CC BY
111
Статья поступила в редакцию 11.11.2013 г.
МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ: НАСТОЯЩЕЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ (СООБЩЕНИЕ 2)
INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING: PRESENT AND PROSPECTS (REPORT 2)
Горбачев В.И. Лихолетова Н.В. Горбачев С.В.
ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
г. Иркутск, Россия
Gorbachev V.I. Likholetova N.V. Gorbachev S.V.
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education,
Irkutsk, Russia
Цель - рассмотреть наиболее перспективные современные неинвазивные методы контроля внутричерепного давления.
Во второй части обзора освещены различные неинвазивные способы измерения внутричерепного давления, основанные на морфологических и функциональных особенностях интракраниальных органов, включая методы ней-ровизуализации, ультразвуковые и акустические методы и электроэнцефалографию. Уделено внимание достоинствам и недостаткам представленных технологий, возможность их использования в клинической практике. Общий недостаток всех описанных методов состоит в том, что они оценивают лишь относительные изменения внутричерепного давления. Вывод. Рассмотренные методики имеют множество достоинств и недостатков. Однако ни один из методов не обеспечивает достаточную точность проводимых измерений.
Ключевые слова: внутричерепное давление; неинвазивный мониторинг; транскраниальная допплерография; электроэнцефалография; компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ).
Objective - to review the modern methods of intracranial pressure con-
The second part of the review describes the various noninvasive means of measurement of intracranial pressure, based on morphological and functional features of intracranial organs, including neurovisualization methods, ultrasound and acoustic methods and electroencephalography. The attention is paid to advantages and demerits of the presented technologies, as well as to possibility of their use in clinical practice. The common fault of all described methods is estimation of only relative changes of intracranial pressure.
Conclusion. The reviewed techniques have many advantages and disadvantages. However no technique provides sufficient accuracy of performed measurements.
Key words: intracranial pressure; non-invasive monitoring; transcranial Doppler sonography; electroencephalography; computer tomography (CT); magnetic resonance imaging (MRI).
Использование инвазивного мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) ограничено несколькими группами причин: 1. Установка дренажных систем традиционно выполняется нейрохирургом в специализированном стационаре. Множество больных с остро возникшей внутричерепной гипертензией (ВЧГ) находятся на лечении в отделениях интенсивной терапии больниц общего профиля и других медицинских учреждений, где отсутствует нейрохирург. Хотя имеются данные о том, что при установке субду-ральных или паренхиматозных датчиков в критической ситуации врачами общего профиля и даже ассистентами врачей случаи осложнений крайне редки, такая практика не является распространенной в отделениях неотложной помощи [21]. В результате контроль ВЧД не проводится многим пациентам, которым он показан.
2. Осложнения, связанные с процедурой, часто перевешивают ценность получаемых при непрерывном мониторинге данных [21].
3.Неинвазивные методики нейрови-зуализации легко доступны, несут большое количество диагностической информации, позволяют оценить степень выраженности отека, локализацию внутричерепного кровотечения либо опухоли, и некоторые признаки ВЧГ, поэтому могут частично заменить непосредственный контроль ВЧД. Признаки повышенного ВЧД на компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (сглаженность извилин и борозд, изменения размера боковых желудочков, размытость границы между серым и белым веществом и компрессия супра-селлярной цистерны) — это качественные признаки, которые могут быть весьма неточными, особенно в случае хронического или
медленного развития ВЧГ, когда успевает произойти адаптация мозговых структур к постоянно увеличенному давлению. По этой причине оценка ВЧД, основанная на повторном КТ- или МРТ-ска-нировании, неэффективна, дорога и потенциально опасна для больного (учитывая риски при транспортировке и перекладке) [27]. Метод, позволяющий контролировать ВЧД без проведения оперативного вмешательства, риска развития инфекции либо кровоизлияния, будет широко востребован специалистами и может стать новым «золотым стандартом» в отделениях интенсивной терапии, если будет достаточно точным, недорогим, простым в применении и не потребует присутствия специалиста для правильной интерпретации результатов [27].
Медицинская сортировка. Не-инвазивный мониторинг ВЧД может применяться в течение первых
часов после полученной травмы головного мозга или инсульта в условиях ограниченных технологических и человеческих ресурсов (сельские фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники) или в военно-полевых условиях. Метод может помочь выявить больных, которые нуждаются в продолжении диагностических мероприятий или транспортировке в специализированный стационар. В результате стало бы возможным более рациональное использование имеющихся ресурсов.
Продолжительный мониторинг. В настоящее время мониторинг ВЧД обычно прекращается через несколько дней ввиду возрастания риска инфицирования (в случае наружного вентрикулярного дренирования) и «дрейфа нуля» (для интрапаренхиматонных датчиков). Неинвазивный контроль может быть продолжен в течение дли-
тельного времени, и с его помощью было бы возможно прогнозировать скорость и степень восстановления утраченных функций.
Своевременная и обоснованная терапия. В настоящее время терапия при ВЧГ зачастую проводится «вслепую». Повсеместное использование неинвазивного ВЧД в отделениях интенсивной терапии позволило бы своевременно начать и корректировать лечение, и теоретически улучшить коэффициенты выживаемости и функциональный исход заболеваний. Однако неверная интерпретация полученных данных может, напротив, увеличить риск серьезных побочных эффектов.
Неинвазивный мониторинг ВЧД может стать частью рутинного обследования пациентов с внутричерепной гипертензией, прежде всего у больных инсультом в периоде ре-конвалесценции, при хронической
гидроцефалии, идиопатической ВЧГ или медленно растущих опухолях мозга. Также метод поможет проводить высокоэффективные клинические испытания и разрабатывать новые способы лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
Современные неинвазивные методики делятся на две группы: позволяющие судить об уровне ВЧД, исходя из анатомических или функциональных характеристик внутричерепных структур (кости черепа, мозговая ткань, цереброспинальная жидкость (ЦСЖ), ин-тракраниальные кровеносные сосуды), либо основанные на мор-фо-функциональных особенностях экстракраниальных органов, которые анатомически или функционально связаны с внутричерепным содержимым (табл.).
