CC BY
30
Морфофункциональное состояние клеточных элементов крови у больных с хронической ишемией нижних конечностей различной степени
Кательницкий Иг.И., Кательницкий И.И.,
ГБОУ Ростовский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Введение
Изучение роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, и в частности хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, привело к пониманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции (1,2,4,8).
Наряду с эндотелиальной дисфункцией, определенную роль в формировании хронических облитерирующих заболеваний сосудов с последующей ишемией нижних конечностей играет нарушение функционирования основных форменных элементов крови - эритроцитов и особенно тромбоцитов (3,6,9). С другой стороны, благодаря своей повышенной лабильности именно тромбоциты и эритроциты первыми реагируют своей морфофункциональной нормализацией на улучшение условий кровотока, в том числе, связанное с оперативным воздействием (11,12). Целью работы было изучение морфологического состояния форменных элементов крови в бассейнах ишемизи-рованных конечностей и их динамики в результате проведения фармакологического воздействия.
Материалы и методы
В работе проанализированы результаты клинических наблюдений 115 больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей, разделенных на две группы до (56 пациентов) и после лечения вазапростаном (59 пациентов) с различными степенями. По возрасту, степени ишемических изменений обе группы были сопоставимы.
Для изучения состояния функции эндотелия у больных определяли уровень концентрации эндотелина -1 в плазме крови, оттекающей из ишемизированной зоны, контролем служили показатели эндотелина-1 в венозной крови, взятой из кубитальных вен и бедренной вены здоровой нижней конечности. Исследование концентрации эндотелина-1 проводилось на иммуноферментном планшетном фотометре «Эфос - 9305» (Россия), с использованием тест-системы ( иммуноферментного набора для количественного определения эндотелина в биологических жидкостях) фирмы BIOMEDICA Gmbh (Австрия), норма составила 0,8-1,1 фмоль/мл.
С целью изучения морфофункционального состояния клеток у 60 больных проведено морфологическое исследование форменных элементов крови до и после лечения. Результаты исследований обработаны на персональном компьютере IBM PC/AT при помощи стандартного пакета программ Microsoft Exel-2000, программы для обработки статистических материалов « БИОСТАТ». Статистическую обработку морфологических данных данных проводили по t-критерию Стьюдента.
Полученные результаты обсуждения
Изучение ультраструктуры эритроцитов и тромбоцитов пациентов II Б степенью ишемии показало, что у большинства больных этой группы отмечается заметная активация тромбо-цитарного звена. Кровяные пластинки имеют различные размеры, их поверхность неровная, с многочисленными выростами. Эритроциты-дискоциты также деформированы, практически не наблюдается гладких дисков. Многие тромбоциты адъгезирова-ны к поверхности эритроцитов. Сами эритроциты формируют микроконгломераты, дисковидная форма нарушена, имеется
Целью работы было изучение морфологического и функционального состояния форменных элементов крови в бассейнах ишемизированных конечностей и их динамики в результате лечения простагландином Е1.
Применение простагландина Е1 для лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и различной степенью ишемии приводит к уменьшению эндотелиальной дисфункции и нормализации целого ряда параметров, характеризующих морфологию и функционирование основных форменных элементов крови - эритроцитов и тромбоцитов. Установлено снижение деформации эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении пластичности эритроцитарных мембран, заметно снижается выраженность агглютинации красных кровяных телец. По полученным данным, эффективность простагландина Е1 зависит от тяжести заболевания, и в целом наибольший эффект отмечался при II и III степени ишемии.
эхиноцитарная и стоматоцитарная дефо-рмация I-II степени (мишеневидные клетки, стоматоциты, овалоциты) (рис. 1).
Встречаются конгломераты из лейкоцитов и эритроцитов, а также единичные довольно крупные микротромбы, состоящие только из эритроцитов, что соответствует значительному усилению агглютинации клеток, возможно, в связи с изменениями свойств наружной мембраны (рис. 2).
В то же время, на отдельных полях зрения эритроциты имеют форму обычных дискоцитов и активация тромбоцитов не так заметна. Вместе с тем изменения формы эритроцитов нельзя назвать выраженными, описанные сдвиги обратимы. Кроме того, установлена активация тромбоцитов, в целом ультраструктура эритроцитов и тромбоцитов свидетельствует о наличии альтераций клеточных компонентов крови, которые способствуют микротром-бообразованию и нарушению реологических свойств крови уже при II Б степе-ни ишемии. Показатели эндотелина-1 составили 1,79+-.11 фмоль/мл (табл. №1).
