CC BY
22
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
УДК 616.345-007.272-089.86-003.9-092.9 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-63-66
МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
'Есипов В.К., 'Каган И.И., Курмашев А.Р.
'ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), е-mail: orgma@esoo.ru
2ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2», Оренбург, Россия (460000, г. Оренбург, ул. Невельская, 24)
Цель: изучение заживления толстокишечных анастомозов, сформированных микрохирургическим кишечным швом и швом Альберта - Шмидена, в условиях острой кишечной непроходимости. В эксперименте у 50 собак после резекции ободочной кишки формировался концевой анастомоз на фоне одно-и двухсуточной кишечной непроходимости. Соустья были сформированы двумя видами кишечных швов: двухрядным непрерывным футлярным швом с использованием микротехники, без сшивания слизистой оболочки, и швом Альберта - Шмидена. Динамика заживления кишечной стенки изучена гистотопографическим методом. Сравнительный анализ результатов операций с применением микрохирургической техники наложения швов и без нее показал преимущества первых, обеспечивающих герметичную, прочную адаптацию гистологических слоев стенки кишки, способствующих ранней полноценной регенерации кишечной раны и заживлению соустий по типу первичного натяжения. Полученные данные обосновывают возможность применения микрохирургической техники формирования толстокишечных анастомозов при кишечной непроходимости.
Ключевые слова: ободочная кишка, непроходимость кишечника, микрохирургические анастомозы.
MORPHO-FUNCTIONAL FEATURES OF MICROSURGICAL COLONIC ANASTOMOSES HEALING: COLON OBSTRUCTION EXPERIMENT
'Esipov V.K., 'Kagan I.I., Kurmashev A.R.
'Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Sovetskaya St., 6), e-mail: orgma@esoo.ru 2Orenburg Regional Clinical Hospital No. 2, Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Nevel'skaya St., 24)
The objective is to study the healing process of colonic anastomoses, formed by microsurgical intestinal suture and Albert suture under conditioned by colonic obstruction. After the experiment colectomy in 50 dogs, anastomoses were formed due to 24-48 hours colonic obstruction. Anastomosis was created using two different types of intestinal sutures: double row continuous suture using a micro technique without suturing mucous membrane and Albert suture. The dynamics of healing process was studied via histo-topographic method. Comparative analysis of the results of microsurgical suturing showed that it provided stabile adaptation of histological layers in the intestinal wall, providing early complete regeneration of intestinal wounds and healing of anastomoses by primary intention. The received data prove the use of microsurgical technique to form colonic anastomoses in case of colonic obstruction.
Keywords: colon, intestinal obstruction, microsurgical anastomoses.
Введение
Несмотря на многочисленные исследования и совершенствования методов создания межкишечного соустья, частота несостоятельности швов толстокишечного соустья колеблется при экстренных операциях в пределах 25,1-30% [1-4]. Высокая послеоперационная смертность после несостоятельности швов соустья анастомоза является причиной отказа от первичных восстановительных операций при кишечной непроходимости в пользу паллиативных вмешательств, что в значительной степени снижает качество жизни больных, требует выполнения сложных повторных вмешательств.
Во многих исследованиях анализ эффективности того или иного способа формирования межкишечного соустья основывается, как правило, на основании частоты развития осложнений и самого опасного - развития несостоятельности швов [5, 6].
Большинство хирургов в нашей стране для формирования толстокишечных анастомозов применяют ручной двухрядный шов. В то же время исследованиями авторов [7, 8] установлено, что традиционно применяемый вид шва, как правило, не обеспечивает должного сопоставления стенки кишки, между рядами швов часто образуются микроабсцессы, все это приводит к заживлению по типу вторичного, с фор-
мированием в последующем грубого рубца в зоне соустья.
Основой для развития и совершенствования техники наложения кишечного шва явились экспериментальные работы И.Д. Кирпатовского [8], доказавшего возможность первичного заживления кишечной раны первичным натяжением при тщательном сопоставлении и послойном сшивании стенки кишки. Исследования по микрохирургической анатомии и экспериментальной хирургии толстой и тонкой кишки, проведенные И.И. Каганом [9], позволили сформировать принципы применения микрохирургических оперативных приемов в хирургической практике.
