CC BY
56
УДК 616.361-002-08-003.9
Третьяков А.А., Стадников А.А., Чумаков А.М.
Оренбургская государственная медицинская академия
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОКСИТОЦИНА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ХОЛАНГИТЕ
В экспериментальном исследовании изучены репаративные процессы в печени, желчевыводящих путях при остром гнойном холангите в условиях экзогенного введения окситоцина. Отмечено уменьшение выраженности некробиотических изменений паренхиматозных и протоковых структур серии опытов применения окситоцина. Выявлено, что окситоцин создает необходимые условия для адекватной реализации структурами органа своих гистобластических и регенераторных потенций.
Ключевые слова: окситоцин, репаративные процессы в печени и желчевыводящих путях, острый гнойный холангит
Актуальность
Проблема желчнокаменной болезни остается одной из наиболее актуальных в современной хирургии в связи с неуклонным увеличением количества больных с холелитиазом и ростом числа осложнений этого заболевания [5], что нередко приводит к длительной утрате трудоспособности, а в некоторых случаях представляет опасность для жизни больного [4].
Одной из причин отсутствия заметного улучшения результатов лечения гнойного хо-лангита является увеличение доли затяжных и хронических форм, не поддающихся стандартной антибиотикотерапии, из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к применяемым противомикробным препаратам [2].
Высокая толерантность микрофлоры желчных путей к антибиотикам широкого спектра действия диктует необходимость поиска новых препаратов, обладающих антимикробными свойствами, а также оптимизирующих репаративный гистогенез. В последние годы в схемы местной антибактериальной терапии при различных инфекционновоспалительных процессах различной локализации стали вводить гипоталамический гормон окситоцин.
Экспериментально-гистологическими и клиническими исследованиями обоснована эффективность использования этого нейропептида в комплексном лечении осложнений острого панкреатита [7], гнойно-некротических поражений стоп и кистей [6] , печени [3], при острых гнойно-воспалительных заболеваниях легких и плевры [1].
Вместе с тем до настоящего времени нет сведений о механизме действия окситоцина в
комплексном лечении холангитов доброкачественного генеза.
Цель
Целью настоящего исследования явилась морфофункциональная оценка состояния тканевых элементов желчеотводящих путей и микробиоценоза протоковой желчи при экспериментальном холангите в условиях экзогенного введения окситоцина.
Материал и методы
Выполнено 4 серии опытов на 48 животных - беспородных белых крысах-самцах, массой 280-300 г.
В 1-й серии (12 крыс) с соблюдением правил асептики и антисептики под эфирным наркозом производили верхнесрединную лапаро-томию, выделяли общий желчный проток и создавали модель механической желтухи путем перевязки ё. сЬо1еёосЬи8. Послеоперационная рана зашивалась наглухо.
Во 2-й серии опытов (12 животных) создавали модель острого гнойного холангита путем инфицирования билиарной системы на фоне механической желтухи введением в просвет общего желчного протока взвеси Е. соїі 196 концентрацией 0,95х105 КОЕ в 1 мл (0,4 мл на 1 кг). Послеоперационная рана ушивалась однорядным непрерывным швом наглухо, через все слои. Лечение в данной группе не проводилось.
В 3-й серии опытов (12 животных) создавали модель гнойного холангита на фоне механической желтухи по вышеописанной методике. Спустя сутки выполнялась релапаротомия, дренирование расширенного общего желчного протока. В качестве дренажа использовали под-
ключичный катетер №12, через который осуществлялась декомпрессия d. choledochus. Просвет трубки закрывался во время операции. Декомпрессию начинали со следующих суток. Лечение острого гнойного холангита проводилось традиционным способом. Животные получали антибиотик цефоперабол внутримышечно 2 раза в сутки по 20 мг. Местное лечение осуществлялось дренированием инфицированных желчных путей и промыванием их 1% раствором диоксидина.
В 4-й серии опытов (12 животных) изучалось лечебное действие окситоцина и антибиотика. Животные получали антибиотик (цефо-перабол) внутримышечно, а в просвет желчных протоков - окситоцин (производство фирмы «GEDEON RICHTER») в дозе 0,015 ЕД + антибиотик (цефоперабол) (2 раза в сутки).
Из опыта животные выводились передозировкой эфира через 3, 5, 7 и 10 суток.
