CC BY
23
© Казимирова АА., Казачков Е.Л., 2008
A.A. Казимирова, Е.А. Казачков
МОРФО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГАСТРОБИОПТАТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫМ ГАСТРИТОМ
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск, РФ
Эрадикация Helicobacter pylori является одной из первоочередных задач в клинической практике. Резистентность H. pylori к макролидам и метронидазолу часто является причиной неудач в лечении. ^нергизм между H. pylori и Candida albicans, исчезновение лакто- и бифидобактерий усугубляют нарушения микробиоценоза желудка. Использование иммуномодулирующей терапии (деринат) и препаратов пробиотического действия способствует эрадикации H. pylori, регрессии структурных изменений слизистой оболочки желудка и нормализации микробиоценоза.
Ключевые слова: хронический гастрит, слизистая оболочка, Helicobacterpylori, микрофлора, эрадикация.
Helicobacter pylori eradication is one of first-priority problems in clinical practice. H. pylori resistance to macrolides and to metronidazol are frequent causes of unsuccessful in treatment. Synergism between H. pylori and Candida albicans, absence of lacto- and bifidobacteria aggravates disorders of gastric biocoenosis. Immunomodulating therapy by Derinat, usage of probiotics assists to eradication, to regression of gastric mucosa structural changes and to normalization of biocoenosis. Key words: chronic gastritis, mucosa, Helicobacter pylori, microflora, eradication.
Современная терапия пациентов с Нelicobacter (ХГ) приводит к улучшению клинической и морфо-рy¿ori-ассоциированным хроническим гастритом логической ситуации в тех случаях, если достигну-
Контактная информация:
Казачков Евгений Леонидович - д.м.н., проф., зав. каф. патологической анатомии ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава Адрес: 454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64 Тел.: (351) 232-73-71, E-mail: [email protected] Статья поступила 08.04.08, принята к печати 23.09.09.
то эффективное искоренение патогена [1]. Однако частота эрадикации в последние годы уменьшилась с 90% до 75% [2]. Это явление связывают с возрастающей устойчивостью Н. pylori к применяемым схемам терапии, наличием «резервуаров хранения» инфекта (глубокие десневые карманы), недостаточной продолжительностью лечения, неадекватностью доз применяемых препаратов, нарушением кратности и порядка их приема [3, 4]. Результаты исследований, анализирующих последствия неэффективного использования терапии первой линии, показывают, что резистентность к метронидазолу развивается в 66-90% таких случаев [5]. Для лечения этих пациентов предлагают две различные стратегии: использование тройной терапии, которая не содержит производных нитро-имидазола, либо квадротерапию. Первая стратегия весьма неэффективна, если штамм Н. pylori полирезистентен, что в настоящее время встречается нередко [5, 6]. Неэффективность существующих схем терапии, а также персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка (СОЖ) [7] в постэрадикационном периоде диктуют необходимость совершенствования подходов к лечению Н. pylori-ассоциированного ХГ.
Цель работы - оценить влияние различных схем комплексной антихеликобактерной терапии на клинико-бактериологическую и морфологическую картину H. pylori-ассоциированного ХГ.
Материалы и методы исследования
Методом простого частично слепого клинического исследования [8] нами обследовано и пролечено 106 детей с H. pylori-ассоциированным ХГ (исследование проводилось в 2005-2006 гг.).
Верификацию Н. pylori-инфекции первично проводили с помощью серологического (иммунофлюорес-центный анализ, ELISA) и гистобактериоскопического метода.
Кроме верификации диагноза Н. pylüri-ассоцииро-ванного ХГ, для формирования выборок были разработаны критерии включения пациентов в анализируемые группы и исключения из них. Критериями включения являлись следующие: 1) возраст 7-15 лет; 2) клини-коморфологические признаки ХГ; 3) положительные результаты тестов на H. pylori; 4) информированное согласие родителей пациентов на проведение исследования.
