Научная статья на тему 'Молекулярные сигнатуры эндометрия, ассоциированные с «маточным фактором» бесплодия'

Молекулярные сигнатуры эндометрия, ассоциированные с «маточным фактором» бесплодия Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

CC BY
24
11
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
бесплодие / фаза «имплантационного окна» / иммуногистохимическое исследование / молекулярный фенотип / цитокины / «рецептивный» эндометрий / infertility / “implantation window” phase / immunohistochemical study / molecular phenotype / cytokines / “receptive” endometrium

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Полина Мирослава Леонидовна, Радзинский Виктор Евсеевич, Михалева Людмила Михайловна, Витязева Ирина Ивановна, Михалев Сергей Александрович

Цель исследования – изучить «рецептивные» и иммунные характеристики эндометрия бесплодных женщин в фазу «имплантационного окна». Материал и методы. Обследована 171 женщина с выделением групп с бесплодием: неясного генеза (n=21), трубно-перитонеальным (ТПБ) (n=74), ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) (n=22), хроническим эндометритом (ХЭ) (n=36), с «тонким» эндометрием (n=8). Контрольную группу составили 10 здоровых фертильных женщин. Авторы провели оценку содержания в cыворотке крови витамина D (25(ОН)D), гистероскопию, пайпельбиопсию эндометрия в фазу «имплантационного окна» с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием экспрессии рецепторов стероидных гормонов (эстрадиола ER и прогестерона PR), рецепторов к витамину D (VDR), цитокинов (TNFα, IL-10). ХЭ подтверждали при выявлении CD138+, пролиферативную активность эндометрия – при гиперэкспрессии Ki-67. Результаты. После иммуногистохимического исследования, с учетом данных гистероскопии и патоморфологических заключений молекулярные сигнатуры эндометрия внутри каждой группы с бесплодием были неоднородны: с нарушенным иммунным статусом (n=42), пролиферативный (n=40), диспластический (n=47), хроническое воспаление (ХЭ) (n=30), «нормальный» эндометрий (n=10). Вариант «нормального» эндометрия был объединен с данными контрольной группы (n=22). При оценке содержания 25(ОН)D у бесплодных женщин достоверные отличия про данному показателю от группы контроля [43 (36; 52,5)] были выявлены при диспластическом фенотипе [26,8 (24,5; 40,5); p=0,005], пролиферативном [23,5 (15,3; 48,0); p=0,009] и при ХЭ [28,5 (25,5; 38,8); p=0,02]. «Рецептивный» профиль эндометрия выявлен у 22 женщин (10 фертильных и 12 – с фенотипом «нормального» эндометрия из группы с ТПБ), «нерецептивный» профиль определен у всех женщин с ХЭ, 89,5% с пролиферативным и диспластическим фенотипом, 62,5% – с нарушенным иммунным статусом. Нарушение рецептивности эндометрия подтверждает снижение индекса соотношения экспрессии в клетках стромы средних значений рецепторов к гормонам PR/ER (в отличие от группы контроля и фенотипа «нормального» эндометрия – 2,1): при пролиферативном – в 2,6 раза (p<0,05), при ХЭ – в 1,5 раза (p<0,05) и диспластическом фенотипе – в 1,9 раза (p<0,05). Уровень экспрессии VDR в эндометрии женщин со всеми фенотипами, кроме диспластического, оказался достоверно выше, чем в группе с «нормальным» эндометрием в обоих компартментах (p<0,001), при ХЭ и нарушенном иммунном статусе в эпителии желез – сопоставим, в строме – достоверно ниже при воспалении (p<0,001). Молекулярный профиль цитокинов и иммунорегуляторного индекса TNF α/IL-10 при различных фенотипах отличался от данных группы контроля («нормального» эндометрия – 1,1 в эпителии желез и 2,3 – в строме): при нарушенном иммунном статусе – 1,0 и 0,94 соответственно; при диспластическом – 1,0 и 0,7 соответственно; при ХЭ – 2,5 и 2,2 соответственно; при пролиферативном в эпителии желез – 1,5. Заключение. Выявлены основные молекулярные сигнатуры эндометрия и детерминанты его дисфункции при «маточном факторе» бесплодия. Показано, что приобретение эндометрием «рецептивного» статуса реализуется под влиянием иммунных реакций, модулируемых активностью цитокинов. Нарушение экспрессии стероидных гормонов (ER и PR), опосредованно влияющих на рецептивность иммунных факторов (цитокины TNFα/IL-10, VDR), позволяет говорить о выявленных дефектах механизмов децидуализации стромы и секреторного потенциала желез, генов контроля процессов клеточного метаболизма. Подтверждена концепция, что благоприятная имплантация бластоцисты предполагает рецепторопосредованную иммунную доминанту умеренной провоспалительной децидуальной среды.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Полина Мирослава Леонидовна, Радзинский Виктор Евсеевич, Михалева Людмила Михайловна, Витязева Ирина Ивановна, Михалев Сергей Александрович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Molecular endometrial signatures associated with uterine infertility factor