Прецизионная и микрохирургическая техника все более прочно входит в практику абдоминальной хирургии, позволяет улучшить результаты операций на толстом кишечнике [10-12]. В то же время крайне недостаточно исследований, посвященных применению микрохирургического шва толстой кишки в условиях обтурационной кишечной непроходимости. Практически отсутствует морфологическая и морфо-метрическая оценка заживления анастомозов.
Цель: изучение заживления толстокишечных анастомозов, сформированных микрохирургическим кишечным швом и швом Альберта - Шмидена, в условиях острой кишечной непроходимости.
Материал и методы
В эксперименте использовались 50 беспородных собак. Модель обтурационной кишечной непроходимости создавали посредством лигирования просвета дистального отдела ободочной кишки. Под анестезией (Рометар 0,1 мг/кг; Тиопентал натрия 0,4-0,5 мл/кг) через 24-48 часов после создания модели непроходимости (первой и второй серий опытов) резецировали участок ободочной кишки с формированием микрохирургических толстокишечных анастомозов двухрядным непрерывным футлярным швом, без сшивания слизистой оболочки. Медицинская технология (№ ФС-2007, 136-У).
При выполнении оперативного вмешательства использовались напольный микроскоп с 8-15-кратным увеличением операционного поля и шовный материал «Пролен» 7/ - 8/0.
В 3-й серии опытов (15 собак), на фоне одно-суточной непроходимости, животным выполняли аналогичную операцию. Межкишечное соустье формировали в качестве сравнения традиционным двухрядным швом Альберта - Шмидена.
Эксперименты на животных проведены в со-
ответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных». Сроки наблюдения составили 1-21 сутки. После выведения животных из опыта иссекали зону кишечных швов. После подготовки гистотопограмм проводилась их окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону с изучением под микроскопом МБС-2 при 6-32-кратных увеличениях. Морфометрия стенок ободочной кишки выполнена окуляром-микрометром МОБ - 1-15х. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением среднего значения, ошибки средней, минимальных и максимальных показателей, критерия Стьюдента на ПК.
Результаты исследования
Анализ гистотопограмм толстокишечного анастомоза, сформированного двухрядным футлярным микрохирургическим швом в условиях односуточ-ной кишечной непроходимости (1-я серия опытов), выявил незначительный щелевидный раневой дефект с инфильтрацией и наложением фибрина и пе-техиальных кровоизлияний в зоне анастомоза. Слизистая оболочка приводящего и отводящего отделов кишки складчатая, подслизистая основа отечна с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На гисто-топограммах отмечено сопоставление слоев стенки кишки. Отмечены незначительная инфильтрация, полнокровие, умеренная вакуолизация мышечной стромы. В эти сроки выявлялись очаги краевой эпи-телизации. Толщина стенки приводящего отдела кишки составила 2,42±0,08, отводящего - 3,11±0,07 мм, и в зоне анастомоза - 4,54±0,15 мм (табл.).
Изучение гистотопограмм зон анастомоза животных, оперированных по поводу двухсуточной кишечной непроходимости (2-я серия опытов): в эти сроки выявили более выраженные изменения воспалительного характера слизистой оболочки, отмечаются участки незначительного диастаза до 90 мкм, мелкие очаги некроза слизистой оболочки. Кишечная рана выстлана тонкой полосой фибрина. Подслизистая основа отечна, толщина ее составляет в среднем 1,67±0,22 мм, что превышает ее значение (1,58±0,22 мм) у животных с первой серией опытов. В циркулярном слое мышечной оболочки отмечались дистрофические изменения в виде вакуолизации и воспалительной клеточной инфильтрации мышечной стромы. Серозная оболочка утолщена до 0,21±0,03 мм за счет отека инфильтрации и напластований фибрина. Толщина всей стенки кишки составила в эти сроки 4,83±0,31 мм (табл.).
