CC BY
0УДК 615.828:616.833.59 © А. Тессье, М.-П. Морен, 2020
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-1-2-180-190
Моноцентровое проспективное исследование влияния остеопатического лечения на здоровье пациентов, страдающих невралгией полового нерва
Арно Тессье1, Мишель-Пьер Морен1, 2
1 Остеопат, Нант, Франция
2 Научный отдел колледжа остеопатии им. Сатерленда, Сент-Эрблен, Франция
Статья предоставлена журналом «La Revue de l'Ostéopathie» и размещена в соответствии с соглашением о партнёрстве.
Ссылка: TessierA., Morin M.-P. Étude prospective monocentrique des effets d'un eprise en charge ostéopathique sur des patients souffrant de névralgie pudendale. La Revue de l'Ostéopathie. 2013: 12-4.
Введение. Невралгия полового нерва — это туннельный синдром, вызывающий, среди прочих симптомов, невропатическую боль, аллодинию и диспареунию, которые хронически ухудшают повседневную жизнь пациентов. Цель исследования — оценка влияния остеопатического лечения на боль при невралгии полового нерва. Материалы и методы. Было проведено два стандартных остеопатических сеанса с интервалом в 15 дней 4 женщинам и 8 мужчинам, страдающим невралгией полового нерва. Основным критерием оценки являлся уровень боли, определяемый по простой вербальной шкале 3 раза — до первого сеанса, до второго сеанса и через 15 дней после него.
Результаты. 10 пациентов из 12 почувствовали улучшение более чем на 40 %. Средний уровень боли, оцениваемый по простой вербальной шкале, составил 6,3 балла в начале исследования, 4,5 балла — до второго сеанса и 2,5 — через 15 дней после него. Это снижение является очень высоко значимым (анализ ANOVA, тест Фридмана, p<0,0001). Все пациенты, участвовавшие в исследовании, рекомендовали бы такое лечение близкому человеку, если бы у него была такая патология.
Заключение. Нам кажется, что остеопатическое лечение имеет важное значение в комплексном лечении невралгии полового нерва. Для подтверждения результатов этого первого исследования необходимо проведение рандомизированного сравнительного исследования. Было бы интересно сравнить результаты применения данного протокола с эффектом, полученным после установки чрескожной электрической нейростиму-ляции. Это позволит определить, влияет ли остеопатия только на нервное проведение боли или же изменяет напряжение и движение анатомических структур.
Ключевые слова: невралгия полового нерва, канальный синдром, канал Алькока, остеопатическое лечение
Для корреспонденции: Арно Тессье, остеопат Адрес: 44000 Франция, Нант, пл. Аристида Бриана, д. 3 E-mail: arnaud.tessier@yahoo.fr
For correspondence: Arnaud Tessier, osteopath Address: 3 Place Aristide Briand, 44000 Nantes, France E-mail: arnaud.tessier@yahoo.fr
Для цитирования: Тессье А., Морен М.-П. Моноцентровое проспективное исследование влияния остеопатического лечения на здоровье пациентов, страдающих невралгией полового нерва. Российский остеопатический журнал. 2020; 1-2 (48-49): 180-190. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-1-2-180-190 For citation: Tessier A., Morin M.-P. Effects of Osteopathic Care on patients suffering with pudendal neuralgia: a prospective monocentric study. Russian Osteopathic Journal. 2020; 1-2 (48-49): 180-190. https://doi.org/ 10.32885/2220-0975-2020-1-2-180-190
Остеопатия за рубежом
Osteopathy Abroad A. Tessier, M.-P. Morin
UDC 615.828:616.833.59
© A. Tessier, M.-P. Morin, 2020
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-1-2-180-190
Effects of Osteopathic Care on patients suffering with pudendal neuralgia: a prospective monocentric study
Arnaud Tessier1, Michel-Pierre Morin1, 2
1 Osteopath, Nantes, France
2 Département Recherche du COS Atlantique, Saint-Herblain, France
Introduction. Pudendal neuralgia is a canal syndrome. Patients present, among other symptoms, with chronic neuropathic pain, allodynia and dyspareunia; the chronicity of which impact their everyday life. The goal of research — is to measure the impact of osteopathic care on pudendal neuralgia's pain. Materials and methods. Four females and eight males suffering from pudendal neuralgia received two osteopathic treatments within 15 days. Pain was the main outcome measure. We assessed pain through a simple verbal pain rating scale. The scale was used on three occasions: before the first session, before the second one and 15 days later.
