CC BY
9
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228 Оригинальные статьи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Козлов Ю.А.1'2'3, Распутин А.А.1, Барадиева П.А.1, Черемнов В.С.1, Очиров Ч.Б.1, Ковальков К.А.4, Полоян С.С.5, Чубко Д.М.5, Капуллер В.М.6
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИТОГИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПИЕЛОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, 664009; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации», 664049, Иркутск;
3ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, Иркутск;
4ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница», 650056, Кемерово;
5Отделение детской хирургии КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», 660074, Красноярск;
6Университетский медицинский центр, Еврейский университет, Иерусалим, Израиль
Введение. Представлен опыт выполнения лапароскопической пиелопластики (ЛП) у младенцев, чей возраст не превышает
3 мес жизни, выполнено сравнение до- и послеоперационных результатов этих операций в поиске ответа на вопрос - обеспечивает ли применение лапароскопической технологии лечения гидронефроза у новорожденных и младенцев приемлемые результаты, основанные на улучшении функции и морфологии почки?
Материал и методы. Исследование носило ретроспективный характер. В нем приняло участие 105 детей первых 3 мес жизни, у которых на протяжении 8 лет, начиная с 2012 г., выполнялось хирургическое лечение врожденного гидронефроза с помощью лапароскопии. Учитывая двухстороннее поражение почек, в общей сложности произведено 110 операций, включая симультанные пиелопластики у 5 пациентов. Всем больным выполнялась расчлененная пиелопластика методом Лпскгяоп-Нупвя с использованием транспариетального лапароскопического доступа. Показаниями к операции являлись: снижение функции почек у пациентов с признаками обструкции оттока мочи из лоханки, подтвержденные на радиоизотопной ренографии; комбинация уменьшения толщины паренхимы и увеличения диаметра лоханки на серийных ультразвуковых исследованиях, либо комбинация любого из этих сочетаний с инфекцией мочевых путей. В ходе исследования регистрировались параметры пациентов, связанные с демографическими данными, показателями периоперативных диагностических исследований, деталями операции, результатами восстановления больных после операции и отдаленными последствиями. Результаты. Средний возраст пациентов составил 50,24 дня. Из 105 пациентов 60 (57,14%) были младше 1 мес, а остальные 45 (42,86%%) были в возрасте 1-3 мес. Гендерное распределение в группах было представлено следующими пропорциями (мальчики : девочки = 73 : 32). Односторонние операции на левой почке были выполнены у 61,82% пациентов, на правой почке - у 33,64% . Двухсторонняя пиелопластика применена у 4,54% больных. Средняя длительность операции составила 73,07мин (интервал 40-120 мин). Средняя длительность пребывания в стационаре - 4,19 дня (диапазон 2-9 дней). В раннем периоде после операций у 4 (3,6%) пациентов регистрировались послеоперационные осложнения в виде формирования ури-ном. Сопоставление до- и послеоперационных показателей почечной морфометрии на основании данных диагностического ультразвука и допплерографии продемонстрировало значительное уменьшение размеров лоханки почки и улучшение почечного кровотока. Размер лоханки уменьшился в среднем с 23,5 до 5,5 мм (р = 0,001), а М с 0,72 до 0,64 (р = 0,001). Функция оперированной почки, измеренная с помощью радиоизотопной ренографии, улучшилась с 34 до 45,27 (р = 0,001). В отдаленном периоде наблюдений был зарегистрирован 1 (0,9%) рецидив заболевания - стеноз пиелоуретерального анастомоза, который потребовал повторной лапароскопической пиелопластики. У1 (0,9%) больного при наблюдении на протяжении 36 мес произошло ухудшение и потеря функции почки без признаков почечной обструкции на уровне пиелоуретерального сегмента, которая потребовала лапароскопической нефрэктомии. Таким образом, с учетом 1 рецидива и потери функции почки у 1 больного, эффективность ЛП в нашей серии составила 98,2%.
Вывод. Обобщая результаты, касающиеся применения лапароскопической пиелопластики в самой младшей возрастной группе, представленной пациентами, чей возраст не превышает 3 мес жизни, можно констатировать, что минимально инва-зивный подход способствуют нормализации морфологических и функциональных параметров почки.
Ключевые слова: гидронефроз: лапароскопия; пиелопластика; новорожденные; младенцы.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Распутин А.А., Барадиева П.А., Черемнов В.С., Очиров Ч.Б., Ковальков К.А., Полоян С.С., Чубко Д.М., Капуллер В.М. Морфофункциональные итоги лапароскопической пиелопластики у детей первых 3 месяцев жизни. Детская хирургия. 2020; 24(4): 222-228. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, доктор мед. наук, заведующий отделением хирургии новорождённых ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664099, Иркутск. Е-таП: yuriherz@hotmail.com
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228
Original article
Kozlov Yu.A.1-2-3, Rasputin A.A.1, Baradieva P.A.1, Cheremnov VS.1, Ochirov Ch.B.1, Kovalkov K.A.4, Poloyan S.S.5, Chubko D.M.5, Kapuller V.M.6
MORPHOFUNCTIONAL OUTCOMES OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN INFANTS OF THE FIRST THREE MONTHS OF LIFE
1Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital, Irkutsk, 664009, Russian Federation; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, 664049, Russian Federation; 3Irkutsk State Medical University Russia, Irkutsk, 664003, Russian Federation; 4Kemerovo Clinical Pediatric Hospital, Kemerovo, 650056, Russian Federation; 5Center for Maternal and Child Welfare, Krasnoyarsk, 660074, Russian Federation; 6Hadassah University Medical Center, Hebrew University, Jerusalem, Israel
Introduction. This study describes authors' experience in performing laparoscopic pyeloplasty in infants whose age does not exceed 3 months of life, and compares pre- and postoperative results of these surgeries in order to answer the question - does the laparoscopic technology for the treatment of hydronephrosis in newborns and infants provide acceptable results based on improving kidney morphology and function?