Таблица
Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в области анастомоза 1-й и 2-й серий
опытов (Х±Sx, мм)
Гистотопографический уровень Срок наблюдения
1-я серия 2-я серия 1-я серия 2-я серия 1-я серия 2-я серия
3-и сутки 7-е сутки 21-е сутки
Толщина всей стенки 4,54±0,15* 4,83±0,31 2,62±0,33 00 3,87±0,38# 2,22±0,32 °°° 2,33±0,30
Толщина подслизистой основы 1,58±0,22* 1,67±0,22 0,46±0,07 ° 0,87±0,19 0,30±0,04 °° 0,33±0,04
Ширина полосы соединительной ткани на уровне стыка наружного футляра 0,55±0,04 0,61±0,07 0,29±0,04 °° 0,52±0,06# 0,20±0,03 °°° 0,26±0,04
Примечания: *р<0,05 - показатели, достоверно отличающиеся при сравнении с морфометрическими показателями неизмененной стенки кишки; °-р<0,05, оо-р<0,01, ооо-р<0,001 - показатели, достоверно отличающиеся при сравнении относительно сроков наблюдения;
# - показатели, достоверно отличающиеся от таковых в первой серии опытов, р<0,05.
Экспериментальная медицина и клиническая диагностика
Гистологическое изучение зоны анастомоза на седьмые сутки послеоперационного периода у животных первой серии экспериментов выявило практически полную эпителизацию с исчезновением имевшегося диастаза слизистых оболочек, определялось точное сопоставление серозных мышечных оболочек и подслизистой основы. В подслизистой оболочке отмечался незначительный отек с явлениями разволок-нения тканей, но без воспалительной инфильтрации. При морфометрии стенки ободочной кишки в зоне шва выявлено снижение толщины с 4,54±0,15 мм почти в два раза (до 2,62±0,33 мм, р<0,05) по сравнению с предыдущим сроком. Также отмечено снижение толщины циркулярного и продольного слоев мышечной оболочки соответственно до 0,79±0,09 мм и 0,42±0,05 мм и подслизистой основы до 0,28±0,04 мм. К седьмым суткам после операции у животных второй серии изменения воспалительного характера еще сохраняются. Эпителизация по линии шва завершена. В подслизистой основе определяется незначительный отек, ее толщина составила 0,87±0,19 мм. Непрерывность подслизистой основы восстанавливалась за счет созревающей соединительной ткани. В зоне соустья параметры стенки составили 3,87±0,38 мм; в приводящем отделе - 4,8±0,22 мм, в отводящем - 3,5±0,22 мм. В месте стыка анастомоза формируется нежная соединительная ткань, появляются тонкие фуксино-фильные волокна. Толщина мышечного слоя приводящего отдела толстой кишки составила 1,39±0,07 мм, отводящего - 2,18±0,17 мм. Края циркулярного слоя мышечной сопоставлены встык. В приводящем отделе кишки продольный слой состоит из истонченных мышечных волокон. В серозной оболочке нерезко выраженные изменения воспалительного характера, ее толщина составляет 0,08±0,008 мм.
Гистологическое изучение области толстокишечного соустья через три недели послеоперационного периода выявило сходный характер репаративных процессов вне зависимости от длительности кишечной непроходимости. Отмечена полная эпителизация по всему периметру соустья. Определяются сформированные крипты. Воспалительных изменений в серозных, мышечных и подслизистых слоях нет. Во всех наблюдениях отмечается правильное сопоставление подслизистой и мышечных оболочек. Толщина стенки кишки в зоне анастомоза шва составляет 2,22±0,32 мм и 2,33±0,3 мм, практически не отличаясь от исходных параметров. Толщина подслизистых основ составляет соответственно 0,3±0,04 и 0,33±0,04 мм.
Морфологическое изучение анастомозов, сформированных двухрядным швом Альберта - Шмидена на фоне односуточной кишечной непроходимости (третья серия экспериментов), выявило совершенно иную картину восстановительных процессов. По линии сшитых фрагментов кишки на 3-и сутки после резекции в слизистой оболочке кишки отмечается линейный дефект с признаками некротических и дистрофических изменений. В подслизистой основе массивная круглоклеточная инфильтрация. Параметры ее толщины находились в пределах 0,21±0,01 мм. В зоне инвертированного валика толщина составила 0,83±0,08 мм. Толщина циркулярного слоя приводящего отдела - 0,48±0,03 мм, продольного 0,29±0,01 мм, в отводящем соответственно - 0,8±0,04 мм и 0,79±0,04 мм. В краях кишечной раны отмечены некротические изменения с развитием аутолиза мышечных волокон.