При III степени ишемии отмечено нарастание изменений. На малом увеличении обнаруживалась более выраженная активация тромбоцитов, частая их фиксация к поверхности эритроцитов. Увеличивается процент активированных тромбоцитов, присутствующих на всех полях зрения, отмечается более существенная агглютинация эритроцитов. Если при степени ишемии II Б в основном отмечались мелкие конгломераты из эритроцитов, то при ишемии III степени крупные эритроцитар-ные конгломераты встречаются значительно чаще. Агглютинация эритроцитов приводит к формированию, так называемых, «монетных столбиков», или к сладж-синдрому (рис. 3).
При этом, в отличие от больных со степенью ишемии II Б, в составе эритроцитарных конгломератов чаще присутствуют активированные тромбоциты, то есть, происходит образование смешанных внутрисосудистых микротромбов. Наличие монетных столбиков (сладж-синдрома) свидетельствует о значительном нарушении реологии крови. Следовательно при III степени ишемии отмечается значительно более выраженная активация гемостаза засчет тромбоцитарного звена. Показатели эндотелина-1 при этой степени составили 1,86+0,47 фмоль/ мл.
Еще более выраженные альтерации выявляются при ана-
58
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
V
Рис. 1. Конгломераты из эритроцитов в крови Рис. 2. Эритроциты, имеющие признаки эхи- Рис.3. «Монетный столбик» из эритроцитов, больного с облитерирующим атеросклеро- ноцитарной трансформации в крови больного кровь больного облитерирующим атероскле-
зом до начала лечения. Увел. 502
облитерирующим атеросклерозом до лечения. розом до лечения. Увел. 2705. Увел. 2705
Рис. 4. Эритроциты, опутанные фибриновыми Рис. 5. Гладкий тромбоцит правильной фор-нитями у больных с IV клинической степенью мы у больного со III степенью ишемии после ишемии. Увел. 2705. лечения. Увел. 2705.
Рис. 6. Эритроциты-дискоциты больного после лечения, отсутствие микроконгломератов. Увел. 502
лизе ультраструктуры форменных элементов крови больных с IV степенью ишемии. На малых увеличениях практически все эритроциты в разной степени деформированы, образуют или конгломераты между собой, или вместе с активированными тромбоцитами. Деформация эритроцитов заметно более существенна: кроме многочисленных эхиноцитов I-II порядка нередкой наход-кой являются « клетки-репьи» - эхиноциты III порядка. Кроме эритроцитарных конгломератов и смешанных микротромбов появляются «белые» тромбы, образующиеся за счет слипания тромбоцитов и лимфоцитов или лейкоцитов. Помимо признаков резкой активации тромбоцитов в виде их агрегации, дефор-мации, образования отростков, отмечаются появление в составе микроконгло-мератов не только отростчатых активированных тромбоцитов, но и нитей и пучков полимеризованного фибрина, которые фиксируют форменные элементы крови. Фибриновые нити образуют своеобразную сеть, в которой фиксируются многочисленные эритроциты, что, безусловно, значительно ухудшает условия кровотока и свидетельствует о тяжелом дисбалансе свертывающей и противосвертывающей систем у этой группы пациентов (рис. 4).
Проведенная терапия вазапростаном приводила к снижению показателей эндотелина-1 в крови, оттекающей из зоны ишемии. При этом у пациентов исходной II Б степенью ишемии значения эндотелина-1 уменьшались на 0,586+0,3 фмоль/мл, при III степени на 0,601+0,18 фмоль/мл. При IV степени отмечалось менее выраженное снижение значений (на 0,591+0,27) и концентра-ция эндотелина-1 оставалась значительно выше нормы (1,949+0,36 фмоль/мл).
При этом, анализ ультраструктуры эритроцитов и тромбоцитов больных с II Б степенью ишемии позволил установить заметную нормализацию строения исследуемых форменных элементов крови при хорошем клиническом эффекте. Эритроциты на большинстве полей зрения расположены свободно, что свидетельствует о сохранности компонентов эритроцитарных мембран, включая их заряд (рис. 5).
