CC BY
0В помощь практическому врачу
Морфо-функциональные изменения синусового узла при ишемической болезни сердца и пути их коррекции
В.В. Килесса, Н.В. Жукова, М.Г. Шкадова, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова
Morpho-functional changes in the sinus node for coronary heart disease and ways of their correction
V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, M.G. Shkadova, Yu.A. Lutai, E.A. Kostyukova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: синусовый узел, ветвь синусового узла, синдром слабости синусового узла, коронарография.
Резюме
Морфо-функциональные изменения синусового узла при ишемической болезни сердца и пути их коррекции
В.В. Килесса, Н.В. Жукова, М.Г Шкадова, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова
Ключевые слова: синусовый узел, ветвь синусового узла, синдром слабости синусового узла, коронарография.
В данной аналитической работе рассматриваются морфологические причины возникновения синдрома слабости синусового узла. Синусовый узел, представляющий собой достаточно крупную анатомическую структуру сердца, кровоснабжается из ветви синусового узла, в 60% случаев эта артерия отходит от правой коронарной артерии, а в 40% - от левой. Развитие существенных изменений кровотока происходит с 25% сужения просвета. Морфологические изменения в питающей узловой артерии усугубляются воспалительными изменениями. Клинико-электрокардиографиче-ские проявления нарушения функции синусового узла объединены в «синдром слабости синусового узла» (СССУ). Более широкое чем СССУ понятие - дисфункция синусового узла (ДСУ) включает в себя поражение синусового узла органической природы, вагусные и лекарственные нарушения его функции. ДСУ объединяет спектр аритмий: остановку синусового узла, выраженную и упорную брадикардию, сино-атриальную блокаду, синдром тахи-брадикардии, хронотропную несостоятельность. Атеросклеротическая болезнь сердца начинает формироваться достаточно рано и пики её развития приходятся на вторую половину жизни. При клинико-электрокардиографических признаках синдрома слабости синусового узла и особенно жизнеугрожающих ситуациях, показаны не
Килесса Владимир Владимирович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: CorpuImo@yanaex.ru
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: Corpuimo@yanaex.ru
Шкадова Марина Геннадьевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и обЩей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук. E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
-Крымский терапевтический журнал-
только специальные методы коррекции нарушений ритма и проводимости, но и коронаролитиче-ская терапия, коронарография, по показаниям - чрескожные коронарные вмешательства. Острый коронарный синдром, включающий в себя нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда, является показанием к чрескожным коронарным вмешательствам, только с одной оговоркой, что данные вмешательства нужны и при предвестниках внезапной смерти. Коронарный кровоток и электрическая деятельность сердца - единый механизм, нарушение же кровотока - это фрагментация его электрической составляющей. Синдром слабости синусового узла целесообразно включить в перечень показаний к коронарографии.
Очевидно, что со временем, коронарография будет и в числе методов массового профилактического осмотра населения.
Abstract
Morpho-functional changes in the sinus node for coronary heart disease and ways of their correction
V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, M.G. Shkadova, YuA. Lutai, E.A. Kostyukova
Key words: sinus node, branch of the sinus node, sick sinus syndrome, coronary angiography. This analytical work examines the morphological causes of sick sinus syndrome. The sinus node, which is a fairly large anatomical structure of the heart, is supplied with blood from a branch of the sinus node; in 60% of cases this artery arises from the right coronary artery, and in 40% from the left. The development of significant changes in blood flow occurs with 25% narrowing of the lumen. Morphological changes in the feeding nodal artery are aggravated by inflammatory changes. Clinical and electrocardiographic manifestations of dysfunction of the sinus node are combined into "sick sinus syndrome" (SSNS). A broader concept than SSNS, sinus node dysfunction (SND) includes damage to the sinus node of an organic nature, vagal and drug-induced disorders of its function. SND combines a spectrum of arrhythmias: sinus node arrest, severe and persistent bradycardia, sinoatrial block, tachybradycardia syndrome, chronotropic incompetence. Atherosclerotic heart disease begins to form quite early and its development peaks in the second half of life. For clinical and electrocardiographic signs of sick sinus syndrome and especially life-threatening situations, not only special methods for correcting rhythm and conduction disturbances are indicated, but also coronary lytic therapy, coronary angiography, and, if indicated, percutaneous coronary interventions. Acute coronary syndrome, including unstable angina, myocardial infarction is an indication for percutaneous coronary interventions, with only one caveat that these interventions are also needed in case of harbingers of sudden death. Coronary blood flow and electrical activity of the heart are a single mechanism, and disruption of blood flow is the fragmentation of its electrical component. It is advisable to include sick sinus syndrome in the list of indications for coronary angiography. It is obvious that over time, coronary angiography will be among the methods of mass preventive examination of the population.
