CC BY
36
ВЛИЯНИЕ ГОМОЦИСТЕИНА И АКТИВНОСТИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ Е. Д. ТЕПЛЯКОВА
Изучено влияние гомоцистеина на интенсивность процессов перекисного окисления липидов и на формирование диастолической дисфункции сердца у 24 детей в возрасте от 2 до 15 лет с острым лимфобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии. Выявлено повышение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови обследуемых в период разгара клинических проявлений и усиление на всех этапах процессов перекисного окисления липидов. После окончания химиотерапии происходит формирование диастолической дисфункции миокарда. Гомоцисте-ин может выступать одним из механизмов активации процессов перекисного окисления липидов, повышение его концентрации в период разгара клинических проявлений может явиться маркером формирования сердечно-сосудистых осложнений на последующих этапах.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, дети, перекисное окисление липидов, гомоцистеин, диастолическая дисфункция
EFFECT OF HOMOCYSTEINE
AND LIPID PEROXIDATION ON THE FORMATION
OF MYOCARDIAL DIASTOLIC
DYSFUNCTION IN CHILDREN
WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
TEPLYAKOVA E. D.
We studied the effect of homocysteine on the intensity of lipid peroxidation and the formation of diastolic cardiac dysfunction in 24 children aged 2 to 15 years with acute lymphoblastic leukemia at various stages of chemotherapy. An increase in the concentration of homocysteine in the blood serum of subjects at the height of clinical signs and increase at all stages of lipid peroxidation was revealed. After the chemotherapy the diastolic myocardial dysfunction is formed. Homocysteine can be one of the mechanisms of activation of lipid peroxidation, the increase of its concentration at the peak of clinical manifestations may be a marker for the formation of cardiovascular complications in subsequent phases.
Key words: acute lymphoblastic leukemia, children, the peroxidation of lipids, homocysteine, diastolic dysfunction
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.6.9:616-053.2/.3
МОНИТОРИНГ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ПЯТИ ЛЕТ ЖИЗНИ Г. СТАВРОПОЛЯ
А. Н. Загрубина, А. С. Калмыкова, В. Н. Муравьева Ставропольская государственная медицинская академия
Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы занимают второе место среди инфекций детского возраста и являются наиболее многочисленной группой в не-фрологической практике. Они характеризуются не только высокой частотой встречаемости, но и склонностью к рецидивам, особенно на фоне аномалий мочевых путей. Именно поэтому микробные поражения почек являются наиболее частой
Калмыкова Ангелина Станиславовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии, тел.: (8652)232107, 352970.
Загрубина Анастасия Николаевна, аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии, тел.: (8652) 232107, 89197461147, е-mail: ana-nastenka@yandex.ru.
Муравьева Валентина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ректор Ставропольской государственной медицинской академии, заведующая кафедрой организации здравоохранения, экономики и социальной работы Ставропольской государственной медицинской академии, тел. 89624427746, e-mail: rector@stgma.ru.
причиной развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте. За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы (ИМС) в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36-100 на 1000 детского населения [2, 5, 6].
Залогом успешного лечения ИМС у детей является своевременно начатая и проводимая с учетом чувствительности возбудителей антибактериальная терапия. «Стартовая» антибактериальная терапия у большинства больных назначается до выделения возбудителя - эмпирически [9,12], т. е. основывается на знании характеристики наиболее вероятных возбудителей ИМС.
За последнее десятилетие под влиянием ряда факторов (ускорившаяся мутация микроорганизмов, изменения иммунитета, широкое и не всегда мотивированное применение антибактериальных препаратов) отмечаются изменения структуры и свойств возбудителей пиелонефрита у детей, рост числа микст-инфекций и развитие устойчивости микробной флоры к ранее широко применяемым химиопрепаратам [1, 8, 10] - рост приобретенной резистентности микроорганизмов.