Material and methods. 105 children, aged 3 months, were enrolled into this retrospective study who for 8 years, since 2012, have been laparoscopically operated on for congenital hydronephrosis. Because of bilateral renal damage, a total of 110 surgeries were performed, including simultaneous pyeloplasty in 5 patients. All patients had dismembered pyeloplasty with the Anderson-Hynes technique via transparietal laparoscopic access. Indications for surgery were: decreased renal function with obstruction signs of urine outflow from the pelvis confirmed by radioisotope renography; a combination of reduction of parenchyma thickness and increase of pelvis diameter at serial ultrasound studies; or a combination of these pathologies with urinary tract infection. During the trial, the following parameters were recorded: demographic data, findings of perioperative diagnostic examinations, surgical details, recovery process after surgery and long-term consequences.
Results. The average age of patients was 50.24 days. Of 105 patients, 60 (57.14%) were less than 1 month old, and the remaining 45 (42.86%) were 1-3 months old. Gender distribution in groups was as follows: m / f = 73:32. Unilateral operations on the left kidney were in 61.82% patients, on the right kidney - in 33.64% patients. 4.54%% patients had bilateral pyeloplasty. Average duration of surgery was 73.07 minutes (40-120 minutes). The average length of hospital stay was 4.19 days (2-9 days). At the early postoperative period, 4 (3.6%) patients developed postoperative complications - urinoma formation. A comparison of pre- and postoperative renal morphometry findings by ultrasound and Doppler ultrasound examination showed a significant decrease of renal pelvis dimensions and improved renal blood flow. The pelvis size decreased in average from 23.5 to 5.5 mm (p = 0.001), and RI from 0.72 to 0.64 (p = 0.001). Functioning of the operated kidney, as showed by the radioisotope renography, improved from 34 to 45.27 (p = 0.001). Long-term follow-up observation revealed one relapse of the disease (0.9%) - stenosis ofpyeloureteral anastomosis which required a repeated laparoscopic pyeloplasty. One patient (0.9%)/ who was under follow-up observation for 36 months, had deterioration and loss of kidney function without signs of renal obstruction at the level ofpyeloureteral segment which required laparoscopic nephrectomy. Thus, taking into account one relapse and loss of kidney function in one patient, we can state that the effectiveness of laparoscopic pyeloplasty in our study was 98.2%.
Conclusion. Summarizing results of the applied laparoscopic pyeloplasty in the youngest group of patients whose age does not exceed 3 months of life, it can be stated that the minimally invasive approach contributes to normalizing morphological and functional parameters of kidney.
Keywords: hydronephrosis; laparoscopy; pyeloplasty; newborns; infants.
For citation: Kozlov Yu.A., Rasputin A.A., Baradieva P. A. , Cheremnov V.S., Ochirov Ch.B., Kovalkov K.A., Poloyan S.S., Chubko D.M., Kapuller V. M. Morphofunctional outcomes of laparoscopic pyeloplasty in infants of the first three months of life. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2020; 24(4): 222-228. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228 For correspondence: YuriyA. Kozlov, Dr.Sc.(med), head of surgical department for newborns, Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital, Irkutsk, 664047, Russian Federation. E-mail: yuriherz@hotmail.com Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: May 6, 2020 Accepted: July 20 2020
Введение
Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) является наиболее частой причиной гидронефроза (ГН) у детей, заболеваемость которым в педиатрической популяции составляет 1/1500-2000 [1]. Благодаря пренатальному ультразвуковому скринингу это заболевание стало чаще выявляться у новорожденных и младенцев, что повлекло за собой изменения некоторых лечебных стратегий. Окончательным лечением обструкции ПУС является операция. Как правило, дети с ГН, которым требуется хирургическое вмешательство в первые месяцы жизни, имеют серьезное препятствие в области ПУС, которое существует на протяжении всей внутриутробной жизни и приводит в момент рождения ребенка к значительной потере функции почки. Открытая пиелопластика достаточно давно, начиная с 1949 г., используется в качестве стандарта хирур-
гического лечения ГН, сопровождаясь приемлемыми показателями эффективности, превышающими 90% [2]. Тем не менее, неудовлетворительные косметические эффекты, жалобы на периодические боли из-за большого разреза в поясничной области и трудности при выполнении повторных операций способствовали поиску новых технологических решений [3-4]. Первоначально эндопиелотомия и ретроградная баллонная дилатация являлись альтернативными методами лечения обструкции ПУС у детей, однако позже стало ясно, что успех этих процедур оказался гораздо ниже по сравнению с открытой пиелопластикой [5-7]. Лапароскопическая пиелопластика (ЛП) была вначале представлена у взрослых пациентов в 1993 г. и имела тот же показатель успеха, что и открытая процедура. Старт выполнения ЛП у детей состоялся в 1995 г. [8]. Появление современных технологий изображения высокого и ультравысокого качества, микроинструментов, развитие
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228 Оригинальные статьи
навыков эндохирургического шва стимулировало развитие реконструктивной лапароскопии в детской урологии и появление исследовательских серий лечения ГН в педиатрической популяции. Постепенно были накоплены данные об эффективности лапароскопии в лечении гидронефроза у детей старше 1 года жизни, подтверждающие отличный косметический результат и быстрое восстановление пациентов после операций [9-16]. Однако публикации серий лапароскопического лечения ГН у детей младше 12 мес жизни являются по-прежнему раритетными [16-23]. Мы выполняем ЛП на постоянной основе в качестве основного стандарта хирургического лечения ГН, начиная с 2012 г. В этом исследовании представлен опыт ЛП у младенцев, чей возраст не превышает 3 мес жизни, и проведено сравнение до- и послеоперационных результатов этих операций в поиске ответа на вопрос - обеспечивает ли применение лапароскопической технологии лечения ГН у новорожденных и младенцев приемлемые результаты, основанные на улучшении морфологии и функции почки?