Results. 10 out of 12 patients find their pain decreased by 40 % or more. On inclusion, the main pain level is 6,3, before the second session it goes down to 4,5, then to 2,5 after 15 days. This decrease is very highly significant (p<0,0001). Every patient from this study would recommended this approach to a friend suffering from this neuralgia.
Conclusion. Osteopathy seems to be interesting to consider in the global management of pudendal neuralgia. A comparative randomized trial would be necessary to confirm these first results. It would be interesting to compare results obtained with the osteopathic protocol with results from transcutaneous neuroelectric stimulation in order to assess if the action of osteopathy is linked with pain perception only. Key words: pudendal neuralgia, canal syndrome, Alcock canal, osteopathic treatment
Описанная в 1915 г. невралгия полового нерва является мало изученным синдромом [1]. Речь идет о хронических болях в промежности без двигательных и сенсорных нарушений, а также без нарушения кремастерного или анального рефлексов. Эта патология является поводом для обращения пациентов в медицинские центры в 4 % случаях [2]. Эта хроническая боль (продолжающаяся более 3 мес) характеризуется, среди прочего, ухудшением симптомов в положении сидя до такой степени, что пациент уже не может в нем находиться. Это заболевание значительно затрудняет социальную жизнь пациентов. Нередко у таких людей наблюдают сильную депрессию. Они либо прекращают работать, либо уходят в долгосрочный отпуск. Их интимная жизнь в значительной степени нарушена из-за диспареунии и частой промежностной аллодинии, что осложняет или даже препятствует половым контактам, делая их слишком болезненными.
В 1986 г. G. Amarenco и соавт. впервые сделали предположение о компрессии полового нерва в пудендальном (половом) канале при боли в промежности у профессиональных велосипедистов [3]. Они опирались на работы J. D. Goodson [4], в которых была описана компрессия этого нерва между лобковым симфизом и седлом.
R. Robert выполнял диссекцию таза у трупов в поисках причины, которая могла бы оправдать то, что при анамнезе пациенты описывали как невропатию. Термин «невропатия» обозначает «боль, характеристики которой соответствуют как минимум четырем из 10 пунктов опросника DN4» [5]. R. Robert выявил возможного «виновника» этой боли — это половой нерв, ранее называемый срамным. У трупов он обнаружил фиброз на уровне полового канала (канал Алькока в старой номенклатуре, названный в честь ирландского анатома, который не оставил никаких следов в истории, кроме своего имени в анатомическом наименовании этого канала [6]) и пришел
Введение
к выводу, что эта невропатия является результатом туннельного синдрома. Являясь нейрохирургом, R. Robert впоследствии разработал протокол освобождения этого нерва, который он назвал «освобождением и эндоседалищной транспозицией полового нерва трансглютеальным (чрезъяго-дичным) путем» [7].
Анатомия полового нерва. Предкрестцовый отдел. Различные корешки, образующие ствол полового нерва, в этом отделе относительно свободны. Нередко можно обнаружить анатомические варианты пути корешка S [8], который может проходить сквозь грушевидную мышцу. Следовательно, при наличии такой компрессии, ее невозможно устранить при помощи нейролиза в том виде, в котором он выполняется в настоящее время.
Ягодичный отдел. Именно здесь можно обнаружить синдром грушевидной мышцы, более известный как причина ишиаса [9], но который также может вызывать боль заднего кожного нерва бедра или даже полового нерва.
Другая известная зона потенциальной проблемы полового нерва находится на уровне связочного зажима — пространства, расположенного между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, в котором проходит половой нерв. Крестцово-бугорная связка ограничивает движение нутации крестца. Серповидный отросток является складкой крестцово-бугорной связки. Его жесткий и острый верхний край может быть одной из причин раздражения конечных ветвей нерва, который огибает этот отросток, особенно в положении сидя. В тазе у препарированных трупов было обнаружено различие в стабильности на уровне крестцово-подвздошного сустава при сравнении суставных движений до и после резекции крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок [10].
На уровне промежности. В половом канале половой нерв сопровождается сосудами. Гипер-тензия внутренней запирательной мышцы вызывает невралгию полового нерва [11] вследствие компрессии, а затем раздражения, приводящего к утолщению этой фасции, которое может доходить до фиброза.
Васкуляризация полового нерва. Половой нерв васкуляризируется внутренней половой артерией, происходящей из внутренней подвздошной артерии, которая проходит позади седалищной ости. Эта артерия соединяется с ним под грушевидной мышцей, чтобы следовать за ним по его ягодичному, а затем по промежностному пути. Многочисленные переплетенные между собой вены этого отдела происходят из венозного сплетения Санторини и следуют за внутренней половой артерией. Они впадают во внутреннюю подвздошную вену.
