CC BY
40Моральные риски в медицинском страховании (на пример США, Китай и Россия)
Ли Вэньчжэн,
аспирант, Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, 2106161085.@qq.com
В статье рассматривается понятие моральный риск в медицинском страховании. Понятие морального риска возникло из морского страхования, в частности, в отношении поведения застрахованного лица, намеренно создавшего страховой случай с целью получения страховых взносов. Моральный риск в медицинском страховании - это поведение оппортунизма при медицинском страховании поставщики и потребители медицинских услуг со своими информационными преимуществами действуют в целях максимизации своих выгод, в результате вызывается чрезмерный рост медицинских расходов. Мировые расходы на здравоохранение составляют примерно 3,3 триллиона евро, а убытки от моральных рисков составляли 180 миллиардов евро. Огромный ущерб от моральных рисков в медицинском страховании - актуальная проблема, которую необходимо решать во многих странах, поэтому необходимо исследовать моральные риски в медицинском страховании. Цель статьи -сравнительный анализ образов моральных рисков в США, Китае и России. Новизна статьи заключается в том, что системно описываются примеры моральных рисков в медицинском страховании. Анализируя моральные риски в трёх странах получен вывод- тяжесть степени моральных рисков в США и Китае выше, чем в России.
Ключевые слова: понятие, моральный риск, медицинское страхование, виды, убытки, медицинские услуги, сравнительный анализ.
Определение морального риска вошло в страхование как особую систему экономических отношений. Самым ранним исследователем морального риска был экономист К. Эрроу (K. Arrow), который изучал моральный риск в страховании в 1960-х гг. В целом моральный риск можно определить следующим образом. Моральный риск - это ситуация , когда поведение одной из сторон может измениться в ущерб другим после заключения сделки. Из-за асимметрии информации у пациентов и врачей моральный риск широко распространятся в медицинском страховании.[7]
В 2009 г. по «отчету о мировых расходах на здравоохранение», опубликованный в Соединенном Королевстве показал, что убытки от моральных рисков в медицинском страховании колеблются от 3,29% до 10%, в среднем 5,59%, а потери 22% превышают 8%. [3]
Моральные риски в США
Система медицинского страхования в США -это коммерческая система медицинского страхования, которая в основном включает: план медицинского обслуживания (Medicare), федеральный план медицинского страхования сотрудников, план медицинского страхования детей и т. д. В рамках этой медицинской системы США стали страной с самыми большими в мире расходами на здравоохранение. В 2018 году расходы на здравоохранение в США составили 3,6 триллиона долларов США, что составляло более 17% от общего ВВП.
По данным Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб, которое приняло участие в моральных рисков в сфере медицинского обслуживания с 2010 по 2021 гг.. Более 2000 обвиняемых в 41 федеральном округе были обвинены в участии в мошеннических схемах, предусматривающих около 16,7 млрд. долл. США в виде ложных счетов в медицинских страховках. (см. Таб. 1.1).[4]
сч сч
0 сч
сч
01
о ш m
X
<
m о х
X
Таблица 1
Случаи моральных рисков медицинского страхования и их убытки в США с 2010 по 2021 гг.
Годы Количество случаев Сумма убытков от мо-
моральных рисков ральных рисков (млрд. долл.)
2010 726 0,590
2011 123 2,61
2012 778 0.452
2013 89 0,223
2014 90 0,260
2015 243 0,712
2016 301 0,900
2017 412 1,300
2018 601 2,080
2019 86 0,199
2020 345 6,000
2021 138 1,400
Итоги 3932 16,726
Источник: составлен автором по NATIONAL HEALTH CARE FRAUD AND OPIOID TAKEDOWN.