Течение острого гнойного холангита оценивали по динамике клинико-лабораторных показателей, а также по общему состоянию животных (слабость, отсутствие аппетита, гибель). При гистологической обработке полученного материала (фрагменты билиарной системы) использованы методы световой, электронной микроскопии и иммунной цитохимии (идентификация экспрессии про- и антиапоптотичес-ких генов Р 53 и Bcl 2). Исследование состава микрофлоры инфицированных желчных путей проведено у всех животных перед началом лечения и на 3, 5, 7, 10 сутки. Видовая принадлежность микрофлоры определялась методом мазка с последующей его бактериоскопией и бактериологическим исследованием. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам использован метод бумажных дисков.
Результаты и обсуждения
В первой серии опытов на 3-и сутки эксперимента обнаружено резкое расширение желчных капилляров и холангиол, с явлениями ка-риопикноза и десквамации эпителиоцитов, а также лейкоцитарная и полиморфноклеточная инфильтрация стенки холедоха. На 5-е сутки опыта отмечались мозаичное деструктивное повреждение гепатоцитов, островковые некрозы паренхимы печени на значительном протяжении.
Через 7 и 10 суток эксперимента отмечается выраженное усугубление вышеописанной
морфологической картины. Сохраняются значительные участки некрозов паренхимы печени, замещающиеся соединительной тканью. Желчеотводящие пути резко расширены, вне-печеночные желчные протоки приобретают вид кистозных образований, окруженные подлежащими соединительнотканными элементами.
Макроскопически обнаружено расширение внепеченочных желчных протоков до 2 мм на 3-и сутки эксперимента (в норме его диаметр составляет до 1 мм), до 3 мм на 5-е сутки, до 5 мм на 7-е сутки и до 7 мм на 10, сутки. Характерным было значительное истончение стенок холедоха. Отмечено увеличение печени в размерах и изменение ее цвета от коричневого до мускатного. Клинически патологическое состояние проявлялось повышенной возбудимостью животных и нарастанием проявлений эндотоксикоза.
Во второй серии опытов на третьи сутки в печени регистрируются гнойники, не отграниченные пиогенными мембранами. В ряде случаев обнаружены поддиафрагмальные абсцессы. На 5-е сутки на фоне нарушения цитоархитектоники печеночных балок и желчных капилляров превалируют микроабсцессы.
В условиях инфицирования отмечается усиление гипертензии, мощное перифокальное воспаление и отек по сравнению с животными первой серии. На 5-е, 7-е, 10-е сутки гнойно-некротические процессы приобретают генерализованный характер и в гистопрепаратах отмечаются зоны сплошных некрозов печеночной паренхимы.
В слизистой оболочке желчеотводящих путей преобладают дистрофические и некробио-тические процессы. В микроциркуляторном русле выявлялись: стаз форменных элементов крови и тромбообразование.
Отмечен дизрегенераторный характер воспаления в холедохе, без отчетливо выраженной фазы пролиферации. Это нашло свое подтверждение и в ходе иммуноцитохимических исследований, в частности показавших возрастание численности холангиоцитов с признаками апоп-тоза во все сроки наблюдений.
Макроскопически также отмечено расширение внепеченочных желчных путей, к 7-м и 10-м суткам расширение холедоха достигало 1,0 см в диаметре. Стенки холедоха были уплотнены и утолщены до 1 мм. К 5-м суткам эксперимента у животных формировался воспалительный ин-
фильтрат в подпеченочном пространстве с плотными спайками и сращениями. Практически во всех случаях на секции обнаруживались внут-рипеченочные абсцессы, диаметр которых варьировал от 0,1 до 0,2 см. Клинические проявления интоксикации во второй серии опытов были более выражены, чем в первой серии, при этом летальность составила 81%. Максимальное число животных погибло на вторые сутки эксперимента, причиной смерти явился бактериальный шок.
При электронно-микроскопическом исследовании отмечалось набухание митохондрий с просветлением матрикса и дезорганизацией крист, уменьшение числа свободных рибосом, нарушение цитоскелета, уменьшение количества микрофиламентов. Отмечалось увеличение экспрессии проапоптотического белка р-53 и дистрофических изменений холангиоцитов к 7-м суткам эксперимента в обеих сериях. Митотический индекс на 3-и сутки эксперимента ни в 1 -й, ни во 2-й серии эксперимента не определялся. На 7-е сутки в 1-й серии он составил 0,8 +
0,01%, во 2-й серии - 1,4 +0,13%.
Исследуя объекты, изъятые из области гнойно-некротического поражения печени и внепе-ченочных желчных протоков экспериментальных животных, в комплексном лечении которых применялся окситоцин, мы получили существенные морфологические отличия в характере течения гнойного холангита. Это прежде всего проявилось в уменьшении выраженности некроби-отических изменений паренхиматозных и протоковых структур. На стадиях 3-7 суток опыта в 2,5-3 раза уменьшилось количество тромбиро-ванных и сладжированных сосудов микроцир-куляторного русла. Одновременно усиливались регенераторные потенции эндотелиоцитов, фиб-робластов, периваскулярных клеток.