Патофизиология невралгии полового нерва. В настоящее время патофизиология невралгии полового нерва еще не известна, но все предположения сводятся к его компрессионному повреждению [12].
Клиническая картина невралгии полового нерва. Характеристика боли. Местоположение. Боль наблюдается, по крайней мере, в одной области, иннервируемой одной из конечных ветвей полового нерва. Поскольку половой нерв является смешанным, он содержит чувствительные волокна, которые отвечают, в том числе, и за боль:
• в анусе, в анальном крае и в конце прямой кишки с постоянным ощущением наличия инородного тела в прямой кишке (такого как «теннисный мяч»), что может вызывать тенезмы;
• в пенисе или клиторе, что может вызывать аллодинию, в частности при ношении нижнего белья, и значительное снижение либидо из-за страха усиления боли;
• в промежности, мошонке (или в больших половых губах), в центральном фиброзном ядре промежности, в нижней трети влагалища (что вызывает диспареунию); боль в яичках не может быть вызвана невралгией полового нерва; она зависит от метамеров позвонков ThX|| /LI [13-16].
Половой нерв также является двигательным и его повреждение может приводить:
• к нарушению расслабления поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала, вызывающему дизурию, которая может привести к синдрому повышенной чувствительности мочевого пузыря;
•к сокращению мышц-разгибателей — седалищно-пещеристой и луковично-губчатой, что вызывает проблемы с эрекцией;
•к нарушению чередования сокращения и расслабления внешней сфинктерной мышцы заднего прохода, что может привести к дисхезии и рефлекторным запорам.
Повреждение может быть односторонним или двусторонним.
Вся сложность формирования боли, вызванной невралгией полового нерва, анатомически объясняется переплетением сенсорных и моторных волокон с нейровегетативными волокнами полового сплетения. Это вызывает невропатические боли и объясняет неэффективность классических анальгетиков [17].
Тип. Боль имеет характер жжения, которое может сопровождаться покалыванием, онемением, спазмами, сжиманием и защемлением в области полового нерва. Часто наблюдают аллодинию, вызванную ношением нижнего белья. Многие пациенты перестают его носить. Боль усиливается с утра до вечера, но никогда не возникает ночью, даже если она не дает заснуть.
В некоторых случаях боль может начинаться мгновенно, в других — нарастает постепенно, и ее периоды становятся все более продолжительными и проходят спонтанно, а через несколько месяцев она становится ежедневной [13-16].
Иррадиация боли может создавать картину частичного ишиаса [9] — это на области ягодичных нервов или задних кожных нервов бедра, паховой складки, лобкового симфиза, передневну-тренней, наружной и/или задней поверхности бедра, ягодицы, крестца, копчика.
Боль уменьшается при положении: лежа и во сне, даже в случаях длительного периода заболевания; стоя и при ходьбе после длительного положения сидя; сидя на унитазе.
Классические анальгетики (даже морфины III уровня) и нестероидные противовоспалительные препараты не влияют на нейропатическую боль в половом нерве. Использование анк-сиолитиков, противосудорожных средств или антидепрессантов может принести некоторое облегчение, но они имеют побочные эффекты, которыми нельзя пренебрегать [16].
Симптомы, сопровождающие боль. Пациенты обычно жалуются на боли при мочеиспускании, семяизвержении, дефекации, которые сопровождаются запором и/или ощущением интраректального или интравагинального инородного тела [17]. Может наблюдаться дис-пареуния (которую сложно исследовать) [18]. Некоторые мужчины страдают нарушениями эрекции [17]. Многие пациенты перестают принимать пищу вместе с семьей, так как не могут сесть за стол.
Депрессивный психогенный контекст, возможно, является следствием боли [19]. Это подтверждается его исчезновением после успешного хирургического лечения [14].
Согласно 1 1 1_аЬа1 [20], крайне часто встречаются сочетания нескольких патологий: боль в промежности может быть связана с аллергией, суставным ревматизмом, системной красной волчанкой, синдромом Гужеро-Шегрена, фибромиалгией, функциональной колопатией, синдромом раздраженного кишечника, мигренью, вульводинией.