В структуре заболеваемости и смертности в популяции сердечно-сосудистые заболевания устойчиво занимают лидирующее положение. Перечень патологических состояний сердечно - сосудистой системы достаточно внушителен, вместе с этим, доминантой выступают артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, которые сопряжены между собой и обусловливают развитие нарушений ритма и терминальную сердечную недостаточность.
В свою очередь, в клинических проявлениях ише-мической болезни сердца краеугольным камнем является электрическая нестабильность сердца - фибрилляция, трепетание желудочков, пароксизмаль-ная желудочковая тахикардия и предшествующая им желудочковая экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий, а также синоатриальная и атриовентрикулярная блокады. Интенсивные исследования причин электрической нестабильности сердца, выполненные в недавнем прошлом,
однозначно показали, что в ее основе лежат трофические и нейрогуморальные изменения в сердце. Прежде всего эти изменения предопределяет атеросклероз коронарных артерий. Так, Янушкевичус З.И. [1], при исследовании 85 погибших от внезапной смерти во внебольничных условиях в 91,8% случаев выявил сужение просветов коронарных артерий, от 76% и более, в 7,1% от 50% до 75% и только в одном случае менее 50%. Эти сужения просвета коронарной артерии чаще встречались в 52% случаев в проксимальном и среднем сегментах передней нисходящей и правой коронарной артерии. Вихерт А.М. и соавт. [2] на основании вскрытий 100 умерших мужчин от внезапной смерти в возрасте от 30 до 60 лет, выявили, что сужение просвета коронарных артерий более чем на 50% было в 92% случаев, а менее 50% - в 6% случаев, множественное стенозирование ветвей коронарных артерий обнаружено в 77% случаев. Атеросклероз коронарных артерий в популяции достаточно очевиден уже на
третьем десятилетии жизни и особенно ярко себя проявляет с пятого десятилетия жизни [3]. В атеро-генезе участвуют много факторов, но прежде всего это гемодинамические факторы, реализуемые при нормальном и особенно при повышенном артериальном давлении [4].
Типы коронарной системы у человека генетически детерминированы. Имеет ли это значение в возникновении, в частности, электрической нестабильности миокарда? Речь может идти о вариантах внутреннего диаметра коронарных артерий и сужении их при патологии.
1 тип кровоснабжения сердца - равномерный (симметричный, сбалансированный) встречается у 24-68% людей. Для него характерно одинаковое участие правой и левой коронарных артерий, в кровоснабжении передней и задней стенки левого желудочков.
2 тип кровоснабжения - левовенечный (левосторонний), встречается у 13-17% людей. При двустворчатом аортальном клапане - в 56,8% случаев, при изолированном стенозе устья аорты в 35% случаев.
3 тип - правовенечный (правосторонний) встречается в 50-63% случаев, при этом типе правая коронарная артерия обеспечивает не только правое предсердие и правый желудочек, но также заднюю поверхность левого желудочка, межжелудочковую перегородку [5].