Основываясь на сборе данных CMS США, типичные случаи моральных рисков в медицинском страховании заключаются в следующем. (см. Табл. 2)
Таблица 2
Типичные случаи моральных рисков в медицинском страхования США
Поведения моральных рисков Врачи /больницы Пациенты
не предполагаемые услуги предоставление ложных медицинских услуг и запрос средств от медицинского страхования
ненужные медицинские услуги преднамеренно обеспечить ненужное лечение и запросить деньги от медицинской страховки
использование чужой карты медицинского страхования в случае мошенничества пациента врач все еще лечит пациента и просит денег медицинского страхования использование чужой карты
совместный обман вместе с пациентами оформляют ложные документы для запроса средств от медицинского страхования вместе с врачами оформляют ложные документы для запроса средств от медицинского страхования
Источник: составлен автором по данным CMS США
Моральные риски в Китае
В настоящей системе медицинского страхования в Китае страхователь оплачивает только часть медицинских расходов, и в рамках лимита компенсации свободно пользуется медицинскими услугами; медицинские учреждения в целях получения больших экономических интересов побуждают пациентов использовать ненужные медицинские услуги, даже могут вместе с пациентами обманывать страховое агентство для получения медицинских компенсаций. Например, случаи, когда заболевание можно было диагностировать с помощью простых обследований, требовали изучения на высокотехнологичном оборудовании, и многие врачи не признавали результаты обследований, проводимых в других медицинских учреждениях, что требовало повторного обследования пациентов в этой больнице. Клиническое лечение основывается не на потребностях объективного состояния, а на собственных экономических интересах врачей, что увеличивает боль и финансовое бремя пациента. Некоторые врачи обманывают пациентов чтобы они купили дорогостоящие и многочисленные медицинские услуги. Конкретно отражены в следующих:
1) Чрезмерное использование медицинских лекарств
Принимая во внимание экономические выгоды, многие больницы или врачи не выписывают рецепты в зависимости от состояния пациента, но получают экономические выгоды, прописывая дорогие лекарства и назначая больше лекарств, что приводит к большой трате ресурсов.
Кейс 1. Чрезмерное использование медицинских лекарств часто появляется в первичных медицинских учреждениях, особенно чрезмерное использование антибиотиков, витаминов и внутривенное вливание. В 2018 году объём потребления внутривенного вливания составлял 10,5 млрд. бутылок, как 7,5 бутылки
приходилось на каждого человека Китая, что превышает уровень в размере 2,5-3,3 бутылки в мире. [5]
2) Моральные риски во время госпитализации.
Моральные риски существуют во время госпитализации. Некоторые больницы делали поддельные документы госпитализации пациентов чтобы получать возмещения медицинского страхования.
Кейс 1. Согласно телепрограмме CCTV «Focus Interview» за 2018 год, в Инфекционной больнице города Бенгбу, провинции Аньхой, имеются серьезные случаи мошеннического получения средств медицинского страхования. Хотя в медицинских записях в палате говорится, что в койках 17, 18, 51 и 55 есть пациенты, эти кровати на самом деле пусты. Протоколы лабораторных испытаний пациента и амбулаторные карточки - все они придуманы и поддельны. Больница берет карты участников медицинского страхования для оформления процедуры госпитализации. «Пациенты» не буду госпитализированы вообще. Расходы на осмотр, лабораторные анализы, инъекции и лекарства будут оплачены медицинской страховкой, в то время как поддельный пациент госпитализирован. Все расходы стали прибылью больницы, что является типичным мошенничеством в Китае.
3) Моральные риски со стороны потребителей медицинских услуг
В Китае более половины всех обращений к медикам осуществляется через стационары, даже относительно простые случаи простуды или повышенной температуры лечатся в больницах.
Кейс 1. Пациенты, которые пользуются медицинской страховкой, напрасно потребляют большие медицинские ресурсы. При посещении врача, независимо от состояния здоровья, пациенты требовали от врачей прописывать больше лекарств и более качественные лекарства и несерьезные заболевания рассматриваются как серьезные заболевания. После внедрения базовой системы медицинского страхования некоторые лица, пользующиеся медицинским страхованием, не изменили свои старые идеи и практики. Некоторые люди со своими карточками медицинского страхования купили другие вещи, а не лекарства. Для незначительных заболеваний требуется госпитализация, и проводится много ненужных медицинских анализов. При выписке большое количество ненужных лекарств взяли собой домой, что приводит к огромной трате медицинских ресурсов. [1]
Моральные риски в России
В России моральный риск возникает в результате тенденции физических лиц вовлекаться в рискованную деятельность или не пытаться минимизировать риск и расходы. Согласно научным исследованиям, 45% современных заболеваний человека связаны с образом жизни, а 60% факторов смерти связаны с образом жизни. Нездоровый образ жизни прямо или косвенно ведет к различным хроническим неинфекционным заболеваниям, таким как высокое кровяное давление, ишеми-ческая болезнь сердца, ожирение, диабет, злокачественные опухоли и т. д. Модель факторов обусловленности здоровья населения, предложенная академиком РАМН Лисициным Ю.П. и принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), как «формула здоровья». На образ жизни людей приходится - 55% случаев,
X X
о
го А с.