Предполагаемая этиология. При сборе анамнеза в поисках потенциальных причин мы иногда обнаруживаем: травмы таза; предшествующие локальные или региональные инфекции; последствия родов; последствия хирургической операции или эндоскопии таза или промежности, проктологической и ортопедической хирургии (последствия продолжительного давления металлических конструкций операционного стола [21]), использования тест-полоски для цитобактериологического анализа мочи; занятие разными видами спорта в положении сидя верхом (велоспорт, верховая езда, мотокросс); обусловленное профессией длительное сидячее положение.
Органы здравоохранения Франции до сих пор не признают невралгию полового нерва патологией, несмотря на регулярные обращения пациентов, врачей различных неврологических отделений, а также ассоциаций больных [22].
Критерии для положительного диагноза — Нантские критерии. Невралгия полового нерва является частью общей картины хронической боли в области малого таза и промежности [21].
Диагностика для подтверждения невралгии полового нерва. Пять критериев, необходимых для диагностики:
• боль в области полового нерва;
•усиление боли в положении сидя (боль уменьшается на сиденьи унитаза);
• боль не вызывает ночного пробуждения;
• отсутствие объективируемого сенсорного дефицита;
•после анестезирующей блокады полового нерва боль уменьшается более чем наполовину в течение 5 мин после инъекции.
Дополнительные критерии:
• жжение, подергивания, онемение в зоне иннервации полового нерва;
• аллодиния часто в одной области, вызванная трением нижнего белья, которое некоторые пациенты не могут носить;
• ощущение внутриполостного инородного тела;
• усиление боли в течение дня;
• боли, возникающие после дефекации;
• боли, возникающие во время или после эякуляции;
•увеличенное время реакции на электромиограмме у мужчин и нерожавших женщин.
Сопутствующие симптомы, не исключающие диагноз:
• боль в ягодицах в положении сидя;
• иррадиация в области седалищного нерва;
• боль в надлобковой области;
• поллакиурия и/или боль в мочевом пузыре;
• диспареуния и/или боль после полового акта;
• эректильная дисфункция;
• нормальная электромиограмма.
Критерии исключения:
• боли исключительно при дефекации;
• боль исключительно в копчиковой, ягодичной, лобковой или поджелудочной области;
•зуд;
• сенсорные или двигательные расстройства, объективированные неврологическими тестами;
• аномалии при визуализации (на снимках), которые могут объяснять наличие боли.
Предлагаемое лечение. Применение нестероидных анальгетиков и противовоспалительных
средств дает плохие результаты, как и производные морфина. Габапентин (Neurontin®) и Пре-габалин (Lyrica®) также обладают очень относительной эффективностью при таких болях. Трици-клические антидепрессанты (Cymbalta®), похоже, помогают и назначаются в очень малых дозах. Их основным недостатком являются многочисленные побочные эффекты, плохо переносимые пациентами: замедление мыслительного процесса и сонливость, что может ухудшать концентрацию человека на работе [17].
Результаты электрофизиотерапевтических процедур неубедительны: M. Guerineau и соавт. рекомендуют использование миофасциальных техник [23].
Для многих пациентов хирургическая операция становится последним этапом их «лечебной одиссеи». Во всем мире существует три основных центра, где проводятся операции, — в Нанте, Экс-ан-Провансе и Льеже, другие центры находятся в процессе развития, например в США и Австралии.
В случае полной или относительной неудачи в лечении пациентам предлагается проведение инфильтраций в корешок позвонков S или S . В крайнем случае может быть проведено прижигание непарного ганглия с инфильтрацией алкоголем без гарантии результатов и с серьезным
риском недержания мочи [24]. В последнюю очередь пациенту может быть предложено выполнение «медуллярной стимуляции» путем имплантации электродов непосредственно в спинной мозг [25].
Электромиографическое исследование, проведенное на 456 пациентах, показало, что в случае невралгии полового нерва могут наблюдаться дисфункции позвонков или дисков и корешков вплоть до уровня позвонка L [18].
Мы предположили, что после остеопатической коррекции биомеханических дисфункций крестца, подвздошных костей и промежности должны уменьшиться симптомы невралгии полового нерва. Поскольку таз расположен в месте слияния восходящих и нисходящих биомеханических напряжений, нам кажется необходимым проведение глобального остеопатического воздействия.
Цель исследования — оценка влияния остеопатического лечения при лечении пациентов, страдающих невралгией полового нерва.
Материалы и методы
Тип исследования: моноцентровое проспективное.
Характеристика пациентов. 12 пациентов, участвовавших в нашем исследовании, были отобраны среди больных, обследованных неврологом доктором 1 1 1_аЬа1 на отделении урологии Больничного университетского центра Нанта. Среди обследованных были 8 женщин 25-69 лет (средний возраст 54,5±15,9 года) и 4 мужчин 40-68 лет (средний возраст 60,0±13,4 года).