Диаметр просветов главных коронарных артерий, по данным коронарографии [6], у устьев створок клапанов равен - для левой - 5,07 ± 0,75 мм, для правой - 3,6 ± 0,8 мм. По данным патологоанатоми-ческих исследований Горлина Р. [7] диаметр просвета левой коронарной артерии составляет от 0,5 до 10 мм. Как известно, кровенаполнение коронарных артерий осуществляется в фазу диастолы, а при отсутствии гипертрофии правых отделов сердца, кровенаполнение этих отделов происходит, в определенной мере, и в систолу. При этом ветви первого порядка, отходящие от главных артерий, в фазу диастолы увеличивают средний угол ветвления от 45 до 90°, при среднем угле ветвления в систолу -32-34° [8].
У человека сокращение сердца начинается на 3-й неделе эмбрионального периода, тогда как до 5-й недели плод неподвижен [9]. Относительно детально проследить формирование электрической активности сердца удалось лишь у куриного эмбриона [10]. Так, на ранней стадии его развития (до одного сомита), в эмбрионе появляются клетки, из которых формируется сердце, которые скапливаются в т.н. надсердечных участках мезодермы, где на 16-17 час развития возникают спонтанные потенциалы действий. Через 30-40 часов от начала развития формируется трубчатое сердце с автоматизмом в синусно-атриальном узле. Частота сердечных сокращений с 50 ударов в минуту на 1,5 день развития, увеличивалась до 220 ударов в минуту на 8-й день развития. Когда сердце 2-8 дневных эмбри-
онов разделили на синоатриальный участок, луковицу и желудочек, тогда каждому изолированному участку был характерен определенный уровень автоматизма с наибольшей частотой в синоатриаль-ном участке.
Синусовый узел (синонимы - синусный узел, синусно-атриальный узел, водитель ритма первого порядка, узел Кис-Фляка) у человека является крупной анатомической структурой сердца, который располагается вдоль пограничной борозды, между правой полуокружностью верхней полой вены и верхним краем латерального синуса правого предсердия. Синусовый узел макроскопически отличается более светлой окраской и гомогенной консистенцией. У детей и подростков он находится под эпикардом, у взрослых под субэпикардиальной жировой клетчаткой. У детей длина синусного узла равна 9-12 мм, у подростков - 12-12,9 мм, у взрослых - 13,5-25 мм, с шириной, по мере взросления от 2,5 до 10,5 мм. Источником кровоснабжения синусового узла является одна из предсердных ветвей - питающая узловая артерия. При правовенечном типе кровоснабжения питающая узловая артерия имеет диаметр просвета 1,21-1,92 мм, в 10,2% случаев питающей артерией выступает правая промежуточная ветвь, с просветом 0,46-0,83 мм, в 7,6% случаев - правая задняя предсердная ветвь с просветом - 0,5-0,85 мм. В 13% случаев описаны дополнительные источники кровоснабжения синусового узла - короткие правые передние и задние пред-сердные ветви с диаметром порядка 0,1-0,35 мм. При левовенечном типе кровоснабжения питающая узловая артерия представлена в 84% случаев левой предсердной артерией, диаметром, порядка 0,631,85 мм, или задней левой предсердной артерией диаметром 0,55-1,75 мм или промежуточной левой артерией с просветом 0,3-1 мм.
При равномерном типе кровоснабжения в качестве питающей узловой артерии могут выступать правая или левая промежуточная предсердная ветвь, правая или левая задние предсердные ветви [11, 12]. Питающая узловая артерия является субэпикардиально расположенной артерией, подверженная как и другие субэпикардиально расположенные артерии атеросклерозу. Развитие же существенных изменений кровотока в коронарных артериях происходит, как правило, с 25% сужения просвета коронарных артерий, с 50% - изменения носят критический характер, болевой синдром, как правило, развивается при 75% сужения. При этом, степень сужения просвета коронарных артерий при прижизненной коронарографии, составляющей 50%, соответствует сужению на 75% при аутопсии [21].