The aim of the study – to study the «receptive» and immune characteristics of the endometrium of infertile women in the “implantation window” phase. Material and methods. 171 women were examined, with the allocation of groups with infertility: unclear genesis (n=21), with tubal-peritoneal infertility (TPI) (n=74), associated with external genital endometriosis (EGE) (n=22), with chronic endometritis (CE) (n=36), with “thin” endometrium (n=8). The control group included 10 healthy fertile women. Serum vitamin D was evaluated, hysteroscopy and pipelle biopsy of the endometrium in the «implantation window» phase was performed to assess the pathomorphological and immunohistochemical studies of the expression of steroid hormone receptors (estradiol ER and progesterone PR), vitamin D receptors (VDR), cytokines (TNFα, IL-10). Chronic endometritis (CE) was confirmed when the CD138+ marker was detected, and the proliferative activity of the endometrium was confirmed when Ki-67 was overexpressed. Results. After immunohistochemical examination, taking into account the hysteroscopy data and pathomorphological conclusions, the molecular signatures of the endometrium within each infertility group were heterogeneous: with impaired immune status (n=42), proliferative (n=40), dysplastic (n=47), chronic inflammation (CE) (n=30), “normal” endometrium (n=10). The “normal” endometrial variant was combined with the control group (n=22). Significant differences in the content of 25 (OH) D in infertile women from the control group [43 (36; 52.5) were detected in the dysplastic phenotype [26.8 (24.5; 40.5); p=0.005], proliferative [23.5 (15.3; 48.0); p=0.009] and CE [28.5 (25.5; 38.8); p=0.02]. A “receptive” endometrial profile was detected in 22 women (10 fertile and 12 with a “normal” endometrial phenotype from the TPI group), a “non-receptive” profile was determined in all women with CE, 89.5% with a proliferative and dysplastic phenotype, 62.5% with a disturbed immune status. Impaired endometrial receptivity confirms a decrease in the stromal expression ratio of mean PR/ER receptor values (unlike the control group and the normal endometrial phenotype – 2.1): with proliferative – 2.6 times (p<0.05), with CE – 1.5 times (p<0.05) and dysplastic phenotype – 1.9 times (p<0.05). The level of VDR expression in the endometrium of women with all phenotypes except dysplastic was significantly higher than in the group with a “normal” endometrium in both compartments (p<0.001), with CE and impaired immune status in the epithelium of the glands – comparable, stroma – significantly lower in inflammation (p<0.001). The molecular profile of cytokines and the immunoregulatory index of TNF-α/IL-10 at different phenotypes differed from the control (“normal” endometrium – 1.1 in the epithelium of the glands and 1:1 in the stroma): with a disturbed immune status of 1.0 and 0.94, respectively; in case of dysplastic – 1.0 and 0.7, respectively; CE – 2.5 and 2.2, respectively; proliferative – in the epithelium of the glands – 1.5. Conclusion. The main molecular signatures of the endometrium and the determinants of its dysfunction in the uterine factor of infertility have been identified. It has been shown that the acquisition of “receptive” status by the endometrium is realized under the influence of immune responses modulated by the activity of cytokines. Impaired expression of steroid hormones (ER and PR) and indirectly affecting the receptivity of immune factors (cytokines TNF-α/IL-10, VDR) allows us to assert the revealed defects in the mechanisms of decidualization of the stroma and secretory potential of the glands, genes for controlling the processes of cellular metabolism. The concept that favorable blastocyst implantation suggests a receptor-mediated immune dominant of a moderate pro-inflammatory decidual environment has been confirmed.

Текст научной работы на тему «Молекулярные сигнатуры эндометрия, ассоциированные с «маточным фактором» бесплодия»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Молекулярные сигнатуры эндометрия, ассоциированные с «маточным фактором» бесплодия

Полина М.Л.1, Радзинский В.Е.1, Михалева Л.М.2, Витязева И.И.3, Михалев aA.4

1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117196, г. Москва, Российская Федерация

2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация

3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117292, г. Москва, Российская Федерация

4 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 105203, г. Москва, Российская Федерация

Резюме

Цель исследования - изучить «рецептивные» и иммунные характеристики эндометрия бесплодных женщин в фазу «имплантационного окна».

Материал и методы. Обследована 171 женщина с выделением групп с бесплодием: неясного генеза (n=21), трубно-перитонеальным (ТПБ) (n=74), ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) (n=22), хроническим эндометритом (ХЭ) (n=36), с «тонким» эндометрием (n=8). Контрольную группу составили 10 здоровых фертильных женщин.

Авторы провели оценку содержания в сыворотке крови витамина D (25(0H)D), гистероскопию, пайпель-биопсию эндометрия в фазу «имплантационного окна» с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием экспрессии рецепторов стероидных гормонов (эстрадиола ER и прогестерона PR), рецепторов к витамину D (VDR), цитокинов (TNFa, IL-10). ХЭ подтверждали при выявлении CD138+, пролифера-тивную активность эндометрия - при гиперэкспрессии Ki-67.

Результаты. После иммуногистохимического исследования, с учетом данных гистероскопии и пато-морфологических заключений молекулярные сигнатуры эндометрия внутри каждой группы с бесплодием были неоднородны: с нарушенным иммунным статусом (n=42), пролиферативный (n=40), диспластический (n=47), хроническое воспаление (ХЭ) (n=30), «нормальный» эндометрий (n=10). Вариант «нормального» эндометрия был объединен с данными контрольной группы (n=22).

При оценке содержания 25(0H)D у бесплодных женщин достоверные отличия про данному показателю от группы контроля [43 (36; 52,5)] были выявлены при диспластическом фенотипе [26,8 (24,5; 40,5); p=0,005], пролиферативном [23,5 (15,3; 48,0); p=0,009] и при ХЭ [28,5 (25,5; 38,8); р=0,02].

«Рецептивный» профиль эндометрия выявлен у 22 женщин (10 фертильных и 12 - с фенотипом «нормального» эндометрия из группы с ТПБ), «нерецептивный» профиль определен у всех женщин с ХЭ, 89,5% с пролиферативным и диспластическим фенотипом, 62,5% - с нарушенным иммунным статусом. Нарушение рецептивности эндометрия подтверждает снижение индекса соотношения экспрессии в клетках стромы средних значений рецепторов к гормонам PR/ER (в отличие от группы контроля и фенотипа «нормального» эндометрия - 2,1): при пролиферативном - в 2,6 раза (p<0,05), при ХЭ - в 1,5 раза (p<0,05) и диспластическом фенотипе - в 1,9 раза (p<0,05). Уровень экспрессии VDR в эндометрии женщин со всеми фенотипами, кроме диспластического, оказался достоверно выше, чем в группе с «нормальным» эндометрием в обоих компартментах (p<0,001), при ХЭ и нарушенном иммунном статусе в эпителии желез - сопоставим, в строме - достоверно ниже при воспалении (p<0,001).

Молекулярный профиль цитокинов и иммунорегуляторного индекса TNF a/IL-10 при различных фенотипах отличался от данных группы контроля («нормального» эндометрия - 1,1 в эпителии желез и 2,3 -в строме): при нарушенном иммунном статусе - 1,0 и 0,94 соответственно; при диспластическом - 1,0 и 0,7 соответственно; при ХЭ - 2,5 и 2,2 соответственно; при пролиферативном в эпителии желез - 1,5.

Ключевые слова:

бесплодие; фаза «имплантационного окна»; иммуногисто-химическое исследование; молекулярный фенотип; цитокины; «рецептивный» эндометрий

Заключение. Выявлены основные молекулярные сигнатуры эндометрия и детерминанты его дисфункции при «маточном факторе» бесплодия. Показано, что приобретение эндометрием «рецептивного» статуса реализуется под влиянием иммунных реакций, модулируемых активностью цитокинов.