Продолжительность исследования — с сентября 2011 г. по август 2012 г.
Критерии включения: невралгия полового нерва, диагностированная в соответствии с международными Нантскими критериями; пациенты-добровольцы, обязующиеся прийти на остеопати-ческий сеанс 3 раза.
Критерии невключения: беременность; наличие любой злокачественной опухоли; проводимое ортопедическое или травматологическое лечение (кроме ношения стелек).
Критерии исключения: изменение медицинского лечения; инфекционный синдром; отсутствие на одном из трех запланированных остеопатических сеансов.
Протокол остеопатического лечения. Остеопатическая коррекция проводилась на двух сеансах с интервалом в 15 дней (Д0 и Д+15) и длилась около 1 ч. Данные собирались остеопатом-исследователем перед первым и вторым сеансами, а также на третьем сеансе (Д+30).
Диагностический протокол был идентичен для всех пациентов: он начинался с тестов позиционирования и общей и аналитической подвижности в соответствии с распространенной практикой.
Остеопатическое лечение проводили в зависимости от результатов тестов и не исключало ни одной техники, имеющейся в стандартном арсенале остеопатов (высокоскоростные низкоамплитудные техники, мышечно-энергетические техники, техники с малыми параметрами, фасци-альные, висцеральные и краниосакральные техники), кроме внутренних техник.
Критерии оценки. Главный критерий оценки. Была использована простая вербальная шкала оценки. Каждому пациенту задавали вопрос: «Насколько вы оцениваете свою боль в настоящий момент по шкале от 0 до 10, если 10 — это невыносимая боль, а 0 — это ее отсутствие?». Улучшение считали клинически значимым, если показатель боли уменьшался на 40 %.
Критерий вторичной оценки. На третьем сеансе остеопат-исследователь спрашивал у каждого пациента: «Если бы ваш друг страдал такой же патологий, порекомендовали бы вы ему пройти подобную остеопатическую коррекцию?». Варианты ответов — да или нет.
Статистическая обработка. Использовали непараметрический метод ANOVA—тест Фридмана — для определения динамики по простой вербальной шкале оценки. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средние показатели боли по простой вербальной шкале оценки на первом сеансе (ЕУЭ1) были идентичными у мужчин (6,3±2,3) и у женщин (6,3±2,3).
Уменьшение средних значений по этой шкале было сопоставимым у женщин и мужчин на втором сеансе (ЕУЭ2) — 4,5±2,2 и на третьем сеансе (ЕУв3) — 2,5±1,5 (рис. 1), различия высоко значимы (р<0,0001). 10 (83 %) пациентов из 12 оценили улучшение своего самочувствия более чем на 40 % (рис. 2).
ю g
8 7 6 5 4 3 2 1
□ Медиана
| | Межквартильный размах X Диапазон колебаний
EVS1
EV52
EVS3
Рис. 1. Показатели оценки боли по простой вербальной шкале у пациентов на трех сеансах
остеопатической коррекции Fig. 1. The indicators evolution according to a simple verbal rating scale of pain on three occasions
of osteopathic correction
0-19% (1 пациент)
Рис. 2. Уменьшение боли у пациентов между первым и последним сбором данных по простой вербальной шкале (указано процентное соотношение улучшения и количество пациентов) Fig. 2. Decreasing of pain between the first and last data collection on a simple verbal scale (percentage of improvement and number of patients are indicated)
Все пациенты рекомендовали бы такое лечение своим друзьям в случае невралгии полового нерва.
Обсуждение. Соотношение по половому признаку, а также возрастные характеристики являются сопоставимыми с данными исследования, проведенного M. E. Perrouin-Verde на 100 последних пациентах, прооперированных R. Robert (всего были прооперированы около 3 500 пациентов за 20 лет) [26]. Эта популяция является показательной для прооперированных пациентов, даже если ее число ограничено, недостатком чего является дисперсное увеличение статистических расхождений.
Среднее улучшение составило 58,5 %, медианное — 53,8 %. Это придает результатам относительную достоверность в отношении обследованных пациентов. Более того, типичное расхождение (отклонение) и коэффициент варьирования между изначальными показателями по шкале и после применения полного протокола являются приблизительно похожими. Это подчеркивает согласованность результатов и эффективность протокола. Однако стандартное отклонение процентного соотношения уменьшения боли по простой вербальной шкале после лечения является слишком значимым для того, чтобы гарантировать прогнозируемый диапазон улучшения для пациента, начинающего лечение такого типа, так же как и при хирургическом лечении. Ни один пациент не сообщил об ухудшении самочувствия после лечения.
