CC BY
313
40
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2010
лучай из практики
Морбидное ожирение - возможности консервативной терапии
Е.В. Ершова, Е.А. Трошина, О.С. Федорова, С.А. Бутрова
ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва
(директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
Резюме. Медико-социальная значимость морбидного ожирения, которое встречается у 2-4% взрослого населения России, обусловлена тяжестью сопряженных с ним заболеваний. Консервативная терапия морбидного ожирения представляет собой первый этап лечения, т.е. подготовку к бариатрической операции, поскольку эффективность консервативных мероприятий при морбидном ожирении не превышает 5-10%. Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрические операции
Resume. Medico-social significance of morbid obesity, occurring in 2-4% of the adult population in Russia, results from the severity of obesity-associated diseases. Conservative therapy of morbid obesity is the first line treatment and is mostly a preparation for bariatric surgery, because the overall effectiveness of conservative measures for morbid obesity does not exceed 5-10%. Key words: morbid obesity, bariatric surgery.
Мировая эпидемия избыточного веса охватывает в наши дни до 1,7 миллиардов человек [2, 4], из которых 312 миллионов страдают ожирением. В России, по данным Минздравсоцразвития, свыше 60% взрослого населения страдают от избыточного веса, около 26% имеют клинические признаки ожирения. У 6—8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает 40. По данным, представленным на Европейской конференции ВОЗ по ожирению в 2006 г. [10], каждый пятый взрослый житель и каждый седьмой подросток страдают мор-бидным ожирением, т.е. имеют ИМТ более 40. По статистике, в России морбидное ожирение встречается у 2-4% взрослого населения.
Высокую медико-социальную значимость проблемы ожирения определяет не только его распространенность, но и высокая частота сопутствующих заболеваний (сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома обструктивного апноэ сна, желчнокаменной болезни, поражений опорно-двигательного аппарата, нарушений менструального цикла, эректильной дисфункции). Установлено, что при морбидном ожирении смертность в возрастной группе 35-45 лет в 6 раз, а в возрастной группе 25-30 лет в 12 раз превышает таковой показатель у их сверстников с нормальной массой тела [1, 6].
По данным the Diabetes Prevention Trial and the Finnish Prevention Study, более 95% пациентов не могут достичь и потом удержать клинически значимого снижения массы тела. При морбидном ожирении эффективность консервативной терапии составляет всего 510% [4, 8, 9]. Для остальных больных эффективным методом лечения морбидного ожирения является хирургический [3, 5, 7, 9].
Целью хирургического лечения морбидного ожирения является за счет выраженного снижения массы
тела влияние на течение заболеваний, сопряженных с ожирением, повышение качества жизни больных, уменьшение риска преждевременной смерти.
Хирургическое лечение показано при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при наличии следующих критериев:
• ИМТ>40 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);
• ИМТ>35 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.
Большинство пациентов, страдающих сверхожирением (ИМТ>50), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска, нуждаются в предоперационной подготовке с целью снижения массы тела, коррекции вентиляционных, ге-модинамических и метаболических нарушений. Решение этих вопросов входит в задачу консервативного лечения.
Пациент Д., 39 лет, поступил в отделение терапии с группой ожирения ФГУ ЭНЦ с жалобами на избыточный вес, одышку в покое и при физической нагрузке, храп во сне, беспокойный сон, дневную сонливость, распространенные гнойничковые высыпания на коже, учащенное мочеиспускание, жажду, периодически сухость во рту, отеки ног и передней брюшной стенки, снижение работоспособности.
Из анамнеза: родился с весом 5,7 кг. Вес нарастал постепенно. Минимальный вес после 18 лет — 130 кг, максимальный — 270 кг. Аппетит повышен, гиперфагиче-ской реакции на стресс не отмечает. Анализ дневника питания показал высокую суточную калорийность (до 4000 ккал) с содержанием жиров до 70%, прием пищи 1 раз в сутки — преимущественно вечером. Физические нагрузки минимальные. После перенесенной ОРВИ с трахеитом отметил быстропрогрессирующее нарастание веса (30 кг за 2-3 месяца), усугубление
Рис. 1. Пациент до снижения массы тела.