Морфологические изменения синусового узла описаны Павлович Е.Р. и соавт. [13]. По данным авторов, у умерших внезапной (аритмической) коронарной смертью, 23 мужчин в возрасте 34-69 лет, атеросклероз основных артерий сердца со стенозом в 50-85% выявлен во всех случаях. В питающей уз-
ловой артерии описано циркуляторное, реже сегментарное утолщение интимы, выявлена гипертрофия медии с кровоизлияниями в рыхлую соединительную ткань, а уменьшение просвета питающей узловой артерии, по мнению авторов, на 50% способствует её тромбозу. В 6 случаях внезапной коронарной смерти наблюдали 14-18 кратное снижение объемной доли капилляров в синусном узле. При этом число капилляров на единицу площади среза миокарда уменьшилось в 9-12 раз. В большинстве случаев обнаружены острые нарушения в системе микроциркуляции синусного узла в виде застойных явлений - агрегации эритроцитов и тромбоцитов или уменьшения просвета капилляров. В просвете артерии тромбы не описаны, что не удивительно, ведь при смерти с коротким агональным периодом, развивается острый фибринолиз [14]. Кроме этого, выявлена периваскулярная инфильтрация лимфоцитарного и лейкоцитарного характеров, повреждение целостности эндометрия и его слущи-вания. Во всех случаях патогистологических исследований наблюдались воспалительные изменения в нервных волокнах синусного узла и приузловых нервных ганглиев. Особое внимание уделено присутствию в миокарде тучных клеток и увеличение их числа рассматривается, как фактор риска внезапной смерти. В целом, ультраструктурный анализ синусового узла при внезапной коронарной смерти позволил авторам выявить в 82,6% случаев наличие хронической патологии в питающей узловой артерии и в 87% случаев острые деструктивные изменения, усугубившие изменения, как в питающей узловой артерии, так и вызвавшие деструкцию специализированных проводящих миоцитов. Явление же артерио- и артериолоспазма морфологически описать невозможно.
Как свидетельствуют представленные данные, существующий хронический процесс в узловой питающей артерии, и воздействие других влияний воспалительного характера, приводит, по сути, к отказу функции синусового узла.
Термин синдром слабости синусового узла (СССУ) впервые был предложен B.Lown в 1964 г. при описании случая остановки синусового узла после кар-диоверсии. Согласно современным клиническим рекомендациям, под термином СССУ понимают кли-нико-электрокардиографические проявления нарушения функции синусового узла. Более широкое чем СССУ понятие - дисфункция синусового узла (ДСУ) включает в себя поражение синусового узла органической природы, вагусные и лекарственные нарушения его функции. Список патологических изменений ритма и проводимости при ДСУ объединяет большой спектр аритмий [12, 15, 16, 17, 18, 19]:
1.синусовая брадикардия,
2.отказ синусового узла,
З.синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на:
• СПБ I степени (удлинение времени СП проведения),
• СПБ II степени тип I — прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне,
• СПБ II степени тип II — периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения,
• далеко зашедшая СПБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд,
• СПБ III степени - полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ
4.синдром тахи-брадикардии — чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков,
5. хронотропная несостоятельность (недостаточность).
Из данного перечня клинико-электрокардио-графических проявлений следует заключение, что при дисфункции, слабости, остановки деятельности синусового узла, поддержание деятельности сердца осуществляется иными источниками электрической активности сердца. Нарушения ритма и проводимости не следует воспринимать как некую статическую ситуацию, это динамический процесс, с переходом одних ситуаций в другие, причем, жиз-неугрожающие.
Вопрос непосредственной коррекции того или иного клинико-электрокардиографического варианта «синдрома слабости синусового узла» достаточно широко освещен в литературе. Проблема состоит в том, можем ли мы верифицировать органическое поражение питающей узловой артерии, с учетом различных физиологических вариантов от-хождения её от магистральных коронарных артерий. Современная коронарография позволяет это сделать [20].