X
го m
о
ю
2 О
м м
факторы окружающей среды (экология) - 20%, генетический фактор (наследственность) - 15%, состояние медицинской помощи (служба здравоохранения) - 10%. Это говорит о том, что само по себе достаточность финансирования и общедоступность медицинской помощи еще не является гарантией улучшения уровня здоровья населения. Ещё доказательство, что в начале распространения COVID-19 из-за нарушения самоизоляции (см. Рис.1) многие заболели коронавирусом, средний балл самоизоляции равно 2,5 (Максим. - 5 баллов), значит, что во время эпидемии на улице ещё много людей, особенно молодые люди расслабляются, гуляют на улице и не носят маски в общественных местах и т.д, что привело к увеличении нагрузки больницы. Моральный риск возникает, когда граждане ведут нездоровый образ жизни или же не приводят профилактических мер вследствие наличия дешевого доступа к здравоохранению. Также, когда население выбирает более дорогую медицинскую помощь, потому что не несут прямых расходов. Получение помощи «за чужой счет» также приводит к моральному риску, так как является прецедентом и показывает другим, что отчисления в фонд медицинского страхования вовсе необязательны, потому что их расходы на медицинскую помощь покрываются другими.[6]
На текущий момент
Среднее по дням
+1,7 15 апреля,
на улице много людей.
В среду
до коронавируса
это явление, по словам С. А. Шишкина «Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Во взаимодействии с потребителем медицинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны - посредника или агента потребителя, призванного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой - производителя этих самых услуг».
Такой факт говорит о возможности проявления оппортунистического поведения со стороны врача, которому становится экономически выгодным предложить пациенту большой набор медицинских услуг. В условиях заболевания ценность здоровья для пациента резко возрастает, а рациональность и целесообразность в действиях снижаются. Пациенты стремятся не «ссориться» с лечащими врачами. Отсюда безграничная вера людям в белых халатах и готовность оплатить все рекомендованные медицинские услуги.[7]
Заключение
Из вышеуказанных можно видеть, что проблема моральных рисков в системе медицинского страхования является актуальной не только для США, но и, для Китая и России. Моральные риски в медицинском страховании существуют у субъектов медицинских услуг: потребители медицинских услуг(пациенты) и поставщики медицинских услуг(врачи, больницы). Анализируя поведения медицинских услуг, в США и Китае моральные риски в медицинском страховании имеют разные виды поведений пациентов и врачей, а в России наиболее распространенными моральными рисками, субъектом которых выступают медицинский персонал или лечебные учреждения, поэтому степень моральных рисков в США и Китае выше, чем в России.
сч сч о сч
сч
о ш m
X
<
m о х
X
ILlL.ilL.lL,
lililí
15 апреля
23 февраля
Рис. 1. Индекс самоизоляции с 23 февраля по 15 апреля 2020. Источник: Яндекс самоизоляции
В России наиболее распространенными моральными рисками, субъектом которых выступают медицинский персонал или лечебные учреждения, во-первых, навязывание пациентам медицинских процедур, обследований, а также лекарственных препаратов; во-вторых, взимание платы за медицинские услуги с пациента, которые оплачиваются из фонда ОМС; в-третьих, неформальные сборы финансовых средств за медицинское обслуживание с пациента. При определении качества медицинской помощи учитываются не результаты, а более дорогие технологии. Развитие медицинского страхования сопровождается разработкой различных способов преодоления проблемы морального риска. Как результат - избыточность потребления медицинских услуг. [8]
Назначение врачом медицинских процедур и обследований связано с информационной асимметрии, под которой принято понимать (в частности экономистами) такую ситуацию на рынке, когда информация доступна не всем участникам рыночных отношений. Описывая
Литература
1. Лу Сюнвэнь (Lu Xiongwen). Словарь управления: Шанхайский словарь издательства, 2013.