одышки, усиление отеков ног и передней брюшной стенки. Кроме того, пациент отмечает эпизодическое повышение АД с 18 лет (цифры не помнит, не обследовался, терапии не получал).
При осмотре: рост — 1,8 м, вес — 270 кг, ИМТ — 83,3, гинекомастия, ярко-розовые стрии на боковых поверхностях живота, гиперпигментация и сухость кожных складок (в области локтевых и межфаланговых суставов), распространенный фурункулез кожи, невус размерами 5х8 см под правым локтевым суставом, признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, ЧДД — 22 в минуту, выраженный отек передней брюшной стенки, ног и мошонки), акроцианоз. При поступлении АД 230/130 мм рт. ст., ЧСС — 92 в минуту.
При обследовании выявлено: на ЭКГ — низкий, не нарастающий вольтаж зубцов R в V1-V4 отведениях, что может быть обусловлено конституциональными особенностями и расширением полостей сердца. На рентгенограмме грудной клетки — эмфизема легких, корни расширены, особенно правый, легочная гипертензия, умеренные застойные явления, сердце с увеличенным левым желудочком, немного увеличенным правым желудочком, аорта расширена. Учитывая выраженное ожирение пациента, выполнение эхокар-диографии технически было невозможно.
В ходе обследования выявлено неоднократное повышение гликемии натощак до 9-10 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина А1с — 9,2%, на основании чего был диагностирован впервые выявленный сахарный диабет. Данных за наличие диабетической ретино- и нефропатии не получено. В сыворотке крови
Рис. 2. Пациент после снижения массы тела.
был выявлен высокий уровень ИРИ — 40,5 Ед/л (при норме 2,3-26,4) и С-пептида — 7,6 нг/мл (1,1 -4,4), индекс HOMA 15,3 (в норме менее 2,77), индекс Caro 0,21 (в норме более 0,33), что свидетельствовало о выраженной инсулинорезистентности.
На фоне постепенного уменьшения калорийности питания, исключения легкоусвояемых углеводов, алкоголя и ограничения жиров достигнуты целевые показатели гликемии (натощак 5,5-6,2 ммоль/л, в течение суток до 6,7 ммоль/л), что сопровождалось исчезновением жажды и сухости во рту, постепенным заживлением гнойничковых высыпаний.
В биохимическом анализе крови обращала на себя внимание гиперурикемия до 536 мкмоль/л (при норме 202-420), что потребовало назначения диеты с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями.
Для лечения хронической сердечной недостаточности проведена в/в терапия лазиксом 60 мг/сут., в дальнейшем фуросемидом в дозе 40-80 мг/сут., в сочетании с клексаном 0,8 мг/сут. и теветеном 300 мг/сут. На фоне мочегонной терапии, а также за счет внесения корректив в рацион питания за время пребывания пациента в стационаре (15 дней) отмечена отчетливая положительная динамика в виде снижения массы тела на 30 кг (преимущественно в результате положительного диуреза), значительного уменьшения отечности передней брюшной стенки, мошонки, нижних конечностей, исчезновения одышки в покое, снижения АД до 115145/80-100 мм рт. ст. и улучшения качества ночного сна.
В гормональных анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня АКТГ с нарушением ритма его суточной секреции: 70,9 пг/мл в 8.00 (при норме 7,0-66,0) и 70,7 пг/мл в 23.00 (при норме
0,0-30,0) при нормальном уровне кортизола крови (346,0 нмоль/л в 8.00 и 193,0 нмоль/л в 23.00). Для исключения синдрома гиперкортицизма был определен уровень свободного кортизола в суточной моче (в пределах нормы), кортизол на фоне ночного подавляю-
41
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2010
42
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2010
Рис. 3. Пациент до снижения массы тела.
