Изменение рестриктивных свойств легочной ткани при острой пневмонии у больных реанимационного профиля Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.24-002-08

Д. В. Васильев, О. А. Заикин, А. К. Ерменова, А. А. Шаханова, Г. Е. Таюпова

ИЗМЕНЕНИЕ РЕСТРИКТИВНЫХ СВОЙСТВ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ

Карагандинский государственный медицинский университет

В работе представлена динамика основных показателей рестриктивной функции легких у больных с тяжелой формой острой пневмонии, находившихся на принудительной вентиляционной поддержке. Сравнительный анализ данных показателей проведен в контексте оценки газового состава артериальной и венозной крови, сатурации гемоглобина крови.

Сделан акцент на регуляции параметров вентиляции легких путем изменения соотношения вдох/выдох и уровня положительного давления в конце выдоха при стойкой гипоксемии. Сопоставлена динамика изменений растяжимости легочной ткани и бронхиальной проходимости в зависимости от сдвигов газового состава крови.

Ключевые слова: рестриктивные свойства легких, острая пневмония, вентиляционная поддержка, газовый состав крови

Применение вентиляционной поддержки у пациентов с тяжелой формой острой двусторонней пневмонии преследует цель стабилизировать газовый состав крови, уменьшить работу дыхательной мускулатуры и нормализовать диффузионную способность легочной ткани. Данный подход в интенсивной терапии требует непрерывного мониторинга рестриктивной функции легких на протяжении всего периода респираторного протезирования, а также состояния вентиляционной функции легких при постоянном контроле паттернов дыхания [2, 3].

Понимание патофизиологических сдвигов, возникающих при острой пневмонии, требующей в силу тяжести нарушений газообмена принудительной искусственной вентиляции легких, позволяет грамотно регулировать параметры вентиляции, управлять градиентами давлений в дыхательных путях и тем самым оптимизировать рестриктивные свойства легочной ткани. Уменьшение растяжимости или комплаенса легких сопряжено с артериовеноз-ным шунтированием в легких, заключающимся в сбросе крови «справа налево», минуя легочные капилляры. Данный механизм приводит к снижению артериовенозной разницы по кислороду и развитию стойкой гипоксемии, резистентной к оксигенотерапии [1, 2].

Следовательно, механическая вентиляция легких (МВЛ) является одним из приоритетных направлений в интенсивной терапии больных с тяжелой формой острой пневмонии, осложнившейся дыхательной недостаточностью и глубоким нарушением кислородного статуса крови [1, 2, 3].

Цель работы - оценка рестриктивных свойств легочной ткани у больных с тяжелой

формой острой пневмонии, находящихся на вентиляционной поддержке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованию подверглись 23 больных в возрасте от 28 до 74 лет. У большинства пациентов (п=17) имело место двустороннее поражение легких внебольничного характера, у 4 пациентов развилась респиратор-ассоциированная пневмония (проведение МВЛ в связи с основным заболеванием - острым нарушением мозгового кровообращения). В 2 случаях диагностирована посттравматическая пневмония вследствие ушиба грудной клетки и легкого.

Показанием для перевода на принудительную вентиляцию легких у всех пациентов считалась комбинация двух и более из перечисленных сдвигов в газовом составе артериальной (Ра) или венозной (Ру) крови и показателях ее карбонатной буферной системы: снижение парциального давления кислорода менее 70 мм Нд (Ра02) или менее 30 мм Нд (Ру02), повышение парциального давления углекислого газа более 50 мм Нд (РаС02) или более 55 мм Нд (РуС02), снижение сатурации гемоглобина смешанной крови (Бр02) менее 90%, снижение рН крови ниже 7,30 при одновременном увеличении концентрации буферного карбоната крови (НСО3-) свыше 25 ммоль/л. Последний показатель отражал степень метаболической компенсации респираторного ацидоза и являлся дополнительным критерием тяжести состояния больных. Показатели газового состава определялись с помощью газоанализатора ДБ1800Р!ех.