Таблица Методы неинвазивного мониторинга ВЧД (цит. по D. Popovic et al. [27])
Объект измерения Метод измерения Патенты (Исследования)
Внутричерепные структуры (включая кости черепа) Ультразвуковая методика «time of flight» Yost W.T., Cantrell J.H.: US5617873 (1997) [45]
Johnson R., Quirk W.H.: US20016231509 (2001) [17]
Yost W.T., Cantrell J.H.: US20026413227 (2002) [41]
Kageyama N. et al.: US4984567 (1991) [19]
Kageyama N. et al.: US4971061 (1990) [18]
Michaeli D.: WO00068647 (2000) [цит. по 27]
Bridger K. et al.: US5919144 (1999) [12]
Ragauskas A., Daubaris G.: US5388583 (1995) [31]
Yost W.T., Cantrell J.H.: US20026457147 (2002) [44]
Yost W.T., Cantrell J.H.: US20046761695 (2004) [43]
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) Madsen J.R., Tailor G.A.: US20006086533 (2000) [22]
Crutchfield K .et al.: US20067104958 (2006) [13]
Ragauskas A. et al.: US5951477 (1999) [30]
Акустические методы Mick E.: US5074310 (1991) [цит. по 27]
Mick E.: US5117835 (1992) [25]
Sinha D.N.: US20006117089 (2000) [35]
Yost W.T., Cantrell J.H.: US20046746410 (2004) [42];
Yost W.T., Cantrell J.H.: US20046740048 (2004) [47]
Yost W.T., Cantrell J.H.: US20046773407 (2004) [46]
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) Alperin N.: US5993398 (1999) [5]
Электроэнцефалография (ЭЭГ) Rosenfeld J.G. et al.: US4564022 (1986) [33]
Экстракраниальные Смещение барабанной перепонки Marchbanks R.J.: US4841986 (1989) [23]
Ragauskas A.: US20067147605 (2006) [32]
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) Meyerson S.C. et al.: US20036589189 (2003) [24]
Ультрасонография диска зрительного нерва Множество публикаций
Офтальмодинамометрия Baurmann M. 1925; 45: 53-59 [6]
Denninghoff K.R.: US20026390989 (2002) [15]
Querfurth H.W.: US20067122007 (2006) [29]
Оптическая томография сетчатки Borchert M.S., Lambert J.L.: WO98034536 (1998) [цит. по 27]
Компрессия ярёмных вен Allocca J.A.: US4204547 (1980) [4]
Точность неинвазивных измерений определяется тем, насколько полученные значения приближаются к цифрам ВЧД, определенным инвазивно. Методики могут регистрировать ВЧД в непрерывном режиме либо разделять значения на диапазоны (например, < 20 мм рт. ст., 20-40 мм рт. ст., и > 40 мм рт. ст.). По рекомендациям Ассоциации Развития Медицинских Технологий (AAMI) устройства для мониторинга ВЧД должны проводить измерения непрерывно, в диапазоне 0-100 мм рт. ст. с точностью до ±2 мм рт. ст. и максимальной погрешностью 10 % для уровня ВЧД выше 20 мм рт. ст. Данные требования поддержаны Фондом травматического повреждения мозга (BTF) [27].
Методы контроля ВЧД, основанные на морфо-функциональных особенностях интракраниальных органов
Эхоэнцефалоскопия — ультразвуковое исследование структур головного мозга. Используются свойства ультразвука отражаться на границе двух сред с различным акустическим сопротивлением. Учитывая направление исходящего луча и положение отражающей точки, можно определить местоположение изучаемых структур. К структурам головы, отражающим ультразвук, относят мягкие ткани и кости черепа, мозговые оболочки, мозговое вещество, спинномозговую жидкость, сосудистые сплетения, срединные структуры мозга: стенки III желудочка, эпифиз, прозрачную перегородку. Сигнал от срединных структур по амплитуде превышает остальные. При наличии патологии отражающими ультразвук структурами могут быть абсцессы, гематомы, кисты, опухоли и другие образования. Эхоэнцефалоскопия позволяет более чем в 80 % случаев установить величину смещения от средней линии медиально расположенных структур головного мозга и сделать вывод о наличии в полости черепа объемных образований, в том числе вну-тримозговых гематом.
Помещенный в височной области датчик генерирует ультразвук и принимает его отражение.
Отраженные в форме колебаний электрического напряжения звуки регистрируются на осциллоскопе в виде поднимающихся над изолинией пиков — эхо-сигналов. Наиболее постоянными эхо-сигналами в норме служат: начальный комплекс, М-эхо, латеральные эхо-сигналы и конечный комплекс. Начальный и конечный комплексы — это серия эхо-сигналов от прилежащих и противоположных к зонду мягких тканей головы, костей черепа, мозговых оболочек и поверхностных структур мозга. М-эхо — сигнал, отраженный от срединных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, межполушарная щель, шишковидная железа), отличается наибольшим постоянством. Его допустимое отклонение от средней линии составляет в норме до 0,57 мм. Латеральные эхо-сигналы отражаются от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразвукового луча на любом его участке.
Метод хорошо регистрирует границы полостей мозга, позволяет оценить выраженность гидроцефалии и косвенно — на основании увеличения объема полостей мозга — высказать предположение о повышении ВЧД. Однако эхоэнцефалоскопия не отражает ранние стадии внутричерепной гипертензии, когда еще нет сдвига границ полостей мозга.
