CC BY
750
специализированные службы здравоохранения
21. Prevalence of QT interval duration and dispersion in type-2 diabetic patients and its relationship with coronary heart disease: a population-based cohort / M. Veglio, G. Bruno, M. Borra [et al.] // J. Inter. Med. — 2002. — Vol. 25. — P.317—324.
22. QT interval length and QT dispersion as predictors of mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes / P.K. Christensen,
M.A. Gall, A. Major-Pedersen [et al.] // Scand J. Clin. Lab. invest. — 2000. — Vol. 60. — P.323—332. 23. QT-interval dispersion in type 2 diabetic and non-diabetic patients with post-myocardial infarction / K. Sakabe, N. Fukuda, Y. Fukuda [et al.] // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. — 2008. — Vol. 18(2). — P.121—126.
© Тимофеева л.А., 2012
удК 616.441-006.04-07(470.344)
== Мониторинг факторов риска ^^ возникновения злокачественных новообразований = щитовидной железы в чувашской республике
Любовь Анатолиевна Тимофеева, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней
с курсом лучевой диагностики Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова [adabai@mail.ru]
Реферат. Проводилось массовое обследование здорового населения (3 604 человека), исследование уровней 17 макро- и микроэлементов в почвах, водах и продуктах питания. Выявлено, что валовая концентрация йода в почвах субрегионов биосферы Чувашской Республики не достигает 0,5 мг/кг (при норме 4—5 мг/кг), высокие показатели содержания кремния в Присурском субрегионе. Установлена тесная прямолинейная связь между содержанием кремния в местных пищевых продуктах и распространением узловых форм зоба. Сочетание недостатка йода и высоких концентраций кремния является фактором риска тиреоидной гиперплазии с переходом в злокачественный процесс.
Ключевые слова: фактор риска, щитовидная железа, эндемический зоб, рак щитовидной железы.
monitoring THE Risk factors iN THE DEvELopMENT of MAUGNANT neoplasms of THE THYRoiD GLAND iN the chuvash republic
L.A. TIMOFEYEVA
Abstract. Screening of healthy population (3604 persons) and the study of the levels of 17 macro- and microelements in the soils, waters and foodstuffs were conducted. The study detected that the gross concentration of iodine in the soils of subregions of the Chuvash Republic biosphere is less than 0.5 mg/kg (with the standard of 4-5 mg/kg); there is a high rate of silicon content in Prisursky subregion. A direct link between silicon content in local foodstuffs and prevalence of nodular forms of goiter was established. The combination of iodine deficiency and high silicon concentrations is a risk factor of thyroid hyperplasia development with transition to a malignant process.
Key words: risk factor, thyroid gland, endemic goiter, thyroid cancer.
Ухудшение здоровья нации, сверхсмертность ставят под сомнение возможность достижения темпов экономического роста, необходимых для возвращения России в число развитых стран [7, 9]. По данным ВОЗ [8], Россия входит в тройку европейских стран с наивысшими показателями смертности от злокачественных новообразований, около 30% пациентов умирают в первый год после установления диагноза.
Злокачественные новообразования в структуре причин смерти занимают третье место после травм, отравлений и сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Тот факт, что тенденция к росту онкологической заболеваемости уже длительное время сохраняется, несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении опухолей, косвенно свидетельствует о том, что решающее значение в противораковой борьбе принадлежит профилактике рака [13, 14].
Профилактический подход, выгодный, в том числе и экономически, за счет предотвращения заболеваний и внедрения здорового образа жизни, нередко выпадал из поля зрения при принятии соответствующих управленческих решений. И это притом, что эти три компонента единого процесса сохранения общественного здоровья являются равно важными как для населения в целом, так и для отдельного человека. В этих условиях совер-
шенствование методов медицинской профилактики имеет особую значимость [4, 10].
По данным Международного агентства по изучению рака, более 30% случаев онкологических заболеваний можно предотвратить путем эффективного контроля и оптимизации действующих на организм факторов внешней среды [8].
В нашей стране эндемический зоб регистрируется во всех республиках и областях, причем распространенность заболевания в пределах ограниченных территорий неравномерна [1, 2]. Изучение распространенности зоба в пределах Чувашской Республики (ЧР), являющейся одной из наиболее эндемичных по зобу территорий, основано на комплексном анализе причинно-следственных связей в этиологии эндемического зоба, развивающегося вследствие недостаточного поступления йода в организм у лиц, проживающих в географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде (воздух, вода, почва, продукты питания).