В зоне стыка анастомоза через неделю после вмешательств сохраняется валик, ориентированный в просвете кишки, высотой 3,9±0,08 мм при ширине его основания до 4,8±0,44 мм; на вершине валика, как правило, наблюдали некротические изменения слизистой оболочки шириной 0,75±0,36 мм. В эти сроки на фоне диффузной воспалительной инфильтрации состыкованных краев кишки появляются очаги эпителизации анастомоза. В мышечном слое в ряде случаев отмечались признаки флегманозного воспаления с развитием микроабсцессов. Подобного типа изменения обнаружены и в мышечной оболочке отводящего отдела кишки.
На 21-е сутки после операции полной эпители-зации зоны анастомоза не наступает. По линии шва формировался грубый соединительнотканный рубец шириной 3,01±0,4 мм. Толщина подслизистой основы приводящего отдела составляет 0,34±0,01 мм и 0,38±0,07 мм в отводящем, в зоне шва - 0,63±0,07 мм. Толщина циркулярного слоя мышечной оболочки приводящего отдела составляет 0,66±0,03 мм, в отводящем - 0,85±0,04 мм.
Обсуждение
Сравнение данных морфологического и гисто-топографического исследования толстокишечных анастомозов, сформированных микрохирургическими футлярными швами (без захвата слизистой оболочки) и двухрядным швом Альберта - Шмидена в условиях кишечной непроходимости, выявило существенные различия в течении процесса заживления соустий. Эти различия относились к скорости и полноценной эпителизации зоны анастомоза, выраженности воспалительной реакции мышечной оболочки и подслизистой основы, характеру соединения ткани.
Сравнительное гистологическое и морфометри-ческое исследование кишечных швов, проведенное в динамике, показало, что применение микрохирургического футлярного кишечного шва в условиях кишечной непроходимости создает лучшие условия для регенерации соустья, по сравнению с традиционной техникой наложения. Воспалительные процессы в слоях стенки кишки в зоне анастомоза завершаются к седьмым суткам после операции. Наблюдается эпителизация зоны анастомоза, с сохранением гисто-топографической структуры стенки кишки, включая ориентацию волокон подслизистой основы и мышечного слоя. Регенерационные процессы в зоне анастомоза, как правило, завершаются к 21-м суткам. В эти сроки формируется тонкий рубец.
Однако, несмотря на сходный характер протекания репарационных процессов, имели место существенные отличия в механизмах заживления, обусловленные длительностью кишечной непроходимости. Анализ гистотопограмм показал, что заживление соустья в условиях двухсуточной непроходимости происходит с более длительным сроком и большей интенсивностью воспалительной инфильтрации подслизистой основы и мышечной оболочки, поздним началом регенерационных процессов. Именно наличие структурных изменений стенки кишки при 48-часовой непроходимости явилось причиной несостоятельности швов анастомоза у 2 из 15 оперированных животных. Из-за выраженной разницы диаметров анастомозируемых отрезков кишки при 48-часовой давности нарушения проходимости появлялись технические трудности в фор-
мировании концевого анастомоза. В связи с этим разновеликие по диаметру концы кишки адаптировали путем рассечения антимезентериального края отводящей кишки.
Заживление анастомозов, сформированных двухрядным швом Альберта - Шмидена (3-я серия опытов), происходит по типу вторичного натяжения с выраженными воспалительными изменениями с формированием участков некроза, образованием диастаза слизистой оболочки, с лейкоцитарной инфильтрацией мышечной оболочки и подслизистой основы. Из-за значительного диастаза слизистой оболочки по линии соустья развивалось большое количество грануляционной ткани с формированием грубого соединительнотканного рубца, деформирующего анастомоз. Именно в этой группе четыре животных из пятнадцати погибли от перитонита, развившегося на 3-7-е сутки после операции вследствие несостоятельности швов анастомоза.
