CC BY
0
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
Лекции и обзоры | Lectures and reviews Neuromuscular DISEASES
DOI: https://doi.org/10.17650/2222-8721-2023-13-4-83-96
Пудендальная невралгия
И.В. Бородулина1, Г.В. Ковалев2
1ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России; Россия, 125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1;
2Клиника высоких медицинских технологий ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; Россия, 190103 Санкт-Петербург, набережная реки Фонтанки, 154
Контакты: Ирина Владимировна Бородулина irina.boroduiina@gmaii.com
Пудендальная невралгия является наиболее часто встречающимся типом нейрогенной хронической тазовой боли и определяется как хронический нейропатический болевой синдром, обусловленный компрессией и/или нейропа-тией полового нерва и локализующийся в зоне его сенсорной иннервации. Пудендальная невралгия негативно влияет на повседневную активность и снижает качество жизни. Диагноз пудендальной невралгии устанавливается на основании клинических проявлений и данных осмотра в соответствии с Нантскими критериями, при этом инструментальные методы (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография, методы электродиагностики) не позволяют верифицировать диагноз в связи со значительными ограничениями. В настоящее время не существует однозначных рекомендаций и стандартов по лечению пудендальной невралгии, однако комбинация разных методов и персонализированный подход позволяют в ряде случаев достичь значительного успеха и продолжительного контроля болевого синдрома. В статье подробно освещены анатомические особенности пудендального нерва, рассмотрены возможности и этапы диагностики пудендальной невралгии, представлен обзор лечебных методов с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: пудендальная невралгия, туннельный синдром, хроническая тазовая боль
Для цитирования: Бородулина И.В., Ковалев Г.В. Пудендальная невралгия. Нервно-мышечные болезни 2023;13(4):83-96. й01: https://doi.org/10.17650/2222-8721-2023-13-4-83-96
Pudendal neuralgia
I.V. Borodulina1, G.V. Kovalev2
'Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia; Build. 1, 2/1 Barrikadnaya St., Moscow 125993, Russia;
2Clinic of High Medical Technologies, Saint Petersburg State University; 154 Naberezhnaya reki Fontanki, Saint Petersburg 190103, Russia
Contacts: Irina Vladimirovna Borodulina irina.borodulina@gmail.com
Pudendal neuralgia is the most common type of neurogenic chronic pelvic pain and is defined as a chronic neuropathic pain syndrome caused by compression and/or neuropathy of the genital nerve and localized in the area of its sensory innervation. Pudendal neuralgia negatively affects daily activity and reduces the quality of life. The diagnosis of pudendal neuralgia is established on the basis of clinical manifestations and examination data in accordance with the Nantes criteria, while instrumental methods (ultrasound, magnetic resonance and computed tomography, electrodiagnostic methods) do not allow verifying the diagnosis due to significant limitations. Currently, there are no unambiguous recommendations and standards for the treatment of pudendal neuralgia, however, a combination of different methods and a personalized approach allows in some cases to achieve significant success and long-term pain control. The article highlights in detail the anatomical features of the pudendal nerve, examines the possibilities and stages of diagnosis of pudendal neuralgia, and provides an overview of therapeutic methods from the standpoint of evidence-based medicine.
Keywords: pudendal neuralgia, tunnel syndrome, chronic pelvic pain
For citation: Borodulina I.V., Kovalev G.V. Pudendal neuralgia. Nervno-myshechnye bolezni = Neuromuscular Diseases 2023;13(4):83-96. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.17650/2222-8721-2023-13-4-83-96
£ Введение
s" Однозначного определения термина «пудендальная
£ невралгия» не существует. По совокупности данных из g опубликованных источников пудендальную невралгию (ПН) можно определить как хронический нейропати-ческий болевой синдром, обусловленный компрессией и/или нейропатией полового нерва и локализующийся в зоне его сенсорной иннервации [1, 2]. ПН является частью такого клинического явления, как синдром хронической тазовой боли (СХТБ).
Согласно определению Европейского общества урологов (European Association of Urology, EAU), опубликованному в клинических рекомендациях 2022 г.,
СХТБ — это хроническая или персистирующая боль,
*
ощущаемая в структурах, относящихся к тазу, часто ассоциированная с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами дисфункции нижних мочевых путей, кишечными, сексуальными и гинекологическими дисфункциями [3].
Принципы классификации СХТБ были и остаются дискутабельной темой. В частности, в 2009 г. предложена схема клинического фенотипирования UPOINT, разделяющая тазовую боль на 6 доменов: боли, связанные с мочевыделительной системой (U — urinary); связанные с психосоциальными аспектами (P — psychosocial); ор-ганоспецифичные боли (O — organ specific); боли инфекционного генеза (I — infection); неврологические/ системные боли (N — neurologic/systemic); болезненность (T — tenderness) [4]. В модификации V. Magri и соавт. от 2010 г. добавлен 7-й домен — боли, ассоциированные с сексуальной жизнью (S — sexual) [5]. В настоящее время используется классификация СХТБ, предложенная в клинических рекомендациях EAU, основанная на многофакторной системе классифицирования хронических болевых синдромов Международного общества по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP) (табл. 1) [3, 6].
Таким образом, ПН является хронической тазовой болью нейрогенного характера, ее представленность в структуре СХТБ составляет около 4,5 %. По некоторым данным, распространенность ПН составляет 1 случай на 100 тыс. населения и 1 % в общей популяции; по другим данным, до 4 % пациентов, обращающихся с болью, имеют ПН. Как правило, ПН с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, а также может встречаться у детей при врожденных анатомических аномалиях хода полового нерва, однако отдельные исследования свидетельствуют о превалировании патологии у пациентов женского пола (на 7 женщин приходится 3 мужчин с ПН) [7]. Вариа-
бельность эпидемиологических сведений связана с трудностями диагностики патологии пудендального нерва. В клинической практике часто объединяются понятия «пудендальная невралгия» и «пудендальная нейропатия», которые клинически могут различаться: если в первом случае подразумевается исключительно болевой компонент, то во втором может наблюдаться как боль, так и нарушение функции полового нерва.
Анатомо-физиологические особенности пудендального нерва
Пудендальная невралгия может развиться при повреждении нерва на любом участке. Пудендальный (половой, или срамной) нерв формируется из аксонов нейронов, расположенных в передних рогах сакральных сегментов спинного мозга на уровне S2—S4 (ядро Онуфа), выходящих в составе передних спинномозговых корешков S2, S3 и S4 и образующих крестцовое сплетение. В некоторых случаях пудендальный нерв также может получать волокна из S1-корешка и, реже, из S5-корешка [8]. Три спинномозговых нерва, объединяясь, формируют 2 ствола: S2 — верхний, а S3 и S4 — нижний. Оба ствола сливаются несколько выше крест-цово-остистой связки в единый пудендальный нерв, который затем следует позади нее между грушевидной и копчиковой мышцами и покидает полость малого таза через большое седалищное отверстие. Затем пудендаль-ный нерв вновь проникает в полость малого таза через малое седалищное отверстие, проходя между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, которые на этом уровне формируют анатомические тиски по типу «клешни лобстера» [9]. После этого половой нерв пенетрирует фасцию внутренней запирательной мышцы и оказывается в пудендальном канале, или канале Алкока (названном по имени впервые описавшего его ирландского анатома Бенджамина Алкока (Benjamin Alcock) [10]), протяженностью от 1,6 до 2,8 см. В канале Алкока половой нерв делится на 3 терминальные ветви: нижний прямокишечный, промежностный и дорсальный нерв пениса/клитора, которые располагаются в углублении — седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямке, а затем направляются в соответствующие анатомические области иннервации: перианальную зону, промежность, половые органы.