Краниография обнаруживает прямые (первичные) и непрямые (вторичные) признаки целого ряда заболеваний. Прямыми рентгенологическими признаками являются обызвествления и инородные тела в полости черепа. Обызвествления делятся на физиологические и патологические. К физиологическим относятся обызвествления шишковидного тела, сосудистых сплетений желудочков, серпа большого мозга, намета мозжечка, диафрагмы седла, твердой оболочки. Смещение физиологических обызвествлений (шишковидного тела и сосудистых сплетений желудочков) помогает в выявлении объемных внутричерепных процессов. К патологическим относятся опухолевые и неопухолевые обызвествления. Из опухолей наиболее часто обызвествляется краниофарингиома. Неопухолевые
обызвествления возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, паразитарных заболеваний (цистицеркоза, эхинококкоза, токсоплазмоза и др.). Непрямыми рентгенологическими признаками являются изменения, связанные с влиянием на кости черепа патологических процессов в мозге. Они бывают местными и общими. Местные изменения в костях черепа возникают в результате непосредственного воздействия на них опухолей или других объемных образований. Наиболее демонстративны в этом плане изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, краниофа-рингиоме, увеличение внутреннего слухового прохода, деструкция верхушки пирамиды височной кости. При менингиоме в области ее исходного роста может иметь место гиперостоз или остеопороз. К непрямым общим рентгенологическим признакам относятся изменения, связанные с повышением ВЧД —расхождение швов черепа, углубление пальцевых вдавлений, деструкция спинки турецкого седла.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Метод N. Alperin (1999) использует МРТ и взаимосвязь между интракраниальным объемом и давлением для расчета ВЧД на основании изменений объемных характеристик внутричерепного содержимого, складывающегося из артериального притока, венозного оттока циркуляции ЦСЖ между полостью желудочков мозга и спинномозговым каналом [5]. Объем кровотока вычисляется из скорости кровотока, пропорционального разнице фаз между испускаемым и отраженным радиочастотным сигналом, и площади поперечного сечения основных артериальных и венозных сосудов (сонных и позвоночных артерий и яремных вен). Оценка полученных данных проводится при анализе сканов МРТ. Высокая корреляция между уровнем ВЧД и изменениями на МРТ показана в патентном документе на основании опытов на приматах и исследовании четырех неврологических больных [5]. Однако метод имеет крайне высокую стоимость и не подходит для продленного мониторинга либо посто-
янно повторяющегося измерения в течение длительного времени, так как оборудование не обладает портативными свойствами.
При выполнении компьютерной томографии производится визуальная оценка каждого полученного среза. Если речь идет о диффузном поражении мозга в результате синдрома ВЧГ, основное внимание уделяется изучению состояния лик-ворной системы, белого и серого вещества мозга. При выраженном дислокационном процессе локальные проявления самого патологического очага могут и не выявляться, маскируясь тяжелым двусторонним поражением ствола мозга. Поэтому всем больным, находящимся в коматозном состоянии, при невыяв-ленной очаговой неврологической симптоматике, даже при несмещенном м-эхо, необходимо производить КТ. При динамическом КТ исследовании можно проследить динамику процесса, его нарастание или регресс.
Первая степень дислокационного процесса характеризуется сдав-лением околоселлярного цистер-нального пространства на стороне поражения. Ширина обходной цистерны не меняется, межножко-вая цистерна хорошо видна и не смещена. Вторая степень характеризуется ухудшением видимости околоселлярной цистерны на стороне поражения. Межножковая цистерна смещается в здоровую сторону. Изменяется угол наклона крыла обходной цистерны (она укорачивается и расширяется на стороне поражения). На неповрежденной стороне крыло обходной цистерны суживается и удлиняется. Третья степень характеризуется деформацией среднего мозга. Околоселлярные цистерны почти полностью сглаживаются, меж-ножковая цистерна частично сдавливается, нарастает ее смещение, увеличивается угол наклона крыла обходной цистерны. Ширина контрлатерального крыла обходной цистерны уменьшается. Эти признаки характеризуют начало вклинения гиппокамповой извилины в вырезку мозжечкового намета. При четвертой степени цистернальные пространства почти или полностью исчезают. Нижний рог желудочка
здорового полушария значительно расширяется и развивается окклю-зионная гидроцефалия [20].
Во время проведения ангиографии при боковом смещении на ан-гиограммах (АГ) в передне-задней проекции выявляется смещение передней мозговой и перикаллез-ной артерий под серповидный отросток в противоположную от патологического очага сторону. При нарастании процесса смещенная в здоровую сторону передняя мозговая артерия приобретает дугообразную форму, а при еще большем смещении мозг смещается не только под серповидный отросток, но и несколько кверху. При этом на АГ вид смещенной передней мозговой артерии приобретает штыкообразную форму (ломанная, молниеподобная линия артерии). На боковых АГ передняя ворсинчатая артерия извита, сжата. Задняя соединительная артерия смещается к основанию черепа и дугообразно провисает книзу. Задняя мозговая артерия в зоне дислокации образует острые углы. Только для диагностики дислокации стволовых структур производить церебральную ангиографию опасно [20].
Ультразвуковая методика «^те-о^Ше^^М». Большинство запатентованных методов неинва-зивного контроля ВЧД основано на предположении, что изменения давления зависят от физиологических характеристик и/или акустических свойств полости черепа или интракраниальных структур (твердой мозговой оболочки, паренхимы, желудочков мозга и/или интракраниальных сосудов) [4, 5, 11-13, 15, 17, 22, 23]. Изменения, возникающие в черепе или внутричерепных структурах, регистрируются с помощью ультразвуковой технологии «Ите-оМЬе^^ЬЪ>, которая измеряет время прохождения ультразвуковой волны и ее (потенциально многократного) отражения от встреченных на пути препятствий и вычисляет соответствующее расстояние, используя известные скорости распространения ультразвука в различных тканях (костная, мозговая ткань или жидкость). Существуют запатентованные методы, определяющие ВЧД, исходя из диаметра черепа,
измеренного ультразвуковым преобразователем [31, 44]. Диаметр черепа рассчитывается по времени прохождения ультразвуковой волны, регистрируемого двумя транс-дьюсерами, расположенными на противоположных стенках черепа, или эхо-волны, отраженной от контрлатеральной стенки черепа и зарегистрированной тем же самым преобразователем, который инициировал ее образование. Количественная зависимость между диаметром черепа и ВЧД не обнаружена, поскольку индуцированные повышением ВЧД изменения крайне незначительны и зависят от индивидуальных особенностей размера черепа, его формы и величины. Два патента, предложенных N. 1^еуата et а1. (1990, 1991), описывают способы расчета ВЧД, исходя из толщины твердой мозговой оболочки, оцененной путем отражения ультразвуковой волны [18, 19]. Эффективность метода подтверждена путем обследования четырех здоровых субъектов и четырех пациентов с различной внутричерепной патологией, однако большие исследования никогда не проводились, так как данная технология не вызвала достаточного интереса клиницистов. D. Popovic et а1. (2000) предположил, что ВЧД может быть определено из величины и формы пульсации третьего желудочка, синхронного с сердечным циклом или дыханием, оцененного на основании распространения ультразвуковой волны [27]. Метод до сих пор официально не утвержден, и автор не предоставил данных, позволяющих оценить точность измерений. На основании патента можно предположить, что методика позволяет различать три диапазона ВЧД (< 20, 20-40 и > 40 мм рт. ст.), но не обеспечивает точного измерения ВЧД в пределах выбранного диапазона.