Правомочность подобного суждения подтверждена полученными нами результатами, свидетельствующими о том, что через 3, и особенно 7 суток использования окситоцина происходит усиление васкулогенеза в демаркационных зонах, где интенсивно развивается малодифференцированная соединительная ткань с формированием новых петель гемокапилляров.
Следует заметить, что при использовании окситоцина понижается численность деструктивно измененных полиморфноядерных лейкоцитов. С другой стороны, на их смену приходят гистиоцитарные и моноцитарные макрофаги,
активно лизирующие бактерии и фрагменты поврежденных тканей.
Следует отметить, что при использовании окситоцина гетероморфизм фибробластов был более выражен. Эти клетки, как правило, имели крупные ядра с дисперсным хроматином, 1 -2 ядрышка. Через 7 суток эксперимента появлялись зрелые, коллагенсинтезирующие клетки и фиброциты. Они концентрировались по краю дет-ритных масс, отграничивая их от жизнеспособных тканей. Уже в ранние сроки опытов введение окситоцина существенно стимулировало деятельность макрофагов. Эти наблюдения позволили нам сделать заключение о том, что введение окситоцина создает благопритные условия не только для развития грануляционной соединительной ткани, но и для адекватной реакции важнейших элементов, организующих «поле воспаления», - макрофагов.
Через 3 суток в новообразованной грануляционной ткани отмечены эпителиальные разрастания в виде тяжей, трубочек, островков. На стадии 7 суток в них происходят процессы вторичной функциональной цитодифференцировки. Следует также отметить существенное уменьшение декомплексированных гепатоцитов.
При бактериологическом исследовании протоковой желчи в процессе лечения на 3-5-е сутки отмечалась высокая частота бактериохолии в обеих группах. В группе, где применялся только це-фоперабол, она преобладала и составляла 96,7%. В группе с окситоцином и антибиотиком уже к 7-10-м суткам частота бактериохолии снизилась на 7,4% и составляла 89,1%, в то время как при использовании только цефоперабола 100%. Между анализируемыми группами наблюдались отличия и по компонентно-видовому составу микрофлоры. В группах с применением окситоцина и антибиотика и с применением только цефоперабола доля монофлоры к 3-5-м суткам составляла 64,6% и 47,2%, а к 7-10-м суткам 70,3% и 57,2% соответственно. Снижение микстфлоры в группе, где применялся окситоцин и антибиотик, составляло с 30,4% до 28,0% к 3-5-м суткам и до 18,8% - к 7-10-м суткам. В то же время при антибактериальной терапии снижение микстфлоры отмечалось только к 7-10-м суткам до 42,8%.
Выводы
1. В моделируемых условиях и тщательном морфологическом исследовании были обоснова-
ны критерии гистологической оценки холангита: истончение, дистрофия тканевых структур; опережающее развитие (гиперплазия) рубцовой соединительнотканной ткани, нарушающее проходимость холангиол; дистрофические изменения эпителиоцитов, гладких миоцитов; изъязвления слизистой оболочки на фоне и обтурации просвета желчевыводящих протоков, с формированием псевдополипов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромальных элементов; увеличение экспрессии белка Р 53 как критерий, усугубляющий течение гнойно-некротических процессов.
2. Отсутствие в регенерате выраженных признаков гнойного воспаления, ускоренное и
адекватное развитие малодифференцированной соединительной ткани, активизация макрофагов, стимуляция репаративных гистогенезов обосновывают целесообразность включения нейропептидов в комплекс лечебных мероприятий при гнойном холангите.
3. Сравнив микробиологические параметры исследуемых групп, установлено, что при применении окситоцина отмечается снижение бактериохолии и степени обсемененности желчи. Динамика видового состава имеет тенденцию к снижению ассоциаций бактерий и росту монофлоры в группах, в которых применялся окситоцин.
Список использованной литературы:
1. Абрамзон О.М. Биологические свойства возбудителей и их коррекция при острых гнойных заболеваниях легких и плевры: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - Оренбург, 2004.
2. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. СПб.: Питер, 2003.
3. Климушкин А.В. Экспериментально-морфологическое обоснование применения деминерализованной костной губки для ликвидации остаточных полостей печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Оренбург, 2003.
4. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.,Медицина, 1990.
5. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.
6. Сивожелезов К.Г. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2005.
7. Стадников Б.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - Оренбург, 2005.