щего теста с 1 мг дексаметазона (адекватное его подавление до 105 нмоль/л, т.е. на 70% от исходного уровня). При этом уровень свободного кортизола в слюне был повышен до 37,6 нмоль/л в 8.00 (при норме 6,8-25,9) и до 53,2 нмоль/л в 23.00 (при норме 0,6-3,3). В связи с изменениями на боковой рентгенограмме черепа (частично гипоплазированное турецкое седло, частичное эндоселлярное обызвествление в передней трети, выраженное повышение внутричерепного давления, расширение костных диплоических каналов) выполнена МСКТ головного мозга с контрастным усилением и выявлена микроаденома гипофиза размерами 3,6х4,1 мм. Однако, учитывая тяжесть состояния пациента, дальнейшая верификация диагноза в виде селективного забора крови из нижних каменистых синусов представлялась нецелесообразной.
Учитывая с детства выраженное ожирение, наличие гиперпигментации и невуса большого размера, проводились исследования для исключения генетической мутации как причины ожирения.
Из известных на сегодняшний день моногенных форм ожирения большинство связано с нарушениями лептин-меланокортинового пути регуляции массы тела. Соответственно, мутации генов, нарушающие синтез любого из компонентов лептин-меланокорти-нового пути, могут приводить к развитию стойкого морбидного ожирения на фоне полифагии. Морбидное ожирение, прогрессирующее с раннего детства, — наиболее общий признак всех моногенных форм, подтверждающий центральную роль этих генов в регуляции массы тела [9]. У человека описаны мутации генов леп-тина ^ЕР, 7q31.3), рецептора лептина (LEPR, 1р31 —
Рис. 4. Пациент после снижения массы тела.
р32), проопиомеланокортина (РОМС, 2р23.3), рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа (МС3Я и МС4R, Щ22).
Как известно, лептин является первым из открытых гормонов, который участвует в регуляции массы тела у человека. Из группы меланокортинов лучше других изучен а-МСГ. Это фрагмент более крупной молекулы проопиомеланокортина (РОМС), вырабатываемого в передней доле гипофиза, который также является предшественником АКТГ. МСГ участвует в регуляции пигментации кожи, действуя через рецепторы мелано-кортинов, при стимуляции МС3R и МС4R происходит подавление потребления пищи. Значение МС4R для регуляции массы тела было показано в исследованиях на трансгенных мышах, у которых этот рецептор не синтезируется и развивается ожирение с инсулиноре-зистентностью [2].
Однако у нашего пациента мутаций генов МС3Я и MC4R рецепторов меланоцитстимулирующего гормона выявлено не было, а высокий уровень лептина (86,0 нг/мл при норме у мужчин 0,5-15,0) исключал мутацию гена лептина. Таким образом, у пациента были исключены моногенные формы ожирения, связанные с мутацией генов лептина ^ЕР, 7q31.3) и рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа (МС3R и МС4R, Щ22).
При поступлении был исследован уровень метилированных производных катехоламинов в суточной моче, обнаружено повышение уровня метанефрина в 1,5 раза и норметанефрина в 2,5 раза. Учитывая несоответствие полученных результатов стойкому снижению АД на фоне приема теветена, фуросемида, анализ
мочи сдан повторно — результаты в пределах референс-ных значений.
Таким образом, на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования был поставлен диагноз: Морбидное ожирение. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Артериальная гипертония 3 ст., III ст., риск IV. Дилятационная кардиомиопатия. НК III ФК. Микроаденома гипофиза, гормонально-неактивная. Пациенту были даны следующие рекомендации:
• гипокалорийная диета на 2900 ккал/сут. с ограничением жиров до 80 г/сут., исключением легкоусвояемых углеводов, алкоголя и продуктов, богатых пуриновыми основаниями;
• теветен 300 мг/сут.;
• фуросемид 40 мг утром натощак;
• ксеникал 120 мг с приемом пищи, содержащей жиры, но не более 3 раз/сут.