Данные различных кадавер-исследований демонстрируют, что анатомия пудендального нерва вариабельна [8, 11, 12]. В отдельных случаях, только у мужчин, он дает ветвь в ягодичной области, проходя сзади крестцово-остистой связки до вступления в пудендальный канал [8]. Эта ветвь, имеющая название «добавочный прямокишечный нерв», направляясь медиально
* Означает, что врач и пациент в меру возможностей проведенного обследования, данных анамнеза и осмотра определили локализацию боли в определенной анатомической области.
книзу, делится на 2 порции: кожную сенсорную, дающую множественные разветвления в области промежности и ануса, и моторную, обеспечивающую иннервацию вентральной части мышцы, поднимающей задний проход. В таких случаях m. levator ani получает двойную иннервацию: от нижнего и добавочного прямокишечных нервов. В ряде случаев нижний прямокишечный нерв покидает общий ствол перед вхождением в малый таз через седалищное отверстие или берет свое начало непосредственно от S3-корешка. Такой вариант анатомического строения имеет значение в оценке клинической картины при компрессии пудендального нерва в канале Алкока: при проксимальном отхождении нижней прямокишечной ветви у пациентов не наблюдаются аноректальные симптомы.
Пудендальный нерв несет в своем составе моторные, сенсорные и вегетативные волокна, обеспечивая иннервацию кожи и мышц промежности. Примечательно, что термин «пудендальный» происходит от латинского "pudendum" — «место, которого стоит стыдиться», как и другое название «срамной» происходит от древнеславян-ского «срам» — «стыд, позор», что связано с анатомической областью распространения нерва [13, 14].
Первая ветвь пудендального нерва — нижний прямокишечный нерв — отходит от общего ствола в пуден-дальном канале и несет моторные волокна к наружному анальному сфинктеру, обеспечивая тем самым произвольный контроль акта дефекации. При повреждении двигательной ветви развивается недержание кала. Чувствительная порция нижнего прямокишечного нерва иннервирует дистальные отделы анального канала, кожу ануса (за исключением дорсального края, относящегося к дерматому S5) и смежных областей. Патология этой области (например, внешний геморрой) дает ощущение острой, четко локализованной боли в отличие от боли в проксимальных отделах промежности, характеризующейся тупым разлитым характером вследствие того, что иннервация данных отделов осуществляется вегетативными волокнами.
Вторая ветвь пудендального нерва, отделяющаяся от общего ствола при выходе из канала Алкока, — про-межностный нерв — иннервирует область урогениталь-ного треугольника, разделяясь на 2 части: глубокую мышечную (моторную) и поверхностную кожную (сенсорную). Глубокая ветвь несет эфферентные волокна к мышцам промежности, обеспечивая их сокращение при произвольном контроле как у мужчин, так и у женщин: седалищно-пещеристой, поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-губчатой мышце. У мужчин сокращение последней мышцы обеспечивает изгнание остатков мочи из губчатой части уретры после завершения мочеиспускания. У обоих полов сокращение седалищно-пещеристой и лукович-но-губчатой мышц вносит вклад в поддержание сексуального возбуждения, в частности у мужчин — в сохранение эрекции во время полового акта [14].
Промежностная ветвь пудендального нерва также уча- ^ ствует в акте эякуляции у мужчин за счет обеспечения > синхронного сокращения мышц промежности и таза £ и продвижения семенной жидкости в уретральный р канал [15, 16]. В более глубоких отделах промежност-ный нерв иннервирует 2 поперечные мышцы промежности, у женщин — еще компрессор уретры и уретро-вагинальный сфинктер, а также чрезвычайно важную как для мужского, так и женского организмов мышцу — наружный сфинктер уретры, обеспечивающую произвольный контроль акта мочеиспускания. Повреждение промежностной ветви пудендального нерва влечет за собой как нарушения в сексуальной сфере, так и дисфункцию мочеиспускания. Поверхностная (кожная) часть обеспечивает афферентную иннервацию малых половых губ, преддверия влагалища, задней части мошонки и больших половых губ, нижней части влагалища [17].
Третья ветвь пудендального нерва — дорсальный нерв полового члена (у мужчин) или клитора (у женщин) — является кожной и осуществляет сугубо чувствительную афферентацию указанных областей, что имеет основное значение в процессе полового акта [18]. Кроме того, принимает участие в осуществлении эрек-тильной функции: дорсальный нерв в составе сегментов спинного мозга имеет коммуникативные связи с парасимпатическими кавернозными нервами, что обеспечивает появление и поддержание эрекции [19].
Этиопатогенез пудендальной невралгии
К возникновению невралгии пудендального нерва может привести ряд причин [20—28]:
— травмы, в том числе хирургического характера (операция кесарева сечения, радикальная простатэкто-мия, гинекологические вмешательства, диагностическая лапароскопия, тракционное повреждение при артроскопии тазобедренного сустава и т.д.);
— осложнения послеродового периода;
— осложнения лучевой терапии;
— опухолевые поражения (невринома пудендального нерва, метастатическое поражение);
— герпетическая, ВИЧ-инфекция;
— СОУГО-19-ассоциированное повреждение пуден-дального нерва;
— ганглионарные кисты в области хода полового нерва;
— компрессия нерва (туннельный синдром). Самой частой причиной ПН является именно туннельная компрессия пудендального нерва, которая развивается, как правило, у пациентов, чья повседневная активность или профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием в сидячем положении, а также вследствие часто повторяющихся движений на сгибание бедра с физическим усилием (езда на велосипеде, интенсивный бег, прыжки).
Типичными местами компрессии пудендального нерва являются (рис. 1) [29]:
S
Таблица 1. Классификация синдрома хронической тазовой боли, предложенная Европейским обществом урологов (2022г.) [3] Table 1. Classification of chronic pelvic pain syndrome proposed by the European Society of Urology (2022) [3]
Фактор 1. Область боли
Фактор 2. Система органов
Axis II. System
Урологическая Urological
Фактор 3.
Зона распространения боли/боль, выявленная по анамнезу, при осмотре, обследовании
Axis III. End-organ as pain syndrome as identified from history, examination, examination
Предстательная железа Prostate Мочевой пузырь Bladder Мошонка
Scrotal Семенники Testicular Придатки Epididyma Половой член Penile Уретра Urethral
После иссечения семявыносящего протока Post-vasectomy
Фактор 4. Область иррадиации боли
Axis IV. Referral
Гинекологическая Gynaecological
Хроническая тазовая боль Chronic pelvic pain
Хроническая вторичная тазовая
боль (ранее: определенная болезнь органов таза, ассоциированная с болью) или хроническая первичная тазовая боль (ранее: синдром тазовой боли) Chronic secondary pelvic pain (formerly: specific pelvic disease associated with pain) or chronic primary pelvic pain (formerly: pelvic pain syndrome)
Гастроинтести-
нальная Gastrointestinal
Нейрогенная (периферические
нервы) Peripheral nerves
Вульва Vulvar Преддверие влагалища Vestibular Клитор Clitoral
Ассоциированная с эндометриозом
Endometriosis associated Боль с циклическими обострениями Pain with cyclical exacerbations Дисменорея Dysmenorrhoea
Синдром раздраженного кишечника Irritable bowel Хроническая анальная боль Chronic anal Периодическая анальная боль Intermittent chronic anal
Синдром пудендальной боли Pudendal pain syndrome
Надлобковая Suprapubic Паховая Inguinal Область уретры Urethral Область полового члена/клитора Penile/clitoral Промежность Perineal Область прямой кишки Rectal Нижняя часть спины Back Ягодицы Buttocks Бедра Thighs
Сексологическая Sexological
Диспареуния Dyspareunia
Тазовая боль с сексуальной дисфункцией Pelvic pain with sexual dysfunction
Психологическая Psychological
Любой орган таза Any pelvic organ
Скелетно-мы-
шечная Musculo-skeletal
Мышцы тазового дна Pelvic floor muscle Мышцы живота Abdominal muscle Мышцы спины Spinal
Копчик Coccyx
Мышцы верхней части бедер Hip muscle
Фактор 5. Временные характеристики боли
Фактор 6. Характер боли
Фактор 7.