Критериями исключения являлись следующие:
1) прием антибактериальных, антисекреторных или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию;
2) наличие аллергических, иммунопатологических или других заболеваний, способных оказать влияние на течение основного заболевания; 3) табакокурение и употребление алкогольных напитков; 4) наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Все пациенты получали антихеликобактер-ную терапию, схемы которой базировались на
положениях Маастрихтского соглашения-3 [9] и Российских рекомендаций по диагностике и лечению H. pylori-инфекции у детей [3, 10]:
I схема: висмута трикалия дицитрат/Де-нол в дозе 8 мг/кг/сут; кларитромицин - 7,5 мг/кг/сут (не более 500 мг/сут); фуразолидон - 20 мг/кг/ сут;
II схема: омепразол/хелол - 0,5 мг/кг/сут; кларитромицин - 7,5 мг/кг/сут (не более 500 мг/ сут); фуразолидон - 20 мг/кг/сут;
III схема: омепразол/хелол - 0,5 мг/кг/сут; кларитромицин - 7,5 мг/кг/сут (не более 500 мг/ сут); амоксициллин - 25 мг/кг/сут (не более 1 г/сут).
Дифференцированный подход к назначению той или иной схемы лечения был связан с непереносимостью некоторыми пациентами препаратов, входящих в альтернативные схемы, а также с использованием отдельных антибактериальных препаратов из этих схем ранее (более чем за 3 месяца до включения в исследование)
Оценку эрадикации H. pylori проводили через 4-6 недель после лечения. Для контроля эрадикации H. pylori наряду с гистобактериоскопическим применяли метод полимеразной цепной реакции кала (праймеры -blaTEM, blaSHV, blaOXA; «ДНК-технология», Россия).
В зависимости от характера проводимого лечения с помощью простого слепого метода [8] пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 40 детей в возрасте 12-15 лет, которым, наряду с общепринятой [3, 4], проводили терапию с учетом состояния микробиоценоза желудка согласно разработанной нами схеме. Последняя включала: 1) курс эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов и блокатора протонной помпы - омепразол/ хелол; 2) нистатин/пимафуцин при выявлении кандидоза пищеварительного тракта энтерально -100 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели; 3) 0,25% раствор препарата деринат внутримышечно (5 мл) 1 раз в 48 ч, 5 инъекций; 4) пробиотики энтераль-но - линекс по 2 капс. 3 раза в сутки в течение 2 недель или примадофилус по 2 капс. 1 раз в день в течение 4 недель; 5) витаминотерапию (аскорбиновая кислота, ретинол, а-токоферол, веторон).
Пациенты 2-й группы (66 человек) получали аналогичную терапию за исключением препаратов пробиотического действия и дерината. Вместе с тем 20 детям этой группы (подгруппа 2а, возраст пациентов 12-15 лет) в качестве блокатора протонной помпы был назначен препарат хелол, 20 (подгруппа 2б, возраст пациентов 12-15 лет) - препарат омепразол (другой генерик). 26 больных в возрасте 7-11 лет (подгруппа 2в) в качестве третьего компонента эрадикационной терапии получили препарат Де-нол.
Кроме того, до и после проведения эрадикационной терапии нами изучен количественный и качественный состав микрофлоры желудка у 60 детей (32 девочки и
28 мальчиков) в возрасте от 12 до 15 лет, страдающих Н. рylori-ассоциированным ХГ. Среди них было 40 пациентов 1-й группы и 20 - 2б подгруппы. Стерилизацию инструмента, исключающую дополнительную контаминацию биоптатов, проводили в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03. 1999 № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650), «Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании», утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07 2000 № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295), СанПиНами (С.П. 3.1.125-03); МУ 3.5 1937-04 «Дезинфектология, очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним» от 04.03.2004 № 35.1937-04, а также с учетом рекомендаций по обработке эндоскопического оборудования, изложенных в руководстве Европейского общества гастроинтестиналь-ной эндоскопии (ESGE).