Нарушение экспрессии стероидных гормонов ^ и PR), опосредованно влияющих на рецептивность иммунных факторов (цитокины Т^а/И-10, VDR), позволяет говорить о выявленных дефектах механизмов децидуализации стромы и секреторного потенциала желез, генов контроля процессов клеточного метаболизма. Подтверждена концепция, что благоприятная имплантация бластоцисты предполагает рецептор-опосредованную иммунную доминанту умеренной провоспалительной децидуальной среды.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Полина М.Л., Радзинский В.Е., Михалева Л.М., Витязева И.И., Михалев С.А. Молекулярные сигнатуры эндометрия, ассоциированные с «маточным фактором» бесплодия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 3. С. 63-73. DOI: https://doi.org/l0.33029/2303-9698-2023-11-3-63-73 Статья поступила в редакцию 09.06.2023. Принята в печать 21.07.2023.

Molecular endometrial signatures associated with uterine infertility factor

Polina M.L.1, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice

Radzinskiy V.E.1, Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation

Mikhaleva L.M.2, 2 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Petro-

Vitiazeva I.I.3, vsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation

Mikhalev S.A.4 3 National Medical Research Center of Endocrinology, Ministry of Health of the Russian

Federation, 117292, Moscow, Russian Federation

4 National Russian National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov,

Ministry of Health of the Russian Federation, 105203, Moscow, Russian Federation

Abstract

The aim of the study - to study the «receptive» and immune characteristics of the endometrium of infertile women in the "implantation window" phase.

Material and methods. 171 women were examined, with the allocation of groups with infertility: unclear genesis (n=21), with tubal-peritoneal infertility (TPI) (n=74), associated with external genital endometriosis (EGE) (n=22), with chronic endometritis (CE) (n=36), with "thin" endometrium (n=8). The control group included 10 healthy fertile women.

Serum vitamin D was evaluated, hysteroscopy and pipelle biopsy of the endometrium in the «implantation window» phase was performed to assess the pathomorphological and immunohistochemical studies of the expression of steroid hormone receptors (estradiol ER and progesterone PR), vitamin D receptors (VDR), cytokines (TNFa, IL-10). Chronic endometritis (CE) was confirmed when the CD138+ marker was detected, and the proliferative activity of the endometrium was confirmed when Ki-67 was overexpressed.

Results. After immunohistochemical examination, taking into account the hysteroscopy data and pathomorphological conclusions, the molecular signatures of the endometrium within each infertility group were heterogeneous: with impaired immune status (n=42), proliferative (n=40), dysplastic (n=47), chronic inflammation (CE) (n=30), "normal" endometrium (n=10). The "normal" endometrial variant was combined with the control group (n=22).

Significant differences in the content of 25 (OH) D in infertile women from the control group [43 (36; 52.5) were detected in the dysplastic phenotype [26.8 (24.5; 40.5); p=0.005], proliferative [23.5 (15.3; 48.0); p=0.009] and CE [28.5 (25.5; 38.8); p=0.02].

A "receptive" endometrial profile was detected in 22 women (10 fertile and 12 with a "normal" endometrial phenotype from the TPI group), a "non-receptive" profile was determined in all women with CE, 89.5% with a proliferative and dysplastic phenotype, 62.5% with a disturbed immune status. Impaired endometrial receptivity confirms a decrease in the stromal expression ratio of mean PR/ER receptor values (unlike the control group and the normal endometrial phenotype - 2.1): with proliferative - 2.6 times (p<0.05), with CE -1.5 times (p<0.05) and dysplastic phenotype - 1.9 times (p<0.05). The level of VDR expression in the endometrium of women with all phenotypes except dysplastic was significantly higher than in the group with a "normal" endometrium in both compartments (p<0.001), with CE and impaired immune status in the epithelium of the glands - comparable, stroma - significantly lower in inflammation (p<0.001).

Keywords:

infertility; "implantation window" phase; immunohistochemical study; molecular phenotype; cytokines; "receptive" endometrium

The molecular profile of cytokines and the immunoregulatory index of TNF-a/IL-10 at different phenotypes differed from the control ("normal" endometrium - 1.1 in the epithelium of the glands and 1:1 in the stroma): with a disturbed immune status of 1.0 and 0.94, respectively; in case of dysplastic - 1.0 and 0.7, respectively; CE - 2.5 and 2.2, respectively; proliferative - in the epithelium of the glands - 1.5.

Conclusion. The main molecular signatures of the endometrium and the determinants of its dysfunction in the uterine factor of infertility have been identified. It has been shown that the acquisition of "receptive" status by the endometrium is realized under the influence of immune responses modulated by the activity of cytokines. Impaired expression of steroid hormones (ER and PR) and indirectly affecting the receptivity of immune factors (cytokines TNF-a/IL-10, VDR) allows us to assert the revealed defects in the mechanisms of decidualization of the stroma and secretory potential of the glands, genes for controlling the processes of cellular metabolism.

The concept that favorable blastocyst implantation suggests a receptor-mediated immune dominant of a moderate pro-inflammatory decidual environment has been confirmed.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Polina M.L., Radzinskiy V.E., Mikhaleva L.M., Vitiazeva I.I., Mikhalev S.A. Molecular endometrial signatures associated with uterine infertility factor. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (3): 63-73. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-3-63-73 (in Russian) Received 09.06.2023. Accepted 21.07.2023.

С позиций молекулярных механизмов формирования восприимчивости к эмбриону эндометрий остается самой неисследованной тканью женского организма [1], несмотря на множество научных работ. Основную роль в структуре изменений эндометрия, ассоциированных с «маточным фактором» бесплодия, отводят воспалительным и дисгормональным заболеваниям [2]. Представление об эндометриальной дисфункции, обозначенной как «...обратимые, условно обратимые морфофункциональные изменения, в основе которых лежат нарушения молекулярных механизмов, приводящие к нарушению имплантации, плацентации и гибели эмбриона.» [3], объясняет внимание специалистов к области молекулярной репро-дуктологии. Очевидно, причины более 60% неудачных попыток имплантации у женщин в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) следует искать в нарушении экспрессии маркеров, регулируемых активностью стероидных гормонов, более исследованы из которых пиноподии, интегрины avpз, Щ Е-катгерины, НОХ-гены и т.д. [4-6].