Более поздние разработки предлагают измерять ВЧД, исходя из комбинации времени прохождения ультразвука с измеренным акустическим импедансом, частотой резонанса и скоростью ультразвука, или с дисперсией ультразвуковой волны при прохождении ее через паренхиму мозга [13, 22]. Ультразвуковые системы мониторинга
ВЧД, основанные на вышеизложенном подходе, активно развиваются компанией «Vittamed Technologies», имеют высокий уровень корреляции с инвазивно измеренным ВЧД со средней погрешностью 2-3 мм рт. ст., однако клинические испытания проведены на небольшой группе больных [38].
Общий недостаток всех описанных методов состоит в том, что они оценивают лишь относительные изменения ВЧД, то есть для их применения должно задаваться некое абсолютное значение ВЧД, измеренное инвазивно у каждого испытуемого. Чтобы избавиться от необходимости в инвазивном мониторинге W.T. Yost et al. (2004) ориентируют на способ регистрации изменений ультразвукового сигнала, обусловленного колебаниями системного артериального давления во время каждого сердечного цикла [43, 47]. Это находит отражение на мониторе ВЧД при сравнении амплитуды «извлеченной» формы волны к абсолютной разности между систолическим и диастолическим АД (которая легко может быть измерена неинвазивно). Метод не был должным образом утвержден, и остается неясным, являются ли его измерения устойчивыми, учитывая широкий диапазон внутричерепного и артериального давления.
Ультразвуковые методы «time of the flight» для неинвазивно-го контроля ВЧД официально не утверждены, и в настоящее время не обеспечивают достаточной точности измерений, что не позволяет широко использовать их в клинической практике. В оригинальных исследованиях чаще всего не отражается местоположение транс-дьюсеров и не оговаривается, как изменение места размещения преобразователя и/или угол наклона датчика отражаются на точности измерений. Также неясно, как меняются показатели в случае нахождения в полости черепа патологических образований (скопления крови либо опухоль) на пути прохождения ультразвуковой волны [12, 17, 45].
Однако данное направления является перспективным, поскольку ультразвуковая технология имеет
относительно низкую стоимость, легка в применении и может осуществлять «прикроватные» измерения. Также это единственная из всех запатентованных неинвазив-ных методик, которая позволяет осуществлять продленный контроль ВЧД.
Транскраниальная допплеро-графия (ТКДГ). В основе другой группы методов, базирующихся на ультразвуковых способах измерения ВЧД, лежит ТКДГ. Измерение проводится в крупных интракрани-альных сосудах с помощью высокочастотных ультразвуковых волн (> 2 MHz) специальным датчиком, который рассчитывает скорость кровотока, исходя из разницы частот испускаемой и отраженной волн. Место приложения датчиков определяется с учетом толщины стенки черепа; наибольшей возможностью трансмиссии ультразвука обладают височная и затылочная область, а также орбита.
Транскраниальная доплерогра-фия сделала возможным монито-рирование внутричерепных физиологических процессов. В то время как большинство методик монито-рирования носят больше описательный характер, ТКДГ способствует принятию конкретных терапевтических решений и позволяет прогнозировать исход заболевания. Такая возможность объясняется механизмами ауторегуляции мозгового кровообращения и особенностями взаимосвязи церебральной гемодинамики с ВЧД и средним артериальным давлением (САД). При этом благодаря малым размерам оборудования и простоте методики использование ТКДГ в палате реанимации не создает дополнительных помех в текущей работе персонала.
Наиболее перспективными направлениями использования ТКДГ в интенсивной терапии признаны:
- оценка вазоспазма при субарах-ноидальном кровоизлиянии;
- определение сосудистых паттернов при черепно-мозговой травме, ишемии и других неотложных состояниях, связанных с вторичным повреждением головного мозга;
- мониторирование церебральной гемодинамики при ангиохирурги-
ческих процедурах и кардиохи-рургических операциях; - разработка индивидуального протокола послеоперационного ведения больных после нейрохирургических вмешательств; - диагностика смерти мозга. Метод ТКДГ дает информацию о таких нейрореанимационных показателях, как внутричерепное давление и церебральное перфу-зионное давление. Такая возможность объясняется механизмами ауторегуляции мозгового кровообращения и особенностями взаимосвязи церебральной гемодинамики с внутричерепным давлением и средним артериальным давлением [8].
Анализ пульсации скорости потока основывается на эффекте Wildkessel, который описывает давление как функцию пульсирующего потока. При достаточном системном давлении в систолу емкостные сосуды наполняются кровью, при этом стенка сосуда растягивается [8]. Таким образом, накапливается энергия, необходимая для поддержания давления мозгового кровотока в диастолу. Показатель, описывающий данную зависимость, называют артериальной сосудистой податливостью:
Са = dV/dP, где dV изменение объема крови, dP — изменение артериального давления.
Помимо податливости сосудистой стенки, значение имеет также податливость внутричерепного содержимого:
Са = dV/dP, где dV — изменение объема крови, dP — изменение артериального давления.
При нормальном ВЧД эффект Wildkessel реализуется на уровне артериального русла. При повышении ВЧД снижается податливость внутричерепного содержимого и энергия потока, что приводит к снижению перфузионного давления в диастолу. По мере увеличения ВЧД за счет уменьшения диастолической скорости кровоток становится непульсирующим. При достижении значения ВЧД уровня диастолического давления (АД диаст.) кровоток в церебральных сосудах в фазе диастолы приобретает противоположное направление. Данный реверсивный тип мозгово-
го кровотока соответствует смерти мозга и означает, что наступившие изменения необратимы, и летальный исход неизбежен [8].