Материал и методы
В этом ретроспективном исследовании приняло участие 105 детей первых 3 мес жизни, у которых на протяжении 8 лет, начиная с 2012 г., выполнялось хирургическое лечение врожденного гидронефроза с использованием лапароскопии. Учитывая двухстороннее поражение почек у некоторых младенцев, в общей сложности произведено 110 операций, включая симультанные пиелопластики с двух сторон у 5 пациентов. Настоящая научная работа была одобрена этическим комитетом Ивано-Матренин-ской детской клинической больницы г. Иркутска. Родители всех пациентов предоставили письменное информированное согласие об обработке персональных данных. Всем пациентам выполнялась расчленённая пиелопластика методом Anderson-Hynes с использованием транспариетального лапароскопического доступа.
До операции новорожденным и младенцам производилось ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, экскреторная урография, микционная цистоуретрография и радиоизотопная ренография (РИР). При проведении УЗИ регистрировался переднезадний диаметр (ПЗД) лоханки, толщина паренхимы почки (ТИП) и степень ГН по классификации Общества Фетальной Урологии (SFU). Допплерография позволяла определить резистивный индекс кровотока в главных почечных артериях (RI). В ходе проведения диуретической радиоизотопной ренографии определялась дифференцированная почечная функция (ДПФ).
Показаниями к операции являлись: снижение функции почек у пациентов с признаками обструкции оттока мочи из лоханки, подтвержденные на РИР; комбинация уменьшения толщины паренхимы и увеличения диаметра лоханки на серийных УЗИ; либо комбинация любого из этих сочетаний с инфекцией мочевых путей. Как правило, для одностороннего ГН это выражалось следующим языком цифр: ПЗД лоханки > 20 мм, ДФП < 40% и ГН III-IV стадии по классификации SFU. Для двухстороннего ГН определение ДФП не имело значения и показания к выбору стороны, на которой в первую очередь выполнялась пиелопластика, основывались на измерении ПЗД лоханки, толщины паренхимы и индекса резистивности почечных сосудов. Если эти параметры были сопоставимы, тогда рассматривался вопрос о симультанной пиелопластике с двух сторон.
Для выполнения базового элемента операции Anderson-Hynes - расчлененной пиелопластики - мы использовали транспариетальый лапароскопический доступ, который
заключается в следующем. Ребенок располагался на операционном столе на спине с ротацией в сторону здоровой почки. Использовалась трехпортовая техника. Первый оптический порт устанавливался в области пупка. Оставшиеся два инструментальных порта размещались так, чтобы создать условия для реализации принципа триангуляции - оптимального размещения инструментов в пределах треугольника, сформированного объектом операции и точками введения лапаропортов. У маленьких детей такое расположение соответствует установке троакаров по средней линии слева и справа от оптического порта, так как фокус операции (пиелоуретеральный сегмент) чаще всего проецируется на уровень оптического порта. Мы использовали транспариетальный доступ с рассечением брюшины по линии Тольди латерально от восходящего (правосторонний ГН) или нисходящего (левосторонний ГН) отделов толстой кишки. Затем производилось вскрытие околопочечной фасции Герота и обнажение передней стенки лоханки пораженной почки. ПУС обнажался на протяжении около 2 см так, чтобы не нарушить кровоснабжение мочеточника. Сосуды, питающие сегмент лоханки, предназначенный для резекции, аккуратно коагулировались с использованием режимов прецизионной коагуляции (Precise COAG).