Ведущее место в структуре возбудителей ИМС у детей занимают грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (80,6 %): Escherihia coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др. При этом частота выявления Е. coli колеблется от 41,3 до 83,3 % [2, 7, 8, 10]. Однако имеются данные о преобладании стафилококковой микрофлоры (32,3 % случаев) над эшерихиозной (19,4 %) [1].
Структура других уропатогенов в различных регионах России также имеет отличия [1, 2, 4, 7, 8, 10-12]. Это указывает на необходимость проведения регулярного регионального микробиологического мониторинга возбудителей заболеваний органов мочевой системы у детей.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей современной структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ИМС у детей г. Ставрополя.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 220 детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет с острыми внебольничными инфекциями верхних и нижних мочевых путей, проходивших лечение в нефрологиче-ском отделении ДГКБ им. Филиппского г. Ставрополя в 2008-2010 гг. Всем детям было проведено микробиологическое исследование мочи: выявление степени бактериурии, верификация выделенного возбудителя и определение его чувствительности к антимикробным препаратам.
Из 220 детей девочек было 177 (80,5 %), мальчиков - 43 (19,5 %). Все дети были разделены по возрасту на 3 группы: до 1 года - I группа, 1-3 года - II группа, 3-5 лет - III группа.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с вычислением достоверности по t-критерию Стьюдента, для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера [3].
Результаты исследования. В I группе мальчики составляли 31,3 %, девочки - 68,7 % (соотношение мальчики : девочки - 1:2). У 29 (43,3 %) детей этой группы диагностирована инфекция мочевыводящих путей (ИМВП), у 26 детей (38,8 %) - острый вторичный обструктивный пиелонефрит (ПН), у 12 детей (17,9 %) - острый неуточненный ПН.
Во II группе детей (от 1 до 3 лет) соотношение мальчиков и девочек составляло 1:4,5 (18,2 % против 81,8 %). По нозологической структуре большую долю составляли дети с острым вторичным обструктивным ПН (58 %), ИМВП наблюдалась у 27 детей (30,7 %), острый неуточненный ПН - у 9 (10,2 %) и у одного ребенка был диагностирован острый вторичный дисме-таболический ПН. В III группе было 59 девочек (90,8 %) и 6 мальчиков (9,2 %), соотношение мальчиков и девочек - 1:10. Ведущее место в структуре заболеваний, как и в предыдущих группах, занимал острый вторичный обструктивный ПН (76,9 %), детей с ИМВП в данной группе было 13,8 %, с острым неуточненным ПН -9,2 % (рис. 1).
Согласно полученным данным, диагностически значимая бактериурия (>105 КОЕ/мл) регистрировалась в I группе детей у 80,6 %, у остальных детей этой группы бактериурия была недостоверной (<104 КОЕ/мл). Во II группе детей выраженная степень бактериурии выявлялась у 59,1 %, в III третьей - у 36,9 %.
Во многом отрицательные результаты объясняются тем, что у значительной доли детей бактериологи-
ческое исследование мочи проводилось после начала антибактериальной терапии.
100,0 %
90.0 %
80.0 %
70.0 %
60.0 %
50.0 %
40.0 %
30.0 %
20.0 %
10,0 %
0,0 %
Основными возбудителями внебольничных ИМС во всех группах являлись представители семейства Enterobacteriaceae, главным образом E. coli (рис. 2а). В I группе (рис. 2б) их доля в этиологической структуре составила 88,9 %, в том числе у 11,1 % были обнаружены микробные ассоциации с другими возбудителями (наиболее часто встречалась ассоциация Enterobacteriaceae + Str. faecalis). Другие уропатогены выделялись значительно реже. Так, Str. faecalis регистрировался у 18,5 % детей данной группы, причем у 14,8 % в составе микст-инфекции он выступал в качестве второго и третьего микроорганизмов. На третьем месте среди возбудителей ИМС у детей до 1 года находится Candida spp. и ее ассоциации (7,4 %). Во II группе детей - с 1 до 3 лет (рис. 2в) - уропатогены семейства Enterobacteriaceae обнаружены у 96,2 %, из них у 11,6 % детей как микст-инфекция. На втором месте, как и в I группе, находились Str. faecalis и его ассоциации (11,6 %), на третьем - Pseudomonas (3,9 %).