ристики боли боли Сопутствующие симптомы
Axis V. Temporal Axis VI. I Axis VII. Associated symptoms
characteristics I Character I
Фактор 8. Психологические симпт
Axis VIII. Psychological symptoms
Увеличение частоты мочеиспускания Frequency Ноктурия Nocturia
Затрудненное начало мочеиспускания Hesitancy Прерывистое мочеиспускание Dysfunctional flow Императивный позыв Urgency Недержание Incontinence
Начало: Onset: острое acute постепенное chronic
Течение: Ongoing: эпизодическое
sporadic циклическое
cyclical постоянное continuous
Время возникновения: Time:
наполнение мочевого пузыря filling опорожнение emptying cразу после опорожнения
immediate post отсроченно после опорожнения late post
Триггер Trigger: наличие провоцирующего фактора provoked спонтанное возникновение spontaneous
Ноющая Aching Жгучая Burning Простреливающая
Stabbing Ощущение электрического разряда Electric
Наличие менструаций Menstrual Менопауза Menopause
Запор Constipation Диарея Diarrhoea Вздутие живота Bloatedness Императивный позыв к дефекации Urgency Недержание кала Incontinence
Дизестезия Dysaesthesia Гиперестезия Hyperaesthesia Аллодиния Allodynia Гипералгезия Hyperalgesia
Наличие оргазма Satisfaction Диспареуния Female dyspareunia Избегание сексуальных контактов Sexual avoidance Эректильная дисфункция Erectile dysfunction Необходимость приема дополнительных медикаментов Medication
Тревога: Anxiety:
по поводу боли или предполагаемой причины боли about pain or putative cause of pain катастрофизация боли catastrophic thinking about pain
Депрессия: Depression: связанная с болью или ее влиянием на жизнь
аи^Ш^ to pain or impact of pain связанная с другими причинами аttributed to other causes без видимых причин unattributed
Симптомы посттравматического стрессового расстройства: Post-traumatic stress disorder symptoms: повторное переживание re-experiencing избегание avoidance
Ухудшение функции мышц Function impairment Фасцикуляции Fasciculation Трофические изменения на коже Trophic changes Изменение кожной чувствительности Sensory changes
V m
X.
Типичные места компрессии пудендального нерва/
Typical sites of compression ofthe pudendal nerve
В области грушевидной мышцы /
Below the piriformis muscle
Грушевидная мышца /
Piriformis muscle
Внутренняя запирательная мышца /
Obturator internus muscle
Наружная запирательная мышца /
External obturator muscle
Сакральные корешки / Sacral roots
52
53
54
«Кольцо зажима по типу клешни краба» между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками / obster claw"between thesacrotuberous and sacrospinous ligaments pinching the nerve Крестцово-бугорная связка / crotuberalligament
Крестцово-остистая связка / Sacrospinal ligament Пудендальный нерв / Pudendal nerve
Ветви пудендального нерва, выходящие в области промежности (нижний прямокишечный, промежностный и дорсальный нерв пениса/ клитора) / Branches ofthe pudendal nerve extending into the perineum (inferior anal nerve, perineal nerve, dorsal nerve ofthe penis/clitoris)
Внутри канала Алкока / Within Alcock's canal
Рис. 1. Анатомический ход полового нерва и типичные места его компрессии Fig. 1. Anatomical course of the pudendal nerve and typical places of its compression
— пространство между крестцово-бугорной и крест-цово-остистой связками, образующее «кольцо зажима по типу клешни краба» — в 42 % случаев;
— канал Алкока (между 2 листками фасции внутренней запирательной мышцы) — в 26 % случаев;
— область грушевидной мышцы.
Возможна и компрессия на нескольких уровнях (в 17 % случаев), и изолированная компрессия терминальных ветвей.
Диагностика и клиническая характеристика пудендальной невралгии
Диагноз ПН является клиническим и устанавливается на основании характерных симптомов и данных объективного осмотра. В 2008 г. были опубликованы Нантские критерии диагностики ПН, которые хотя и не являются обязательными, но позволяют сориентироваться на трудном пути дифференциации причин тазовой боли и помочь в постановке диагноза (табл. 2) [30].
Пудендальная невралгия обладает типичными чертами нейропатического болевого синдрома: как правило, боли весьма интенсивные, имеют стреляющий, жгучий характер. При осмотре можно выявить болезненность точек выхода пудендального нерва — феномен Валле (Valleix phenomenon) и чувствительные измене-
ния (гипералгезию, аллодинию). Однако сенсорные расстройства в виде гипо- и анестезии аногенитальной зоны, а также функциональные изменения (мочеиспускания и дефекации) отмечаются только при нейропатии соответствующих волокон. Вследствие этого целесообразно клинически и тактически отличать пудендальную нейропатию от невралгии, так как данные патологические состояния могут как быть проявлением единого процесса, так и встречаться по отдельности. В связи с этим следует упомянуть, что картина невралгии часто является начальным этапом патологического процесса и с течением времени без верификации диагноза и лечения может трансформироваться в нейропатию пудендального нерва с характерными структурными изменениями.
В качестве диагностического теста при ПН может использоваться блокада нерва, которая дает положительный ответ в 80 % случаев. При этом эффект блокады характеризуется непродолжительностью, в связи с чем метод имеет диагностическую ценность, но не может рассматриваться в качестве долгосрочного лечения.