Сообщения о развитии оптимальной для локализации бластоцисты, адгезии, инвазии и имплантации в микросреде с дифференцировкой стромальных клеток и вовлеченностью пула иммунокомпетентных клеток позиционируют необходимость изучения их роли в формировании «упорядоченной» децидуальной реакции эндометрия [7, 8]. Данные о медиаторах иммунной системы, факторах роста и цито-кинах, синтезируемых иммунокомпетентными клетками, способствующих развитию «фертильного» эндометрия, с помощью внутриклеточных сигналов посредством ауто-кринных, паракринных и эндокринных механизмов представлены фрагментарно и не систематизированы [9-11].

Выявление особенностей популяционного состава иммунных клеток, дисрегуляции процессов роста и дифферен-цировки ткани на фоне измененной продукции сигнальных

пептидов будет способствовать пониманию тонких механизмов повреждения эндометрия в период «окна имплантации».

Данные о влиянии дефицита витамина й на снижение естественной фертильности в программах ВРТ базируются на способности его активной формы [1,25(0Н)2й] как многоцелевого стероидного гормона с аутокринным, интракринным или паракринным действием, к стимуляции продукции эстра-диола, эстрона и прогестерона [12].

Выявление VDR на поверхности большинства типов иммунных клеток (моноцитов, дендритных клеток и Т-лимфо-цитов), в децидуальной ткани в начале гестации позволяет предполагать косвенную роль 25(ОН)й в регуляции циклических изменений эндометрия как кофактора сигнальных путей в децидуальной ткани [13, 14]. Противоречивые данные о влиянии коррекции недостаточности витамина й и особенностях экспрессии VDR на способность эндометрия к имплантации требуют уточнения их роли в реализации механизмов межклеточной коммуникации и развитии определенного иммунного ответа при нарушении трансформации стромальных фибробластов.

Очевидно, формированию представлений о взаимодействии при «маточном факторе» бесплодия децидуальных и иммунокомпетентных клеток эндометрия способствует только комплексное исследование молекулярных сигнатур полноценности «имплантационного окна». Полагаем, решение проблемы «несостоятельного» эндометрия, определяющего вероятность нарушения имплантации, а при наступлении беременности «внутриутробного программирования заболеваний» заключается в выявлении спектра молекулярно-биологических маркеров для прогнозирования и ранней диагностики «маточного фактора» бесплодия.

Цель исследования - изучить «рецептивные» и иммунные характеристики эндометрия бесплодных женщин в период «окна имплантации».

Материал и методы

Выполнено проспективное исследование, в котором приняла участие 171 женщина репродуктивного возраста с бесплодием, обратившихся как впервые, так и после неэффективных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Отбор и обследование супружеских пар осуществляли на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва), гинекологического отделения ГБУЗ ГКБ № 36 ДЗМ, Медицинского центра женского здоровья г. Москвы.

В ходе распределения женщин по группам ориентировались на диагнозы предшествующего этапа обследования и ведения. Выделены группы женщин с бесплодием (п=171): неясного генеза (БНГ) (п=21), трубно-перитоне-альным (ТПБ) (п=74), ассоциированным с наружным гени-тальным эндометриозом (НГЭ) (п=22), с ХЭ (п=36), с «тонким» эндометрием (п=8). Контрольную группу составили 10 здоровых фертильных женщин.

Критерии включения в исследование: бесплодные женщины 25-40 лет; с БНГ, верифицированным ХЭ (морфологически, иммуногистохимически); с ТПБ, бесплодием на фоне НГЭ; «тонким» эндометрием (<7 мм в период «окна имплантации»); получение добровольного информированного согласия на проведение исследования и забор материала.

Критерии исключения: бесплодие любого другого генеза, в том числе наличие мужского фактора бесплодия, соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания органов малого таза и инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, острый генитальный герпес), аутоиммунные, психические заболевания, использование внутриматочного девайса на момент исследования, отсутствие антибактериальной терапии не менее чем за 1 мес до включения в исследование.

Обследование бесплодных женщин проводили в соответствии с приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (ред. от 11.06.2015 и от 01.02.2018). Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Обследование бесплодных женщин включало оценку жалоб, анамнеза, общий и гинекологический осмотр, стандартное лабораторное исследование крови и мочи. Проводилось исследование содержания в венозной крови активного метаболита 25-гидроксикальциферола [25(ОН^] на 6-8-й день после овуляции хемилюминесцентным методом по стандартной методике (нормальный уровень 25(0Н^ - 30-100 нг/мл, недостаточность - от 20 до 30 нг/мл, дефицит - 10-20 нг/мл).

Забор биоптата для патоморфологического исследования методом аспирационной пайпель-биопсии выполняли во вторую фазу менструального цикла [на 20-24-й день менструального цикла, 6-8-й день после пика овуляции), в первую фазу дополнительно - при сонографических и/или гистероскопических признаках ХЭ, ПЭ (полипа эндометрия), гиперпластических процессах эндометрия (ГПЭ)] (на 7-9-й день). В фазу «имплантационного окна» выполняли аспирационную пайпель-биопсию эндометрия.

Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили по стандартной методике на базе НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына (Москва). Полученные биоптаты фиксировали 10% забуференным раствором формалина в течение 24 ч, далее выполняли стандартную гистологическую проводку и заливку в парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 4 мкм были изготовлены с использованием ротационных микроскопов Sacura и окрашены гематоксилином и эозином. Исследование препаратов проводили с помощью светового микроскопа с увеличением от x50 до x1000.

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование эндометрия проводили в фазу «имплантационного окна» (ЛГ+7) для оценки экспрессии цитокинов в эпителии желез и клетках стромы (в данной работе представлены TNFa, IL-10).

Производилась постановка позитивных и негативных контрольных реакций.

Анализ результатов оценки экспрессии цитокинов (с антителами к ФНО, ИЛ-10, представляющие собой клоны JM113-01, GT5111, GeneTex, USA), ER (клон EP1, фирма DAKO, Дания, ready-to-use) и PR (клон Y85, Cell Marque, USA) проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности их окраски. Подсчет Histo-score (HS) проводился по формуле: HS=E(Pi x i), где Pi - процент окрашенных клеток для каждой интенсивности (от 0 до 100%), i - интенсивность окрашивания со значением 0 (отсутствие), 1 - слабое (светло-коричневое), 2 - умеренное (коричневое) и 3 -сильное (темно-коричневое). Градация баллов: 0-10 - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая экспрессия, 101-200 -умеренная, 201-300 - выраженная.