В III группе (рис. 2г) доля представителей семейства Enterobacteriaceae была несколько меньше, чем в первых двух группах (83,4 %), тогда как Str. faecalis выявлялся в 1,8-2,9 раза чаще (33,4 %), у 8,3 % детей этой группы высевались ассоциации Staph. aur. с Enterobacteriaceae и Str. faecalis.
В группе детей до 1 года (табл.) возбудители семейства Enterobacteriaceae обладали наибольшей чувствительностью к ципрофлоксацину (83,3 %), цефтазидиму (79,2 %), цефотаксиму (70,8 %), цефо-перазону (70,8 %), цефепиму (70,8 %), амоксиклаву (66,7 %), меропенему (66,7 %), фурадонину (66,7 %) и гентамицину (62,5 %). Тогда как 70,8 % из них были резистентны к ампициллину, 50,0 % - к амоксицилли-ну, 45,8 % - к оксациллину, 37,5 % - к цефазолину и левомицетину, 33,3 % - к гентамицину, бисептолу, ван-комицину и палину.
Анализируя чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам во II группе, следует отметить доминирующее значение ципрофлоксацина (88,0 %), цефотаксима (80,0 %), цефтазидима (80,0 %), меропенема (80,0 %), гентамицина (80,0 %),цефо-перазона (76,0 %), цефепима (76,0 %) и амикацина (68,0 %). При этом отмечалась устойчивость к ампициллину (80,0 %), левомицетину (52,0 %), оксациллину (52,0 %), амоксициллину (40,0 %), фурадонину (40,0 %), ванкомицину (40,0 %) и палину (40,0 %).
I I ИМВП |---1 Острый неуточненный ПеН
I I Острый вторичный обструктивный ПеН Острый вторичный дасметаболический ПеН
Рис. 1. Структура патологии ИМС в зависимости от возраста
Структура возбудителей ИМС в зависимости от возраста детей
100- ґ т
90- :
80-
/0-
0 6
50-
40-
30-
20- 1
і о о ■ ■ 1 ^ 1 Ь -
I группа II группа III группа
I'.'.'.l Enterobacteriaceae I I Str. faecalis ha Staph. aureus
^ Candida spp. HI Psoudomonas
а
Структура возбудителей ИМС у детей до 1 года
7,4 % 3,7 %
Н Enterobacteriaceae □ Str. faecalis □ Candida spp. □ Staph. aureus
б
Таблица
Чувствительность основных возбудителей ИМС у детей в зависимости от возраста (% чувствительных штаммов)
Препараты I группа II группа III группа
Entero-bacte-riaceae (n = 48) Str. faecalis (n = 10) Entero-bacte-riaceae (n = 50) Str. faecalis (n = б) Enterobacteriaceae (n = 20) Str. faecalis (n = 8)
Ампициллин 1б,7 80,0 20,0 100,0 20,0 75,0
Амоксициллин 29,2 б0,0 48,0 бб,7 40,0 75,0
Амоксиклав бб,7 80,0 б4,0 бб,7 б0,0 50,0
Цефалексин 41,7 - 48,0 - 40,0 -
Цефазолин 50,0 - б4,0 - б0,0 -
Цефуроксим 58,3 - б4,0 - 80,0 -
Цефотаксим 70,8 - 80,0 - 80,0 -
Цефоперазон 70,8 100,0 7б,0 100,0 80,0 75,0
Цефтазидим 79,2 - 80,0 - 100,0 25,0
Сульперазон 41,7 80,0 б0,0 бб,7 70,0 50,0
Цефепим 70,8 - 7б,0 - 80,0 25,0
Имипенем 41,7 20,0 52,0 33,3 70,0 50,0
Меропенем бб,7 б0,0 80,0 33,3 б0,0 75,0
Гентамицин б2,5 - 80,0 - 80,0 25,0
Амикацин 50,0 - б8,0 - 70,0 -
Ципрофлок- сацин 83,3 100,0 88,0 100,0 100,0 75,0
Офлоксацин 45,8 б0,0 52,0 бб,7 б0,0 75,0
Фурадонин бб,7 100,0 44,0 100,0 б0,0 75,0
Левомицетин 58,3 б0,0 48,0 бб,7 50,0 50,0
Бисептол 33,3 б0,0 48,0 бб,7 40,0 25,0
Ванкомицин - - - - - 25,0
Нитроксалин 4,2 - - - 10,0 -
Структура возбудителей ИМС у детей от 1 до 3 лет
d3 Enterobacteriaceae □ Str.: faecalis Н Pseudomonas
в
Структура возбудителей ИМС у детей от 3 до 5 лет
8,3 %
СЗ Enterobacteriaceae IZH Str. faecalis Ph I Staph. aur.