Искусственную вентиляцию легких всем больным проводили в режиме нормовентиля-

ции с учетом нарушенной рестриктивной функции легких. Дыхательный объем (^Е) устанавливали в пределах 6-8 мл/кг, частоту дыхания (1^ - в пределах 12-16 мин, соотношение вдоха к выдоху (I:Е) в среднем составляло 1:2, 1:2,5, однако при тяжелой и рефрактерной к интенсивной терапии гипоксемии увеличивали продолжительность вдоха до соотношения 1:Е 1,4...1,6 - 2...2,5. Фракционную концентрацию кислорода на вдохе (РЮ2) при вентиляционной поддержке устанавливали в пределах 0,6-1,0.

Для оценки рестриктивных свойств легких в период МВЛ учитывали растяжимость легочной ткани (С5ь мл/см вод. ст.), временную экспираторную константу (кСехр, с), величину спонтанного положительного давления в конце выдоха (аутоПДКВ, см вод. ст.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На основании оценки вентиляционной функции легких больных в течение всего периода проведения МВЛ установлено, что у всех пациентов отмечалось снижение С51 в средних значениях 57,3±4,2 мл/см вод. ст., что, по всей видимости, было обусловлено непосредственно воспалительным процессом в легочной ткани. У подавляющего числа больных (п=19) отмечалось уменьшение величины кСехр до 0,5-0,7 с. Снижение последнего показателя, отражающего бронхиальную проходимость, было связано с обструкцией дыхательных путей большим количеством мокроты, что было подтверждено при последующем неоднократном лаваже трахеобронхиального дерева.

Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов (п=17) в первые часы респираторного замещения регистрировалось высокое аутоПДКВ в диапазоне от 6 до 11 см вод. ст., что требовало увеличения уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) респиратора до 8-12 см вод. ст. для улучшения вентиляции ателектазированных участков легких. Данная тактика в течение 12-18 ч способствовала увеличению кСехр в колебаниях от 0,7 до 0,9 с при несущественном регрессе С5( (увеличение на 4-6% от исходной величины). Независимо от уровня аутоПДКВ, респиратору-станавливаемое ПДКВ превышало его на 4050%.

Сохранение низкого значения С51 у данных пациентов, несмотря на достаточный уровень ПДКВ и оптимальные дыхательные объемы, тесно коррелировало с сохраняющейся

гипоксемией - Ра02 и Ру02 в 68,4±3,3 мм рт. ст. и 29,6±2,5 мм рт. ст. соответственно при Бр02 в 88,5±2,3%.

С целью оптимизации оксигенации крови за счет улучшения рестриктивных свойств легких предпринятое инвертное соотношение 1:Е 1,6-1,7:2,0-2,2 в данных случаях (при РЮ2 в 1,0), способствовало через 24-36 ч вентиляции существенному росту С51. Сравнительный анализ динамики величин растяжимости легочной ткани показал увеличение указанного параметра на 38-54%, что в абсолютных значениях составило 82,3±3,5 мл/см вод. ст. Одновременно отмечалось улучшение кислородной ёмкости крови в виде повышения Ра02 до 84,6±3,4 мм рт. ст. и Бр02 до 92,5±0,4%. Достигнутая тенденция в улучшении газового состава крови и рестриктивной функции позволила через сутки у большинства больных с предшествующей резистентной гипоксемией (п=14) снизить РЮ2 до 0,5-0,6 но фоне несколько увеличенной кСехр до 0,8-0,9 с. Придерживаясь данной тактики по регуляции 1:Е, РЮ2 и уровня ПДКВ, на фоне регулярного мониторинга газового состава артериальной, венозной крови и рестриктивных свойств легочной ткани через 48-70 ч вентиляционной поддержки удалось отлучить и в дальнейшем экс-тубировать 18 пациентов. В 5 случаях на фоне манифестации и прогрессирования септического шока наблюдался летальный исход, несмотря на временное улучшение показателей С51 и газового состава крови в первые сутки механической вентиляции.