Результаты экспрессии VDR (поликлональные, Ventana, USA) рецепторы на поверхности клеток стромы и гландуло-цитов желез были представлены в процентном выражении. С целью верификации ХЭ использовали маркер плазматических клеток CD 138+ (клон MI15, DAKO), пролиферативную активность эндометрия оценивали на основании экспрессии в эпителиоцитах и клетках стромы ядерного белка Ki-67 (клон SP6, Cell Marque). Препараты изучали при помощи светового микроскопа Leica DMLB со стандартным набором оптики.

Протокол наблюдения за пациентами и программа обследования одобрены локальным этическим комитетом Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы (Москва), исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека».

Статистический анализ данных выполнен в пакете IBM SPSS STATISTICS 22.

Проверку нормальности распределения параметров проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Анализ качественных переменных выполняли путем построения таблиц сопряженности с применением критерия согласия x2 Пирсона, при небольшом числе наблюдений (<5) использовали точный критерий Фишера. Количественные признаки представлены в виде медианы (Ме) и верхнего и нижнего квартилей (25-й и 75-й процен-тили). Для анализа количественных признаков применяли

У-критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения -критерий Краскела-Уоллиса. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

После ИГХ-исследования с учетом данных гистероскопии и патоморфологических заключений в группах бесплодных женщин выделены молекулярные сигнатуры эндометрия: при БНГ - с нарушенным иммунным статусом (п=10) и дис-пластическим фенотипом (п=11); ТПБ - пролиферативным фенотипом (п=12), ХЭ (п=20), вариантом «нормы» (п=12), идентичным по показателям в контрольной группе, диспла-стическим фенотипом (п=18), нарушенным иммунным статусом (п=12); НГЭ - нарушенным иммунным статусом (п=10) и пролиферативным фенотипом (п=12); ХЭ -истинное хроническое воспаление (п=10), пролиферативным (п=8), при сочетании с ПЭ (п=8); с диспластическим (п=10); «тонким» эндометрием (диспластическим) (п=8). Эталонными выбраны показатели здоровых фертильных женщин (контрольная группа, п=10).

Группировка выделенных вариантов показала, что основу «маточного фактора» бесплодия составляют фенотипы: с нарушенным иммунным статусом, пролиферативный, дис-пластический, хроническое воспаление (ХЭ), «нормальный» эндометрий.

Данные о содержании 25(ОН)й в периферической крови женщин с различными фенотипами эндометрия представлены на рис. 1.

При оценке содержания 25(ОН)й у бесплодных женщин достоверно больший средний показатель выявлен в группе с фенотипом нарушенного иммунного статуса [41,5 (26; 51,5) нг/мл], практически в 1,5 раза выше, чем при диспла-стическом [26,8 (24,5; 40,5); р=0,04] и пролиферативном фенотипе [23,5 (15,3;48,0); р=0,03]. Достоверные отличия значений от контрольной группы [43 (36; 52,5)] выявлены при диспластическом фенотипе (р=0,005), пролиферативном (р=0,009) и ХЭ [28,5 (25,5; 38,8); р=0,02].

При ИГХ-исследовании биоптатов эндометрия выявлена 100% положительная ядерная экспрессия ER и PR со статистически значимыми различиями в количестве окрашенных клеток эпителия желез и стромы и интенсивности окрашивания при различных фенотипах.

Экспрессия рецепторов стероидных гормонов у здоровых фертильных женщин (умеренная в эпителии желез, в строме преобладание PR в сравнении с ER) выступала эталоном при градации образцов в группах. Полученные результаты позволяют утверждать о различной рецептивной активности эндометрия при молекулярных фенотипах (табл. 1).

«Рецептивный» профиль эндометрия выявлен у 22 женщин (10 фертильных и 12 - с фенотипом «нормального» эндометрия из группы с ТПБ), в группе с нарушенным иммунным статусом - в 3,6 раза чаще, чем при пролифера-тивном и диспластическом фенотипах (р<0,05).

«Нерецептивный» профиль определен у всех женщин с ХЭ, 89,5% - с пролиферативным и диспластическим фенотипом, что в 1,4 раза реже, чем в группе с нарушенным иммунным

1 2 3

Группы

Рис. 1. Содержание витамина Э в периферической крови в группах (нг/мл), фенотипы: 1 - нарушенный иммунный статус, 2 - диспластический, 3 - пролиферативный, 4 -хроническое воспаление, 5 - «нормальный» эндометрий

статусом (р<0,05). При пролиферативном и диспластическом фенотипах отличный от «нормы» уровень экспрессии рецепторов в ядрах эпителиоцитов желез и клеток стромы эндометрия отмечали достоверно чаще, чем при других вариантах эндометриального «ответа» - в 1,4 раза (р<0,001).

Детализация особенностей экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эпителиоцитах желез и клетках стромы эндометрия при различных фенотипах приведена с выделением «рецептивного» и «нерецептивного» профиля в табл. 2.

Сравнительный анализ экспрессии рецепторов стероидных гормонов при различных иммунных сигнатурах эндометрия осуществляли по отношению к показателям контрольной группы.

При нарушенном иммунном статусе уровень экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в железистом эпителии был повышен, к PR в большей степени - в 1,4 раза (р<0,001), чем к ER - в 1,1 раза (р<0,001). Количество клеток, экспрес-сирующих рецепторы к половым стероидным гормонам в строме эндометрия, в группах статистически значимо не отличалось. В группе женщин с диспластическим фенотипом

Таблица 1. Экспрессия рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в эндометрии бесплодных женщин

Группа/Фенотип п «Рецептивный» профиль «Нерецептивный» профиль

Пролиферативный абс. % 40 5 35 12,5 87,5

Диспластический абс. 47 4 Ц 43

% 8,5 || 91,5

Нарушенный абс. 32 12 20

иммунный статус % 37,5 62,5

Хроническое воспаление абс. 30 30

% 100,0

«Нормальный» абс. 22 22

эндометрий % 100,0

Достоверность р1 3=0,014, Х2=6,1 р2-3=0,002, Х2=9,9 р1 3=0,014, Х2=6,1 р2-3=0,001, Х2=9,9

Таблица 2. Профиль экспрессии ЕР и РР при различных фенотипах эндометрия

Группа/Фенотип п Эстрогеновые рецепторы Прогестероновые рецепторы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

железы достоверность стро-ма достоверность железы достоверность стро-ма достоверность