Вопрос взаимосвязи рака и «фоновых» процессов является одним из основных в онкологии [6, 15]. Течение эндемического зоба небольших размеров бессимптомно и без нарушения функции ЩЖ (в фазе эутиреоза) [6, 12]. Однако у 3—5% от общего количества его носителей зоб имеет склонность к дальнейшему росту (примерно на 4%
за год), и спустя десятилетия функция ЩЖ может быть нарушена. Поэтому эндемический зоб рассматривается как скрытый (предрасполагающий, вероятный, возможный) фактор риска развития онкопатологии ЩЖ [11]. Установлено, что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы [5]. Обычно такая гиперплазия является компенсаторной, но иногда становится необратимой. Развитию злокачественных новообразований в железе нередко предшествуют узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазии, доброкачественные опухоли (аденома) [11].
Целью исследования явилось изучение причинно-следственных связей и факторов риска возникновения рака щитовидной железы.
Материал и методы. Исходными данными служили материалы массового обследования здорового населения — 3 604 человека, статистические данные противозобного диспансера о количестве осмотренных жителей республики и проценте выявления лиц с увеличением щитовидной железы, материалы лечебно-профилактических учреждений ЧР о количестве лиц с оперативно удаленными увеличенными железами. Все имеющиеся материалы были пересчитаны на 100 000 жителей согласно административно-территориальному делению, а также по почвенным, гидрогеологическим, географическим зонам и субрегионам биосферы. Проводилась санитарно-гигиеническая оценка водоснабжения, питания, труда и жизни населения. В общей сложности изучением охвачено 10 000 источников водоснабжения, 250 семей подвергнуты исследованию на предмет адекватности питания, проведено исследование уровней 17 макро- и микроэлементов в почвах, водах и продуктах питания.
Концентрацию кремния в щитовидной железе определяли методом нейтронно-активационного анализа. Материалом для исследования служили части щитовидной желез, удаленные при струмэктомии по поводу смешанного зоба, а также щитовидные железы нормальных размеров практически здоровых людей, погибших при несчастных случаях, проживающих в сравниваемых регионах.
Результаты и их обсуждение. Результаты исследований микроэлементов в пищевой биогеохимической цепи на примере территории ЧР позволили провести биогеохимическое районирование региона, на территории которого выделены следующие субрегионы биосферы (Сусликов В.Л., Семенов В.Д., 1990):
1. Присурский, характеризующийся высоким содержанием Si, относительно повышенным содержанием ^ 1№п, Sr, Са, относительно недостаточным содержанием I, Со и выраженным дисбалансом микроэлементов в почве, воде и местных пищевых продуктах. Этот субрегион биосферы включает в себя кремниевую биогеохимическую провинцию и является эндемичным по зобу.
2. Прикубниноцивильский, характеризующийся низким содержанием Si, I, Со, С^ Sr, Мп и их лучшей сбалансированностью. Данный субрегион биосферы является неэндемичным по зобу.
Рассмотрев связь заболеваемости населения ЧР эндемическим зобом с макро- и микроэлементным составом пищевых продуктов, мы установили тесную прямо-
линейную связь между содержанием кремния в местных пищевых продуктах и распространенностью узловых форм зоба (г=0,78). Менее тесная связь была установлена между содержанием Мп (г=0,56) или F (г=0,55) и распространенностью узловых форм зоба.
Убедительным доказательством наличия тесной связи эндемичного узлового зоба с биогеохимическими особенностями изучаемой территории являются показатели корреляции между содержанием гормонов тиреоидного профиля в сыворотке крови у жителей сравниваемых субрегионов с показателями содержания микроэлементов в пищевой биогеохимической цепи (таблица).
Как видно из таблицы, наиболее высокая степень положительной корреляции установлена по содержанию Si и уровню тиреоидных [трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4)] гормонов, отрицательная — по содержанию Si и ТТГ, средняя — по содержанию 1№п, F и уровню гормонов, слабая степень положительной корреляции установлена по содержанию ^ и уровню тироксина, а между содержанием ТТГ и содержанием ^ слабая корреляционная связь недостоверна. Между содержанием I и Со и уровнем гормонов в крови существует связь высокой и средней степени, однако достоверность коэффициента корреляции незначима.
Таким образом, сравнительное изучение биогеохимических особенностей территорий, характеризующихся контрастными показателями заболеваемости населения эндемическим зобом, позволило обнаружить высокое содержание во всех звеньях пищевой биогеохимической цепи Si в эндемичном по зобу субрегионе. Это дает нам основание констатировать, что нарушению в функциональной системе «гипофиз—щитовидная железа» у жителей, проживающих в Присурском субрегионе биосферы ЧР, способствует комплекс факторов риска: высокое содержание кремния, относительно повышенное содержание Мп, ^ и пониженное содержание I, Со в пищевой биогеохимической цепи.