г
Рис. 2. Структура возбудителей ИМС в зависимости от возраста
У детей в возрасте от 3 до 5 лет установлена высокая чувствительность Ег^егоЬа^епасеае к цеф-тазидиму (100,0 %), ципрофлоксацину (100,0 %), цефуроксиму (80,0 %), цефотаксиму (80,0 %), це-фоперазону (80,0 %), цефепиму (80,0 %), гентами-цину (80,0 %), сульперазону (70,0 %), имипенему (70,0 %), амикацину (70,0 %), амоксиклаву (60,0 %), цефазолину (60,0 %), меропенему (60,0 %), офлок-сацину (60,0 %) и фурадонину (60,0 %). Тогда как к ампициллину (80,0 %), оксациллину (50,0 %), амок-сициллину (40,0 %), фурадонину (40,0 %) и левоми-цетину (40,0 %) выделяемые штаммы из семейства Еп1егоЬас1ег1асеае имели высокую устойчивость, что не позволяло использовать их в качестве стартового антибиотика.
При анализе данных по чувствительности Б^. faecalis к различным антибиотикам у детей I группы обращает внимание высокая частота выявления штаммов, чувствительных к цефоперазону (100 %), ципрофлоксацину (100 %), фурадонину (100 %), ампициллину (80 %), амоксиклаву (80 %) и сульперазону (80 %). К остальным цефалоспоринам и аминогликози-дам отмечалась высокая резистентность Б^. faecalis.
Во II группе ко всем выделенным штаммам Б1г. faecalis наибольшей активностью обладали ампициллин, цефоперазон, ципрофлоксацин и фурадонин, тогда как к цефалоспоринам и аминогликозидам регистрировалась высокая устойчивость. В группе детей с 3 до 5 лет наблюдался спектр чувствительности Б1г. faecalis аналогичный группе детей до 1 года.
Заключение. Таким образом, основными возбудителями внебольничных ИМС у детей первых 5 лет жизни являются представители семейства
ЗІ
Enterobacteriaceae, главным образом E. coli. Основными особенностями структуры возбудителей ИМС детей г. Ставрополя являлись более частое выделение Str. faecalis, занимавшего второе место в структуре во всех группах, причем у детей с 3 до 5 лет он обнаруживался в 1,8-2,9 раза чаще. На третьем месте находились Candida spp. у детей до 1 года, Pseudomonas - у детей с 1 до 3 лет, Staph. aur. - у детей с 3 до 5 лет.
Учитывая ведущую этиологическую роль Enterobacteriaceae и полученные результаты чувствительности, для эмпирической терапии внебольничной ИМС у детей до 5 лет целесообразно использовать амок-сиклав, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, це-фепим, меропенем. Антибиотики из группы пеницил-линов (ампициллин, амоксициллин, оксациллин) и левомицетин не следует назначать для эмпирической терапии в связи с высоким уровнем резистентности к ним Enterobacteriaceae.
Литература
1. Белан, Ю. Б. Этиологические аспекты инфекций мочевой системы у детей / Ю. Б. Белан, Т. А. Морозова // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 2. - С. 12-16.