Слипание эритроцитов регистрируется значительно реже, деформиро-ванные клетки единичны, количество тромбоцитов несколько увеличено, однако их активация в виде появления отростчатых форм минимальна. Эритроциты имеют правильную форму, их агглютинация выражена незначительно, в кровотоке появляются неактивные формы тромбоцитов - гладкие пла-
стинки (рис. 6). У большинства больных форма эритроцитов заметно нормализуется, но увеличение количества тромбоцитов по-прежнему заметно, хотя формирования отростков на тромбоцитах и не отмечается.
У пациентов с IV степенью ишемии показатели эндотелина-1 после проведенного лечения у пациентов оставались повышенными, однако отмечено снижение показателей с 2,51+0,47 фмоль/мл до 1,249+0,31 фмоль/мл Кроме того, до лечения у больных наблюдалось значительное количество крупных тромбоцитов, что соответствует данным визуального анализа - наличию большого числа активированных крупных отростчатых форм кровя-ных пластинок. После лечения у пациентов большая часть тромбоцитов имеет средние размеры (около 80% тромбоцитов), число крупных тромбоцитов снижается. Площадь гранул в тромбоцитах достоверно снижается после лечения ПГЕ 1 с 1,75 до 1,42 квадратных микрона (p<0,01). При этом после лечения в крови больных превалируют тромбоциты с гранулами меньшей площади.
Измерение площадей гранул в тромбоцитах у больных с разной степенью ишемии показало достоверное уменьшение этого параметра при II Б и III степени и в тоже время отсутствие влияния терапии на этот параметр при IV степени ишемии. Это говорит о том, что длительность воздействия простагландина Е1 является недостаточной, однако можно надеяться на положительный результат в связи с появлением признаков омоложения пуля тромбоцитов.
Проведенный рентгеноспектральный микроанализ состава тромбоцитарных фракций показал, что у пациентов после терапии вазапростаном наблюдается достоверное увеличение содержания кислорода в тромбоцитах больных приблизительно на 5% (p<0,001), достоверно увеличивается содержание натрия, количество калия незначительно уменьшается, что свидетельствует о снижении активности работы Na-K- ATP-аз. Наиболее существенны сдвиги в содержании кальция - уровень этого элемента заметно и высокодостоверно снижен после лечения (p<0,001).
В эритроцитах, как и в тромбоцитах, после лечения достоверно увеличивается весовое содержание кислорода (p<0,001), незначительно уменьшается содержание натрия и магния в эритроцитах, что соответствует нормализующему влиянию на мембраны клеток. При этом достоверное и существенное
увеличение этих параметров отмечается при III и IV степенях ишемии. У больных со степенью ишемии II Б достоверных отличий не наблюдается, возможно, в связи с минимальностью альтераций эритроцитов пациентов до лечения.
Заключение
Таким образом, у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в крови ишемизированных бассейнов наблюдаются существенные нарушения функции эндотелия кровеносных сосудов и наступают нарушения структуры и функции клеток крови, коррелирующие с выраженностью ишемических изменений. Применение вазапростана для лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и различной степенью ишемии приводит к снижению эндотели-альной дисфункции и нормализации целого ряда параметров, характеризующих морфологию и функционирование основных форменных элементов крови - эритроцитов и тромбоцитов. Установлено снижение деформации эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении пластичности эритроцитарных мембран, существенно снижается степень агглютинации красных кровяных телец. Последний параметр свидетельствует о восстановлении наружного отрицательного заряда их мембран. При этом растет насыщение эритроцитов кислородом, что, наряду с восстановлением реологических свойств, способствует снижению уровня тканевой гипоксии. Не менее существенно влияние сочетанного оперативного лечения на тромбоциты - отмечена не только дезактивация, уменьшение адгезии, снижение деформации, но и нормализация функционирования тромбоцитов за счет сокращения их дегрануляции. По полученным данным, влияние вазапростана зависит от тяжести заболевания, и в целом наибольшая эффективность отмечается при II и III степени ишемии.
Таблица №1. Динамика показателей эндотелина-1 (фмоль/мл) у больных с различными степенями ишемии нижних конечностей в
Литература
1. Алмазов В.А., Гуревич В.С., Попов Ю.Г. и др. Структура и функция рецепторов тромбоцита человека. Гематология и трансфузиология 1990; 10: 25-29.
2. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза 1995; 245.
