CC BY
41
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.24-08
Д. В. Васильев, А. А. Баклаков, В. А. Ким, Б. А. Кожахметов, Р. В. Лошик, В. В. Скляров
МОНИТОРИНГ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Карагандинский государственный медицинский университет
В работе изложены основные современные подходы к мониторингу вентиляционной функции легких у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Представлены приоритетные направления в мониторинге функции внешнего дыхания, в частности, рестриктивной функции легких. Приведены волюметрические показатели для перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких в периоперационный период. Указаны особенности коррекции нарушенной растяжимости легочной ткани и улучшения проходимости дыхательных путей посредством изменения заданных параметров принудительной вентиляции. Подтверждена роль непрерывной адекватной седации пациентов для синхронизации с респиратором и устранения нарастания сопротивления больных респиратору на протяжении всего периода искусственной вентиляции легких.
В статье подчеркнута необходимость непрерывного мониторинга вентиляционной функции легких во всех случаях проведения респираторной поддержки пациентам.
Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, мониторинг вентиляции, респираторная поддержка, паттерн дыхания, параметры вентиляции
Респираторная поддержка является одним из ведущих направлений интенсивной терапии больных, имеющих серьезные нарушения вентиляционной функции легких. Своевременное начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ) позволяет уменьшить или предупредить развитие гипоксии, нормализовать газовый состав крови, снизить «цену» дыхания и стабилизировать кислородную емкость крови [1].
Концепции безопасной и комфортной ИВЛ отвечают современные технологии, представляющие собой внедрение в дыхательную аппаратуру электродатчиков и триггерных систем, что позволяет довольно точно контролировать все параметры респираторных паттернов.
Независимо от режима вентиляции легких, в современных респираторах задаются и контролируются основные показатели дыхательной функции больного. Это сопровождается поддержанием оптимального вентиляцион-но-перфузионного соотношения на протяжении всего времени респираторной поддержки. Например, у пациентов с нейротравмой, включая детский возраст, это является важным моментом, так как нарушение мозгового кровотока в результате травмы и гипоксии мозговой ткани неизбежно ведёт к нарастанию и про-грессированию отека головного мозга [1, 2].
Непрерывный мониторинг состояния вентиляционной функции легких больного предполагает контроль паттернов респираторной поддержки. Необходимость мониторинга минутной вентиляции легких, дыхательного объема, частоты дыхания, соотношения вдох-выдох, скорости и формы инсуффляции возникает у пациентов с черепно-мозговой травмой,
острым легочным повреждением, тяжелой со-четанной травмой, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью [2].
Синхронизация больных с респиратором достигается путем подбора скоростных, волю-мометрических и барометрических показателей на фоне достаточно глубокой седации.
Цель работы - анализ состоятельности мониторинга вентиляционной функции легких у пациентов, находящихся на иВл, ввиду различной патологии или травмы, повлекших за собой нарушение функции внешнего дыхания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели во внимание принимались дыхательный объем, минутная вентиляция легких, растяжимость легких (Сстат), временная экспираторная константа (кСехр), сопротивление дыхательных путей (к).
Обследованию подверглись 30 пациентов в возрасте от 15 до 59 лет, дети составили 6% (п=2). В 19 случаях больным была проведена декомпрессивная трепанация черепа с удалением очага внутричерепного напряжения: субдуральная гематома (12), эпидураль-ная (7) в связи с закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ). В 3 случаях диагностировалось посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), потребовавшее ИВЛ ввиду развития отека мозга и острой дыхательной недостаточности центрального генеза. У 9 пациентов было проведено оперативное вмешательство по поводу перитонита (проникающее колото-резаное ранение брюшной полости, перфорация гангренозного червеобразного отростка, разрыв тубовари-ального образования).
Всем больным в периоперационный период проводили принудительную респираторную поддержку в режиме СМУ+ (с контролем по объему вентиляции) с параметрами нормо-вентиляции, принимая во внимание возрастные анатомо-функциональные особенности дыхательной системы (применительно к детям): дыхательный объем (VI) 6-7 мл/кг при соотношении вдох/выдох (1:Е), в среднем 1:1,5 - 1:2. Фракционную концентрацию кислорода на вдохе во всех случаях принудительной ИВЛ устанавливали в пределах 40-60%.
В течение всего периода механической вентиляции легких синхронизация больных с респиратором осуществлялась медикаментозным путем посредством введения барбитуратов и дипривана. По мере восстановления попыток спонтанного дыхания больных переводили на режим самостоятельного дыхания с поддержкой давлением вдоха, что способствовало адекватному и постепенному отлучению пациентов от респиратора.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании оценки вентиляционной функции легких на протяжении всего периода респираторной поддержки установлено, что у пациентов с нейротравмой (ЗЧМТ, САК) величины, отражающие рестриктивные свойства легких, были увеличены. Растяжимость (податливость) легочной ткани, составляла в среднем, 60,5±3,3 мл/см вод. ст., что, по всей видимости, было сопряжено с изначальным нарушением нейровегетативной иннервации, нарушением функции центральной нервной системы и спазмом легочных капилляров в ответ на гипоксию. Данный факт нарушения рестриктивных показателей путей сопровождался увеличением кСехр до 1,6-2,0 с. Заданные дыхательный объем и минутная вентиляция легких существенно не изменялись в течение всего периода ИВЛ, активных попыток самостоятельного дыхания отмечено не было.