2. Се Минмин, Ван Мэйцзяо, Сюн Сянцзюнь. Является ли моральный риск все еще высвобождением медицинских потребностей? Медицинское страхование и рост медицинских расходов. Страховое исследование. 2016. №1. —С.102-112.
3. Kenneth Arrow. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review. 1963. P.941-973
4. Liran Einav and Amy Finkelstein. Moral hazard in health insurance: what we know and how we know it. Journal of the European Economic Association 2018. 16(4):957-982.
5. Media Materials: 2021 National Health Care Fraud Takedown. [Электронные ресурсы]. URL: https://www.justice.gov/criminal-fraud/2021-national-health-care-fraud-enforcement-action Дата обращения: 31.05.2021.
6. Отчет по анализу рынка инфузионных препаратов 2019 года. 2019. URL:http://baogao.chinabaogao.com/yaopinzhiji/40511440 5114.html. (дата обращения: 15.03.2019).
7. Cuts down on medical insurance fraudsters, URL:http://epaper. scdaily.cn/ shtml/scrb/20180222/186067.shtml.
8. ОБУ "Центр медицинской профилактики" комитета здравоохранения Курской области. Формула здоровья. [Электронныере-сурсы].URL:http://cmpkursk.ru/index.php/meditsinskaya-deyatelnost/170-pokazateli-dostupnosti-i-kachestvameditsinskoj-pomoshchi#.
Moral hazards in health insurance (for example, the United States, China
and Russia) Li Wenzheng
Lomonosov Moscow State University
JEL classification: D20, E22, E44, L10, L13, L16, L19, M20, O11, O12, Q10, Q16, R10, R38, R40, Z21, Z32
The article deals with the concept of moral hazard in health insurance. The concept of moral hazard originated from marine insurance, in particular in relation to the behavior of an insured person who intentionally created an insured event in order to receive insurance premiums. Moral hazard in health insurance is the behavior of opportunism in health insurance providers and consumers of health care with their informational advantages act to maximize their benefits, resulting in an excessive increase in medical costs. Global health spending is approximately 3.3 trillion euros, and moral hazard losses were 180 billion euros. The enormous damage from moral hazard in health insurance is an urgent problem that needs to be addressed in many countries, so it is necessary to investigate moral hazard in health insurance. The purpose of the article is a comparative analysis of moral hazard images in the USA, China and Russia. The novelty of the article lies in the fact that examples of moral hazards in health insurance are systematically described. Analyzing moral hazards in three countries, the conclusion was drawn -
the severity of the degree of moral hazards in the United States and China is higher than in Russia. Keywords: concept, moral hazard, health insurance, types, losses, medical
services, comparative analysis References
1. Lu Xiongwen Management Dictionary: Shanghai Publishing Dictionary,
2013.
2. Xie Mingming, Wang Meijiao, Xiong Xiangjun. Is moral hazard still a release
of medical needs? Health insurance and rising medical costs. Insurance research. 2016. No. 1. —S.102-112. 3 Kenneth Arrow Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review. 1963. P.941-973
4. Liran Einav and Amy Finkelstein. Moral hazard in health insurance: what
we know and how we know it. Journal of the European Economic Association 2018. 16(4):957-982.
5. Media Materials: 2021 National Health Care Fraud Takedown. [Electronic
resources]. URL: https://www.justice.gov/criminal-fraud/2021-national-health-care-fraud-enforcement-action Date accessed: 05/31/2021.
6. Report on the analysis of the market of infusion drugs in 2019. 2019. URL:
http://baogao.chinabaogao.com/yaopinzhiji/405114405114.html. (date of access: 03/15/2019).
7. Cuts down on medical insurance fraudsters, URL: http://epaper. scdaily.cn/shtml/scrb/20180222/186067.shtml.
8. OBU "Center for Medical Prevention" of the Health Committee of the Kursk
Region. health formula. [Electronic resources]. URL: http://cmpkursk.ru/index.php/meditsinskaya-deyatelnost/170-pokazateli-dostupnosti-i-kachestvameditsinskoj-pomoshchi#.
X X О го А С.
X
го т
о
2 О
м м