2. Взгляд уролога на диагностику и лече-
ние пиелонефрита у детей в амбулаторнополиклинической практике педиатра /
Т. В. Отпущенникова [и др.] // Лечащий врач. -2009. - № 8. - С. 12-16.
3. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский,
В. И. Маринкин. - СПб., 2003. - 432 с.
4. Зоркин, С. Н. Взгляд на антибактериальную терапию у детей с урологической патологией /
С. Н. Зоркин, Л. К. Катасова, З. Н. Музыченко // Лечащий врач. - 2010. - № 8. - С. 6-10.
5. Игнатова, М. С. Новости педиатрической нефрологии с международного конгресса нефрологов / М. С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - № 1. -С. 47-50.
6. Игнатова, М. С. Современные проблемы детской нефрологии / М. С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. -№ 5. - С. 33-38.
7. Мальцев, С. В. Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей / С. В. Мальцев, А. И. Сафина, Е. В. Юдина // Педиатрия. - 2008. - № 4. -С. 130-135.
8. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей / Н. А. Коровина [и др.]. - М., 2002. - 21 с.
9. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей / Н. А. Коровина [и др.]. - М., 2003. -71 с.
10. Сафина, А. И. Структура возбудителей пиелонефрита у детей / А. И. Сафина, С. В. Мальцев // Педиатрия. - 2005. - № 4. -
С. 23-29.
11. Спектр возбудителей инфекции мочевой системы у детей раннего возраста / Е. Н. Кулакова [и др.] // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии. - Воронеж, 2006. -
С. 125-126.
12. Страчунский, Л. С. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей / Л. С. Страчунский, А. Н. Шевелев // Детский доктор. - 2000. - № 5. - С. 32-34.
МОНИТОРИНГ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ПЯТИ ЛЕТ ЖИЗНИ
Г. СТАВРОПОЛЯ
A. Н. ЗАГРУБИНА, А. С. КАЛМЫКОВА,
B. Н. МУРАВЬЕВА
Было обследовано 220 детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет с острыми внебольничными инфекциями верхних и нижних мочевых путей. Установлено, что основными возбудителями внебольничных ИМС у детей первых 5 лет жизни являются представители семейства Enterobacteriaceae, главным образом E. coli. Основными особенностями структуры возбудителей ИМС детей г. Ставрополя являлись более частое выделение Str. faecalis, занимавшего второе место в структуре во всех группах, причем у детей с 3 до 5 лет он обнаруживался в 1,8-2,9 раза чаще.
Учитывая ведущую этиологическую роль Enterobacteriaceae и полученные результаты чувствительности, для эмпирической терапии внебольничной ИМС у детей до 5 лет целесообразно использовать амоксиклав, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим, меропенем. Антибиотики из группы пени-циллинов (ампициллин, амоксициллин, оксациллин) и левомицетин не следует назначать для эмпирической терапии в связи с высоким уровнем резистентности к ним Enterobacteriaceae.
Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, чувствительность, антибиотики
MONITORING
OF ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITY OF URINARY SYSTEM INFECTIVE AGENTS IN YOUNGER CHILDREN
ZAGRUBINA A. N., KALMYKOVA A. S.,
MURAVYOVA V. N.
220 children at the age from 1 month to Б years with acute out-of-hospital infections of upper and lower urinary tracts were examined. The most common cause of out-of-hospital urinary system infection (OHUSI) appeared to be representatives of Enterobacteriaceae, mainly E. coli. More frequent detection of Str. faecalis is typical for OHUSI in Stavropol especially in children aged З-Б years.
In our study Enterobacteriaceae were characterized by high level of resistance to penicillin antibiotics (ampicillin, amoxicillin, oxacillin) and chloramphenicol. Taking into account the etiological role and sensitivity of Enterobacteriaceae аmoksiklav, cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime, cefepime and meropenem should be used for empirical therapy of OHUSI in children under Б years.
Key words: children, urinary system infection, antibiotic susceptibility