Заключение
Таким образом, проведенное экспериментальное исследование позволяет считать, что в условиях кишечной непроходимости одно- и двухсуточной давности для формирования анастомоза приемлемо применение двухрядных футлярных микрохирургических швов, не захватывающих слизистую оболочку, обеспечивающих заживление кишечной раны по типу первичного натяжения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Воленко А.В., Горский В.А., Леоненко И.В. О повышении надежности кишечного шва // Хирургия. 2006 № 2. С. 47-51. [Volenko A.V., Gorskiy V.A., Leonenko I.V. On increasing reliability of the intestinal suture. Khirurgiya. 2006; 2: 47-51. (In Russ.)]
2. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М: Медицина, 1984. 152 с. [Efimov G.A., Ushakov Yu.M. Oslozhnennyi rak obodochnoi kishki. Moscow: Meditsina; 1984. 152 p. (In Russ.)]
3. Мартынюк В.В., Фридман М.Х., Соболев А.А., Крупцев В.В. Современные тенденции в хирургическом лечении рака толстой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 1-3. С. 101-105. [Martynyuk V.V., Fridman M.Kh., Sobolev A.A., Kruptsev V.V. Modern trends in surgical treatment of colon cancer. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1992; 1-3:101-105. (In Russ.)]
4. Dubay D.A., Franz M.G., Acute wound healing: the biology of acute wound failure. Surg. Clin. North. Am. 2003, Jun. Vol. 83(3):463-481.
5. Мельник В.М. Применение однорядного эвертиро-ванного шва при операциях на толстой кишке // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. СПб., 2006. Т. 165. № 3. С. 4347. [Mel'nik V.M. The use of one-row everting suture in case of colon surgery. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2006; 165(3): 43-47. (In Russ.)]
6. Alves A., Scatton O., Dousset B. Diagnostic and therapeutic strategy for an incidental finding of an adrenal mass. J. Chir. 2002. Sep.139(4):205 - 213.
7. Буянов В.М., Егоров В.И., Абулов С.Э. Эволюция техники желудочного-кишечного шва. От двухрядного шва к однорядному непрерывному // В сб. к 70-летию медсанчасти АМО ЗиЛ. «Опыт лечения и диагностики». Москва, Ингиз, 1996 г., с. 5-6. [Buyanov V.M., Egorov V.I., Abulov S.E. Evolyutsiya tekhniki zheludochnogo-kishechnogo shva. Ot dvukhryadnogo shva k odnoryadnomu nepreryvnomu. In: k 70-letiyu medsanchasti AMO ZiL. «Opyt lecheniya i diagnostiki». Moscow: Ingiz; 1996; 5-6. (In Russ.)]
8. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. М.: Медицина, 1978. [Kirpatovskiy I.D., Smirnova E.D. Osnovy mikrokhirurgicheskoi tekhniki. Moscow: Meditsina, 1978. (In Russ.)]
9. Каган И.И. Микрохирургический кишечный шов - главная техническая основа микрохирургии полых и трубчатых органов // Новые оперативные технологии: анатомические, экспериментальные и клинические аспекты. М.: ПТКЦ ВНИПИПТ, 2002. С. 91-93. [Kagan I.I. Microsurgical intestinal suture - the main technique in microsurgery of hollow and tubular organs. Novye operativnye tekhnologii: anatomicheskie, eksperimental'nye i klinicheskie aspecty. 2002; 91-93. (In Russ.)]
10. Лебедев Л.В., Левин А.О., Орлов В.В. и др. Применение микрохирургической техники в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1985. № 10. С. 28-33. [Lebedev L.V., Levin A.O., Orlov V.V. et al. The use of microsurgical technique in abdominal surgery. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1985; 10: 28-33. (In Russ.)]
11. Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко Н.А. Многофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтеро-анастомозов // Хирургия 2004. № 1. С. 38-41. [Milyukov V.E., Sapin M.R., Efimenko N.A. Multifunctional peculiarities of intestinal wound healing under the conditions of various enteroanastomoses. Khirurgiya. 2004; 1: 38-41 (In Russ.)]
12. Прохоров Г.П., Федоров Н.Ф. Прецизионный кишечный шов в условиях перитонита // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 2. С. 210-212. [Prokhorov G.P. Precision intestinal suture under the conditions of peritonitis. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2010; 91: 210-212. (In Russ.)]