Для стабилизации почки применялись транспариетальные якорные швы, которые накладывались на переднюю стенку лоханки и выводились через переднюю брюшную стенку наружу. Затем производилась резекция ПУС без иссечения избыточной части лоханки за исключением тех случаев, когда лоханка имела очень большой размер (> 50 мм). Мочеточник рассекался продольно по латеральной стороне так, чтобы разрез спускался вертикально вниз без формирования спирали. У части пациентов в полость лоханки устанавливалась транскутанная пиелостома с фиксированной петлей на конце (Biotec 6Fr). У другой части больных наружное или внутреннее дренирование не использовалось, за исключением младенцев с единственной почкой, технически сложных операций и повторной пие-лопластики. Уретеропиелоанастомоз выполнялся отдельными экстракорпоральными швами PDS II 6/0, начиная с наложения первого принципиального шва между нижней частью разреза лоханки и дистальной точкой разреза мочеточника. Последующие одиночные узловые швы размещались по задней стенке анастомоза с завязыванием узлов снаружи. Переход на переднюю стенку анастомоза осуществлялся после того, как расчетная длина задней линии пиелоуретерального соустья была достигнута. Подобная техника лапароскопической пиелопластики также применялась в случаях пересекающихся аберрантных нижнеполярных почечных сосудов с той разницей, что производилось перемещение нижнеполярных вен и артерий позади пиелоуретерального сегмента.
После операции всем пациентам устанавливался трансуретральный катетер для контроля суточного диуреза как минимум на протяжении 48 ч, после чего его извлекали и выписывали пациентов домой при отсутствии осложнений.
Низкодозная антибиотикопрофилактика продолжалось на протяжении 1 мес после операции. Через 3 мес наблюдения за больным выполнялось УЗИ почек с регистрацией ПЗД, толщины почечной паренхимы и индекса резистивности почечных артерий первого порядка. РИР выполнялась через 1 год после операции, во время которой регистрировалась ДФП. В последнее время отношение к рутинному использованию радиоизотопного исследования почек изменилось, и мы предпочитали не выполнять его, если ультразвуковые признаки обструкции ПУС исчезали или становились значительно лучше.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228
Original article
В ходе исследования регистрировались параметры пациентов, связанные с демографическими данными (вес, возраст, пол), показателями периоперативных диагностических исследований (степень ГН по SFU, ПЗД, ТПП, RI, ДФП), деталями операции (длительность операции, ранние осложнения), результатами восстановления больных после операции (длительность пребывания в госпитале) и отдаленными последствиями. Неудачи лечения были определены как рецидив заболевания и ухудшение или потеря почечной функции.
Параметры пациентов представлены в виде средних значений (Median), стандартного отклонения (SD) и диапазона значений (Range). Для оценки различий между двумя выборками парных или независимых измерений по уровню какого-либо количественного признака использовался критерий Вилкоксона (Wilcoxon test). Уровнем доверительной значимости принималось значение p < 0,05.
Результаты (табл. 1-3)
Все операции были выполнены полностью лапароскопическим способом без конверсии в открытые или лапароскопически-ассистированные процедуры. Средний возраст пациентов составил 50,24 дня. Из 105 пациентов 60 (57,14%) были младше 1 мес, а остальные 45 (42,86%) - в возрасте 1-3 мес. Гендерное распределение в группах было представлено следующими пропорциями (мальчики : девочки = 73 : 32). Односторонние операции на левой почке были выполнены у 61,82% пациентов, на правой почке - у 33,64%. Двухсторонняя пиелопластика применена у 4,54% больных. Аберрантные нижнеполярные сосуды в качестве причины обструкции ПУС были обнаружены у 5 (4,54%) пациентов (табл. 1-3).
Средняя длительность операции составила 73,07 мин (интервал 40-120 мин). Средняя длительность пребывания в стационаре - 4,19 дня (диапазон 2-9 дня).
Удаленный на операции ПУС был отправлен на па-томорфологическое исследование. Гистологическое заключение сообщало о выявлении мышечной гипертрофии, фиброза мышечного слоя мочеточника, локального воспаления. Транскутанная пиелостома удалялась на 6-7-е сутки после операции на этапе амбулаторного долечивания после проведения хромопробы с введением метиленового синего красителя в лоханку. У части больных 9 (8,18%) временное дренирование мочевых путей не применялось.
В раннем периоде после операций у 4 (3,6%) пациентов регистрировались послеоперационные осложнения в виде формирования урином. Все эти состояния были успешно разрешены после установки с помощью цистоскопии в лоханку оперированной почки двойного J-стента. Капиллярный дренаж к ложу почки в этих случаях не устанавливался. Сроки наблюдения за этими больными превышали 12 мес. Ухудшение или потеря функции почки в этой когорте больных не наблюдалось.
Таблица 1
Периоперативные параметры пациентов
Показатель Median SD Range
Возраст, дни 50,24 28,38 7-98
Масса тела, г 4757,61 1481,32 2600-8900
Длительность операции, мин 73,07 17,64 40-120
Длительность 4,19 1,14 2-9
госпитализации, дни
Примечание. Здесь и в табл. 2: Median - медиана; SD - стандартное отклонение; Range - диапазон значений.