3. Горбатенкова Е.А., Азизова О.А., Дубровин М.Ю. и др. Структурно-функциональные измения тромбоцитов при экспериментальном атеросклерозе. Бюлл.экспер. биол. мед. 1984; 2.: 149-152
4. Мазур Э.М. Тромбоциты. Патофизиология крови. Ф.Д.Шиффман,М.,С.-Пб.:Бином 2001:149-281.
5. Покровский А.В., Москаленко Ю.Д.,Кияшко В.А. Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних конечностей. Хирургия.1997;11:20-27.
6. Сороковой В.И., Моченова Н.Н., Никитина Г.М. Ультраструктура эритроцитов при кальций-актививруемом старении in vitro. Бюлл.экспер. биол. мед. 1994; 5.:.555-558.
7. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови 2001: 448.
8. Dominguez L.J., Barbagallo M., Sowers J.R., Resnick L.M. Magnesium responsiveness to insulin and insulin-like growth factor I in erythrocytes from normotensive and hypertensive subjects. J Clin Endocrinol Metab 1998.; 12.: 4402-4407.
9. Handengue A.L., Del-Pino M., Simon A., Levenson J. Erythrocyte disaggregation shear stress, sialic acid, and cell aging in humans. Hypertension 1998.; 2 : 324-330
10. Kosch M., Hausberg M., Westermann G., Koneke J., Matzkies F., Rahn H.R., Kisters K. Alteration in calcium and magnesium content of red cell membranes in patient with primary hypertension. Am. J. Hypertension 2000.;3.: 254-258.
11. Lluch M.M., Sierra A., Poch E., Coca A., Aguilera M.T., Cjmpte M., Urbano-Marques A. Eritrocyte sodium transport, intraplatelet pH, and calcium concentration in Salt-sensitive Hypertension. Hypertension 1996.; 27: 919-925.
12. Lominadze D., Joshua I.G., Schuschke D.A. Increased erythrocyte aggregation in spontaneously hypertensive rats. Am J Hypertens1998; 7: 784-789.
13. Russo C., Olivieri O., Girelli D., Faccini G., Zenari M.L., Lombardi S., Corrocher R. Anti-oxidant status and lipid peroxidation in patients with essential hypertension. J Hypertens 1998; 9:1267-1271.
14. Thomas T.H., Rutherford P.A., Vareesangthip K., Wilkinson R., West I.C. Erythrocyte membrane thiol proteins associated with changes in the kinetics of Na/Li countertransport: a possible molecular explanation of changes in disease. Eur J Clin Invest 1998; 4: 259265.
процессе лечения
Степень ишемии Группы пациентов
До лечения После лечения
II 1,751+0,13 0,945+0,17
III 1,86+0,32 1,029+0,24
IV 2,51+0,47 1,249+0,31
Современный подход к фармакотерапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Секербаев О. А.
Региональный диагностический центр г. Алматы
Проблемы лечения и реабилитации больных различными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей предопределяются распространенностью заболевания: в общей структуре венозной патологии ХВН и составляют до 28% [1]; ею страдают 8% взрослого населения развитых стран [2,3].
Цель исследования
- разработка оптимальных лечебных схем воздействия на все перечисленные звенья в патогенезе ХВН.
Были определены основные классы препаратов, применяемых для комплексной терапии ХВН: флеботропные средства, реологические корректоры, стимуляторы репаративных процессов, энзимы, антибиотики (после определения чувствительности флоры с поверхности язвы), средства местной терапии.
Материалы и методы
У 64 пациентов с ХВН НК 3, осложненной наличием трофических язв, использовали флеботропный препарат детралекс + препарат реокорректор + стимулятор репаративных процессов актовегин. К назначению реологически активных препаратов подходили дифференцированно, основываясь на данных индивидуального реологического профиля (РП) пациента. Выбор препарата реокорректора зависел от механизма формирования синдрома гипервязкости. Применялись следующие препараты по соответствующим показаниям:
При повышении индекса агрегации эритроцитов выше 0,4 (метод Ашкенази) и уровня спонтанной агрегации тромбоцитов > 4% назначаются дезагреранты по схемам.
При преобладании в РП снижения деформируемости эритроцитов проводили терапию пентоксифеллином.
Повышение адгезии лейкоцитов выше 25% по МсОгедогу и спонтанной агрегации тромбоцитов, выраженное увеличение ригидности эритроцитов и умеренная гемоконцентрация ( гематокрит до 0,49) служили основанием для включения в