Ключевым вопросом, от решения которого зависит понимание патогенеза в формировании узлов ЩЖ, является выяснение причин, определяющих пролиферацию тиреоидной паренхимы, продолжающуюся после того, как по условиям гомеостаза эта гиперплазия должна была бы прекратиться [1]. Обычно этот процесс переходит в злокачественную форму. По предварительным данным, ведущее значение в распространении зоба на территории ЧР, кроме недостатка йода, по-видимому, принадлежит кремнию, поддерживающему пролиферативные процессы после полного компенсирования вредящего действия начальной этиологической причины.
В настоящее время большинство исследователей считают, что причиной эндемического зоба является недостаточное содержание в биогеохимической цепи йода — микроэлемента, обладающего уникальной биологической ролью и определяющего физиологический эффект тиреоидных гормонов [2, 6, 11]. Суточная потребность взрослого человека в йоде примерно 150 мкг, но в периоды созревания, беременности и кормления она значительно выше. Особенно высока потребность в йоде у населения, проживающего в эндемичной по зобу местности.
Данные определения тесноты связи между содержанием гормонов в сыворотке крови у жителей эндемичного и неэндемичного по зобу субрегионов биосферы ЧР и содержанием микроэлементов в пищевой биогеохимической цепи (М±т)
Микроэлементы Коэффициент корреляции
Субрегионы биосферы ТТГ Р Т3 Р Т4 Р
М ±m М ±m М ±m
Йод Неэндемичный 0,72±0,2 0,6±0,09 0,59±0,12
Эндемичный 0,79±0,3 <0,01 0,77±0,21 >0,1 0,62±0,20 >0,1
Кобальт Неэндемичный 0,59±0,2 >0,1 0,70±0,11 >0,1 0,66±0,22 >0,1
Эндемичный 0,32±0,1 0,72±0,20 0,41±0,11
Кремний Неэндемичный 0,12±0,07 <0,001 0,24±0,07 <0,001 0,21 ±0,09 <0,001
Эндемичный 0,78±0,1 0,89±0,12 0,73±0,1
Медь Неэндемичный 0,45±0,15 <0,1 0,48±0,21 <0,05 0,16±0,03 <0,05
Эндемичный 0,51±0,15 0,43±0,07 0,35±0,03
Марганец Неэндемичный 0,21±0,07 <0,02 0,31±0,00 <0,02 0,12±0,04 <0,02
Эндемичный 0,67±0,1 0,79±0,04 0,66±0,09
Фтор Неэндемичный 0,26±0,05 <0,001 0,12±0,04 <0,05 0,20±0,07 <0,05
Эндемичный 0,65±0,09 0,74±0,08 0,66±0,09
Проведенное нами обследование показало, что валовая концентрация йода в почвах субрегионов биосферы ЧР низка, даже не достигает 0,5 мг/кг (при норме 4—5 мг/кг). Такая же тенденция к прямой корреляции с уровнем йода в воде подтверждает закономерность характера дефицита йода в почве и водоисточниках ЧР. При исследовании питания населения эндемичных и неэндемичных субрегионов биосферы было установлено, что содержание йода в фактических суточных рационах составило выше минимального уровня нормы (100 мкг). Из этого следует, что в целом население ЧР обеспечено йодом достаточно, в том числе и в эндемичном по зобу Присурском субрегионе. Но существующая относительная йодная недостаточность не может не сказаться на формировании эндогенного дефицита йода, который, усугубляясь воздействием «второстепенных» факторов (аномальная обеспеченность другими микроэлементами), приводит к зобным изменениям щитовидной железы.
Установленная нами прямая положительная корреляционная связь между заболеваемостью населения ЧР эндемическим зобом и содержанием Si требовала объяснения роли этого микроэлемента в сложном механизме причин эндемического зоба. Содержание Si в щитовидных железах жителей кремниевого субрегиона колебалось в пределах от 0,008 до 0,375% [в среднем (0,0984±0,033)%], в то время как у жителей контрольного субрегиона пределы колебаний составили от 0,002 до 0,12% [в среднем (0,027±0,007)%], разница оказалась статистически достоверной (р<0,05). Следует обратить внимание на то обстоятельство, что в 86,6% обследованных железах, взятых от жителей контрольного субрегиона, содержание Si не превышало 0,029%, в то время как у жителей кремниевого субрегиона содержание Si в железах в 60% случаев составило более 0,029%.
Существенное различие содержания Si в щитовидных железах сравниваемых групп обнаруживалось в возрасте 40 лет и старше. Так, среднее содержание Si
в железах, взятых у жителей эндемичного субрегиона, составило (0,107±0,04)%, тогда как в контрольном субрегионе — лишь (0,029±0,009)% (р<0,05).