р. 2<0,001 рЛ ,<0,001 1-2 „ „„„ р. ,<0,001 130 1-2 130 р. 2<0,001 220 р. 3<0,001 270 1-2 Нарушенный иммунный р. ,<0,001 „ „„„ р ,<0,001 20 (120; 1-3 (125; рЛ 3<0,001 (210; р. 4<0,001 (265; 1-3 статус/«нерецептивный» 140) р!-4<0,001 135) р- 260) р;5<0,001 275) р-=0,002 ) р-=0,01 ) р1-5 , ) р;-б<0,001 ) Р-<0,001

Диспластический фенотип/ «нерецептивный» 53 75 (70; 80) р2-3<0,001 р2-3<0,001 р2-5<0,001 р2-6<0,001 90 (80; 95) р2-3<0,001 р2-3<0,001 р2-5<0,001 р2-6<0,001 100 (90; 115) р2-3<0,001 р2-3<0,001 р2-5<0,001 р2-6<0,001 130 (120; 135) р2-5=0,01 р2-5<0,001 р2-6<0,001

215 р3 5<0,001 155 р3 5<0,001 135 р3 5=0,04 125 Пролиферативный фенотип/ „ „„„ ^ ^ р, „<0,001 к ^ к ^ ' 35 (210; р3 5<0,001 (155; р3 5<0,001 (120; р3 5<0,001 (110; М3-5 «нерецептивный» 3 _ - _ 3 _ - р „=0,01 к 220) р3-6<0,001 165) р3-6<0,001 155) р3-6<0,001 155) М3-6

Хроническое воспаление/ «нерецептивный» 30 115 (100; 130) р. „=0,02 5-5 125 (110; 135) р „=0,006 5-5 152,5 (125; 160) Р5-5=0,01 р5-6=0,02 137,5 (130; 155) р5-5<0,001 р5-6<0,001

Группа контроля 120 132,5 155 285 и нормальный фенотип 22 (120; (130; (150; (280; при ТПБ «рецептивный» 130) 150) 165) 290)

«Рецептивный» эндометрий всех фенотипов 21 120 (110; 125) 130 (125; 130) 152,5 (155; 160) 270 (265; 280)

был выявлен достоверно низкий по сравнению с данными группы контроля уровень экспрессии ER и PR в обоих компартментах эндометрия (р<0,001).

В группе женщин с пролиферативным фенотипом был выявлен достоверно повышенный в сравнении с группой контроля уровень экспрессии ER в эпителии желез -в 1,8 раза ^<0,001), в строме - в 1,2 раза ^<0,001) и сниженный уровень экспрессии PR в обоих компартментах эндометрия, в строме - в большей степени (в 2,3 раза) ^<0,001), чем в гландулоцитах желез - в 1,1 раза ^<0,001). При ХЭ снижение экспрессии рецепторов к стероидным гормонам прослеживалось как в железистом, так и стромальном компартменте, в большей степени за счет PR - в 2 раза меньше в сравнении с контролем ^<0,001).

«Рецептивный» эндометрий всего

«Нормальный» фенотип

Хроническое воспаление Нарушенный иммунный статус Диспластический фенотип Пролиферативный фенотип

0

Рис. 2. Варианты значений РР/ЕР при различных фенотипах эндометрия

р<0,05 - различия статистически значимы; * - от группы с «рецептивным» эндометрием всех фенотипов; ** - с нарушенным иммунным статусом; да - во всех группах.

Данные о соотношении уровня экспрессии PR/ER в строме эндометрия в фазу «имплантационного окна» бесплодных женщин представлены на рис. 2.

Нарушение рецептивности эндометрия подтверждает снижение индекса экспрессии PR/ER в клетках стромы: при пролиферативном - в 2,6 раза ^<0,05), при ХЭ -в 1,5 раза ^<0,05) и диспластическом фенотипе - в 1,9 раза ^<0,05).

Результаты ИГХ-исследования экспрессии VDR в эндометрии бесплодных женщин в фазу «имплантационного окна» в зависимости от «рецептивной» активности приведены в табл. 3.

Профиль экспрессии VDR в эндометрии женщин со всеми фенотипами, кроме диспластического, оказался достоверно выше, чем в группе с «нормальным» эндометрием в обоих компартментах ^<0,001). Профиль экспрессии рецепторов к витамину D при фенотипе хронического воспаления в эпителии желез оказался сопоставим с таковым при нарушенном иммунном статусе, в строме - был достоверно ниже ^<0,001). При диспластическом фенотипе эндометрия количество клеток, экспрессирующих VDR в эпителии желез и строме, было значимо меньше, чем в контроле ^=0,00) и остальных группах ^<0,001).

Фенотипический профиль молекулярных маркеров в железистом компартменте эндометрия при нарушенном иммунном статусе отражает снижение показателей Т^а и 11_-10 в сравнении с контрольной группой - в 1,3 раза ^<0,001) и в 1,2 раза соответственно ^<0,001), соотношение Т^а/11_-10 составило 1,0. В стромальных клетках эндометрия тенденция была аналогична таковой в эпителии желез; индекс Т^а/!1_-10 составил 0,94.

Отличием диспластического типа эндометрия бесплодных женщин выступало снижение в железистых клетках экспрессии всех маркеров в сравнении с показателями группы контроля: Т^а - в 2 раза (о<0,001), 11_-10 - в 1,8 раза (£<0,001). Индекс Т^а/11_-10 был равен 1,0. В стромальных клетках эндометрия была снижена экспрессия Т^а - в 4,6 раза (э<0,001), 11_-10 - в 2,9 раза (£<0,001); индекс Т^а/ 11_-10 - 0,7. Молекулярный профиль женщин с пролифе-ративным фенотипом отличался сбалансированностью в сравнении с контролем про- и противовоспалительных цитокинов в эпителии желез: незначительное возрастание экспрессии Т^а наблюдалось только в эпите-лиоцитах желез (£<0,001), снижение 11_-10 - в 1,3 раза в эпителии желез (£<0,001), в 1,6 раза - в строме (£<0,001). Соотношение Т^а/11_-10 в эпителии желез составило 1,5. Особенности иммунорегуляции при фенотипе ХЭ обусловлены избыточностью в железистом компартменте эндометрия провоспалительных цитокинов в сравнении с противовоспалительными [повышение Т^а, снижение 11_-10 -в 2 раза ^<0,001)]. Иммунорегуляторный индекс Т^а/ 11_-10 составил 2,5. В строме эндометрия экспрессия Т^а оказалась достоверно выше, чем в контроле, в 1,2 раза ^<0,001), содержание 11_-10 увеличилось в 1,8 раза ^<0,001).