Только у одной пациентки отмечалось усиление симптомов между первым и вторым сеансом, которое уменьшилось после второго сеанса. Это временное ухудшение, вероятно, было связано с воспалительной реакцией. Кроме того, нередко после остеопатического воздействия пациенты ощущают ухудшение состояния в течение короткого периода (обычно 2 или 3 дней после сеанса).
Все пациенты, участвовавшие в нашем исследовании, порекомендовали бы такое лечение своему другу, если бы он страдал невралгией полового нерва. Эти результаты обнадеживают. Эффективность остеопатического протокола, применяемого к пациентам, страдающим невралгией полового нерва в течение длительного времени (самый длительный период — 7 лет), является очевидной.
Цель заключалась в том, чтобы оценить вклад остеопатии в облегчение симптоматики при невралгии полового нерва. Эффект плацебо является неотъемлемой частью остеопатической коррекции так же, как любой другой терапии. Мы не набирали контрольную группу, потому что при невралгии полового нерва боль усиливается, если ее не лечить [12].
Одинаковые остеопатические тесты всем пациентам проводил один и тот же остеопат. Тем не менее, ни один из них не получил одинакового лечения: у каждого пациента были разные дисфункции, что требовало различного лечения. Лечащий остеопат должен был сделать правильный выбор для достижения цели, принимая во внимание соотношение пользы и риска.
Изначально мы набрали 13 пациентов, но одна больная была исключена из исследования, так как не пришла на последний сеанс без какой-либо причины. Таким образом, было проведено 36 сеансов. При наборе пациентов мы столкнулись с некоторыми трудностями (все пациенты получили направление от доктора J. J. Labat и бесплатное лечение). Поскольку протокол включал три сеанса, то все пациенты, страдающие в положении сидя, должны были приезжать по 3 раза на машине. Кроме того, чтобы набрать достаточное количество кандидатов и сделать результаты значимыми, необходимо было расширить географическую территорию отбора — это область в виде треугольника от Порнише до Сен-Бартельми-д'Анжу и до Ла-Рошели.
Заключение
Существует ряд факторов, позволяющих предположить негативную реакцию на хирургическое вмешательство — чрезъягодичное высвобождение-транспозицию [26]. Выявляют следующие прогностические критерии: возраст, длительность симптомов и состояние нерва во время операции [нормальное, воспаленное или сдавленное (сплющенное)]. Если последний
критерий можно объективно оценить только в операционной, то первые два, связанные с последними трудами J. J. Labat по разработке шкалы, устанавливающей критерии синдрома гиперсенсибилизации таза [20], могут позволить в ближайшем будущем установить набор критериев, ограничивающих хирургическое вмешательство для определенных пациентов, так как оно будет обречено на неудачу до тех пор, пока у пациента имеются признаки воспаления. Если синдром гиперсенсибилизации будет прогрессировать, то со временем у неоперабельного пациента процесс приобретет хроническое течение. Какие терапевтические решения можно предложить таким пациентам?
Результаты, полученные при применении нашего протокола остеопатического лечения, направленного на тело в целом, предлагают обнадеживающую перспективу улучшения состояния пациентов путем коррекции биомеханических напряжений, воздействующих на крестец, подвздошные кости и промежность.
Несмотря на то, что число участников исследования было ограничено из-за некоторых сложностей при отборе пациентов (большое расстояние и частые переезды), результаты предлагают альтернативу для тех, кому могут отказать в хирургическом лечении, а также для тех, кто боится операции. Остеопатия может быть полезной для облегчения страданий всех пациентов с невралгией полового нерва, при этом стоимость такого лечения будет меньше, чем операции. Остеопатическая коррекция является первым шагом к выздоровлению, поскольку двое из пациентов, прошедших лечение, полностью выздоровели. Однако некоторые получили лишь относительную пользу от этого лечения. Трое решили сделать операцию, которая в настоящее время является единственным проверенным методом лечения.
