CC BY
85
УДК 616.345-008.811.6-036.1
а.ф. Шакуров1, ва абдульянов1-2, о.ю. карпухин1-3
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д.12а Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Морфогистологические изменения в стенке толстой кишки при хроническом декомпенсированном колостазе
Шакуров Айдар Фаритович — аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com1 Абдульянов Васыл Алиевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии, заведующий патологоанатомическим отделением МКДЦ, тел. (843) 291-10-88, e-mail:icdc@icdc.ru12
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru13
Проведено морфологическое исследование резецированных препаратов толстой кишки 16 пациентов с декомпенси-рованными формами хронического колостаза. У 14 (87,5%) из них диагностирован запор кологенного генеза на фоне аномалий строения и положения ободочной кишки в брюшной полости, у двоих (12,5%) — проктогенного генеза, наданальная форма болезни Хиршспрунга. Выявлены атрофия слизистой и мышечных оболочек, нарушение микроциркуляции в стенке кишки, хроническое воспаление в подслизистом и слизистом ее слоях, а также изменения в строении межмышечного Ауэр-бахова нервного сплетения. При этом морфогистологические изменения в стенке кишки при болезни Хиршспрунга имели свою специфику. Выявленные изменения обуславливают неэффективность консервативной терапии декомпенсированных форм хронического запора и могут служить одним из аргументов в пользу выбора хирургического метода лечения.
Ключевые слова: хронический декомпенсированный колостаз, кологенный запор, болезнь Хиршспрунга, патогистоло-гическое исследование, специфика морфогистологических изменений.
A.F. SHAKUROV1, V.A. ABDULIANOV1-2, O.Yu. KARPUKHIN1-3
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Inter-regional Clinical Diagnostic Center, 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101 3Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420068
Morphohistologic changes of the large intenstine wall in case of chronic decompensated constipation
Shakurov A.F. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com1 Abdulianov V.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pathology Anatomy, Head of Pathology Anatomy Department of Inter-regional Clinical Diagnnostic Center, tel. (843) 291-10-88, e-mail:icdc@icdc.ru12
Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru13
Morphological study of large intestinal surgical specimens of 16 patients with decompensated form of chronic constipation had been performed. In 14 (87,5%) of those colonic form of constipation was diagnosed as a result of anatomical anormality of gut structure or anormality of its location in the abdominal cavity, in 2 (12,5%) — rectal form of constipation — supra-anal form of Hirschsprung's disease. The study found atrophy of the mucous and muscular membranes, disorder of microcirculation in the intestine wall, chronic inflammation in the submucous and mucous layers, and changes in the structure of intermuscular Auerbach's nervous plexus. Histopathologic changes in the intestinal wall in the case of Hirschsprung's disease had specific characteristics. The revealed changes cause inefficiency of conservative treatment of patients with decompensated form of chronic constipation and can serve as an argument in favor of choosing surgical intervention
Key words: decompensated form of chronic constipation, colonic form of constipation syndrome, Hirschsprung's disease, histopathological study, specific characteristics of histopathologic changes.
Хронический запор (ХЗ) (МКБ К59.0) — распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех возрастных группах населения, проявляющаяся стойким или интермиттирующим нарушением функции опорожнения кишечника. Различают первичный (функциональный) запор и вторичный, или симптоматический. Причина первичного ХЗ до настоящего времени окончательно не ясна [1]. В литературе имеются сообщения о наличии патологических изменений в строении нервно-мышечного аппарата толстой кишки, выражающихся в уменьшении числа нейронов, их аномальном строении или редукции развития [2, 3]. В то же время имеются работы, в которых такие отклонения не выявлены [4]. Показано также, что данная группа больных имеет признаки периферической нейропатии, схожие с таковыми у больных сахарным диабетом [5].
Цель работы — патогистологическое исследование резецированных препаратов толстой кишки пациентов с декомпенсированными формами хронического колостаза.
Материалы и методы. 16 пациентов с деком-пенсированной формой хронического колостаза находились под наблюдением в отделении колопрок-тологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней №1 КГМУ в период с 2011 по 2013 гг. Мужчин было 6, женщин — 10, средний возраст составил 37,2±2,8 лет. У 14 (87,5%) пациентов диагностирован запор кологенного генеза на фоне аномалий строения и положения ободочной кишки в брюшной полости (долихосигма — 5, до-лихоколон — 4, синдром Пайра — 4 долихоколон в сочетании с синдромом Пайра — 1), а у двоих (12,5%) — проктогенного, наданальная форма болезни Хиршспрунга. Наряду с тщательным сбором анамнеза, методами объективного и лабораторного исследований использованы следующие методы инструментальной диагностики: ирригография, прок-тография в двух проекциях, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, гидроколоносоно-графия, ректороманоскопия, колоноскопия.