На наш взгляд, прежде всего следует опираться и на масштабные, популяционные исследования [21], свидетельствующие о том, что в возрасте 10-19 лет в коронарных артериях липидные пятна (полоски) обнаруживаются у 65% представителей мужского и 62% представителей женского полов, при этом у 18% лиц мужского и 5% женского полов наблюдаются фиброзные бляшки возвышающиеся образованием, на третьем десятилетии жизни лишь у 1112% мужчин и женщин нет атеросклеротических образований, причем у 46% мужчин и 33% женщин присутствуют фиброзные бляшки. В четвертом десятилетии лишь у 4% мужчин и 7% женщин нет атеросклеротических поражений, в пятом - соответственно с 1% мужчин и 4% женщин. В шестом десятилетии жизни фиброзные бляшки регистрируются у 97% мужчин и 90% женщин. Фиброзные бляшки - «толстые», вдающиеся в просвет сосудов, плотные липидные структуры с собственными сосудами V. р^иогит, с разрастающейся соединительной тканью, стенозируют просвет сосудов.
Атерокальциноз встречается у 68% мужчин и 42% женщин. Атерокальциноз же представляет собой исход кровоизлияний в фиброзные бляшки. В последующие годы жизни поражение коронарных субэпикардиально расположенных артерий усугубляется, и к 80 годам жизни площадь кальциноза нисходящей ветви левой коронарной артерии составляет порядка 80%. Атерокальцинаты к тому же тромбогенны [22].
Исходя из вышеизложенного следует, что помимо специальных подходов к коррекции возникших нарушений ритма и проводимости в выше указанные возрастные периоды жизни необходимо прибегнуть к фармакологической коронаролитиче-ской терапии известными средствами. Чрезкожные коронарные вмешательства в настоящее время ориентированы на «болевые» формы ишемиче-ской болезни сердца при окклюзии просвета ветви (ветвей) питающих левый желудочек, от 50% [20]. Чрезкожные коронарные вмешательства, возникшие как методы лечения стенозирующего атеросклероза, несомненно найдут свое место в лечении и профилактике электрической нестабильности миокарда, электромеханической диссоциации, сердечной недостаточности.
Необходимо признать со всей очевидностью, что кроме коронарографии, никакой другой метод не позволяет прижизненно верифицировать атеро-склеротическую болезнь сердца. Поэтому, исходя из данных, полученных post mortem о повозрастной скорости развития различных форм атеросклероза коронарных артерий в популяции, возникает необходимость расширить показания к данному исследованию, а именно возникновение «синдрома слабости синусового узла», верификации стеноза на стадии «возвышающихся» фиброзных бляшек, когда и окклюзия просвета сосуда менее 50% может быть фармакологически успешной.
Острые вирусные и бактериальные заболевания, обострения хронических, способны инициировать или усугубить имеющиеся расстройства сердечного ритма и проводимости, что побуждает к применению адекватной противовоспалительной терапии, как в профилактических так и в лечебных целях данных расстройств.
Современный термин «острый коронарный синдром» включает в себя -нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST [23]. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до внезапной коронарной смерти в зависимости от степени и локализации изменений в коронарных артериях. Сегодня болевые формы острого коронарного синдрома - прямые показания к коронарографии. Только с «внезапной смертью» следует начинать работать на стадии ее известных предшественников, а не после успешной реанимации.
Коронарный кровоток и электрическая деятельность сердца - единый механизм, нарушение же
кровотока - это фрагментация его электрической составляющей. Синдром слабости синусового узла целесообразно включить в перечень показаний к коронарографии.
Литература
1. З.Ч. Янушкевичус и соавт. Регистр острого инфаркта миокарда: возможности совершенствования диагностики и выявления сущности внезапной смерти. — В ст. «Внезапная смерть». — М.: Медицина, 1982, С.54-64.
2. А.М. Вихерт и соавт. Гистопатология миокарда в случаях внезапной смерти. Внезапная смерть. Материалы 2-го советско-американского симпозиума. М.: Медицина, 1982, С.130-151.