ВЫВОДЫ

1. Своевременное применение инвертно-го соотношения вдох/выдох у пациентов с тяжелой формой острой пневмонии, находящихся на принудительной вентиляции, может способствовать улучшению оксигенации и рестриктивных свойств легочной ткани.

2. Изменение уровня ПДКВ в зависимости от величины аутоПДКВ при вентиляционной поддержке данной категории больных может позволить улучшить вентиляцию ателектазированных участков легких и предотвратить прогрессирование глубокой гипоксемии.

ЛИТЕРАТУРА

1 Анестезиология и интенсивная терапия: Практич. рук. /Под ред. Б. Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2006. - 576 с.

2 Интенсивная терапия. Нац. рук. в 2-х т. /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова.

Медицина и экология, 2015, 2

59

- М.: Медицина,2011. - Т. 1 - 960с.; Т. 2 -784 с.

3 Сатишур О. Е. Механическая вентиляция легких. - М.: Мед. литература, 2007. - 352 с.

REFERENCES 1 Anesthesiology and intensive саге: Practice guidelines /Ed. B. R. Gelfand. - M.: Litterra, 2006. - 576 p.

2 Intensive Care. Nat. guidiines 2 Vois. /Ed. B. R. Geifand, A. I. Saitanov. - M.: Medicine, 2O11. - Voiume 1 - 96O p.; T. 2 - 7S4 p.

3 Satishur O. E. Mechanicai iung ventiia-tion. - M.: Med. iiterature, 2OO7. - 352 p.

Поступила 21.04.2015 г.

D. V. Vasiiiev, O. A. Zaikin, A. K Yermenova, A. A. Shakhanov, G. Ye. Tayupova

CHANGING OF RESTRICTIVE PROPERTIES OF LUNG TISSUE IN ACUTE PNEUMONIA IN PATIENTS OF RESUSCITATION PROFILE

The article presents the dynamics of the main indicators of restrictive lung function in patients with severe acute pneumonia, which had forced ventilatory support. The comparative analysis of these indicators held in the context of assessing the gas composition of arterial and venous blood oxygen saturation of hemoglobin.

The authors focused on the regulation of ventilation parameters by changing the ratio of inhale/exhale and the level of positive end-expiratory pressure at persistent hypoxemia. The authors compared the dynamics of changes in extensibility of the lung tissue and bronchial obstruction, depending on the changes of blood gas composition. Keywords: restrictive properties of the lung, acute pneumonia, ventilatory support, blood gases

Д. В. Васильев, О. А. Заикин, А. К. Ерменова, А. А. Шаханова, Г. Е. Таюпова

РЕАНИМАЦИЯЛЫК ПРОФИЛЬДЕГ1 НАУK^СТАРДАFЫ 6ТК1Р ПНЕВМОНИЯ КЕЗ1НДЕ вКПЕ Ш1НЩ РЕСТРИКТИВТ1 вЗГЕРУ1

Макалада мэжбYрлеулi вентиляциялык колдаудаFы етюр пневмониянын ауыр тYрiмен накастардаFы екпенщ рестриктивт функциясынын непзп керсетюштер^н динамикасы усынылFан. Бул керсеткштердщ салыстырмалы талдауы артериалдык жэне тамырлык каннын газ курамын баFалау, кан гемоглобин сатурациясы "^ырында жYргiзiлген.

Тыныс алу/тыныс шь^ару катынастарын езгерту жэне туракты гипоксемия кез^де тыныс шь^ару сонында он кысым денгей жолымен екпе вентиляциясы параметрлер^ реттеуге басымдык бертген. Каннын газ KурамындаFы езгерiстерге байланысты екпе ™i созылуы мен бронхиалды епмдшк езгерiстерiнiн динамикасы салыстырылFан.

Kim сездер: екпенщ рестриктивтi ерекшелiктерi, еткiр пневмония, вентиляциялык колдау, каннын газ курамы