CC BY
53
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.33/.342-002.44-03Б.12-085
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ДЕРИНАТА И ЛИКОПИДА НА ЭРАДИКАЦИЮ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Н.Н. Соколова, В.Б. Кузин, В.В. Дугина, Н.В. Лебедева, Г.В. Рудакова, Н.С. Хрулева,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дугина Валентина Васильевна - e-mail: [email protected]
В настоящей работе исследована эффективность эрадикации и изменение воспалительного процесса у пациентов с хронической Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при применении иммуномодуляторов ликопида, дерината и «квадро-схемы» эрадикации. Материалы и методы: образцы биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, полученные от Б0 пациентов в возрасте 20-55 лет. В исследовании применялись эндоскопический и гистоморфологический методы с определением Helicobacter pylori. Результаты: применение иммуномодуляторов совместно с эрадикационной терапией уменьшает выраженность воспаления, контаминацию Helicobacter pylori и положительно влияет на процессы регенерации.
Ключевые слова: эрадикация, иммуномодулятор, хроническая язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки.
The aim of this study is to investigate the influence of eradication and inflammation in patients with chronic ulcer of the stomach and duodenum by immunomodulators to determinate contamination of Helicobacter pylori and regeneration. Materials and methods: вiopsy materials taken from stomach and duodenum from Б0 patients at the age 20-55 were investigated by histomorphological methods with determination of Helicobacter pylori. Results: the usage of immunomodulators in combination with drugs for eradication leads to increasing of bacterial elimination and improved regeneration of membranes.
Key words: eradication, immunomodulator, chronic ulcer disease of the stomach and duodenum.
Введение
В последние годы установлена ведущая роль бактерии Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни [1]. При успешной антихеликобактерной терапии наблюдается более быстрое и качественное рубцевание язвенного дефекта [1, 2]. Правила эрадикации определены сегодня международным согласительным документом - консенсусом «Маастрихт-3», 2005 [2]. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori (НР), проводится по разработанным стандартам терапии, базисом которых являются схемы эрадикации, состоящие из трех или четырех препаратов [2, 3]. При этом антихеликобактерная терапия одинаково эффективна при поражении двенадцатиперстной кишки и желудка [3]. Однако при проведении эрадикацион-ной терапии выявились серьезные проблемы. Появились и стали широко распространены штаммы НР, резистентные к антибактериальным препаратам, которые труднее поддаются эрадикации и снижают эффективность современных схем лечения [4, 5]. В связи с этим одним из факторов риска хро-низации заболеваний органов пищеварения может служить снижение активности иммунной системы [4, 5], на фоне которой происходит изменение устойчивости макро- и микроорганизмов к экзо- и эндогенным факторам [6, 7]. Таким образом, проблема изучения эффективности применения иммуномодуляторов в комплексной терапии заболеваний, ассоциированных с инвазией НР, является весьма актуальной [6, 7, 8, 9]. С целью повышения эффективности проводимой антихеликобактерной терапии у больных с хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки авторами было предложено к основной «квадро-схеме» эрадикации «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон» дополнительное применение иммуномодуляторов: полусинтетиче-ского бактериального препарата ликопида и препарата нуклеиновых кислот дерината, произведенного на основе биологического материала, полученного из рыб осетровых пород и содержащего ДНК.
Цель исследования: изучить эффективность эрадикации за счет сочетанного использования иммуномодуляторов ликопида, дерината и «квадро-схемы». Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. оценить влияние иммуномодуляторов ликопида и дерината на эффективность эрадикации НР у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне применения «квадро-схемы»;
2. изучить изменения выраженности воспалительных явлений при применении иммуномодуляторов дерината и ликопида;
3. сравнить показатели эрадикации НР с показателями выраженности воспалительных явлений при применении ликопида и дерината.
Материалы и методы
В исследование вошли 60 пациентов в возрасте: 20-55 лет с хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР. В зависимости от получаемой терапии была выделена группа сравнения (20 пациентов), получающая «квадро-схему»: коллоидный субцитрат висмута - 240 мг 2 раза в день, за 30 минут до завтрака и ужина, в течение 10 дней; омепразол - 20 мг 2 раза в день, до еды, в течение 10 дней; амоксициллин - 1000 мг
2 раза в день, после завтрака и ужина (8.00; 19.00), в течение 7 дней; фуразолидон - 200 мг 2 раза в день, после завтрака и ужина, в течение 7 дней.