Инструментальные методы диагностики при ПН имеют определенные ограничения. Нейровизуализация в виде магнитно-резонансной и компьютерной томографии в основном используется для исключения
Таблица 2. Нантские критерии диагностики пудендальной невралгии [30] Table 2. Nantes diagnostic criteria for diagnosing pudendal neuralgia [30]
Основные Basic Дополнительные Additional Исключения
Локализация боли в промежности (участок от ануса до клитора Характеристика боли: стреляющая, жгучая Characteristics of pain: shooting, burning Локализация боли в ягодичной, копчиковой, лобковой, подвздошной областях Localization of pain in the gluteal, coccygeal, pubic, iliac regions
или пениса) Localization of pain in the perineum (the area from the anus to the clitoris or penis) Аллодиния и гиперпатия (непереносимость тесной одежды) Allodynia and hyperpathia (intolerance to tight clothing)
Боль усиливается или преимущественно ощущается в положении сидя The pain is worse or predominantly felt when sitting Ощущение постороннего предмета во влагалище или прямой кишке Sensation of a foreign object in the vagina or rectum Преимущественно пароксиз-
Боль не пробуждает пациента ночью Pain does not wake the patient at night Ухудшение состояния в дневное время Worsening during the daytime мальный характер боли Predominantly paroxysmal pain
Чувствительность сохранена Sensitivity preserved Боль преимущественно с одной стороны Pain predominantly on one side
Боль усиливается через несколько минут после дефекации Pain intensifies a few minutes after bowel movement Наличие зуда Presence of itching
Положительный ответ на тестовую блокаду (обезболивание сохраняется пропорционально времени локального действия анестетика) Positive response to test blockade (pain Болезненность в области седалищного бугра при
ректальном или вагинальном исследовании Presence of exquisite tenderness on palpation of the ischial spine during rectal or vaginal examination Нейровизуализационные
relief is maintained in proportion to the time of local action of the anesthetic) Нейрофизиологические изменения у мужчин и нерожавших женщин, указывающие на нарушение проведения по пудендальному нерву Clinical neurophysiology data in men and nulliparous women данные, способные объяснить боль Imaging abnormalities able to account for the pain
заболеваний органов таза, которые могут объяснить аноперинеальный болевой синдром (опухоли, эндоме-триоз и др.) [31]. Метод магнитно-резонансной ней-рографии с высоким разрешением (3 Т) информативен для выявления органических поражений нерва, например вследствие опухолевого процесса (невринома или метастатическое поражение), а также может выявить утолщение (отек) нерва или гиперинтенсивный сигнал от нерва, что свидетельствует о поражении нервных волокон [32]. По данным исследования, проведенного J. Ly и соавт. и включившего 91 пациента с симптомами ПН, отклонения были выявлены в 64,7 % случаев [33]. Полученные результаты указывают на то, что магнитно-резонансная нейрография является информативным методом в случае нейропатии пудендального нерва, когда наблюдаются структурные изменения нервного волокна, однако отсутствие патологических отклонений на фоне характерной клинической картины при нейровизуализации не исключает пудендальной
невралгии, когда ведущим признаком является болевой синдром без функциональных и морфологических нарушений. Метод функциональной магнитно-резонансной томографии в настоящее время не рекомендуется для диагностики ПН, так как формирует неспецифический ответ в виде болевой матрицы [3]. При герпетической инфекции или посттравматическом поражении пудендального нерва можно установить причинно-следственную связь, но выявить степень вовлечения нервных волокон в патологический процесс в настоящее время не представляется возможным. Компрессионные туннельные синдромы, ведущие к ПН, также весьма сложны для диагностики. Между тем, определение места и степени сдавления нерва в анатомическом туннеле является актуальной задачей клиницистов в аспекте хирургической декомпрессии.
В качестве альтернативного метода визуализации отдельными авторами рассматривается и ультразвуковая диагностика [34]. Опубликованы результаты работ по
jj определению нормативных параметров площади по-^ перечного сечения пудендального нерва: для общего £ ствола она составляет 5,9 ± 1,3 мм2, для дистальных g ветвей — 0,6 ± 0,2 мм2 у нижнего прямокишечного нерва, 0,6 ± 0,2 мм2 у промежностного нерва, 1,1 ± 0,3 мм2 у дорсального нерва клитора [34]. В единичных работах на малой выборке (10 пациентов) показана корреляция (в 7 случаях из 10) ультразвуковых изменений в виде увеличения площади поперечного сечения и снижения эхо-генности с симптомами ПН, что, по мнению авторов, указывало на морфологический субстрат заболевания [35]. Однако, как отмечается в исследовании, экстраполировать полученные результаты на всех пациентов с ПН и верифицировать данное заболевание с помощью ультразвуковой диагностики не представляется возможным из-за ограничений метода, но полученные данные могут служить основанием для проведения дальнейших поисковых работ.
Среди специалистов также широко обсуждается возможность использования нейрофизиологических методов для диагностики ПН. Однако многочисленные проведенные исследования показывают, что доступные нейрофизиологические тесты вариабельны и не устанавливают диагноз, но могут использоваться для оценки прогноза при оперативных вмешательствах и косвенной оценки эффективности лечения. В частности, J.-P. Lefaucheur и соавт., обобщая в своей публикации многолетнюю работу Клуба промежностной электрофизиологии (Club d'électrophysiologie périnéale, CEP), отмечают, что в клинической практике показания и интер-
претация результатов электронейромиографии часто нерациональны и нецелесообразны в контексте ПН [36]. Это обусловлено тем, что имеющиеся техники могут указывать на нейропатию — структурное демиелини-зирующее или аксональное повреждение нервного волокна, но не оценивают степень и уровень поражения при невралгии из-за патофизиологических механизмов возникновения болевого синдрома (аксональная гипервозбудимость, эктопическая активность, центральная сенситизация). Такие нейрофизиологические методики регистрации двигательных единиц и моторного ответа, как игольчатая электромиография бульбокавернозной мышцы и наружного анального сфинктера, анализ терминальной латентности нерва и сакрального (бульбо-кавернозного) рефлекса, в том числе с использованием электрода Св. Марка, могут выявлять структурное повреждение моторных волокон полового нерва в виде признаков денервации мышц, удлинения терминальной латентности, клинически проявляющееся в нарушении двигательной функции, связанное со значительным поражением нерва, но не коррелирующее с выраженностью болевого синдрома при туннельной компрессии (на рис. 2 указаны точки регистрации моторного ответа при различных локусах стимуляции) [3, 37—39]. В большинстве случаев ПН данные методы не выявляют отклонений [3]. Кроме того, с помощью нейрофизиологических методов обследования нет возможности достоверно определить уровень невральной компрессии вследствие как вариабельной анатомии пудендального нерва, так и технических ограничений,
ч©
Электрическая стимуляция дорсального нерва пениса/клитора / Electrical stimulation of the dorsal nerve of the penis/clitoris
Магнитная стимуляция сакрального корешка / Sacral root magnetic stimulation
Регистрация бульбокавернозного рефлекса/ Bulbocavernosus electromyographic recording
Регистрация электромиографии с анального сфинктера / Anal sphincter electromyographic recording Интраректальная стимуляция пудендального - нерва / Pudendal nerve intrarectal stimulation
Рис. 2. Точки регистрации моторного ответа (a и b) при стимуляции в области корешка (1), нерва (2), при оценке рефлекса (3) (адаптировано из [36]) Fig. 2. Recording sites (a and b) of electromyographic activities and of motor responses to root (1), nerve (2) or reflex (3) stimulations (аdapted from [36])
когда, например, увеличение терминальном латент-ности может наблюдаться при проксимальном поражении и ошибочно расценивается как компрессия дистальных ветвей. Методика соматосенсорных вызванных потенциалов с пудендального нерва для оценки проводимости по чувствительным волокнам также не имеет дополнительной ценности перед клиническим осмотром, так как возможные изменения (снижение амплитуды, удлинение латентности) могут быть выявлены при значительных структурных поражениях нерва и не коррелируют с болевым синдромом [36, 40]. В исследовании B. Ormeci и соавт. показано, что диагностическая ценность метода возрастает, если предварительно пациент спровоцирован длительным сидением [41]. Тем не менее в настоящее время метод соматосенсорных вызванных потенциалов не рекомендован для рутинной клинической практики.
Таким образом, нейрофизиологические тесты могут выступать комплементарным методом диагностики, но с помощью них нельзя подтвердить или опровергнуть диагноз ПН [30, 36].
Лечение пудендальной невралгии
В настоящее время однозначных рекомендаций и стандартов лечения ПН не существует.
Протекционные методы. Применяются методы «протекции нерва» по аналогии с карпальным туннельным синдромом: специальные подушки для сидения (овальные или кольцевидные подушки с отверстием внутри по типу «бублика»), ограничение времени в положении сидя, исключение сгибательных движений бедра с усилием (езда на велосипеде, верховая езда) [1]. Отмечается, что у 20—30 % пациентов уменьшается интенсивность симптомов при соблюдении данных рекомендаций [1].