Используемые при ТКДГ пульса-ционные индексы позволяют регистрировать и прогнозировать развитие указанных процессов [22]. Индексы Gosling (PI) и Pourcelot (RI) сравнивают разницу пиковой систолической (Vs) и диастоли-ческой скоростей (Vd) со средней (Vmean) и пиковой систолической (Vs) скоростями, соответственно:
PI = (Vs - Vd) / Vmean
RI = (Vs - Vd) / Vs
Оба индекса напрямую связаны со значением ЦПД. В частности, диастолическая Vd зависит от градиента артериального и внутричерепного давления. По мере того, как ВЧД приближается к диастоли-ческому артериальному давлению (как в случае снижения АД, так и при повышении ВЧД), градиент давления, обеспечивающий кровоток, падает, и Vd стремится к нулю [8]. У больных с нарушенной сосудистой ауторегуляцией на фоне цереброваскулярной патологии без признаков вазоспазма и гемодина-мически значимого стеноза величина ВЧД определяется следующим образом:
ВЧД = АДср. х RI / Vmean
В случаях, когда снижение ЦПД вызвано сосудистым спазмом с одновременным повышением ВЧД, дифференциальную диагностику можно провести, используя индекс RI. Когда RI меньше 0,5 и Vmean больше 120 см/с — ВЧД менее 20 мм рт. ст. При RI более 0,6 и Vmean менее 150 см/с — ВЧД более 20 мм рт. ст. Таким образом, если RI менее 0,5, изменения Vm-ean отражают тяжесть вазоспазма при нормальном ВЧД, но при повышении RI выше 0,6 у пациентов со спазмом и сниженной Vs, следует предполагать повышение ВЧД или снижение ЦПД [8, 13].
Используя анализ Фурье, R. Aaslid et al. (1982) предложили формулу расчета церебрального перфу-зионного давления, где ЦПД = АД сист. Ч Vмean / Vs, где АД сист. — первая гармоника систолического давления при измерении на лучевой артерии [2].
При этом реальное ЦПД = (1,1 х ЦПД расчетное) — 5.
Использование данной формулы требует исключения гемодинамиче-ски значимого стеноза во всех отделах инсонируемого сосуда [8].
Для оценки резерва церебральной ауторегуляции наиболее информативен коэффициент овершу-та (КО). Коэффициент овершута отражает состояние вазодилататор-ного резерва динамической ауто-регуляции системы церебрального кровообращения и позволяет прогнозировать степень его компенсации при критических изменениях в центральной гемодинамике и параметрах вентиляции. Установлено соответствие показателя овершута для нормо-, гипо- и гипертонуса резистивных сосудов [8, 36].
Также ТКДГ используется для верификации окклюзии, эмболии и церебрального ангиоспазма. Возможность измерения ВЧД методом ТКДГ определяется снижением скорости церебрального кровотока в ответ на развитие ВЧГ. Помимо расчета средней скорости, пульса-ционного индекса (разность между максимальной систолической и диастолической скоростью, разделенную на среднюю скорость кровотока) и визуализации амплитуды форм волн, ТКДГ позволяет неинвазивно оценить уровень ВЧД [9, 39]. Точность измерений имеет погрешность ±10-15 мм рт. ст. [34]. Гораздо лучшие результаты достигнуты при использовании методики ТКДГ для качественного деления пациентов на три категории: с низким, средним и высоким уровнем ВЧД [3].
Несмотря на недостаточную точность оценки, методика ТКДГ остается весьма действенной альтернативой инвазивному мониторингу, поскольку позволяет судить о наличии ишемического повреждения мозговой ткани. Другие преимущества включают относительно низкую стоимость, доступность метода в большинстве ЛПУ, техническую простоту проведения и мобильность оборудования. Главным недостатком является то, что метод требует присутствия обученного и квалифицированного специалиста для четкой визуализации и правильной интерпретации данных.
Разность между скоростью кровотока в систолу и диастолу, определяющая среднюю скорость мозгового кровотока, носит название пульсационного индекса (ПИ) и обнаруживает высокую степень корреляции с инвазивно измеренным ВЧД, с коэффициентами корреляции, находящимися в пределах от 0,439 до 0,938 [9, 26, 39]. Bellner J. et al. (2004) также сообщают о высоком уровне корреляции ПИ и среднем отклонении ±4,2 мм рт. ст. от значений ВЧД, полученных при инвазивном мониторинге [9]. Столь небольшой разброс отклонений является клинически незначимым. Однако даже столь незначительная разница становится ощутимой при повышении ВЧД более 30 мм рт. ст. Увеличение уровня ВЧД вызывает параллельное увеличение диапазона среднего отклонения, и точное измерение показателей становится практически невозможным. Также не стоит забывать, что высокая степень корреляции не исключает влияния индивидуальных особенностей каждого пациента. Наконец, ПИ стремится к 1, как в случае повышения ВЧД на несколько мм рт. ст., так и при развитии злокачественной ВЧГ, когда уровень ВЧД превышает 40 мм рт. ст. Такие значительные различия не позволяют клиницистам адекватно оценить степень ВЧГ и предпринять соответствующие меры терапевтической и хирургической коррекции.
В работе B. Schmidt et al. (2003) была предпринята попытка адаптации математической модели оценки ауторегуляции мозгового кровотока для неинвазивного расчета ВЧД [34]. Во время обследования 145 пациентов с ЧМТ и ОНМК степень адекватности ауторегуляции МК оценивалась с помощью индекса корреляции движения (Mx index), полученного с помощью ЦПД и скорости МК, а также индекса корреляции давления (PRx index), рассчитанного из системного АД и ВЧД. Неинвазивный расчет ВЧД проводился исходя из оценки формы волны АД и мозгового кровотока при их непрерывном монитори-ровании. Выявлены высокая и умеренная степень корреляции между инвазивно (Mx, PRx) и неинва-зивно (nMx, nPRx) измеренными
индексами ауторегуляции (Mx: R = 0,90, P < 0,001; PRx: R = 0,62, P < 0,001). Значения Mx и nMx не соответствовали друг другу в 4 из 167 наблюдений; величины PRx и nPRx — в 27 наблюдениях. Однако при адаптации модели расчета ауторегуляции для неинвазивного определения ВЧД отмечено значимое снижение ошибочных измерений (P < 0,005). Таким образом, осуществляются непрерывное мо-ниторирование ауторегуляции МК, неинвазивный контроль ВЧД и оценка его в динамике [34].