Всем больным с декомпенсированным ХЗ проведено оперативное лечение. Показаниями к операции были: неэффективность курсов комплексной консервативной терапии, сохранение на этом фоне абдоминального болевого синдрома, заворот сигмовидной кишки в анамнезе, суб- и декомпенсиро-ванная стадии болезни Хиршспрунга. Объем оперативного вмешательства зависел от вида имеющейся аномалии толстой кишки. Выполнены: левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректоанастомозом (у 5 пациентов), тотальная колэктомия с илеорек-тальным анастомозом (2), субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом (2), резекция сигмовидной кишки (5), операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии (2). У 15 (93,8%) пациентовре-зультаты оперативного лечения расценены нами, как хорошие. При этом отмечены восстановление регулярного самостоятельного стула, хорошее общее самочувствие и полное восстановление работоспособности. В 1 (6,2%) наблюдении результат лечения признан удовлетворительным. При нарушении режима питания и диеты, а также снижении физической активности пациент периодически вынужден прибегать к слабительным средствам.
Из каждого анатомического отдела резецированного препарата толстой кишки брали полнослой-ный участок кишечной стенки размером 0,5х1,0 см.
Образцы фиксировали в нейтральном забуферен-ном 10% растворе формалина в течение суток, с дальнейшей проводкой согласно стандартной гистологической технике и изготовлением парафиновых срезов толщиной 5-6 мкм. Окраску препаратов проводили гематоксилином Карацци и эозином. Готовые микропрепараты исследовали с использованием оптического микроскопа Carl Zeiss под увеличением х10 и х20. Для получения цифровых фотографий микропрепаратов использовали цифровую фотокамеру высокого разрешения AxioCam HRc и программный пакет AxioVision 4.4. С целью проведения морфометрических исследований в каждом микропрепарате выполняли цифровые фотографии 10 случайных полей зрения: отдельно для изучения слизистой оболочки и подслизистого слоя, отдельно — для межмышечного нервного сплетения. Морфометрический подсчет проводили с помощью программного пакета Image-Pro Plus 6. Исследовали: среднюю площадь ганглиев межмышечного сплетения, количество нейронов в ганглиях межмышечного сплетения; с целью выявления атрофи-ческих изменений — средний поперечный размер трех крипт, среднюю высоту слизистой оболочки, толщину собственной пластинки слизистой; наличие подслизистых очагов лейкоцитарной инфильтрации. Дополнительно оценивали наличие отека, состояние микроциркуляции и выраженность мышечного слоя кишечной стенки.
В качестве группы сравнения использованы гистологические препараты толстой кишки 10 трупов пациентов, смерть которых не была связана с патологией желудочно-кишечного тракта. Мужчин в этой группе было 3, женщин — 7. Средний возраст составил 43,3±5,6 лет.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли в среде MS Excel 14.0, Statistica 10 с использованием методов описательной и непараметрической статистики (критерий Манна — Уит-ни), а полученные различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Рисунок 1.
Препарат нисходящей ободочной кишки пациента с декомпенсированной формой хронического кологенного запора. Определяется уменьшение толщины слизистой оболочки и ее собственной пластинки. 1 — слизистая оболочка, 2 — подслизистый слой, 3 — собственная пластинка слизистой оболочки. Гематоксилин и эозин, х10
3
Таблица 1.
Толщина слизистой толстой кишки, мкм
Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишка Прямая кишка
Пациенты с кологенным ХЗ 1,1±0,03* 1,1±0,022 1,2±0,032 1,2±0,022 1,3±0,02
Пациенты с БХ 1,2±0,022 1,3±0,033 1,5±0,0523
Группа сравнения 1,4±0,02 1,3±0,02 1,4±0,02 1,3±0,02 1,3±0,02
Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1— р<0,05; 2 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с хЗ: 3 — р<0,01
Таблица 2.
Поперечный размер толстокишечной крипты, мкм
Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишка Прямая кишка
Пациенты с ХЗ 0,15±0,004 0,14±0,002 0,14±0,002 0,14±0,0021 0,14±0,003
Пациенты с БХ 0,15±0,00312 0,13±0,00412 0,14±0,00312
Группа сравнения 0,15±0,001 0,14±0,001 0,14±0,001 0,15±0,001 0,15±0,002
Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 — р<0,01
Таблица 3.