1-я основная группа (20 пациентов), получающая «квадросхему» в сочетании с ликопидом, 10 мг внутрь 1 раз в день, до завтрака, в течение 10 дней.
2-я основная группа (20 пациентов), получающая «квадросхему» с деринатом в дозе 5 мл 1,5% в/м 5-кратно через день, в течение 10 дней.
Объектами исследования явились мазки-отпечатки и образцы биоптатов, полученные из слизистой оболочки антрального, фундального отделов и угла желудка. До и через 6 недель после применения препаратов в исследовании использовались эндоскопический и гистоморфологиче-ский методы с определением НР. Эндоскопический метод (эзофагогастродуоденофиброскопия) использовался для подтверждения (постановки) диагноза, обнаружения язвенного дефекта слизистой двенадцатиперстной кишки, выявления изменений на слизистой оболочке желудка, характерных для язвенной болезни (НР-ассоциированный хронический гастрит), а также с целью взятия мазков-отпечатков и прицельной биопсии слизистой оболочки антрального, фундального отделов и угла желудка для проведения морфологических исследований.
Морфологический метод применялся с целью анализа структурных изменений слизистой желудка и обнаружения HP. Биоптаты фундального, антрального отделов и угла желудка фиксировались в 10% формалине, проводились по спиртам восходящей крепости, заливались в парафин. Приготовленные на санном микротоме серийные срезы толщиной 5-7 просматривались в световом микроскопе с увеличением объектива х40, х90, окуляр 15. Серии срезов окрашивались гематоксилином и эозином, альциановым синим и реактивом Шиффа. HP выявлялись в мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому. При анализе структурных изменений учитывались активность, тяжесть процесса и характер структурных изменений слизистой оболочки желудка согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы классификации гастритов (Genta R.M., Dixon M.F., 1995). Полученные данные обрабатывались с использованием статистической программы Stadia 6,0.
Результаты и их обсуждение
Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка показало, что при обращении больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в наложениях слизи, просвете ямок слизистой оболочки антрального отдела желудка обнаруживались HP на фоне диффузного антрум-гастрита с разной степенью активности и кишечной метаплазии. Спустя 6 недель после завершения курса антихеликобактерной терапии в 1-й основной группе, 2-й основной группе и группе сравнения была выявлена общая тенденция к уменьшению площади колонизации НР слизистой оболочки желудка. В группе сравнения эрадика-ция была менее выражена и выявлялись кокковые формы, тогда как в 1-й и 2-й основных группах показатель эрадикации был выше и кокковые формы отсутствовали, при этом более высокий показатель эрадикации был выявлен при применении ликопида. Полная эрадикация HP в 1-й основной группе была максимальной в 96,8 % случаев, во 2-й
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
основной группе в 94,3% и в группе сравнения у 73,7 % пациентов (таблица).
На этапе диагностики эрадикации НР (через 6 недель от окончания лечения) все три режима терапии привели к рубцеванию язв в 100% случаев. У больных, получающих с 1-го дня болезни помимо квадротерапии иммуномодулятор ликопид, в отличие от 2-й основной группы и группы сравнения, в проведенном промежуточном исследовании биопта-тов на 18-й день болезни было обнаружено отсутствие НР и снижение активности гастрита, что очевидно является результатом стимуляции фагоцитоза ликопидом. Через 6 недель после окончания лечения специфические морфологические признаки, характеризующие активность и выраженность гастрита, уменьшились или не определялись совсем в группах, получающих иммуномодуляторы. Так, неактивный гастрит констатировался у 88,2% пациентов во 2-й основной группе, 85,4% пациентов 1-й основной группы. В то же время в группе сравнения активность гастрита сохранилась у 31,3% больных, а у 3,1% она возросла. У пациентов 2-й основной группы диффузный антрум-гастрит, определяемый до лечения, после проведенной терапии не диагностировался, а определялся поверхностный гастрит в 37,8%. Необходимо отметить, что у 3 человек
2-й основной группы была обнаружена неизмененная слизистая оболочка антрального отдела, что по-видимому связано с выраженным действием дерината на регенераторные процессы и стимуляции им факторов местной защиты. У всех пациентов 1-й и 2-й основных групп гистохимически определялись функциональные показатели цитоплазмы покровно-ямочного эпителия и эпителия желез. Это свидетельствовало о восстановлении слизеобразующей функции покровно-ямочного эпителия. В биоптатах слизистой оболочки у больных группы сравнения было обнаружено больше признаков, характеризующих остроту процесса, вплоть до нахождения в срезах отделяемого из язвы у части больных, в то время как у пациентов, получавших терапию с иммуномодуляторами, в те же сроки данных за активность процесса обнаружено не было.