Отдаленное (более 6 мес после операции) наблюдение было доступно у 95 из 105 пациентов (90,47%) со средним сроком 12 мес (диапазон 6-60 мес). В этот период времени был зарегистрирован один рецидив заболевания - стеноз пиелоуретерального анастомоза, который потребовал повторной лапароскопической пиелопласти-ки. У 1 больного при наблюдении на протяжении 36 мес произошло ухудшение и потеря функции почки (ДФП < 10%) без признаков почечной обструкции на уровне ПУС, которая потребовала лапароскопической нефрэк-томии. Таким образом, с учетом 1 рецидива и потери функции почки у 1 больного, эффективность ЛП в нашей серии составила 98,2%.
Сопоставление до- и послеоперационных показателей почечной морфометрии на основании данных диагностического ультразвука и допплерографии продемонстрировало значительное уменьшение размеров лоханки почки и улучшение почечного кровотока. ПЗД лоханки уменьшился в среднем с 23,5 до 5,5 мм (р = 0,001), а RI с 0,72 до 0,64 (р = 0,001).
На основании определения у части пациентов ДФП, выполненной с использованием РИР через 12 мес после операции, было установлено, что ЛП сопровождалось значительным улучшением почечной функции с 34 до 45,27 (р = 0,001). Основываясь на полученных результатах, мы демонстрируем, что ЛП оказалась эффективной у 98% пациентов и сопровождалась 5% частотой нефатальных осложнений, которые были излечены консервативно без выполнения повторных операций.
Дискуссия
Лапароскопическое лечение ГН было впервые описано в 1993 г. W. Schuessler [24] и L. Kavoussi [25] у взрослых, а затем C. Peters [8] у детей. Позже несколько исследователей представили описание использования однопортовой лапароскопии в лечении ГН у детей [26] и роботизированной пиелопластики [27]. Однако эти техники не нашли широкого распространения в педиатрической популяции из-за затрудненной эргономики или значительных размеров инструментов и высокой стоимости оборудования.
Таблица 2
Морфофункциональные параметры почек
Показатель До операции После операции
median SD range median SD range P
Размер лоханки, мм 23,5 2,44 20-28 5,5 1,685 3-8 0,001
Резистивный 0,72 0,05 0,68-0,81 0,64 0,030 0,62-0,7 0,001
индекс ^1)
Дифференцированная почечная функция, % 34 4,0 28-42 45,27 2,72 42-50 0,001
Примечание. р - показатель доверительной значимости.
Таблица 3
Осложнения и исходы лечения
Вид осложнения Лапароскопическая пиелопластика (110 операций)
абс. %
Уринома 4 3,6
Рецидив 1 0,9
Потеря функции почки 1 0,9
Эффективность ОР 108/ 110 98,2
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228 Оригинальные статьи
При использовании лапароскопии область стеноза мочеточника иссекается вместе с частью лоханки, а затем «нормальный» нестенозированный мочеточник после продольного рассечения («расчленения») анастомозиру-ется со здоровыми тканями лоханки. Значительным преимуществом лапароскопической пиелопластики является возможность ее применения в случаях перекрестных сосудов и подковообразной почки. ЛП может быть выполнена через трансперитонеальный или ретроперитонеальный (забрюшинный) доступ. В рандомизированном исследовании, сравнивающем трансперитонеальный и забрю-шинный доступ, не было обнаружено никакой разницы с точки зрения функциональных результатов, но было зарегистрировано увеличение длительности операции при использовании забрюшинного подхода [28]. Для создания большего рабочего пространства и более знакомой анатомии хирурги чаще всего выбирают трансперитонеальный доступ.
Из-за того, что лапароскопия влечет за собой меньший уровень боли, а также имеет сопоставимую эффективность и лучшие косметические результаты, чем открытая операция, и значительно лучшие функциональные результаты, чем эндоурологические подходы, она постепенно стала новым золотым стандартом в лечении ГН у детей и взрослых. Было показано, что ЛП - наилучший вариант лечения как для очень маленьких детей (< 1 года), так и для пожилых людей (70 лет и старше) [16, 29]. ЛП также продемонстрировала лучшие эффекты лечения у пациентов с подковообразными почками [30] и аберрантными почечными сосудами [31]. В больших по наполнению пациентов исследованиях успех ЛП находится в диапазоне от 95 до 100% [32]. Однако, по сравнению с открытой пи-елопластикой или эндопиелотомией, лапароскопическая пиелопластика у детей раннего возраста требует передовых лапароскопических навыков, в основном, из-за сложности наложения эндохирургических швов в условиях малого анатомического пространства. Это означает, что ЛП выполняется преимущественно в центрах, которые специализируются на лапароскопии, как основном методе выполнения большого спектра операций у детей. В большинстве опубликованных исследований - ЛП также более длительная процедура, чем открытая пиелопластика. Тем не менее, некоторые авторы сообщают, что ЛП может выполняться быстрее, чем открытая операция [33]. К сожалению, большинство доступных данных, сравнивающих лапароскопический и открытый методы приходятся на нерандомизированные исследования. Во взрослой популяции существует только одна рандомизированная серия, изучавшая 62 пациента после ЛП, результаты которой были аналогичны итогам ретроспективных исследований [34]. Также только одно рандомизированное исследование посвящено изучению ЛП у 50 педиатрических пациентов, чей возраст составлял от 1 года до 18 лет [35]. Заключением этой научной работы послужил вывод о том, что оба метода сопоставимы по функциональным итогам, за исключением быстрого восстановления больных после операции и косметического триумфа, отмеченных у пациентов лапароскопической группы.