Медикаментозное лечение. В клинических рекомендациях EAU отмечается, что подходы к медикаментозному лечению ПН должны соответствовать принципам терапии нейропатической боли [3]. В качестве фармакотерапии ПН могут применяться трициклические антидепрессанты (амитриптилин в начальной дозе 10 мг на ночь с постепенным титрованием по переносимости до 50 мг/сут); анти-конвульсанты (габапентин 300—900 мг 3 раза в сутки; прегабалин 75—300 мг 2 раза в сутки); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадре-налина (дулоксетин 30—60 мг/сут); а2-адреностиму-ляторы (клонидин 0,1 мг на ночь); антигистаминные препараты в качестве адъювантной терапии; локальные пластыри и мази [1]. При этом рекомендуется избегать назначения опиоидных лекарственных средств [42]. Препараты могут применяться как в виде монотерапии, так и комбинированно — пациентам с ПН часто требуется назначение полифармакотерапии [1]. Консенсус экспертов по туннельному пудендальному синдрому, опубликованный в 2022 г., рекомендует в качестве 1-й линии терапии амитриптилин или дулоксетин, или
габапентин [42]. Однако крупных исследований, которые достоверно демонстрировали бы превосходящую > эффективность какого-либо препарата или комбина- £ ции, в настоящее время не существует. g
Немедикаментозное лечение и физиотерапия. Методы физической терапии являются частью комплексной программы лечения СХТБ, однако в отношении ПН доказательств эффективности этих методов нет [3, 42]. Тем не менее специальная релаксационная лечебная гимнастика рекомендуется экспертами и может быть полезна при сочетании ПН и миофасциального синдрома тазового дна (чаще всего при спазме мышцы, поднимающей задний проход, внутренней запирательной и грушевидной мышц). При этом рекомендованная продолжительность курса составляет не менее 6—12 нед [1]. Также допускается использование внутриполостного (интраректального, интравагинального) массажа, например воздействие по методике Thiele [3, 43, 44].
Аппаратные методы физиотерапии, включающие ультразвуковую, ударно-волновую терапию, чрескожную электронейростимуляцию, коротковолновую диатермию, вагинальную и промежностную стимуляцию, тибиальную нейромодуляцию, не имеют доказательств эффективности при ПН в связи с отсутствием соответствующих клинических исследований, однако имеются данные об анальгетическом влиянии чрескожной электронейро-стимуляции при других типах СХТБ [45]. В связи с этим советом экспертов допускается применение электростимуляции при ПН, при этом может быть использовано различное наложение электродов — на область промежности, пенильная стимуляция с использованием кольцевого электрода, тибиальная и сакральная нейрости-муляция [42]. Также имеются перспективные данные по клиническому применению периферической сакральной магнитной стимуляции (на область крестцовых корешков) и транскраниальной магнитной стимуляции области первичной моторной коры при ПН; при использовании последней методики у пациентов с ПН отмечалось не только снижение интенсивности болевого синдрома, но и уменьшение сопутствующих симптомов тревоги и депрессии [46, 47].
Тревожно-депрессивное состояние при ПН является достаточно серьезной проблемой. Как правило, такие пациенты длительное время посещают различных специалистов, оставаясь без диагноза, имеют на руках большое количество результатов обследований, часто излишних и неинформативных, и опыт попыток неуспешного лечения. В итоге эти больные с диагнозом «это у Вас в голове» уже негативно настроены на любую последующую терапию, что повышает резистентность к лекарственным препаратам. По данным эпидемиологических исследований, до 34 % пациентов, имеющих хроническую боль, страдают коморбидной клинической депрессией, и в 61 % случаев депрессия рассматривается как возможная (субклиническая) [48]. Это в полной мере относится к болевому синдрому при
jj ПН, поэтому психологическая поддержка является не-^ обходимой и обоснованной в комплексном лечении.
со
«- В связи с этим рекомендуется применять методики ког-g нитивно-поведенческой терапии, при этом консенсус-ное мнение экспертов свидетельствует, что показанием является наличие у пациента по меньшей мере 1 из следующих симптомов: катастрофизация, тревога, кине-зиофобия, депрессия, чувство несправедливого отношения, посттравматическое стрессовое расстройство (в том числе связанное с неудачными попытками лечения), перфекционизм, сексуальная дисфункция, сниженная мотивация к переменам, повышенная бдительность и сверхконтроль [42, 49]. Также в комплексном лечении рекомендуются методики гипноза, десенсибилизации и переработки движением глаз, медитации и динамической релаксации (софрология).
Инвазивные методики лечения. Инвазивные методики лечения ПН применяются в случае неуспешного результата 1-го этапа терапии (медикаментозное лечение, физиотерапия). Они включают блокаду пуден-дального нерва, пульсовое радиочастотное воздействие на нерв, инвазивную сакральную нейромодуляцию, хирургическую декомпрессию. Инвазивные методы не имеют высокого уровня доказательности в отношении ПН вследствие малого количества методологически корректных клинических исследований на достаточной выборке пациентов, большого числа нон-респондеров и высокого уровня рецидивирования. Тем не менее блокады и хирургическое вмешательство применяются на определенном этапе как возможные опции лечения для того, чтобы оказать посильную помощь пациенту, страдающему ПН.
Блокада пудендального нерва рекомендуется большинством авторов как диагностическая процедура [42, 50, 51]. Применение этой методики в лечебных целях, как правило, не дает длительного анальгетического эффекта. В исследовании J.J. Labat и соавт. показано, что через 3 мес после блокады только 11,8 % пациентов отмечают эффект при использовании местных анестетиков и 14,3 % пациентов — при введении анестетика и глюкокортикостероида [52]. Отдельные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в некоторых случаях блокада пудендального нерва может обеспечивать достаточно длительный (до 6 мес) эффект обезболивания, однако этих данных недостаточно для формирования однозначного мнения о применении методики и включения ее в список лечебной программы [52, 53]. Технически блокаду рекомендуется делать под контролем визуализации (КТ-навигации или ультразвука), в качестве препаратов используется сочетание местного анестетика (бупивакаин 0,25 % или лидокаин 1 %) и синтетического глюкокортикоидного препарата (метилпреднизолон 80 мг) до 3—4 инъекций на курс [54, 55].
Пульсовая радиочастотная процедура (ПРЧ) применяется в случае отсутствия эффекта неинвазивного лечения и блокады. Она представляет собой методику,
при которой игольчатый электрод через трансвагинальный доступ подводится к пудендальному нерву в области прикрепления крестцово-остистой связки, после чего осуществляется воздействие импульсным током; контроль позиционирования электрода может проводиться пальпаторно или с помощью ультразвука [56—58]. В клинических исследованиях было показано, что ПРЧ оказывает стойкий анальгетический эффект (3—6 мес) в среднем в 90 % случаев [56, 58, 59]. Также в сравнении с блокадой пудендального нерва ПРЧ показала более стойкий эффект (при оценке через 3 мес) [58]. При этом допускается неоднократное проведение процедур в случае рецидива боли, так как ПРЧ не оказывает влияния на сенсорную и моторную функцию нерва — как отмечают авторы, количество процедур ПРЧ на 1 пациента может варьировать от 2 до 71 [56].