Основным фактором, определяющим концентрацию Si в ткани железы, является форма зоба. По нашим данным, в 12 смешанных зобах средняя величина содержания Si в узловой ткани равна (0,093±0,0328)%, в то время как в диффузной ткани — (0,0787±0,0307)% (р<0,001). Различие в концентрациях Si достоверно между узловыми и диффузными тканями смешанного зоба вне зависимости от места жительства (контрольный субрегион; р<0,01; эндемичный по зобу субрегион; р<0,05). Таким образом, на человеческом материале показано, что при напряжении функционального состояния щитовидной железы Si концентрируется в ней и, по-видимому, на первых порах участвует в компенсаторных механизмах. Но более высокое или длительное концентрирование Si в щитовидной железе, вероятно, может привести к развитию узлов ЩЖ.
Выводы. Таким образом, установленная нами прямая положительная корреляционная связь между заболеваемостью населения ЧР эндемическим зобом и содержанием Si требовала объяснения роли этого микроэлемента в сложном механизме причин эндемического зоба.
Нами было показано, что больше всего кремния содержится в щитовидной железе людей, проживающих в эндемичном по зобу Присурском субрегионе, в 3,6 раза меньше — у жителей контрольного Прикубниноцивиль-ского субрегиона.
Высокие концентрации Si в щитовидной железе неблагоприятно воздействуют на белковый обмен, вызывают усиление функционального напряжения щитовидной железы, развивающегося в условиях дефицита йода, и способствуют развитию зоба. Безусловный интерес представляет сопоставление содержания Si в диффузной и узловой тканях смешанных зобов. Они свидетельствуют о том, что наиболее высокая способность
специализированные службы здравоохранения
53
депонировать Si характерна для узловой ткани. Щитовидная железа концентрирует Si, который, по-видимому, может действовать как стимулятор транспорта йодида и усиливать синтез тиреоглобулина, который является одним из маркеров функциональной активности щитовидной железы. Повышение уровня сывороточного тиреоглобулина наблюдается у больных с диффузным токсическим зобом, автономной аденомой и у больных с нетоксическим зобом.
Существующая относительная йодная недостаточность не может не сказаться на формировании эндогенного дефицита йода, который, усугубляясь под воздействием «второстепенных» факторов (аномальная обеспеченность другими микроэлементами), приводит к зобным изменениям щитовидной железы. В патогенезе формирования узлов ЩЖ является важным выяснение причин, определяющих пролиферацию ти-реоидной паренхимы, продолжающуюся после того, как по условиям гомеостаза эта гиперплазия должна была бы прекратиться. В некоторых случаях компенсаторная гиперплазия переходит в необратимый процесс, который приводит к развитию злокачественных новообразований в щитовидной железе. Наиболее высокий процент выявления раннего рака отмечен на фоне аденом и аденоматоза щитовидной железы, однако и гиперпластические заболевания могут быть фоновыми для развития рака щитовидной железы в 23,6% случаев.
Литература
1. Алешин, Б.В. Гипоталамус и щитовидная железа / Б.В. Алешин, В.И. Губский. — М.: Медицина, 1983. — С.148—184.
2. Браверманн, Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И. Бра-верманн. — М.: Медицина, 2000.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 2010 году. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 78 с.
4. Нечаев, В.С. О роли здравоохранения в охране здоровья населения (по материалам исследования Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья) / В.С. Нечаев // Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. — 2009. — Вып. 1. — С.106—108.
5. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. — 3-е изд. — М., 1997.
6. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р. Пропп. — М., 1995.
7. Путин, В.В. Отчет о деятельности Правительства РФ за 2010 год / В.В. Путин // Российская газета. — 2011. — 20 апреля.
8. Распространенность злокачественных новообразований: докл. науч. группы / ВОЗ. — 2010. — 38 с.
9. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения в России / О.П. Щепин [и др.]. — М.: Медицина, 2007.—360 с.
10. Стародубов, В.И. Основные направления в развитии медицинской профилактики / В.И. Стародубов, Н.П. Соболева, Л.А. Сковердяк // Проф. заболевания и укрепление здоровья. — 2007. — № 2. — С.3—6.
11. Тлиашинова, А.М. Многокомпонентная система в развитии заболеваний щитовидной железы (йод и эндо-экзогенные факторы) / А.М. Тлиашинова, С.А. Рустамбекова // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 28. — С.1924—1926.
12. Фадеев, В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение / В.В. Фадеев. — М.: Медицина, 2001.
13. Чиссов, В.И. Онкология: национальное руководство / В.И. Чиссов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1060 с.
14. Щепин, В.О. Региональные особенности здоровья населения, ресурсов и деятельности здравоохранения Российской Федерации в 2007 году / В.О. Щепин.—М.: Нац. НИИ обществ. здоровья РАМН, 2009. — 182 с.
15. Thompson, C. Dietary recommendations for iodine around the world / С. Thompson // IDD Newsletter. — 2002. — Vol. 18, № 3. — P. 38—42.