Фактором, который позволяет снизить частоту осложнений является хирургическая техника лапароскопической пиелопластики Anderson-Hynes, улучшенная по мере накопления опыта. На основании освоения передовых навыков этой операции количество осложнений снижается. У детей было постулировано, что послеоперационные результаты лапароскопии схожи с итогами обычных открытых процедур [9-15, 36]. В исследовании С. Herndron [37] при сравнении двух когорт открытой и лапароскопической пиелопластики было установлено, что частота
рецидивов была идентичной и составляла 4% в обеих группах пациентов.
Целесообразность лапароскопического подхода для лечения ГН у детей младше 1 года остается предметом споров. В настоящее время представлено ограниченное число научных работ, описывающих этот лечебный подход у маленьких детей. Каждая из них содержит от 14 до 111 пациентов [16-23]. Существующие на сегодняшний день сообщения публикуют данные более 300 педиатрических пациентов, которым выполнены эндохирургиче-ские операции по поводу врожденного ГН у детей первого года жизни, средний возраст которых колебался от 3,8 до 8,1 мес жизни. Средние значения периоперативных показателей в этих сериях представлены следующими данными: длительность операции - от 79,4 до 171 мин, длительность пребывания в стационаре — от 2 до 7 дней. Среди послеоперационных неудач зарегистрированы: осложнения - в диапазоне от 2 до 15%, рецидив - от 0 до 3,4%, потеря функции почки - от 0 до 5%.
В нашей серии было отмечено 4 ранних послеоперационных осложнения - формирование урином на фоне несостоятельности пиелоуретерального анастомоза, которые были успешно излечены после стентирования мочеточников. Средняя длительность операции составила 73,07 мин. Средний срок пребывания в детском госпитале - 4,19 дня. Размеры почечных лоханок быстро приходили в норму через 3 мес после операции (23,5 мм - до операции, 5,5 мм - после операции), как и показатели дифференцированной почечной функции, изученной с помощью РИР через 1 год после операции (34% - до операции, 45,27% - после операции). После долгосрочного наблюдения все младенцы, кроме двух пациентов, были бессимптомными и не проявляли признаков вторичной обструкции лоханки. У одного из них был выявлен рецидив, а у другого, с дооперационным значением ДФП 14%, произошла полная потеря функции почки.
Одним из факторов, который определяет отношение хирурга к новой операции, является частота послеоперационных осложнений. Общее количество интраопераци-онных и послеоперационных осложнений составило 5% в нашей серии, что соответствует литературным данным (0-15%) и носило обратимый характер.
В сравнении с существующими историческими сериями, представленный нами лапароскопический подход имеет несколько отличий. Одно из них касается длительности операции - она гораздо меньше, чем время операции в других известных исследованиях. Другое связано с возрастом пациентов - наше исследование сконцентрировано на пациентах младше 3 мес жизни. Оба этих условия обусловлены измененной стратегией работы с младенцами, которые имеют урологическую патологию, в условиях современного высокопоточного детского госпиталя. Значительный опыт выполнения большого количества других лапароскопических процедур у детей раннего возраста позволяет концентрировать пациентов и способствует развитию виртуозных навыков владения техникой эндохирургического шва, позволяя тем самым улучшить технические показатели работы хирурга.
Настоящая научная работа продемонстрировала, что лапароскопическая пиелопластика у новорожденных и младенцев - безопасная процедура, которая сопровождается низким числом осложнений и послеоперационных неудач. Трансперитонеальный подход имеет преимущества, состоящие в том, что он обеспечивает большое рабочее пространство, позволяющее комфортно выполнить пиелопластику даже у недоношенных детей. Наименьшая масса тела и возраст пациентов в нашем исследовании составили 2600 г и 7 сут жизни соответственно. Допол-
нительным преимуществом ЛП является возможность визуализации и транспозиции перекрестных аберрантных сосудов. Таким образом, как высокие показатели успеха, так и низкие параметры осложнений превращают ЛП в «золотой» стандарт лечения ГН у детей раннего возраста. Настоящее исследование показало, что пиелопластика у пациентов с III-IV степенью гидронефроза (SFU), сопровождающегося нарушением функции почки, является спасительной процедурой. Наши результаты продемонстрировали , что минимально инвазивная хирургия достигает этой цели.
Заключение
Обобщая результаты, касающиеся применения лапароскопической пиелопластики в самой младшей возрастной группе, представленной пациентами, чей возраст не превышает 3 мес жизни, можно констатировать, что минимально инвазивный подход способствует нормализации морфологических (размер лоханки, толщина паренхимы) и функциональных параметров почки (RI, дифференцированная почечная функция). Лапароскопия предлагает ускоренное восстановление пациентов после хирургических процедур и непревзойденный косметический эффект. Таким образом, лапароскопическая транс-перитонеальная пиелопластика возможна и эффективна у детей младше 3 мес жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-4, 6-8, 11-16, 18-38 см. в References)
5. Зоркин С.Н., Губарев В.И., Сальников В.Ю., Филинов И.В., Петров Е,И., Маликов Ш.Г., Пономарчук И.Н. Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления как метод лечения обструкции лоха-ночно-мочеточникового сегмента у детей. Вестник урологии. 2017; 2: 5-11.