ТАБЛИЦА.
Группы п=20 Отсутствие Степень обсемененности НР Вегетативные формы НР Кокковые формы НР
Легкая Средняя Высокая
1-я основная 96,8+3,6* 8,6+1,6* - - 4,7+3,2* -
2-я основная группа 94,3+1,25* 6,2+4,3 - 3,9+3,2* -
Группа сравнения 73,7+1,6 5,5+9,1 10,5+2,4 5,3+4,3 15,8+2,1 10,5+2,4
Обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка после лечения (М±m, %)
Примечание: n - количество пациентов в каждой группе, * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения.
Заключение
Исследование показало, что включение иммуномодуляторов дерината и ликопида в комплексную эрадикационную терапию больных НР ассоциированной язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки способствует повышению эрадикации НР. Благодаря положительному влиянию иммуномодуляторов сократились сроки рубцевания язв и уменьшилась распространенность воспаления. При этом наблюдается более выраженное действие ликопида на эрадикацию НР, что по видимому связано со стимуляцией им фагоцитоза и усилением антибактериального эффекта антимикробных средств, приводящим к элиминации НР, что согласуется с данными литературы [6]. В то же время выявлено действие дерината в большей степени на процессы репарации. Это подтверждается более короткими сроками репарации, а также динамикой выраженности и активности воспалительных проявлений у пациентов во 2-й основной группе, что также не противоречит данным литературы [7]. Так как дефекты иммунной системы у больных хеликобактерио-зом встречаются достаточно часто, то иммуномодуляторы деринат и ликопид могут явиться патогенетическими средствами иммунокоррекции в сочетании с антибактериальной терапией. При вторичной иммунной недостаточности чаще всего имеется дефект конкретного звена иммунной системы, что приводит к активации определенных этиологических факторов риска, которые модулируют дальнейшее развитие инфекционного процесса. Клинические проявления этой патологии свидетельствуют о наличии у пациента синдрома вторичной иммунной недостаточности. Препаратами первого выбора в данной клинической ситуации являются этио-тропные средства, рациональное использование которых определено принципами применения антибактериальных лекарственных средств, а также стандартами лечения конкретных нозологических форм [10]. Включение иммуномодуляторов в схему эрадикации НР является эффективным средством купирования проявлений вторичного иммунодефицита при НР-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ЦД
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозави-
симых заболеваний, ассоциированных с НР. Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium medicum. 2006. № 1. С. 3-8.
2. Логинов А.Ф. «Маастрихт-3» — современная тактика диагностики и лечения Helicobacter pylori. Фарматека. 2006. № 12. С. 46-48.
3. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Репринт. 2006. 50 с.
4. Кветной И.М., Комаров Ф.И. Динамика показателей клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка под влиянием различных схем противорецидивного лечения язвенной болезни. Клиническая медицина. 2010. № 2. С. 50-53.
5. Китаева Л.В., Михайлова И.А., Семов Д.М. и др. Мукоциты с микроядрами и обсемененность кокковыми формами Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка человека. Цитология. 2008. № 2. С. 160-164.
6. Циммерман Я.С., Михалева Е.Н. Состояние иммунной системы у больных язвенной болезнью ДПК и влияние на нее современной фармакотерапии и иммуномодулирующих средств. Клиническая медицина. 2003. № 1. С. 40—44.
7. Конорев М.Р. Влияние ликопида на персистенцию Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка больных с хроническими гастритами. Иммунопатология, Аллергология, Инфектология. 2004. № 2. С. 33-34.
8. Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П. Деринт - природный иммуномодулятор для детей и взрослых. М., Научная книга, 2004. 181 с.
9. Vasselon T., Detmers P.A. Toll receptors: a central element in innate immune responses. J.Infec. Immun. 2008. Р. 1033-1041.
10. Sabroe I., Read R.C., Whyte M.K.B., Dockrell D.H., Vogel S.N., Dower S.K. Toll-like receptors in health and disease: complex questions remain. J. Immunol. 2009. Р. 1630-35.
11. Юшков В. В., Зенкова Е. А., Дианова Д. Г. Рациональное использование иммуномодуляторов: итоги и перспективы. Российский аллергологический журнал. 2007. 3. Приложение 1. С. 419-420.