3. А.М. Вихерт Коронарный атеросклероз, инфаркт миокарда // Итоги науки и техники. Серия Патологическая анатомия. Т.5. Ише-мическая болезнь сердца и кардиомиопатия. М., 1985. С.44-49.
4. В.В. Килесса, Н.В. Жукова, Т.Г. Филоненко, М.Г. Шкадова,
ЕА. Костюкова, ЮА. Лутай Артериальная гипертензия. Что стоит за цифрами? Кръгмский терапевтический журнал. 2020. №3. С.44-49.
5. Иван СЛамбич, Светомир П.Стожинич. Стенокардия. М.: Медицина, 1990. — 430 с.
6. Funabashi N., Kobayeshi Y, Perloth M., G.D. Rubin Coronary artery: Quantitative evalution of normal diameter determined with electron-beam CT compred with cine coronary andiography intiable experience. Radiology. 2005. 226(1). P.263-271.
7. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. М.: Медицина, 1986. — 335 с.
8. В.Е. Милюков, Т.С. Жарикова Изменение архитектоники и диаметров коронарных артерий в зависимости от фаз сердечного цикла у мужчин и женщин. Морфология. 2016. №6. С 34-37.
9. Адольф Е. Формирование физиологических регуляций. М.: Мир, 1971. — 123 с.
10. Спералакис Н. Физиология и патофизиология сердца. М.: Медицина. 1990, Т.2. — 624 с.
11. В.В. Соколов, М.П. Варегин Анатомия синусно-предсердного узла и источники его васкуляризации // Арх.анат.-гистологии и эмбриологии, 1990. Т.98, Вып.6. — С.5-12.
12. Е.Р. Павлович, А.М. Вихерт, В.Н. Швалёв Ультраструктурное исследование миокарда синусного узла человека при внезапной коронарной смерти // Арх.патол. 1987. T.XL1X, №7. С.42-49.
13. А.М. Братчик Патологические и посмертные изменения системы фибринолиза. Дис. дм.н. Симферополь 1982. 335 с.
14. С.В. Волосюк, М.Е. Нетсеренко О синдроме слабости синусового узла. В ст. Кислородная недостаточность у больных ишемическеой болезнью сердца и пути ее коррекции. Киев, 1980. — С.94-00.
15. Коцев Г., Цеков М. Синдром слабости синусового узла. Кардиология. 1976. №7. — С.131-134.
16. Н.Т. Богач, В.Р. Брискин Предсердныеритмы как проявление слабости синусового узла. Кл.мед. 1980. №6. — С.51-54.
17. МА. Королева, Т.В. Грудцын Клинико-электрокардиографические критерии нарушения ритма сердца при синдроме слабости синусового узла // Кардиология:. 1982. №10. Т. XXII. С.94-98.
18. В.П. Бобров, АД. Яновский Синдром слабости синусового узла и суправентрикулярные аритмии. Киев: Наукова думка, 1991. — 143 с.
19.Л.Т. Малая, И.К Латогуз, И.Ю. Микляев, А.Д. Визир Ритмы сердца. Харкш: Основа, 1993. — 656 с.
20. Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов, Н.В. Закарян В кн.: ЛА. Бокерия, Е.З. Голухова (ред) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Из-во НЦСсХ им. А.Н.Бакулева, 2011.
21. В.В. Килесса О влиянии атерокальцинатов на активность фактора Хагемана и адгезирующую способность клеток крови // 1мунологiя та алергологiя. 2003. №3. — С.50-53.
22. AhmadMehta P., A.K Reddivari, Mungee S. (2023) 'Percutaneous coronary intervention" StatPearls, Treasure Island (F.L): StatPearls Publishing, PM1D 32310583, retrieved 2023-11-21.
23. Патологическая анатомия. Национальное руководство // Под ред. акад. РАН МА. Пальцева, чл.кор.РАНЛ.В. Кактурского, проф. О.В. Зайратьянца М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1259 с.
