические анемии с отсутствием ретикулоцитов);
- нарушения обмена веществ;
- алкоголизм;
- гипотиреоз;
- хронические обструктивные заболевания легких;
- состояния, сопровождающиеся ги-перлипидемией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология. Справочник. - СПб.: Питер, 2006. - 448 с.
2. Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. -М.: Триада-Х, 1997. - 480 с.
3. Луговская С.А., Морозова ВТ, Почтарь М.Е, Долгов В.В. Лабораторная гематология. - М., 2002. - 120 с.
4. Луговская С.А., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. - М.: Триада, 2007. - 109 с.
Поступила 11.03.2011 г.
проф. Конорев М.Р., к.м.н. Тябут Г.Д.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Ингибиторы протонной помпы: свойства и применение
Ингибиторы протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) - производные бензимидазола, липо-фильные слабые основания, плохо растворимые в воде. В щелочной, нейтральной среде фармакологически неактивны (пролекарства). В кислой среде ингибиторы протонной помпы (ИПП) неустойчивы, поэтому выпускаются в виде: кишечнораство-римых таблеток (пантопразол, рабепразол), таблеток, содержащих кишечнораство-римые микросферы - «multiple unit pellet system» (MUPS; омепразол), желатиновых капсул с кишечнорастворимыми микросферами (MUPS, лансопразол, декслансо-празол (DDR-форма), эзомепразол). ИПП всасываются в тонкой кишке, проникают из плазмы крови в кислую среду секреторного канальца париетальной клетки, где активируются (становятся лекарственным средством (ЛС) - тетрациклическим сульфенамидом) и необратимо связывают молекулы цистеина Н+/К+-АТФазы (омепразол, эзомепразол и рабепразол - Цис 813, лансопразол - Цис 813 и Цис 321, пантопразол - Цис 813 и Цис 822) [1].
Различают две группы ингибиторов протонной помпы:
I группа ЛС на основе рацематов: омепразол (выход на рынок - 1988 г.), лансопразол (1991 г.), пантопразол (1994 г.), рабепразол (1998 г.), тенато-празол (проходит клинические испытания [2]), иллапразол (проходит клинические испытания).
II группа ЛС на основе энантиомеров: эзомепразол (5-омепразол; выход на ры-
нок - 2001 г.), декслансопразол ^-лан-сопразол; 2009 г. [3], в Республике Беларусь не зарегистрирован), 5-рабепразол (проходит клинические испытания), 5-те-натопразол (проходит клинические испытания).
Инновационные и генерические ЛС.
В настоящее время на фармацевтическом рынке Республики Беларусь и рынке Российской Федерации, кроме инновационных ЛС, находится большое
количество генерических ЛС. Для оценки качества генерических ЛС необходимо иметь данные о биоэквивалентности или сравнительной биодоступности, а также отчет о фармацевтической эквивалентности (соответствие требованиям фармакопейных статей и тест сравнительной кинетики растворения). На сегодняшний день в открытой печати имеются данные о биоэквивалетности трех ИПП: Ультопа, Ланзоптола и Нольпазы (КРКА, Словения). В качестве примера приведены данные о биоэквивалетности Ланзоп-тола и Нольпазы (рис. 1, 2). В частности, из отчета о фармацевтической эквивалентности Нольпазы в сравнении с оригинальным пантопразолом следует, что таблетки имеют одинаковый внешний вид, стабильность (срок годности) - 2 года, т.е. соответствуют оригиналу, тест на кислотоустойчивость подтверждает, что оболочка таблетки защищает активное вещество от высвобождения (разрушения) в кислой среде, тест на растворимость подтверждает, что высвобождение