Обсуждение

Особенности рецепторного профиля при «нормальном» фенотипе эндометрия согласуются с данными о том, что регулируемое прогестероном снижение ERа в середине секреторной фазы - критически необходимое событие для экспрессии определенных генов [15]. Полагаем возможным заявлять о формировании «рецептивного» эндометрия в присутствие равновесной экспрессии подтипов Т1п1-провоспалительных и Т-регуляторных (Тгед) клеток. Генерация умеренной воспалительной реакции и рекрутирование иммунных клеток для материнской иммунной толерантности обусловлены дифференцировкой под влиянием прогестерона ТИ-2-ориентированных лимфоцитов и продукцией прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (РЖ), приводящего к подавлению активности М-клеток. Преобладание у большинства женщин с фенотипом «нормального» эндометрия адекватного уровня витамина й в периферической крови обеспечивает оптимальную для децидуализации и имплантации воспалительную иммунную реакцию при умеренной экспрессии VDR. Полученные результаты согласуются с данными других авторов [16]. Вероятно, интерфейс «витамин D-VDR» эффективен не только в реализации эффекторных функций Тгед [17], но и в отношении антипро-лиферативного влияния рецепторов в среднюю секреторную фазу, в сравнении с ранней секреторной. Выявлена обратная связь между реализацией сигнала PR и уровнем экспрессии VDR (г=-0,53).

Фенотип с нарушенным иммунным статусом

Формирование выборки женщин с фенотипом нарушенного иммунного статуса основано на результатах экспрессии в эндометрии маркеров, указывающих на

Таблица 3. Экспрессия УЭР при различных фенотипах эндометрия (%)

Группа/ Фенотип n VDR в железах, Me (Q1-Q3) Достоверность VDR в строме, Me (Q1-Q3) Достоверность

— — р. 2<0,001 Нарушенный Ч. р12<0,001 <4 р <0001 00 1-2 vH 00 р. 3<0,001 иммушыи 20 ^ Pi-3=°,°°9 ^ р"<0 001 статУс ® Р1-5<0,001 ® п14<0001 "1-5 '

Диспластиче-ский фенотип 43 4,2 (3,8-4,7) р2-3<0,001 Р2-3<0,001 р2-5<0,001 4,0 (3,5-4,4) р2-3<0,001 Р2-3<0,001 р2-5<0,001

со р3-4<0,001 со р3-4<0,001 Пролифератив- 35 ^ °° рз 5<0,001 оо °° р3 5<0,001 ный фенотип оо г- ^-сэт t 2-

Хроническое воспаление 30 7,4 (6,8-7,7) р4-5<0,001 6,1 (5,8-6,8) р4-5<0,001

«Рецептивный» эндометрий 21 ,3) о СО с\

во всех группах (5,

функциональную дисрегуляцию иммунной системы в период «окна имплантации». Нарушение гистологического датирования эндометрия («нерецептивный» при констатации средней стадии фазы секреции) у 21,9% женщин с данным фенотипом указывает на критичность учета маркеров тканевой «зрелости», особенно в протоколах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)/ЭКО-ИКСИ (ICSI -Intra Cytoplasmic Sperm Injection), интрацитоплазматиче-ская инъекция сперматозоида в яйцеклетку) для синхронизации с развивающимся эмбрионом. Параметры «нерецептивного» эндометрия при данном фенотипе (62,5%) были обусловлены незначительным возрастанием в эпителии желез экспрессии ER, умеренным ростом экспрессии PR (в 1,4 раза). Нарушение секреторной зрелости эндометрия считают следствием отклонения уровня PR от характерных для «окна имплантации» за счет дисрегуляции экспрессии ER или изменения структуры самого рецептора. Снижение способности эндометрия к принятию бластоцисты при эталонном индексе соотношения стероидных рецепторов у 62,5% женщин предполагаемо обусловлено молекулярно-адаптационным профилем фенотипа.

Соотношение молекулярных медиаторов и эффекторов локального иммунного микроокружения (более низкое, чем в контроле), уровень экспрессии в эпителии желез эндометрия и маркеров TNFa и IL-10 в строме - подтверждает причастность к нарушению передачи сигнала рецепторам стероидных гормонов. Дисбаланс цитокиновых каскадов эндометрия и отсутствие провоспалительного Thl-сдвига

в период «имплантационного окна» нарушает способность клеток стромы к дифференциации в высокоспециализированные, определяя невосприимчивость рецепторного аппарата к сигналам регуляции процесса децидуализации. Нарушение экспрессии генов вследствие смещения «окна имплантации» представлено при рецидивирующих неудачах имплантации, необъяснимом бесплодии [18]. Особенности молекулярного профиля рассматриваемого фенотипа могут быть причиной неудач имплантации вследствие снижения продукции PIBF, синтезируемого лимфоцитами, экспрессирующими рецептор прогестерона, и NK-клетками в периферической крови и децидуальной оболочке [19]. Репродуктивная дисфункция также может быть связана с нарушением иммунной толерантности, вызванным снижением количества и функции Treg-клеток [20].

Концепция фенотипа нарушенного иммунного статуса эндометрия детерминирована повышенной экспрессией VDR в сравнении с данными группы контроля. Подтверждение неблагоприятных в период «окна имплантации» иммунологических последствий недостатка витамина D (75,0%) связывают с дисбалансом Th1/Th2 и срывом регуляции В-звена иммунитета и NK-клеток.

Несостоятельность специфического иммунного ответа ввиду структурных и/или функциональных дефектов клеток детерминировала нарушение взаимодействия комплекса «VDR-локальный 1,25-дигидроксивитамин», ответственного за регуляцию экспрессии генов в период имплантации. Нарушение «рецептивной» опосредованности иммунными реакциями подтверждает положительная корреляция экспрессии в эпителии желез маркеров VDR и PR (r=0,45). Вероятно, отсутствие реакций адекватного иммунного воспаления, индуктора рекрутирования иммунных клеток, неова-скуляризации и дифференцировки стволовых клеток соотносится с подавлением устойчивости структур эндометрия к стрессорным молекулярным сигналам.