В связи с выраженной дыхательной недостаточностью назначение пациенту метформина представлялось нецелесообразным.
Через 3 месяца на фоне соблюдения вышеперечисленных рекомендаций и постоянного амбулаторного наблюдения (контроль веса, диуреза, гликемии, АД, ЧСС и дневника питания) отмечена выраженная положительная динамика. Вес пациента уменьшился на 62 кг (на 23% от исходного веса) и составил 208 кг, ИМТ 66. Этот результат был достигнут благодаря по-
ложительному диурезу на фоне мочегонной терапии и уменьшению калорийности питания от 4000 ккал/сут. исходно до 2900 ккал/сут. Снижение веса сопровождалось выраженным улучшением общего самочувствия, исчезновением одышки в покое, повышением толерантности к физическим нагрузкам, отчетливым уменьшением отеков ног и исчезновением отека передней брюшной стенки и мошонки, элиминацией гнойничковых высыпаний на коже, улучшением качества ночного сна, уменьшением дневной сонливости, исчезновением жажды и сухости во рту, снижением АД до 130-150/80-90 мм рт.ст.
Через 6 месяцев снижение массы тела на 80 кг сопровождалось нормализацией гликемии натощак и постпрандиально, показателей липидного спектра крови, снижением гликированного гемоглобина А1с с 9,2% (исходно) до 6,4% (на 2,8%) и мочевой кислоты до 514 мкмоль/л.
Таким образом, проведенное первым этапом консервативное лечение морбидного ожирения привело к значительному снижению массы тела пациента, что способствовало компенсации сопутствующих ему заболеваний (артериальной гипертонии, впервые выявленного сахарного диабета 2 типа, сердечной недостаточности), уменьшению общехирургического и анестезиологического риска и сделало возможным проведение второго этапа лечения — оперативного в виде билиопанкреатического шунтирования.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты (руководство для врачей) // МИА, Москва, 2004.
2. Петеркова В.А., Васюкова О.В. Редкие формы ожирения // Лечащий врач 2008; 3: 29-32.
3. Яшков Ю.И. Хирургия ожирения: современное состояние и перспективы // Ожирение и метаболизм 2005; 2: 11-16.
4. Appolinario J.C., Bacaltchuk J., Sichieri R. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of binge-eating disorder // Archives of General Psychiatry 2003; 60: 1109-16.
5. Buchwald H. Consensus Conference Statement «Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party
payers» // Surgery for obesity and related diseases (SOARD) 2005; 1: 371-381.
6. Drenick E.J., Bale G.S., Seltzer F. et al. Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men // JAMA 1980; 243: 443-5.
7. Fried M., Hainer V., Basdevant A. et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity // Obesity Surgery 2007; 17: 260-270.
8. Powers P.S. Treatment of obesity: drugs and surgery. In: Powers P.S. Obesity: the regulation of weight// Baltimore: Williams & Willkins, 1980; 325-38.
9. Powers P.S. Conservative treatment for morbid obesity. In: Deitel M. Surgery for the morbidly obese patient. Philadelphia - London 1989: 27-37.
10. Европейская конференция ВОЗ по ожирению. Стамбул (Турция) 15-17 ноября 2006 г.
Ершова Е.В. научный сотрудник отделения терапии с группой ожирения ФГУ «Эндокринологический научный
центр» Минздравсоцразвития России E-mail: Yu99pol06@rambler.ru
Трошина Е.А. д.м.н., проф., зав. отделением терапии с группой ожирения ФГУ «Эндокринологический научный
центр» Минздравсоцразвития России E-mail: Troshina@inbox.ru
Федорова О.С. клинический ординатор ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития
России
E-mail: Dr-fedorova@yandex.ru Бутрова С.А. к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения терапии с группой ожирения
ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва E-mail: Butrova42@mail.ru
43
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2010