Behrens A. et al. (2010) описывали похожий высокий разброс значений в своем исследовании, где 10 больным с идиопатической нормотензивной гидроцефалией проводилось снижение либо повышение уровня давления в полости черепа путем эндолюмбальной ин-фузии растворов. ВЧД, оцененное неинвазивно с помощью ПИ, сравнивалось с инвазивным ВЧД, измеренным датчиком «Codman MicroSensor» [7]. По их данным, чувствительность ПИ в оценке ВЧД достигает 95 % в интервале ВЧД от 3,8 до 43,8 мм рт. ст. Попытки построения математических моделей оказались безуспешны ввиду высокой вариабельности физиологических параметров. Brandi G. et al. (2010) также сделали заключение, что оценка ВЧД на основании расчета значений ПИ является сомнительной [10]. Они обследовали 45 пациентов с тяжелой ЧМТ на фоне медикаментозной седации, каждому из которых проводился непрерывный инвазивный мониторинг ВЧД и ежедневно выполнялась ТКДГ. Рассчитанное с помощью индекса пульсации ВЧД отличалось от показаний прямого мониторинга. В работе A.M. Homburg et al. (1993) исследовалась взаимосвязь между пульсационным индексом (ПИ), регистрируемым методом ТКДГ, содержанием углекислого газа в артериальной крови (paCO2) и уровнем ВЧД [16]. Были обследованы 10 пациентов с нейрохирургической патологией. Результаты выявили низкую степень корреляции между изменениями paCO2 и ПИ и одновременно высокую взаимосвязь между ПИ и ВЧД, особенно в группе больных
с исходной внутричерепной гипер-тензией (ВЧД > 15 мм рт. ст.). Авторы сделали вывод, что изменения раС02 не затрагивают индекс пульсации, однако, опираясь на данные ТКДГ, можно с высокой степенью достоверности судить о наличии или отсутствии ВЧГ [16].
Наилучшая корреляция ПИ и ВЧД была показана в работе J. Ве11пег et а1. (2004), где разброс показателей составил 3,2 ± 12,6 мм рт. ст. [9].
Неинвазивная оценка ЦПД с помощью ТКДГ может использоваться в ситуациях, когда невозможно либо нежелательно использовать инвазивный мониторинг ВЧД. В исследовании М. Czosnyka et а1. (1998), включившем 96 пациентов с тяжелой ЧМТ, показано, что значения ЦПД, рассчитанные методом измерения скоростных показателей внутричерепного кровотока (еСРР), соответствуют цифрам ЦПД, рассчитанным по стандартной формуле (Адср — ВЧД). Корреляция между еСРР и расчетным ЦПД была равна 0,73 при уровне значимости 0,000001 [14].
В исследовании В. Pгunet et а1. (2012) проспективно сравнивалась точность оценки ВЧД методом транскраниальной соно-графии с использованием цветной маркировки (TCCS) и ТКДГ [28]. Критерием оценки было значение пульсационного индекса. Всем пациентам проводилось параллельное измерение ВЧД с помощью интра-паренхиматозных датчиков. При использовании двух различных методик ультразвуковой диагностики, достоверных отличий величин ПИ в средней мозговой артерии с обеих сторон обнаружено не было. Однако продолжительность исследования TCCS оказалась статистически более длительной, чем при проведении ТКДГ. Созданная израильскими исследователями портативная система «HeadSeшe», по утверждению разработчиков, воспроизводит и анализирует модуляции, возникающие при спектральной оценке скорости мозгового кровотока. По мере возрастания давления в кровеносных сосудах мозга компенсаторно возрастает высота звуковых сигналов. Полученные данные передаются через «В!ие^
ooth» на планшетный компьютер, который конвертирует модуляцию сигналов в единицы измерения, описывающие внутричерепное давление. Ориентировочная стоимость, равно как и приблизительное время выхода на рынке разных стран, неизвестны [1].
Необходимо помнить, что использование данного метода является невозможным в 10-15 % случаев у пациентов с невыраженными височными эхо-окнами [11, 36].
Несмотря на очевидные сложности работы в условиях реанимационного отделения и операционной, техническая возможность как диагностики, так и мониторинга церебрального кровообращения методом ТКДГ имеется у всех больных. При этом работа исследователя не создает помех для осуществления других диагностических и лечебных действий. Поскольку угнетение сознания является полиэтио-патогенетическим, но клинически универсальным состоянием, это значит, что ТКДГ позволяет определять тактику лечения церебральной недостаточности независимо от ее причины.
Механические / акустические методы позволяют рассчитать ВЧД, исходя из механических свойств костей черепа, а не внутричерепного содержимого. Как и в методике, рассматривается гипотеза о том, что череп не представляет собой абсолютно ригидную структуру, и даже незначительные изменения ВЧД приводят к небольшому, но потенциально измеримому расширению черепа, что создает дополнительное напряжение в пределах костей черепа и изменяет их механические свойства. Исторически E. Mick (1992) первым предложил связать ВЧД с механической функцией передачи и резонансными свойствами костей черепа [25]. Пьезо-проводник, расположенный на основании черепа, создавал низкочастотные механические колебания (<100Hz); спектр полученного сигнала воспринимался проводником, расположенным в верхней части черепа. Измерение проводилось на основании рассчитанной разницы частот между проводником на основании черепа, который проходил предварительную калибров-
ку на респондентах с нормальным ВЧД, и вышерасположенным приемником. Другие методы из данной группы базировались на подходе E. Mick, несколько видоизменяя его. В технологии D.N. Sinha (2000) в начале определялась резонансная частота собственно костей черепа, затем синусоидальная кривая прохождения колебаний через два противоположных пьезо-про-водника [35]. ВЧД рассчитывалось из разности фаз полученных сигналов. Yost W.T. and Cantrell J.H. (2004) разделили основной процесс на два этапа [42]. Первым шагом являлось измерение окружности черепа методом расчета разницы частот двух преобразователей. Во вторую очередь определялось ВЧД, исходя из разности значений величины, рассчитанной на первом этапе, и эластичной константы, рассчитанной заранее на основании измеренной окружности черепа. Этими же авторами предложена методика расчета ВЧД на основании измерений окружности черепа и разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением (пульсовым давлением) [46, 47]. Метод, основанный на математическом соотношении ВЧД, эластичности черепа и пульсового давления, предложен M.A. Ursino (1998) [37]. Ни один из вышеупомянутых методов не был должным образом проверен в клинических испытаниях, поэтому их точность можно подвергать сомнению.