Толщина собственной пластинки слизистой оболочки, мкм
Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишка Прямая кишка
Пациенты с ХЗ 0,08±0,0051 0,06±0,003* 0,07±0,0021 0,07±0,0021 0,13±0,004
Пациенты с БХ 0,09±0,00412 0,19±0,00812 0,21±0,0212
Группа сравнения 0,15±0,003 0,14±0,003 0,14±0,003 0,15±0,003 0,14±0,003
Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 — р<0,01
Таблица 4.
Площадь ганглиев межмышечного сплетения, мкм
Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишка Прямая кишка
Пациенты с ХЗ 0,153±0,022 0,111±0,012 0,109±0,012 0,132±0,012 0,227±0,051
Пациенты с БХ 0,062±0,0123 0,045±0,0123 0,023±0,00423
Группа сравнения 0,220±0,01 0,284±0,02 0,202±0,01 0,284±0,02 0,253±0,01
Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,05; 2 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 3 — р<0,01
Результаты. При микроскопическом исследовании препаратов толстой кишки пациентов с хроническим кологенным запором отмечено статистически значимое уменьшение толщины как слизистой оболочки, так и ее собственной пластинки, одна-
ко на уровне ректосигмоидного перехода данные параметры приходили к норме (табл. 1-3, рис. 1). В резецированных препаратах нами не отмечено изменение поперечного размера толстокишечной крипты. В 11 (78,6%) наблюдениях отмечено на-
Таблица 5.
Количество нейронов в ганглиях межмышечного сплетения
Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишка Прямая кишка
Пациенты с ХЗ 92,3±7* 81,3±9,11 93,9±4,11 111±6,31 140,5±18,21
Пациенты с БХ 43,5±4,712 56,2±10,812 19,3±2,812
Группа сравнения 197,7±13 237,6±14,7 152,9±5,3 233,2±13,5 238,9±11
Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,01;значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 — р<0,01
Рисунок 2.
Препарат нисходящей ободочной кишки пациента с декомпенсированной формой хронического кологенного запора. Визуализируется лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидного фолликула без светлого центра, расположенного в подслизистом слое и проникающего в слизистую оболочку. 1 — лимфо-идный фолликул. Гематоксилин и эозин, х20
личие отека подслизистого слоя, в 12 (85,7%) под-слизистые сосуды были свободны, а в 10 (71,4%) имелась гипотрофия и отек мышечной оболочки стенки толстой кишки. В то же время при рассмотрении межмышечного парасимпатического нервного сплетения обращает внимание статистически значимое уменьшение площади ганглиев, а также уменьшение в них количества нейронов. Примечательно, что данное явление характерно для всех анатомических отделов резецированных препаратов толстой кишки пациентов с хроническим де-компенсированным колостазом (табл. 4, 5). Также в микропрепаратах 13 (92,9%) больных с ХЗ обнаружена лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов без светлых центров, расположенных в подслизистом слое и проникающих в толщу слизистой с разрушением ее собственной пластинки (рис. 2). Данные очаги были однородной плотности и имели четко очерченные границы. Ни в одном микропрепарате группы сравнения аналогичные очаги обнаружены не были.
Специфика результатов морфометрического исследования стенки резецированного препарата толстой кишки пациентов с БХ заключалась в
Рисунок 3.
Препарат прямой кишки пациента с болезнью Хиршспрунга. Определяется отек с расслоением собственной пластинки слизистой. 1 — слизистая оболочка, 2 — подслизистый слой, 3 — собственная пластинка слизистой оболочки.Гематоксилин и эозин, х20
утолщении слизистой оболочки вследствие выраженного отека собственной пластинки слизистой (вплоть до ее расслоения) и в уменьшении поперечного размера толстокишечных крипт (табл. 1-3, рис. 3). Отек распространялся и на подслизистый слой, сосуды которого также были свободны, а мышечная оболочка резко гипертрофирована. Обращает на себя внимание более значительное, по сравнению с группой кологенного ХЗ ^<0,01), уменьшение площади ганглиев межмышечного сплетения с уменьшением в них количества нейронов (табл. 4, 5). Выраженность данных изменений нарастала в каудальном направлении, достигая максимума в прямой кишке. В стенке толстой кишки при БХ также обнаруживалась подслизистая лимфоидная инфильтрация с формированием лим-фоидных фолликулов.