Согласно современной статистике, у 25 % пациентов состояние не улучшается (уменьшение боли более чем на 30 % по простой вербальной шкале) после стандартной хирургической процедуры [12]. После остеопатического воздействия улучшение наблюдали у 92 %. Необходимо понимать относительность сопоставления этих цифр, потому что пациент ожидает большего эффекта от операции, чем от остеопатии. Хирурга слишком часто обожествляют. Он всегда представляет собой последнюю надежду до тех пор, пока пациенты «не пройдут через это». Один из главных аргументов доктора T. Riant заключается в том, чтобы наметить цели хирургического вмешательства и тем самым привести пациента «в чувство». Согласно его мнению, иногда необходимо столкнуть желание пациента «больше не испытывать боль» и реальность результатов хирургического вмешательства, которые не могут быть гарантированы. Очень сложно заставить понять пациента, который больше не хочет страдать, что мы не можем этого гарантировать, тем более если это получилось в другом случае. При глобальном и комплексном подходе к лечению невралгии полового нерва необходимо уметь убеждать пациентов, чтобы они были менее разочарованы в случае неудачи или незначительности улучшения. Консультация разных специалистов являет возможность этого обсуждения. Пациент, который «больше не хочет испытывать боль», является плохим кандидатом на операцию; это почти стало критерием исключения.
12 пациентов, лечившихся во время этого исследования, хотели чувствовать себя лучше и, по возможности, выздороветь, у всех самочувствие было улучшено. Можно сделать вывод, что остеопатия занимает важное место в междисциплинарном лечении невралгии полового нерва.
Остается один вопрос, скорее из области фундаментального исследования, чем прикладного: через какой нервный путь остеопатическая коррекция может влиять на хроническую вегетативную боль? Поскольку показано, что она воздействует на хроническую боль, это влияние, вероятно, передается волокнами, усиливающими «gate control» («входной контроль») нервной системы, наподобие нейростимуляции. Однако при невралгии полового нерва нейростимуляция не всегда дает результаты. Было бы интересно сравнить результаты, полученные при применении остеопатии, с результатами, полученными во время использования чрескожной электрической нейростиму-
ляции TENS (Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation), чтобы установить, влияет ли остеопатия только на проводники боли (как это делает электрическая стимуляция) или же улучшение связано с гармонизацией напряжений и движений анатомических структур.
Конфликт интересов отсутствует. Литература/References
1. Turner M. L., Marinoff S. C. Pudendal neuralgia. Amer. J. Obstet. Gynec. 1991; 165: 1233-1234.
2. Bensignor-Le Henaff M., Labat J. J., Robert R., Lajat Y., Papon M. Douleur périnéale et souffrance des nerfs honteux internes. Agressologie. 1991; 32: 277-279.
3. Amarenco G., Lanoe Y., Perrigor M. Un nouveau syndrome canalaire: la compression du nerf honteux interne dans le canal d'Alcock ou paralysie périnéale du cycliste. Presse Med. 1987; 16: 399.
4. Goodson J. D. Pudendal neuritis from biking. New Engl. J. Med. 1981; 304: 365.
5. Bouhassira D., Attal N., Fermanian J., Alchaar H., Gautron M., Masquelier E. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain. 2004; 108 (3): 248-257.
6. Carol I. Sur les traces de Benjamin Alcock, à la recherche de la description initiale du canal pudendal. Paris: Présentation devant la Société d'anatomie; 23/01/2009. www.biomedicale.univ-paris5.fr/anat/IMG/doc_so_ana_23_01_09-2.doc. Consulté le 09/11/2013.
7. Robert R., Labat J. J., Lehur P. A., Glemain P., Armstrong O., Le Borgne J. et al. Réflexions cliniques, neurophysiologiques et thérapeutiques à partir de donnée san atomiques sur le nerf pudendal (honteux interne) lors de certaine salgies péri-néales. Chirurgie. 1989; 115; 515-520.
8. Evain J. B. Conflits radiculair essacrés intra-pelviens et névralgie pudendale [mémoire]. Nantes: Faculté de médecine; 2010.
9. Michel F. Physiopathologie et diagnostic des syndromes myofasciaux pelvi-périnéaux et fessiers: résultats thérapeutiques dans le traitement des syndromes du piriforme et de l'obturateur interne. Nîmes (France): Congrès Convergence; Juin 2012. http://www.sifud-pp.org/congres/convergences-pp/2012/article.phtml?id=rc/org/sifud-pp/htm/Article/2012/ 20120514-164709-200. Consulté le 09/11/2013.
10. Philippeau J. M., Hamel O., Pecot J., Robert R. Rôlebiomécanique des ligaments sacroépineux et sacrotubéral sur la stabilité de l'articulationsacro-iliaque: Anatomie et étude expérimentale originale. Morphologie; 296 (92): 16-30.