Сакральная инвазивная нейромодуляция с имплантацией электрода применяется при СХТБ разных типов. По данным исследований, в 69 % случаев тестовая стимуляция является положительной, что выражается в снижении выраженности болевого синдрома [3]. При ПН в отдельных работах, в большей степени представляющих собой описание клинических случаев, также показаны эффективность и безопасность данной методики: например, в проспективном нерандомизированном исследовании К.К. Guo и соавт., включившем 33 пациента, отмечено снижение боли по визуальной аналоговой шкале с 7,1 ± 1,1 до 1,0 ± 0,6 через 12 мес наблюдения [59—61]. Однако есть и обратные данные, демонстрирующие низкий уровень эффективности нейромодуляции [62]. Таким образом, имеющихся на данный момент клинических данных недостаточно для подтверждения эффективности сакральной или пуден-дальной нейромодуляции при ПН, однако метод может быть использован в качестве 2-й линии терапии при неэффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
Хирургическая декомпрессия при ПН, обусловленной туннельной компрессией нерва, применяется в случае неуспешности терапевтического лечения. Эффективность оперативного вмешательства, по данным разных авторов, составляет от 60 до 80 % [42, 63]. При этом отбор пациентов рекомендуется проводить в соответствии с Нантскими критериями с акцентом на результат диагностической блокады (отсутствие эффекта при блокаде нерва может быть плохим прогностическим фактором хирургического лечения) [63]. Целями оперативной декомпрессии являются высвобождение нерва и обеспечение его мобильности в полости малого таза. В настоящее время предложены различные доступы для вмешательства: промежностный, ягодичный, лапароскопический, через седалищно-прямокишечную ямку, однако значимых исследований по сравнению их эффективности не проводилось, поэтому выбор типа хирургического лечения остается на усмотрение лечащего врача в соответствии со сложившейся практикой
Рис. 3. Алгоритм лечения пудендальной невралгии (адаптировано из [68]) Fig. 3. Treatment algorithm for pudendal neuralgia (аdaptedfrom [68])
[9, 64, 65]. В послеоперационном периоде рекомендуется медикаментозная поддержка до 24 мес вследствие присущей ПН центральной сенситизации. Следует отметить, что до 30 % пациентов, перенесших оперативное вмешательство, не отмечают эффекта, еще у 1/3 пациентов происходит рецидивирование симптоматики, что ведет к повторной операции [66, 67]. Причинами рецидива могут выступать необратимые повреждения нерва вследствие длительной компрессии, неполная хирургическая декомпрессия и послеоперационный рубцо-во-спаечный процесс, ведущий к повторному ущемлению полового нерва [65].
Краткий алгоритм лечения ПН может быть представлен в виде следующей схемы (рис. 3) [68].
Заключение
Пудендальная невралгия является наиболее часто встречающимся типом нейрогенной хронической тазовой боли, характеризуется значительным негативным влиянием на степень повседневной активности и способствует ухудшению качества жизни. Это связано как с высокой интенсивностью нейропатического болевого синдрома, так и с тем, что у большинства пациентов симптомы проявляются или усугубляются в положении сидя, что имеет большое значение в современных, преимущественно офисных, условиях труда [69]. Существенные затруднения представляет собой диагностика ПН — в частности, по опубликованным данным, средний срок установления корректного диагноза составляет от 2 до 10 лет [70]. При этом самым частым вариантом «рабочего диагноза» у пациентов с ПН является хронический простатит. Подобная ситуация обусловлена тем, что при возникновении болевых ощущений в области таза пациенты обращаются к специалистам «конечного органа» ("end-specialist"): проктологам, урологам, гинекологам, поэтому ПН рассматривается не как диагноз «первой линии». Кроме того, диагноз ПН устанавливается на основании клинических симптомов в соответствии с Нантскими кри-
териями, в то время как инструментальные методы (ультразвуковое исследование, нейровизуализация, нейрофизиологические методы) имеют ряд значительных ограничений и не позволяют подтвердить диагноз и определить уровень компрессии при туннельном синдроме. В настоящее время ПН является редким (орфанным) заболеванием в Европе и США согласно общеевропейскому справочному порталу по редким заболеваниям Orphanet и перечню Rare Disease InfoHub, хотя, как отмечают специалисты, реальная распространенность патологии значительно выше [7, 71, 72]. В России ПН не включена в перечень редких (орфанных) болезней [73]. Стоит отметить, что анализ эпидемиологии затруднен, так как в Международной классификации болезней 10-го пересмотра ПН не выделена в виде самостоятельной формы и кодируется шифром G58.8 — «Другие уточненные виды мононей-ропатии» [74].
Однозначных рекомендаций и стандартов лечения ПН не существует в связи с отсутствием достоверных доказательств эффективности любого из методов, тем не менее сформированный на основе клинической практики алгоритм предполагает в качестве 1-й линии назначение медикаментозной терапии, методов физио- и психотерапии. По данным исследований, в среднем 42,2 % пациентов отвечают на консервативное лечение 1-й линии [69]. При неэффективности применяются инвазивные методы: блокада пудендального нерва под контролем визуализации, пульсовое радиочастотное воздействие, нейромодуляция и хирургическая декомпрессия, однако и они не всегда обеспечивают полное устранение клинических симптомов ПН в связи с ограниченной эффективностью, риском осложнений и рецидивирования заболевания. Кроме того, вопрос выбора наиболее эффективного метода оперативного пособия при патологии ПН остается открытым [75]. Тем не менее с помощью комбинации различных методов и персонализированного подхода можно достичь значительного успеха и контроля болевого синдрома на длительное время [42].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Leslie S.W., Antolak S., Feloney M.P., Soon-Sutton T.L. Pudendal Neuralgia. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2022.
2. Kaur J., Leslie S.W., Singh P. Pudendal Nerve Entrapment Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2023.
3. Engeler D., Baranowski A.P., Berghmans B. et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. 2022. European Association of Urology.
4. Shoskes D.A., Nickel J.C., Dolinga R., Prots D. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology 2009;73(3):538—42; discussion 542-3.
DOI: 10.1016/j.urology.2008.09.074
5. Magri V., Wagenlehner F., Perletti G. et al. Use of the UPOINT chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome classification
in European patient cohorts: sexual function domain improves correlations. J Urol 2010;184(6):2339-45. DOI: 10.1016/j.juro.2010.08.025
6. Häuser W., Baranowski A., Messelink B., Wesselmann U. Taxonomies for chronic visceral pain. Pain 2020;161(6):1129-35.
DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001825
7. Hibner M., Desai N., Robertson L.J., Nour M. Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol 2011;17(2):148-53. DOI: 10.1016/j.jmig.2009.11.003
8. Shafik A., el-Sherif M., Youssef A., Olfat E.S. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin Anat 1995;8(2):110-5. DOI: 10.1002/ca.980080205.
9. Bautrant E., de Bisschop E., Vaini-Elies V. et al. Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32(8 Pt 1):705-12.
10. Oelhafen K., Shayota B.J., Muhleman M. et al. Benjamin Alcock (1801—?) and his canal. Clin Anat 2013;26(6):662-6.
DOI: 10.1002/ca.22080
11. Juenemann K.P., Lue T.F., Schmidt R.A., Tanagho E.A. Clinical significance of sacral and pudendal nerve anatomy. J Urol 1988;139:74-7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)42297-x
12. Schmidt R.A. Technique of pudendal nerve localization for block or stimulation. J Urol 1989;142:1528-31.
DOI: 10.1016/s0022-5347(17)39150-4
13. Крылов Г.А. Этимологический словарь русского языка. М.: Виктория плюс, 2017. 432 с.