Электроэнцефалография (ЭЭГ). Метод J.G. Rosenfeld et al. (1986)
основан на регистрации электроэнцефалографических визуально вызванных потенциалах (ВВП), т.е. изменении электрической активности мозга в ответ на яркие вспышки света, которые фиксируются несколькими ЭЭГ-электрода-ми, расположенными в затылочной области [33]. ВЧД рассчитывается, исходя из времени латентного периода пика второго негативного компонента волны (N2) визуально вызванного потенциала. Специальные таблицы расчета позволяют исследователю сопоставить полученный диапазон латентного периода пика волны с соответствующими диапазонами ВЧД. Достоверность оценки ВЧД можно повысить, увеличивая количество ВВП (до 1,000-10,000). Вариация метода X. Wu и J. Ji (2007) основана на линейной зависимости между ВЧД и временем латентного периода третьего позитивного компонента волны (P3) ВВП [40].
Сложно оценить точность ВЧД, рассчитанного с использованием ЭЭГ, поскольку методика J.G. Rosenfeld's et al. (1986), например, имеет наполовину количественный характер (ранги ВЧД выведены по данным ЭЭГ, а не точно измеренных значений) [33], а X. Wu and J. Ji не сообщили о полученных стандартных ошибках [40]. Создается впечатление, что достоверность может быть низкой, особенно в том диапазоне, который наиболее интересен клиницистам (между 20 и 40 мм рт. ст.). Основной причиной этого является зна-
чительная индивидуальная вариабельность времени латентного периода компонентов ВВП, что мешает отдифференцировать друг от друга длительные физиологические и патологические временные задержки. Также есть определенные сложности в определении целевого (конечного) пика ВВП в норме (с учетом его низкой амплитуды и/или вариабельности морфологии) и при патологии (первичном или вторичном повреждении мозга). Непрерывный контроль ВЧД теоретически возможен, но практически труднодостижим. При регистрации ЭЭГ длительностью более 8-12 часов необходима замена электродов из-за высыхания проводящего геля. Также непрерывная визуальная стимуляция весьма утомительна для пациентов, находящихся в сознании. Стоит отметить, что оборудование, необходимое для ЭЭГ-опосредован-ного контроля ВЧД, весьма удобно, портативно и, после минимальной подготовки, может с успехом применяться медперсоналом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Неинвазивные технологии мониторинга ВЧД являются достаточно недорогими и простыми в применении. Они могут быть незаменимы в случае противопоказаний либо невозможности проведения инвазив-ных манипуляций. Однако ни один из существующих в настоящее время неинвазивных методов контроля ВЧД не обеспечивает достаточной точности измерений в сравнении с прямым мониторингом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. A Berkshire Hathaway Company: Business Wire. Head Sense Secures Financing for Non-Invasive Neurological Monitor [Electronic resource]: A Berkshire Hathaway Company web-site. - Available at: http://www.businesswire.com/news/home/20130708005442/ en/HeadSense-Secures-Financing-Non-Invasive-Neurological-Moni-tor#. Uvhx0WK8_fB
2. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Dop-pler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J. Neurosurg. 1982; 57(6): 769-774.
3. Aggarwal S, Brooks DM, Kang Y, Linden PK, Patzer JF. Noninvasive monitoring of cerebral perfusion pressure in patients with acute liver failure using transcranial Doppler ultrasonography. Liver. 2008; 14(7): 1048-1057.
4. Allocca JA. Method and apparatus for noninvasive monitoring of intracranial pressure. United States patent US 4204547.1980 May 27.
5. Alperin N. Method of measuring intracranial pressure. United States patent US 5993398. 1999 November 30.
6. Baurmann M. Über die Entstehung und klinische Bedeutung des Netzhautvenenpulses. Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges. 1925; 45: 53-59.
7. Behrens A, Lenfeldt N, Ambarki K, Malm J, Eklund A, Koskinen LO. Transcranial Doppler pulsatility index: not an accurate method to assess intracranial pressure. J. Neurosurg. 2010; 66 (6): 1050-1057.
8. Belkin AA, Inyushkin SN. Transcranial Doppler as a method of diagnostic and monitoring of cerebral insufficiency at critical conditions. Available at: http://medznate.ru/docs/index-36500.html. Russian. (Белкин А.А., Инюшкин С.Н. Транскраниальная допле-рография как метод диагностики и мониторинга церебральной недостаточности при критических состояниях. Режим доступа: http://medznate.ru/docs/index-36500.html).
9. Bellner J, Romner B, Reinstrup P, Kristiansson KA, Ryding E, Brandt L. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI)
Pl
№ 1[март] 2014
reflects intracranial pressure. Surgery Neurol. 2004; 62(1): 4551.
10. Brandi G, Bechir M, Sailer S, Haberthur C, Stocker R, Stover JF. Transcranial color-coded duplex sonography allows to assess cerebral perfusion pressure noninvasively following severe traumatic brain injury. Acta Neurochirurgica. 2010; 152(6): 965-972.
11. Braxton EE. Apparatus and method for non-invasive measurement of intracranial pressure. United States patent US 20060206037. 2006 September 14.
12. Bridger K, Cooke AV, Crowne FJ, Kuhn PM, Lutian JJ, Passaro EJ et al. Apparatus and method for measurement of intracranial pressure with lower frequencies of acoustic signal. United States patent US 5919144. 1999 July 6.
13. Crutchfield K, Mozayeni RB, Davidson JB, Fitall S, Lall R. Systems and methods for investigating intracranial pressure. United States patent US 20067104958. 2006 September 12.
14. Czosnyka M, Matta BF, Smielewski P, Kirkpatrick PJ, Pickard JD. Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: a noninvasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J. Neuro-surg. 1998; 88(5): 802-808.
15. Denninghoff KR. Oximetric tonometer with intracranial pressure monitoring capability. United States patent US 20026390989. 2002 May 21.
16. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E. Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta Neurol Scand. 1993; 87(6): 488-493.
17. Johnson R, Quirk WH. Apparatus and method for monitoring intracranial pressure. United States patent US 20016231509. 2001 May 15.
18. Kageyama N, Kuchiwaki H, Ito J, Sakuma N, Ogura Y, Minimiyama F. Apparatus for recording intracranial pressure. United States patent US 4971061. 1990 November 20.
19. Kageyama N, Kuchiwaki H, Ito J, Sakuma N, Ogura Y. Apparatus for measuring intracranial pressure. United States patent US 4984567. 1991 January 15.
20. Lebedev VV, Krylov VV. Dislocation syndrome at acute neurosurgical pathology. Neurosurg. 2000; 1-2: 4-11. Russian (Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. 2000. № 1-2. С. 4-11.).