Микробную флору желудка изучали бактериологическим методом. При этом исследовали по два гастро-биоптата с пристеночной слизью (фундальный отдел), которые доставляли в лабораторию в течение 2 ч с момента забора в специальной стерильной таре с питательной средой. Для материала, подлежащего исследованию на анаэробы, использовали транспортную среду BBL «Port-A-Cul». Количественный посев производили на плотные и жидкие питательные среды с целью обнаружения возможных микроорганизмов: 5% кровяной агар, агар Эндо, среды Сабуро и тиогликолевую (для факультативно-анаэробных кокков и палочек), а также среды Блаурокка и МРС (для обнаружения бифидо- и лактобактерий). Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразующих единиц в 1 г материала (lg КОЕ/г) с учетом массы, количества посевного материала и разведения. Для выделения и идентификации облигатных анаэробов использовали системы BBL Crystal («Becton Dikinson», USA). В лаборатории материал высевали на агар Шедлера условно-количественным методом «тампон-петля» с последующей инкубацией в «Газ-Паках» с соответствующим составом газовой смеси. Посевы культивировали в аэробных и анаэробных условиях с использованием микроанаэро-статов в течение 24-120 ч в термостате при температуре 37 0С. При идентификации культуры использовали морфологические, культуральные и биохимические тесты согласно «Определителю бактерий Берги» [11] по стандартным методикам [12]. Критерием для проведения анализа данных бактериологического исследования служил титр 103 КОЕ/г.
Объектом для морфологического исследования являлись 504 гастробиопта, полученных в ходе диагностической эзофагогастродуоденоскопии у 106 пациентов, в том числе при контрольном обследовании после проведения курса эрадикационной терапии. Выявление H. ру^п осуществляли в биоптатах антрального и фундального отделов желудка с помощью цитологического и гистобактериоскопического методов с после-
дующей оценкой индекса обсемененности (ИО) СОЖ Н. ру^п с использованием визуальноаналоговой шкалы [13]. Морфологическое исследование гастробиоптатов проводили с учетом рекомендаций модифицированной Сиднейской классификации ХГ [14] на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Germany).
Для расчетов использован статистический пакет лицензионных программ Microsoft Excel для операционной системы Windows XP. Статистическая обработка материала выполнена с помощью критерия Стьюдента и одностороннего варианта точного критерия Фишера (при сравнении малочисленных групп), а также линейного коэффициента корреляции (r) («Statistica 6.0»).
Результаты и их обсуждение
Первое контрольное обследование проводили через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии. При оценке эффективности проведенного лечения прежде всего выделялась группа пациентов, у которых полностью отсутствовали клинико-эндоскопические признаки Н. рy¿ori-ассоцииро-ванного ХГ (табл. 1). Критериями положительной динамики были отсутствие или уменьшение жалоб пациентов, полное или неполное купирование болевого и диспепсического синдромов, снижение распространенности и выраженности макроскопических изменений СОЖ при эндоскопическом исследовании. Критерием отсутствия динамики являлось сохранение клинико-эндоскопической симптоматики. Критерием отрицательной динамики были нарастание жалоб, усиление болевого и диспепсического синдромов, увеличение распространенности и выраженности макроскопических изменений СОЖ.
В 1-й группе после лечения по предложенной нами схеме у 38 из 40 пациентов отмечена эрадика-ция инфекта, а у 2 больных эрадикация не состоялась. У 39 из 40 детей этой группы клинико-эндо-скопические проявления заболевания исчезли или стали менее интенсивными, в том числе и у одного пациента без эрадикации. Отсутствие динамики процесса отмечено лишь у одного ребенка без эра-дикации. Следует отметить, что отрицательной динамики мы не наблюдали ни в одном случае в этой группы.
У 18 из 20 больных подгруппы 2а зарегистрирована эрадикация инфекта, хотя полного купирования клинико-эндоскопической симптоматики мы не наблюдали. У большинства пациентов сохранялся синдром диспепсии.
Худшими были результаты лечения детей подгруппы 2б. Из 20 пациентов эрадикация была достигнута лишь у 10. Отсутствия жалоб и других клинических проявлений болезни не отмечалось ни у одного пациента. Только у 3 больных этой подгруппы наблюдалась положительная динамика, у 15 - динамика отсутствовала, а у 2 пациентов констатировано ухудшение состояния за счет усиления абдоминального болевого и диспепсического
Таблица 1
Динамика клинико-эндоскопической симптоматики после лечения пациентов
с H. pylori-ассоциированным ХГ
Эффективность терапии Группы пациентов Всего
1-я группа 2-я группа
подгруппа 2а подгруппа 2б подгруппа 2в
Отсутствие симптомов 25* 1 0 2 28
Положительная динамика 14 17 3* 20 54
Отсутствие динамики 1 2 15 4 22
Отрицательная динамика 0 0 2 0 2
Итого 40 20 20 26 106
* р<0,05 при сравнении показателей у пациентов 1-й и 2-й групп.