Обсуждение. В резецированных отделах толстой кишки у пациентов с кологенным запором, где по данным лучевых методов исследования происходила длительная (более 72 часов) задержка кишечного содержимого, отмечены следующие патомор-фологические изменения: атрофия слизистой; отек подслизистого слоя на фоне нарушение микроциркуляции в нем; гипотрофия и отек мышечной
оболочки. Данные изменения, вероятно, связаны с развитием тканевой гипоксии. Кроме того, отмечено уменьшение площади ганглиев Ауэрбахова сплетения и содержания в них нейронов. Атрофи-ческие изменения в строении парасимпатического звена энтеральной нервной системы несомненно обуславливают тяжесть синдрома хронической констипации, однако вопрос о том, что являются ли эти изменения врожденными при аномалии строения и положения толстой кишки или приобретенными в ходе развития моторно-эвакуатор-ных нарушений на фоне данных аномалий далек от разрешения, и, вероятно, требует проведения дальнейших морфогистологических исследований кишки на разных сроках клинических проявлений констипационного синдрома.
Отличительными особенностями препаратов резецированных отделов толстой кишки при БХ были: выраженный отек слизистой оболочки, преимущественно за счет собственной пластинки вплоть до ее расслоения; отек подслизистого слоя с нарушением микроциркуляции, выраженная гипертрофия мышечной оболочки; достоверное уменьшение площади ганглиев и содержания в них нейронов как по отношению к группе сравнения (р<0,01), так и к группе кологенного запора (р<0,01). При этом отмечено уменьшение поперечного размера кишечной крипты, что отражает развитие атрофические изменения в слизистой и при БХ. Примечательным является то, что отек слизистой оболочки, гипертрофия мышечного слоя кишечной стенки при Бх коррелировали с результатами проведенных в предоперационном периоде лучевых методов исследования — проктографией и эндоректальной ультра-сонографией. Разница патоморфологических изменений кишечной стенки при кологенном ХЗ и БХ обуславливает не только специфику клинических проявлений, но и выбор оперативных вмешательств.
Наличие в операционных препаратах толстой кишки лимфоидной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов без светлых цен-
тров (рис. 2) свидетельствует о развитии хронического воспаления в толще кишечной стенки при хроническом декомпенсированном запоре. Подобные очаги могут возникать также при болезни Крона, дивертикулите или после хирургических вмешательств на органах брюшной полости [6]. Однако в исследуемой группе лишь 2 (14,3%) пациента были оперированы ранее. Вероятной причиной хронического воспаления в подслизистом и слизистом слоях толстой кишки является чрезмерный рост условно-патогенных микроорганизмов в результате изменения толстокишечного микробиоценоза при ХЗ и их транслокацией в толщу толстокишечной стенки [7].
Наличие в стенке резецированных отделов толстой кишки пациентов с декомпенсированным коло-стазом выраженных атрофических изменений, отека, нарушения микроциркуляции и хронического воспаления, безусловно, обуславливает развитие серьезных нарушений моторно-эвакуаторной функции. Установленные отклонения в строении нервного аппарата свидетельствуют о потенциальной необратимости обнаруженных изменений, что, на наш взгляд, обуславливает неэффективность комплексной консервативной терапии данной группы пациентов. Исходя из этого, считаем патогенетически обоснованным хирургическое лечение деком-пенсированных форм ХЗ.
Выводы. Морфологические изменения стенки толстой кишки при декомпенсированном колостазе характеризуются процессами атрофии слизистой и мышечных оболочек, нарушением микроциркуляции в стенке кишки, а также развитием хронического воспаления в подслизистом и слизистом ее слоях и изменениями в строении межмышечного Ауэрбахова нервного сплетения. Данные изменения обуславливают неэффективность консервативной терапии декомпенсированных форм ХЗ и могут служить одним из аргументов в пользу выбора хирургического метода лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самсонов А.А. Синдром хронического запора // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 4. — С. 233-237.
2. SmithB., GraceR.H., Toddl.P. etal. Organicconstipationinadults // Br. J. Surg. — 1977. — № 64. — P. 313-314.
3. Ford M.J., Camilleri M., Joyner M.J. et al. Autonomic control of colonic tone and the cold pressor test // Gut. — 1996. — № 39. — P. 125-129.
4. Preston D.M. Arbuthnot Lane's disease: chronic intestinal stasis // Br. J. Surg. — 1985. — № 75. — P. S8-S10.
5. Knowles C.H., Scott S.M., Wellmer A. et al. Sensory and autonomic neuropathy in patients with idiopathic slow transit constipation // Br. J. Surg. — 1999. — № 86. — P. 54-60.
6. Targan S.R., Shanahan F., Karp L.C. Inflammatory bowel disease. Translating basic science into clinical practice // Blackwell Publishing Ltd. — 2010. — 761 p.
7. Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я. и др. Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 126-129.