9. Каганцов И.М., Минин А.Е., Санников И.А. Лапароскопическая пи-елопластика - современный стандарт лечения врожденного гидроф-нероза у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; 2: 15-20.
10. Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Врублевская Е.Н., Аль-Машат Н.А., Шмыров О.С., Захаров А.И., Склярова Т. А., Королева О.В., Ефимова В.И. Эндохирургическая пиелопластика у детей как эволюция золотого стандарта. Детская хирургия. 2013; 6: 4-6.
17. Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г. Лапароскопическая пиелопластика у детей. Детская хирургия. 2013; 6: 7-10 .
REFERENCES
1. Wein A.J. Anomalies and surgery of the ureteropelvic junction in children. In: Carr MC and El-Ghoneimi A (eds) Campbell-Walsh urology. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2007.
2. Anderson J.C., Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-opera-tively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949; 21: 209-14. [PubMed: 18148283]
3. Scardino P.T., Scardino P.L. Obstruction at the ureteropelvic junction. In: Bergman H. (ed.) The Ureter. Berlin: Springer, 1981; 697-716.
4. Brooks J.D., Kavoussi L.R., Preminger G.M., Schuessler W.W., Moore R.G. Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic unction. Urology. 1995; 46: 791-5.
5. Zorkin S.N., Gubarev V.I., Sal'nikov V.Yu., Filinov I.V., Petrov E,I., Malikov Sh.G., Ponomarchuk I.N. Endoscopic balloon dilatation of high pressure as a method of treatment of obstruction of the ureteropelvic segment in children. Vestnik Urologii. 2017; 2: 5-11. (in Russian)
6. Tan H.L., Najmaldini A., Webb D., Endopyelotomy for periureteric junction obstruction in children. Eur urol. 1993; 24: 84. DOI: 10.1159/000474269
7. Tan H.L., Roberts J.P., Grattan-Smith D. Retrograde ball dilation of ure-teropelvic obstructions in infants and children: early results. Urology. 1995; 46: 89-91.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228
Original article
8. Peters C.A., Schlussel R.N., Retik A.B. Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol .1995; 153: 1962- 5.
9. Kaganczov I.M., Minin A.E., Sannikov I.A. Laparoscopic pyeloplasty is the modern standard in the treatment of congenital hydrofnerosis in children. Rossiyskiy VestnikDetskoy Khirurgii, Anesteziologii IReanimatsii. 2012; 2: 15-20. (In Russian)
10. Vrublevskij S.G., Gurevich A.I., Vrublevskaya E.N., Al'-Mashat N.A., Shmy'rov O.S., Zaxarov A.I., Sklyarova T.A., Koroleva O.V., Efimova V.I. Endosurgical pyeloplasty DetskayaKhirurgiya. 2013; 6: 4-6 [In Russian]
11. Tan, H.L., Roberts J.P. Laparoscopic dismembered pyeloplasty in children: preliminary results. Br J Urol. 1996; 77: 909, DOI: 10.1046/j.1464-410x.1996.01926.x
12. Schier F.: Laparoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int.1998; 13: 497. DOI: 10.1007/s003830050382
13. Yeung C.K., Tam Y.H., Sihoe J.D., Lee K.H., Liu K.W. Retroperitoneo-scopic dismembered pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction in infants and children. BJUInt. 2001; 87: 509-13. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2001.00129.x
14. El-Ghoneimi A., Farhat W., Bolduc S., Bagli D., McLorie G., Aigrain Y., Khoury A. Laparoscopic dismembered pyeloplasty by a retroperi-toneal approach in children. BJU Int. 2003; 92: 104-8; discussion 108. DOI: 10.1046/j.1464-410X.2003.04266.x
15. Casale P., Grady R.W., Joyner B.D., Zeltser I.S., Figueroa T.E., Mitchell M.E. Comparison of dismembered and nondismembered laparo-scopic pyeloplasty in the pediatric patient. J Endourol. 2004; 18: 875. DOI: 10.1089/end.2004.18.875
16. Metzelder M.L., Schier F., Petersen C., Truss M., Ure B.M. Laparoscopic transabdominal pyeloplasty in children is feasible irrespective of age. J Urol. 2006; 175: 688-91. DOI: 10.1016/S0022-5347(05)00179-5
17. Bondarenko S.G., Abramov G.G. Laparoscopic pyeloplasty in infants. Detskaya Khirurgiya. 2013; 6: 7-10 [In Russian]
18. Szavay P.O., Luithle T., Seitz G., Warmann S.W., Haber P., Fuchs J. Functional outcome after laparoscopic dismembered pyeloplasty in children. JPediatr Urol. 2010; 6(4): 359e63. DOI: 10.1016/j.jpurol.2009.10.015
19. Simforoosh N., Abedi A., Sharifi S., Zamany P., Rezaeetalab G., Obayd K,, Soltani M., Comparison of surgical outcomes and cosmetic results between standard and mini laparoscopic pyeloplasty in children younger than 1 year of age. J Pediatr Urol. 2014 Oct; 10(5): 819-23. DOI: 10.1016/j. jpurol.2014.01.026. Epub 2014 Feb 22. PubMed PMID: 24613142.