21. Likholetova NV, Gorbachev VI, Petrova IL. Experience of application of monitoring of intracranial pressure at patients with acute cere-brovascular accidents. Messenger of neurol., psychiatry and neurosurg. 2012; 5. Available at: http://www.panor.ru/journals/vnpn/ archive/index.php?ELEMENT_ID=60077 Russian (Лихолетова Н.В., Горбачев В.И., Петрова И.Л. Опыт применения мониторинга внутричерепного давления у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2012. № 5. Режим доступа: http://www.panor. ru/journals/vnpn/a rchive/index.php?ELEMENT_ID=60077).
22. Madsen JR, Tailor GA. Non-invasive in vivo pressure measurement. United States patent US 20006086533. 2000 July 11.
23. Marchbanks RJ. Method and apparatus for measuring intracranial fluid pressure. United States patent US 4841986. 1989 June 27.
24. Meyerson SC, Avan PA, Buki B. Non-invasive method and apparatus for monitoring intracranial pressure. United States patent US 20036589189. 2003 July 8.
25. Mick E. Method and apparatus for the measurement of intracranial pressure. United States patent US 5117835. 1992 June 2.
26. Moreno JA, Mesalles E, Gener J, Tomasa A, Ley A, Roca J, et al. Evaluating the outcome of severe head injury with transcranial Doppler ultrasonography. Neurosurg. Focus. 2000; 8(1): Article 8.
27. Popovic D, Khoo M, Lee S. Noninvasive monitoring of intracranial pressure. Recent Patents on Biomed. Engineering. 2009; 2: 165179.
28. Prunet B, Asencio Y, Lacroix G, Montcriol A, Dagain A, Cotte J, et al. Noninvasive detection of elevated intracranial pressure using a portable ultrasound system . Am. J. Emerg. Med. 2012; 30(6): 936941.
29. Querfurth HW. Methods of and systems and devices for assessing intracranial pressure non-invasively. United States patent US 20067122007. 2006 October 17.
30. Ragauskas A, Daubaris G, Dziugys A. Method and apparatus for determining the pressure inside the brain. United States patent US 5951477. 1999 September 14.
31. Ragauskas A, Daubaris G. Method and apparatus for non-invasively deriving and indicating of dynamic characteristics of the human and animal intracranial media. United States patent US 5388583. 1995 February 14.
32. Ragauskas A. Method and apparatus for noninvasive determination of the absolute value of intracranial pressure. United States patent US 20067147605. 2006 December 12.
33. Rosenfeld JG, Watts C, York DH. Method and apparatus for in-tracranial pressure estimation. United States patent US 4564022. 1986 January 14.
34. Schmidt B, Czosnyka M, Raabe A, Yahya H, Schwarze JJ, Sackerer D. Adaptive noninvasive assessment of intracranial pressure and cerebral autoregulation. Stroke. 2003; 34(1): 84-91.
35. Sinha DN. Method for noninvasive intracranial pressure measurement. United States patent US 20006117089. 2000 September 12.
36. Tsivgoulis G, Alexandrov AV, Sloan MA. Advances in transcranial Doppler ultrasonography. Current Neurol. and Neuroscience Reports. 2009; 9(1): 46-54.
37. Ursino MA. Mathematical study of human intracranial hydrodynamics. Part I: The cerebrospinal fluid pressure. Ann. Biomed. Eng. 1998; 16: 379-401.
38. Vittamed technologijos company. The Vittamed 205 non-invasive ICP absolute value meter [Electronic resource]: UAB Vittamed Technologijos company web-site. - Available at: http://www.vit-tamedtechnologijos.lt/icp.html.
39. Voulgaris S, Partheni GM, Kaliora H, Haftouras N, Pessach IS, Polyzoidis KS. Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler pulsatility index in patients with severe brain trauma. Medical Science Monitor. 2005; 11(2): 49-52.
40. Wu X, Zi J. Non-invasive detection of high intracranial pressure with FVEP picked up by independent component analysis. J. Biomed. Eng (Chinese). 2007; 24(5): 1015-1018.
41. Yost WT, Cantrell JH. Method and apparatus for assessment of changes in intracranial pressure. United States patent US 20026413227. 2002 July 2.
42. Yost WT, Cantrell JH. Method and apparatus for determining changes in intracranial pressure utilizing measurement of the circumferential expansion or contraction of a patient's skull. United States patent US 20046746410. 2004 June 8.
43. Yost WT, Cantrell JH. Method and apparatus for non-invasive measurement of changes in intracranial pressure. United States patent US 20046761695. 2004 July 13.
44. Yost WT, Cantrell JH. Method and system for run-time logic verification of operations in digital systems in response to a plurality of parameters. United States patent US 20026457147. 2002 September 24.
45. Yost WT, Cantrell JH. Non-invasive method and apparatus for monitoring intracranial pressure and pressure volume index in humans. United States patent US 5617873 A. 1997 April 8.
46. Yost WT, Cantrell JH. Non-invasive method of determining absolute intracranial pressure. United States patent US 20046773407. 2004 August 10.
47. Yost WT, Cantrell JH. Non-invasive method of determining dia-stolic intracranial pressure. United States patent US 20046740048. 2004 May 25.
Сведения об авторах: Information about authors:
Горбачёв В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анесте- Gorbachev V.I., MD, PhD, professor, head of chair of anesthesiology
зиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО Иркутская государственная and critical care medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgradua-
медицинская академия последипломного образования, г. Иркутск, te Education, Irkutsk, Russia.
Россия.
Лихолетова Н.В., аспирант кафедры анестезиологии и реанима- Likholetova N.V., postgraduate, chair of anesthesiology and critical
тологии, ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская акаде- care medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education,
мия последипломного образования, г. Иркутск, Россия. Irkutsk, Russia.
Горбачёв С.В., ординатор кафедры анестезиологии и реанима- Gorbachev S.V., resident, chair of anesthesiology and critical care
тологии, ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская акаде- medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Ir-
мия последипломного образования, г. Иркутск, Россия. kutsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Горбачёв В.И., м-н Юбилейный, 100, Иркутск, Россия, 664049, Gorbachev V.I., Yubileyny district, 100, Irkutsk, Russia, 664049
ИГМАПО Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education
Тел: +7 902-566-6389 Tel: +7 902-566-6389
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
■