Krylov G.A. Etymological Dictionary of the Russian Language. Moscow: Viktoriya plyus, 2017. 432 p. (In Russ.)
14. Kinter K.J., Newton B.W. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pudendal Nerve. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2023.
15. Everaert K., de Waard W., Van Hoof T. et al. Neuroanatomy and neurophysiology related to sexual dysfunction in male neurogenic patients with lesions to the spinal cord or peripheral nerves. Spinal Cord 2010;48(3):182—91. DOI: 10.1038/sc.2009.172
16. Claes H., Bijnens B., Baert L. The hemodynamic influence of the ischiocavernosus muscles on erectile function. J Urol 1996;156(3):986—90.
17. Ghanavatian S., Leslie S.W., Derian A.. Pudendal Nerve Block. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2023.
18. Weech D., Ameer M.A., Ashurst J.V. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Penis Dorsal Nerve. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2023.
19. Tajkarimi K., Burnett A.L. The role of genital nerve afferents
in the physiology of the sexual response and pelvic floor function. J Sex Med 2011;8(5):1299—312. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2011.02211.x
20. Gillitzer R., Hampel C., Wiesner C. et al. Pudendal nerve branch injury during radical perineal prostatectomy. Urology 2006;67(2): 423.e1—423.e3. DOI: 10.1016/j.urology.2005.08.012
21. Sultan A.H., Kamm MA., Hudson C.N. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(1):22—8. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1994.tb13005.x
22. Snooks S.J., Swash M., Henry M.M., Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation.
Int J Colorectal Dis 1986;1(1):20—4. DOI: 10.1007/BF01648831
23. Pailhé R., Chiron P., Reina N. et al. Pudendal nerve neuralgia after hip arthroscopy: retrospective study and literature review. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99(7):785-90.
DOI: 10.1016/j.otsr.2013.07.015
24. Elahi F., Callahan D., Greenlee J., Dann T.L. Pudendal entrapment neuropathy: a rare complication of pelvic radiation therapy. Pain Physician 2013;16(6):E793-7.
25. Howard E.J. Postherpetic pudendal neuralgia. JAMA 1985;253(15): 2196.
26. Pourfridoni M., Pajokh M., Seyedi F. Bladder and bowel incontinence in COVID-19. J Med Virol 2021;93(5):2609-10.
DOI: 10.1002/jmv.26849
27. Lee J.W., Lee S.M., Lee D.G. Pudendal nerve entrapment syndrome due to a ganglion cyst: A case report. Ann Rehabil Med 2016;40(4):741-4. DOI: 10.5535/arm.2016.40.4.741
28. Kim Y.J., Kim D.H. Pudendal nerve entrapment syndrome caused by ganglion cysts along the pudendal nerve. Yeungnam Univ J Med 2021;38(2):148-51. DOI: 10.12701/yujm.2020.00437
29. Engeler D., Baranowski D., Borovicka A. et al. EAU Guidelines. Chronic Pelvic Pain Pocket Guidelines. 2018. European Association of Urology.
30. Labat J.J., Riant T., Robert R. et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurou-rol Urodyn 2008;27(4):306-10. DOI: 10.1002/nau.20505
31. Ilyashenko V. Pudendal neuralgia: diagnostics and treatment. Pain Med 2019;3:54-7. DOI: 10.31636/pmjua.v3i4.3
32. Wadhwa V., Hamid A.S., Kumar Y. et al. Pudendal nerve and branch neuropathy: magnetic resonance neurography evaluation. Acta Radiol 2017;58(6):726-33. DOI: 10.1177/0284185116668213
33. Ly J., Scott K., Xi Y. et al. Role of 3 Tesla MR neurography
and CT-guided injections for pudendal neuralgia: Analysis of pain response. Pain Physician 2019;22(4):E333-E344.
34. Tagliafico A., Bignotti B., Miguel Perez M. et al. Contribution of ultrasound in the assessment of patients with suspect idiopathic pudendal nerve disease. Clin Neurophysiol 2014;125(6):1278-84. DOI: 10.1016/j.clinph.2013.10.053
35. Tagliafico A., Perez M.M., Martinoli C. High-Resolution ultrasound of the pudendal nerve: normal anatomy. Muscle Nerve 2013;47(3):403-8. DOI: 10.1002/mus.23537.
36. Lefaucheur J.P., Labat J.J., Amarenco G. et al. What is the place
of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome? Clin Neurophysiol 2007;37(4):223-8. DOI: 10.1016/j.neucli.2007.07.004
37. Siroky M.B. Electromyography of the perineal floor. Urol Clin North Am 1996;23:299-307. DOI: 10.1016/s0094-0143(05)70312-8
38. Campbell J.N., Meyer R.A. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006;52:77-92. DOI: 10.1016/j.neuron.2006.09.021
39. Longstaff L., Milner R.H., O'Sullivan S., Fawcett P. Carpal tunnel syndrome: the correlation between outcome, symptoms and nerve conduction study findings. J Hand Surg 2001;26:475-80.
DOI: 10.1054/jhsb.2001.0616
40. Delodovici M.L., Fowler C.J. Clinical value of the pudendal somatosensory evoked potential. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995;96(6):509-15. DOI: 10.1016/0013-4694(95)00081-9
41. Ormeci B., Avci E., Kaspar Ç. et al. A novel electrophysiological method in the diagnosis of pudendal neuropathy: Position-related changes in pudendal sensory evoked potentials. Urology 2017;99:288.e1-288.e7. DOI: 10.1016/j.urology.2016.09.040
42. Levesque A., Bautrant E., Quistrebert V. et al. Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome:
A formalised expert consensus. Eur J Pain 2022;26(1):7-17. DOI: 10.1002/ejp.1861
43. Montenegro M.L., Mateus-Vasconcelos E.C., Candido dos Reis F.J. et al. Thiele massage as a therapeutic option for women with chronic pelvic pain caused by tenderness of pelvic floor muscles. J Eval Clin Pract 2010;16(5):981-2. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2009.01202.x.
44. Silva A.P., Montenegro M.L., Gurian M.B. et al. Perineal massage improves the dyspareunia caused by tenderness of the pelvic floor muscles. Rev Bras Ginecol Obstet 2017;39(1):26-30.
DOI: 10.1055/s-0036-1597651.
45. Sikiru L., Shmaila H., Muhammed S.A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the symptomatic management
of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a placebo-control randomized trial. Int Braz J Urol 2008;34(6):708-13; discussion 714. DOI: 10.1590/s1677-55382008000600005
46. Sato T., Nagai H. Sacral magnetic stimulation for pain relief from pudendal neuralgia and sciatica. Dis Colon Rectum 2002;45(2):280-2. DOI: 10.1007/s10350-004-6162-8
47. Hodaj H., Payen J.F., Hodaj E. et al. Long-term treatment of chronic orofacial, pudendal, and central neuropathic limb pain with repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Clin Neuro-physiol 2020;131(7):1423-32. DOI: 10.1016/j.clinph.2020.03.022
48. Rayner L., Hotopf M., Petkova H. et al. Depression in patients with chronic pain attending a specialised pain treatment centre: prevalence and impact on health care costs. Pain 2016;157(7):1472—9. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000542
49. Рачин С.А., Шаров М.Н., Зайцев А.В. и др. Хроническая тазовая боль: от правильной диагностики к адекватной терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2020;12(2):12—6. DOI: 10.14412/2074-2711-2020-2-12-16
Rachin S.A., Sharov M.N., Zaytsev A.V. et al. Chronic pelvic pain: from correct diagnosis to adequate therapy. Nevrologiya, neyropsihiatriya, psikhosomatika = Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics 2020;12(2):12-6. (In Russ.). DOI: 10.14412/2074-2711-2020-2-12-16
50. Mamlouk M.D., van Sonnenberg E., Dehkharghani S. CT-guided nerve block for pudendal neuralgia: diagnostic and therapeutic implications. AJR Am J Roentgenol 2014;203(1):196-200. DOI: 10.2214/AJR.13.11346
51. Bendtsen T.F., Parras T., Moriggl B. et al. Ultrasound-guided pudendal nerve block at the entrance of the pudendal (Alcock) canal: description of anatomy and clinical technique. Reg Anesth Pain Med 2016;41(2):140-5. DOI: 10.1097/AAP.0000000000000355.