20. Chandrasekharam V. Laparoscopic pyeloplasty in infants: single-surgeon experience. J Pediatr Urol .2015: 11: 272.e1-5. DOI: 10.1016/j.jpu-rol.2015.05.013
21. Erol 1., Karamik K., Islamoglu M., Ate§ M., Sava§ M. Outcomes of infants undergoing laparoscopic pyeloplasty: A single-center experience. Urologia. 2019 Feb; 86(1): 27-31. DOI: 10.1177/0391560318802165. Epub 2018 Sep 25. PubMed PMID: 30253705
22. Masieri L., Sforza S., Cini C., Escolino M., Grosso A., Esposito C., Mi-nervini A., Carini M. Minilaparoscopic Versus Open Pyeloplasty in Children Less Than 1 Year. JLaparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Jul; 29(7): 970-5. DOI: 10.1089/lap.2018.0586. Epub 2019 Jun 18. PubMed PMID: 31211649.
23. Snykers Z.C., De Plaen E., Vermersch S., Lopez M., Khelif K., Luyckx S., Philippe P., Varlet F., Steyaert H. Is Laparoscopic Pyeloplasty for Ureteropelvic Junction Obstruction in Infants Under 1 Year of Age a Good Option? Front Pediatr. 2019 Sep 25; 7: 352. DOI: 10.3389/ fped.2019.00352. eCollection 2019. PubMed PMID: 31608264; PubMed Central PMCID: PMC6773808
24. Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M. Lapa-roscopic dismembered pyeloplasty. J Urol. 1993 Dec; 150: 1795-9. PubMed PMID: 8230507. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35898-6
25. Kavoussi L.R., Peters C.A. Laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 1993 Dec; 150: 1891-4. PubMed PMID: 8230528. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35926-8
26. Laydner H.K., Pedrosa J.A., Khanna R., Isac W., Stein R.J. LESS pyeloplasty and other reconstructive procedures. Arch Esp Uro.l 2012; 65: 329e35.
27. Neheman A., Kord E., Zisman A., Darawsha A.E., Noh P.H. Comparison of robotic pyeloplasty and standard laparoscopic pyeloplasty in infants: a bi-institutional study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018; 28: 467470. DOI: 10.1089/lap.2017.0262.
28. Shoma A.M., El Nahas A.R., Bazeed M.A. Laparoscopic pyeloplasty: A prospective randomized comparison between the transperitoneal approach and retroperitoneoscopy. J Urol. 2007; 178: 2020-4; discussion 2024. DOI: 10.1016/j.juro.2007.07.025
29. Giri S.K., Murphy D., Costello A.J., Moon D.A. Laparoscopic pyeloplasty outcomes of elderly patients. J Endourol. 2011; 25: 251-6. DOI: 10.1089/end.2010.0384
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-222-228
Оригинальные статьи
30. Lallas C.D., Pak R.W., Pagnani C., Hubosky S.G., Yanke B.V., Keeley F.X., Bagley D.H. The minimally invasive management of ureteropelvic junction obstruction in horseshoe kidneys. World J Urol. 2011; 29: 91-5. doi: 10.1007/s00345-010-0523-9.
31. Krajewski W., Wojciechowska J., Dembowski J., Zdrojowy R., Szydelko T. Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction: An underestimated problem? Current opinions on the pathogenesis, diagnosis and treatment. Adv Clin Exp Med. 2017; 26: 857-64. DOI: 10.17219/ acem/59509
32. Autorino R., Eden C., El-Ghoneimi A., Guazzoni G., Buffi N., Peters C.A., Stein R.J., Gettman M. Robot-assisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction: A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2014; 65: 430-52. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2013.06.053.
33. Zhang X., Li H.Z., Ma X., Zheng T., Lang B., Zhang J., Fu B., Xu K., Guo X.L. Retrospective comparison of retroperitoneal laparoscopic
versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction. J Urol. 2006; 176: 1077-80.
34. Mei H., Pu J., Yang C., Zhang H., Zheng L., Tong Q. Laparoscopic versus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children: a systematic review and meta-analysis. J Endourol. 2011; 25: 727-36. DOI: 10.1089/end.2010.0544
35. Gatti J.M., Amstutz S.P., Bowlin P.R., Stephany H.A., Murphy J.P. Laparoscopic vs. open pyeloplasty in children: results of a randomized, prospective, controlled trial. J Urol. 2017; 197(3 Pt 1): 792-7. DOI: 10.1016/j.juro.2016.10.056
36. Tan H.L. Laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty in children. J Urol. 1999; 162: 1045e7.
37. Herndon C.D., Herbst K., Smith C. The transition from open to laparoscopic pediatric pyeloplasty: a single-surgeon experience. JPediatr Urol. 2013 Aug; 9: 409-14. DOI: 10.1016/j.jpurol.2012.06.009. Epub 2012 Jul 15. PubMed. PMID: 22796268.
Поступила 06 мая 2020 Принята 20 июля 2020