У пациентов хирургического профиля регистрировалось существенное повышение величины к (в среднем до 25-29 см вод. ст./л/ с) ввиду повышенного внутрибрюшного давления и препятствия расправлению диафрагмы. Связанные с этим изменения соотношения вдох-выдох, дыхательного объема в сторону их увеличения на 20-25% в параметрах вентиляции респиратора привели к значительному улучшению вентиляционных характеристик и позволили сохранить режим в рамках нормо-вентиляционной поддержки.
В дальнейшем подобная тактика позволила уменьшить аэродинамическое сопротив-
ление со стороны легких на 8-11% ввиду стабилизации подаваемого давления вдыхаемой смеси. Растяжимость легких в этот период существенно не менялась. Наблюдаемое уменьшение кСехр на 5-7% от исходного не приводило к каким-либо существенным сдвигам со стороны остальных параметров дыхания.
Мониторинг вентиляционной функции легких в рамках адаптации повышенного сопротивления дыхательных путей к подаваемому дыхательному объему в легкие больных позволил зарегистрировать достаточно стабильные показатели рестриктивной функции легких после изменения параметров респираторной поддержки. Достигнутые параметры выражались в виде средних величин к в 17,1±0,4 см вод. ст./л/с, Сстат 45,6±0,3 мл/см вод. ст., кСех в 0,8±0,06 с.
Выбранный режим вентиляции с контролем исключительно по объему (СМУ+) способствовал увеличению приведенных выше параметров респираторных паттернов относительно исходных значений, что, по всей видимости, было связано с адаптацией попыток самостоятельного дыхания пациентов с параметрами респиратора. В целом, ИВЛ в режиме с контролем по объему способствовала стабилизации, прежде всего, рестриктивной функции легких и, в дальнейшем, проходимости дыхательных путей на фоне проводимого лаважа трахеобронхиального дерева и постурального дренажа. Средняя продолжительность принудительной вентиляционной поддержки составила 18,4±2,4 ч.
ВЫВОДЫ
1. Постоянный мониторинг вентиляционной функции легких у пациентов, находящихся на ИВЛ, позволяет своевременно изменять параметры принудительной респираторной поддержки для коррекции измененной ре-стриктивной функции легких.
2. Для достижения оптимальных величин респираторных паттернов у пациентов во время механической вентиляции легких необходима адекватная седация для синхронизации с респиратором и устранения сопротивления больных респиратору в течение всего периода ИВЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1 Интенсивная терапия: Нац. рук. /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 954 с.
2 Калакутский Л. И. Аппаратура и методы клинического мониторинга: Учеб. пособие / Л. И. Калакутский, Э. С. Манелис. - М.: Высшая школа, 2004. - 158 с.
Медицина и экология, 2015, 4
81
REFERENCES
1 Intensive Care: National guidelines /Ed. by B.R. Gelfand, A.I. Saltanov. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 954 p. (in Russian)
2 Kalakutskiy L.I. Equipment and methods
of clinical monitoring: Educational book /L. I. Kalakutskiy, E.S. Manelis. - M.: Higher School, 2004. - 158 p. (in Russian)
Поступила 11.11.2015 г.
D. V. Vasilev, A. A. Baklakov, V. A. Kim, B. A. Kozhakhmetov, R. V. Loshik, V. V Sklyarov MONITORING OF VENTILA HON FUNCTION OF THE LUNGS IN PATIENTS IN INTENSIVE CARE Karaganda state medical university
The article outlines the main current approaches to the monitoring of ventilation function of lungs in patients undergoing mechanical ventilation. It presents the priorities in the monitoring of respiratory function, in particular, restrictive lung function. There are given the volumetric figures for the transfer of patients on mechanical ventilation in the perioperative period. The article emphasized the need for continuous monitoring of pulmonary ventilation function in all cases of respiratory support for patients.
Keywords: ventilation, ventilation monitoring, respiratory support, breathing pattern, ventilation parameters
Д. В. Васильев, А. А. Баклаков, В. А. Ким, Б. А. Кожахметов, Р. В. Лошик, В. В. Скляров ИНТЕНСИВТ ТЕРАПИЯ БОЛ1МШЕС1ПАЦИЕНТТЕР1ОКПЕС1НЩ ВЕНТИЛЯЦИЯЛЫК ФУНКЦИЯСЫНЬЩ МОНИТОРИНГ
КараFанды мемлекеттк медицина университет
Макалада екпенщ жасанды вентиляциясында жаткан наукастардын екпеанН вентиляциялык функциясын мониторинггаура каз1рг1 заманры непзп устанымдар баяндалран. Сырткы тыныс алудын, атап айтканда, екпенщ рестриктив™ функциясынын мониторинпндеп басым барыттар усынылран. Пациенттердi операция алдындары кезенде екпенщ жасанды вентиляциясына ауыстыру Yшiн волюметриялык керсетюштер кел^ртген. бкпе т1н1н1к бузылран тартымдылыры коррекциясынын ерекшелiктерi мен мэжбYрлi вентиляциянын берiлген параметрлерiн езгерту аркылы тыныс алу жолдарынан етудi жаксартудын жолдары керсетiлген. Респиратормен синхрондау Yшiн пациенттердi Yздiксiз адекватты седациялаудын жэне екпенщ жасанды вентиляциясынын барлык кезенi мерзiмiнде наукастардын респираторра карсылыры артуын жоюдын ролi бекiтiлген.
Макалада пациенттердi респираторлык колдауды еткiзудiн барлык жардайларында екпенН вентиляциялык функциясын Yздiксiз мониторингтау кажетплИ атап керсетiлген.
Клт сездер: екпенi жасанды желдету, желдету мониторингы, респираторлык колдау, тыныс алу паттернi, желдету параметрлерi