52. Labat J.J., Riant T., Lassaux A. et al. Adding corticosteroids
to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: A randomised, double-blind, controlled trial. BJOG 2017;124(2):251-60. DOI: 10.1111/1471-0528.14222
53. Cok O.Y., Eker H.E., Cok T. et al. Transsacral S2-S4 nerve block for vaginal pain due to pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol 2011;18(3):401-4. DOI: 10.1016/j.jmig.2011.02.007
54. Filippiadis D.K., Velonakis G., Mazioti A. et al. CT-guided percutaneous infiltration for the treatment of Alcock's neuralgia. Pain Physician 2011;14(2):211-5.
55. Ricci P., Wash A. Pudendal nerve block by transgluteal way guided by computed tomography in a woman with refractory pudendal neuralgia expressed like chronic perineal and pelvic pain.
Arch Esp Urol 2014;67(6):565-71.
56. Krijnen E.A., Schweitzer K.J., van Wijck A.J.M., Withagen M.I.J. Pulsed radiofrequency of pudendal nerve for treatment in patients with pudendal neuralgia. A case series with long-term follow-up. Pain Pract 2021;21(6):703-7. DOI: 10.1111/papr.12999
57. Ozkan D., Akkaya T., Yildiz S., Comert A. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency treatment of the pudendal nerve in chronic pelvic pain. Anaesthesist 2016;65(2):134-6. DOI: 10.1007/s00101-015-0133-4
58. Zhu D., Fan Z., Cheng F. et al. The efficacy of an ultrasound-guided improved puncture path technique of nerve block/pulsed radiofrequency for pudendal neuralgia: A retrospective study. Brain Sci 2022;12(4):510. DOI: 10.3390/brainsci12040510
59. Fang H., Zhang J., Yang Y. et al. Clinical effect and safety of pulsed radiofrequency treatment for pudendal neuralgia: a prospective,
randomized controlled clinical trial. J Pain Res 2018;11:2367-74. DOI: 10.2147/JPR.S167866 ёэ
60. Guo K.K., Wang L., Liu F. et al. Sacral nerve stimulation in patients * with refractory pudendal neuralgia. Pain Physician 2022;25(4):619-27. J2
61. Valovska A., Peccora C.D., Philip C.N. et al. Sacral neuromodu- Ц lation as a treatment for pudendal neuralgia. Pain Physician 2014;17(5):645-50.
62. Peters K.M., Killinger K.A., Jaeger C., Chen C. Pilot study exploring chronic pudendal neuromodulation as a treatment option for pain associated with pudendal neuralgia. Low Urin Tract Symptoms 2015;7(3):138-42. DOI: 10.1111/luts.12066
63. Waxweiler C., Dobos S., Thill V., Bruyninx L. Selection criteria for surgical treatment of pudendal neuralgia. Neurourol Urodyn 2017;36(3). DOI: 10.1002/nau.22988
64. Shafik A., El Sibai O., Shafik I.A., Shafik A.A. Role of sacral ligament clamp in the pudendal neuropathy (pudendal canal syndrome): Results of clamp release. Int Surg 2007;92(1):54-9.
65. Robert R., Labat J.J., Bensignor M. et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia:
a randomized controlled trial and long-term evaluation.
Eur Urol 2005;47(3):403-8. DOI: 10.1016/j.eururo.2004.09.003
66. Buffenoir K., Rioult B., Hamel O et al. Spinal cord stimulation of the conus medullaris for refractory pudendal neuralgia:
A prospective study of 27 consecutive cases. Neurourol Urodyn 2015;34(2):177-82. DOI: 10.1002/nau.22525.
67. Hibner M., Castellanos M.E., Drachman D., Balducci J. Repeat operation for treatment of persistent pudendal nerve entrapment after pudendal neurolysis. J Minim Invasive Gynecol 2012;19(3):325-30. DOI: 10.1016/j.jmig.2011.12.022
68. Luesma M.J., Galé I., Fernando J. Diagnostic and therapeutic algorithm for pudendal nerve entrapment syndrome. Med Clin (Barc) 2021;157(2):71-8. DOI: 10.1016/j.medcli.2021.02.012
69. Pérez-López F.R., Hita-Contreras F. Management of pudendal neuralgia. Climacteric 2014;17(6):654-6. DOI: 10.3109/13697137.2014.912263
70. Filler A.G. Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus 2009;26(2):E9.
DOI: 10.3171/FOC.2009.26.2.E9
71. Orpha.Net. Avaialble at: https://www.orpha.net/.
72. Rare Disease InfoHub. Available at: https://rarediseases.oscar.ncsu.edu/.
73. Перечень редких (орфанных) заболеваний. Доступно по: https://minzdrav.gov.ru/documents/9641-perechen-redkih-orfan-nyh-zabolevaniy.
List of rare (orphan) diseases. Available at: https://minzdrav.gov.ru/ documents/9641-perechen-redkih-orfannyh-zabolevaniy. (In Russ.)
74. Извозчиков С.Б. Механизмы формирования и диагностика туннельных пудендонейропатий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(11):98-102.
DOI: 10.17116/jnevro201911911198
Izvozchikov S.B. Mechanisms of formation and diagnosis
of tunnel pudendoneuropathies. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii
im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology
and Psychiatry 2019;119(11):98-102. (In Russ.).
DOI: 10.17116/jnevro201911911198
75. Кузьменкова Л.Н., Чагава Д.А., Древаль О.Н. и др. Современные принципы хирургического лечения нейропатии полового нерва (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2022;18(4):557-61.
Kuzmenkova L.N., Chagava D.A., Dreval O.N. et al. Modern principles of surgical treatment of pudendal nerve neuropathy (review). Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal = Saratov Scientific and Medical Journal 2022;18(4):557-61. (In Russ.)
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ Neuromuscular DISEASES
Вклад авторов
о И.В. Бородулина: концепция и дизайн работы, сбор и обработка материала, обзор публикаций по теме статьи, написание статьи;
Г.В. Ковалев: обзор публикаций по теме статьи, редактирование статьи. «- Authors' contributions
Ц I.V. Borodulina: development of the concept and design of the study, collection and processing of material, review of publications on the topic of the article, writing the article;
G.V. Kovalev: review of publications on the topic of the article, editing the article. ORCID авторов / ORCID of authors
И.В. Бородулина / I.V. Borodulina: https://orcid.org/0000-0001-7526-1553 Г.В. Ковалев / G.V. Kovalev: https://orcid.org/0000-0003-4884-6884
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Funding. The work was performed without external funding.
Статья поступила: 10.11.2023. Принята к публикации: 07.12.2023. Article submitted: 10.11.2023. Accepted for publication: 07.12.2023.