синдромов. Выявленные различия в результатах лечения отчасти можно объяснить тем, что пациенты подгрупп 2а и 2б получали два разных генерика омепразола, содержащие отличные дополняющие субстанции, которые изменяли фармакокинетику и фармакодинамику основного вещества.
Результаты лечения детей подгруппы 2в примерно соответствовали показателям подгруппы 2а. Эрадикация инфекта в подгруппе 2в отмечена у 23 из 26 пациентов, а у 3 детей она отсутствовала. Полное исчезновение клинико-эндоскопичес-ких признаков заболевания отмечалось только у 2 больных, а положительная динамика зарегистрирована у 20 пациентов. Отрицательная динамика не зарегистрирована ни у одного пациента данной подгруппы.
При гистологическом исследовании гастро-биоптатов после лечения у 89 (83,9%) из 106 пациентов определялся поверхностный неактивный ХГ, который характеризовался лимфоплазмо-цитарной инфильтрацией собственной пластинки СОЖ с отсутствием в ней H. pylori и нейтрофиль-ных гранулоцитов. В то же время у 17 (16,1%)
детей с отсутствием эрадикации не наблюдалось существенной положительной динамики в структурных характеристиках гастробиоптатов, хотя и отмечалось некоторое снижение активности воспалительного процесса и степени обсемененности H. pylori в антральном отделе желудка. Напротив, в фундальном отделе при отсутствии эрадикации регистрировалось значительное увеличение ИО по сравнению с аналогичным показателем до лечения (41,4±3,3 и 17,1±2,3 соответственно; р<0,05).
Бактериологические исследования показали, что через 4-6 недель после антихеликобактерной терапии с эрадикацией отмечалось существенное обогащение микробной флоры желудка в сравнении с микробным пейзажем до лечения, особенно у детей подгруппы 2б (табл. 2). Патогенные и условно-патогенные бактерии чаще определялись в ассоциациях. По 2-3 культуры выделено от 15 (31,3%) из 48 пациентов с эрадикацией, причем 10 из них относились к подгруппе 2б и лишь 5 - к 1-й группе (р<0,05).
При неэффективной терапии ни у одного больного не обнаруживались бифидо- и лактобактерии,
Таблица 2
Микробиоценоз желудка после лечения пациентов с H. pylori-ассоциированным ХГ
Микроорганизмы До лечения Эрадикация Отсутствие эрадикации
КОЕ/г n=60 КОЕ/г n=48 КОЕ/г n=12
Escherichia coli - 106 5* - -
Staphylococcus epidermidis 103 3 103-106 11* - 1
Staphylococcus aureus - - 103-105 5* - -
Streptococcus viridans 104 4 103-104 10 - 1
Streptococcus pyogenes (гр. А) 104 4 103-104 9 103 -
Clostridium butyricum - - 103 3 103 2
Enterococcus faecalis - - 103-104 7* 103 -
Candida albicans 103 6 103 10 103-104 10*
Lactobacillus speciaens 102 6 104 15* - -
Peptostreptococcus anaerobius 104-105 5 - - - -
Bifidobacterium speciaens 104 6 - 5 - -
* р<0,05 при сравнении показателей у пациентов с наличием и отсутствием эрадикации H. pylori.
грибы Cаndida albicans были выделены только у пациентов подгруппы 2б. У этих детей ассоциации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов наблюдались достоверно реже, чем при эрадикации Н. руШп. Лактобактерии в СОЖ фундального отдела после эрадикации регистрировались только у пациентов 1-й группы (у 15 из 38), что превышало данный параметр до лечения (р<0,05). Отсутствие в желудке патогенных и условно-патогенных микроорганизмов при неэффективной антихеликобактерной терапии коррелировало (r=0,76) с увеличением ИО H. руШп в фундальном отделе.
Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют значение H. ру^п в формировании микробиоты желудка. Так, у детей при Н. ру^п-ассоциированном ХГ в условиях эра-дикации и отсутствии пробиотической заместительной и иммуномодулирующей терапии в СОЖ достоверно чаще присутствуют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Напротив, при Н. ру^п-ассоциированном ХГ в отсутствие эрадикации микробный пейзаж менее разнообразен. При этом патогенные микроорганизмы, а также бифидо- и лактобактерии, как правило, выявить не удается, однако патогенные грибы рода Candida идентифицируются нередко.
Эрадикация Н. руШп без использования имму-номодулирующей терапии и препаратов пробио-тического действия сопровождается, по нашим данным, еще более выраженным подавлением бифидо- и лактобактерий и создает условия для заполнения освободившейся микроэкологической «ниши» патогенными и условно-патогенными микробами. Отсутствие бифидо- и лактобактерий при неэффективной антихеликобактерной тера-
пии коррелирует с увеличением степени обсеме-ненности H. ру1оп в фундальном отделе желудка и более частым выявлением C. albicans, что указывает на синергентные взаимоотношения между ними и способствует прогрессированию заболевания [3]. Это может обусловить возникновение морфологического феномена персистенции воспалительного инфильтрата в СОЖ [13], что с позиций общей патологии является морфологическим субстратом ХГ. Формирующийся дисбиоз желудка благоприятствует прогрессированию болезни.
Заключение
Установленное нами сохранение у ряда пациентов с эрадикацией H. ру1оп некоторых кли-нико-эндоскопических симптомов ХГ, а также персистенция воспалительного инфильтрата в строме СОЖ в «эксхеликобактерном» периоде позволяет предположить значение микрофлоры в генезе воспалительно-дисрегенераторных изменений СОЖ. Этим же может быть продиктована необходимость включения в традиционные схемы лечения H. ру1оп-ассоциированного ХГ комплекса мер по санации СОЖ и кишечника, восстановлению эпителиально-стромальных взаимоотношений и микробиоценоза этих органов у детей. Наилучшие результаты лечения достигнуты при проведении комплексной терапии с использованием иммуномодулирующего препарата деринат и пролонгированного курса препарата пробиотичес-кого действия. Данное исследование демонстрирует необходимость комплекса мер, направленных на идентификацию кандидозной инфекции при H. ру1оп-ассоциированном ХГ и особенно при «эксхеликобактерном» ХГ с проведением соответствующей терапии в случае ее выявления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М.: Медицинская книга. Н. Новгород: НГМА, 2000.
2. Захарова Н.В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 2006; 3: 45-51.
3. Щербаков П.Л., Вартапетова Е.Е., Филин ВА. и др. Алгоритм современной диагностики и лечения хеликобактер-ной инфекции у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Педиатрия. 2003; 6: 86-91.
4. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006; 5: 75-81.
5. Heep V, Kist M, Strobel S et al. Secondary resistence among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of therapy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2000; 19 (7): 538-541.
6. Peitz U, Sulliga M, Wolle K et al. Hight rate of post-therapevtic resistence after failure of macrolide-nitroimidazole triple therapy to cure Helicobacter pylori infection: impact of two second- line therapiesin a randomized study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16 (2): 315-324.
7. Потрохова ЕА. Динамика воспаления слизистой обо-
лочки желудка при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей в условиях эрадикационной терапии, прогностические факторы неблагоприятного течения постэрадикацион-ного периода: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Омск, 2004.
8. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
9. Malferheiner P. Maastricht guidelines: an evolving concept: Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. 13 United European Gastroenterology Week. Copenhagen, 2005.
10. Исаков ВА., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: Медпрактика, 2003: 366-372.
11. Определитель бактерий Берги: в 2 т. Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др.: Пер. с англ. М.: Мир, 1997.
12. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии: руководство ВОЗ. Женева, 1994.
13. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков ВА. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998.
14. Stolte M, Meining A. The update Sydney system: Classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment. Can. J. Gastroenterol. 2001; 15 (9): 591-598.