11. Keran A. Approche ostéopathique dans la névralgie pudendale [mémoire]. Saint-Herblain (France): Collège Ostéopathique Sutherland; 2008.
12. Labat J. J., Delavierre D., Sibert L., Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs pudendales chroniques. Progr. Urol. 2010; 20 (12). 922-929.
13. Robert R., Labat J. J., Bensignor M., Szapiro J., Faure A., Martin S. et al. Bases anatomiques de la chirurgie du nerf pudendal: conséquences thérapeutiques dans certaines algies périnéales: les douleur san périnéales. Chirurgie. 1993; 89 (3). 183-187.
14. Deschamps C. La neurolyseet la transposition du nerf pudendal dans les névralgies pudendales, étude rétrospective à propose de 158 patients opérés [thèse]: Nantes (France): Faculté de médecine; 2002.
15. Bouche E. La névralgie pudendale, [mémoire]. Nantes (France): Ecole de sage-femmes; 2007. http://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/get.action;jsessionid=D11A2B434C74C415F4F53F7581B0639D?id=2c82cedf-6e71-48ec-b439-57c788741dbc. Consulté le 09/11/2013.
16. Robert R., Labat J. J., Guérineau M., Riant T. Algies pelvipérinéales chroniques: approche globale. Nantes (France): 28e Congrès de la Société Internationale Francophone d'Urodynamique (SIFUD); 2005. 124-167.
17. Riant T., Rigaud J., Delavierre D., Sibert L., Labat J. J. Traitements médicamenteux dans la priseen charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Progr. Urol. 2010; 20 (12): 1095-1102.
18. Bischop de E. La participation radiculaire et vertébrale dans certains dysfonctionnements du nerf pudendal à propos de 456 explorations. XXIIIe Congrès de la Société Internationale Francophone d'urodynamique, Wolmar Flic en Flac, Île Maurice, 22-25 février 2000: programme et livre des résumés. SIFUD; 2000.
19. Perrot S. Facteurs psychologiques des rachialgies chroniques: de l'évaluation à la prise en charge. Paris: EMC (Elsevier Masson SAS), AKOS Encyclopédie pratique de médecine, 6-0515, 1998: 3p.
20. Labat J. J. Hypersensibilisation et douleurs pelvipérinéales chroniques: débat sur la définition de critères consensuels cliniques permettant d'identifier une hypersensibilisation au cours d'un syndrome douloureux pelvipérinéal chronique. Nîmes (France): Congrès Convergence; Juin 2012. http://www.sifud-pp.org/congres/convergences-pp/2012/article.phtml?id=rc/ org/sifud-pp/htm/Article/2012/20120514-164709-200. Consulté le 09/11/2013.
21. Labat J. J., Naudin-Rousselle P. Les pudendalgies. Le médecin généraliste. 2011; 2561:28.
22. Le site de la névralgie pudendale. www.pudendalsite.com. Consulté le 09/11/2013.
23. Guerineau M., Labat J. J., Sibert L., Delavierre D., Rigaud J. Traitement de la composante muscul osquelettique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Progr. Urol. 2010; 20 (12). 982-989.
24. Riant T., Robert R., Rigaud J., Dupas B., Labat J. J. Etude pilote prospective monocentrique évaluant l'effetantalgique d'une injection de toxinebotulique A au niveau du ganglion Impar chez des patients présentant des proctalgies chroniques au sens des critères de Rome III. Nîmes (France): Congrès Convergence; Juin 2012. http://www.convergencespp.com/ ResumesCPP2012.pdf. Consulté le 09/11/2013.
25. Rigaud J., Delavierre D., Sibert L., Labat J. J. Algorithmes thérapeutiques de la prise en charge des douleurs pelvi-péri-néales: du syndrome au traitements. Prog. Urol. 2010; 20: 1132-1138.
26. Perrouin-Verbe M. E., Labat J. J., Robert R. Libération-transposition du nerf pudendal par voie transglutéale: valeurpré-dictive des constatations per-opératoires sur le résultat fonctionnel. Étude rétrospective à propos de 100 patients. Nîmes (France): Congrès Convergence; Juin 2012. http://www.convergencespp.com/ResumesCPP2012.pdf. Consulté le 09/11/2013.
Статья поступила 09.02.2020 г., The article was received 09.02.2020,
принята к печати 20.03.2020 г. accepted for publication 20.03.2020
Сведения о соавторах: Information about co-authors:
Мишель-Пьер Морен, остеопат, Нант, Франция Michel-Pierre Morin, Ostéopat, Nantes, France