Диспластический фенотип эндометрия

Метаболическую неполноценность клеточного пласта эндометрия при диспластическом фенотипе подтверждало преобладание «нерецептивного» профиля (91,5%) с подавлением экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в эпителии желез и строме в сравнении не только с контролем, но и другими группами. Повреждения рецепторного аппарата вследствие выраженной десквамации гландуло-цитов маточных желез описаны как причина отрицательных исходов программ ЭКО и нарушения имплантации [21]. Снижение рецепторной активности эндометрия при диспла-стическом фенотипе соответствовало морфологическому статусу неполноценной фазы секреции с преобладанием гипопластическо-диспластического типа (76,6%).

Причиной несостоятельности рецепторного аппарата может выступать метаболический дисбаланс, сопряженный с избыточной продукцией проапоптотических белков и дисрегуляцией межклеточных взаимодействий [22]. Наличие у 72,3% женщин с диспластическим фенотипом эндометрия недостатка 25(0^D соответствует данным о его сочетании с недостаточной толщиной слизистой матки при анализе исходов ЭКО/ИКСИ [23].

Дефицит 25(ОН^ рассматривают в качестве триггера нарушений иммунного гомеостаза, с превалированием у половины женщин с бесплодием цитокиновых реакций Ш-типа [24].

Низкий уровень экспрессии при диспластическом фенотипе VDR, регулирующем транскрипцию генов в иммунных клетках, является одной из причин нарушения иммуномо-дулирующего воздействия в период «окна имплантации». Выявленные особенности рецепторного статуса эндометрия (ER и PR, VDR) позволяют утверждать, что утрата клеточного кворума реализуется в нарушении способности к синхронизации ответов на сигнальные каскады других клеток.

Выраженное снижение экспрессии TNFa и IL-10 в сравнении с контролем отмечено в железистых клетках и строме. Взаимозависимость нарушений иммунных каскадов и локального метаболизма подтверждает отрицательная связь экспрессии в строме TNFa и VDR (r=-0,41). Нарушения адаптационных возможностей иммунной системы при диспластическом фенотипе заключаются в «бедном иммунном ответе», сочетанном с истощением или блокированием энергетических субстратов.

Пролиферативный фенотип эндометрия

Морфологическую основу пролиферативного фенотипа составляли ПЭ (30,0%), очаговая ГПЭ (37,5%) и микрополипы (32,5%), указывающие на разную степень избыточной митогенной активности структур эндометрия, несмотря на лечебно-диагностические мероприятия по поводу гиперпластических процессов эндометрия у 62,5% женщин в анамнезе.

Выявленные особенности позволяют сформулировать концепцию иммунорегуляторного повреждения экспрессии ключевых молекул, контроля процесса имплантации и предположить развитие «нерецептивного» эндометрия в 87,5% случаев. Пролиферативную направленность пула клеток эндометрия подтверждает повышенная экспрессия ER в эпителии желез (в 1,8 раза) и строме (в 1,2 раза) в сравнении с контролем на фоне гипоэкспрессии PR (в 1,1 раза и 2,3 раза соответственно), индекс PR/ER=0,8. Полученные данные соответствуют заключению о дисбалансе процессов пролиферации и апоптоза вследствие нарушения экспрессии или модуляции действия эстрогенов на клеточном уровне [25]. Пролиферативный характер изменений эндометрия (микрополипы, ПЭ, ГПЭ) доказывает возрастание экспрессии протеина Ki-67 (от 6,0 до 19,0%) в сравнении с контролем и другими фенотипами.

Молекулярный профиль женщин с пролиферативным фенотипом эндометрия отличался умеренной экспрессией TNFa и сниженным уровнем IL-10, кофакторность которых доказывала средняя положительная корреляционная связь (r=0,47). Возрастание экспрессии VDR подавляло передачу сигнала PR (r=-0,47).

Корреляционные связи указывали на нарушение PR-опосредованных эффектов при низком уровне IL-10 (r=-0,46) и гиперэкспрессии ER (r=-0,44) в строме. Полученные нами данные подтверждают, что нарушения взаимодействия цитокинов и их рецепторов участвуют в каскаде сложных многоэтапных механизмов и, как следствие,

в развитии гиперпластических процессов эндометрия за счет регуляции процессов пролиферации, дифференци-ровки и апоптоза клеток [25]. Варианты морфологического субстрата (очаговая ГПЭ, ПЭ и микрополипы) обусловлены различной метаболической активностью клеток эндометрия, определяемой нарушением «кворума» локальных иммунно-гормональных ресурсов (длительность воздействия триггера и способность «поврежденной» ткани к репарации). Вероятно, развитие пролиферативных изменений у 40,0% женщин с ХЭ сопряжено с геномной нестабильностью эпителия эндометрия, зависящей от эпигенетических факторов. Возрастание пролиферативной активности (PR/ER=0,8, К1-67) выявлено непосредственно в ткани железистых и железисто-фиброзных ПЭ, в отличие от прилежащей ткани неизмененного эндометрия.

Фенотип хронического воспаления

Особенности рецептивного профиля эндометрия при фенотипе ХЭ в фазу «имплантационного окна» заключались в некоторой гипоэкспрессии ER в железах и строме. Снижение экспрессии PR в 2 раза в эпителии желез обусловлено персистенцией ER в строме - фибропластической трансформацией. Изменения архитектоники при инфильтрации стромы плазматическими клетками с развитием дисфункции эндометрия представлены также в других источниках [8, 9]. Нарушение экспрессии рецепторов стероидных гормонов подтверждает не только нарушение децидуали-зации стромы, но и ее васкуляризации [26], при которых отсутствие сдвига PR из эпителия в клетки стромы препятствует подавлению экспрессии ER в эпителиоцитах желез. Отсутствие полноценного прогестерон- рецепторного взаимодействия при ХЭ, подтверждаемого не только количеством экспрессируемых рецепторов к гормонам, но и их соотношением (PR/ER=1,1), определяли независимо от морфологической картины (полноценная секреторная трансформация/ несоответствие фазе менструального цикла) и уровня прогестерона в периферической крови. Данные об отсутствии корреляции содержания гормона и маркеров рецеп-тивности эндометрия также приведены в работах других авторов [27].

Воспалительный тип иммунорегуляции при ХЭ определяла избыточность экспрессии в эндометрии Т^а при снижении 11_-10 как в эпителии желез, так и в строме. Индекс Т^а/11_-10 - 2,5 (при норме 1,1 в железистых клетках) подтверждает нарушение молекулярных взаимодействий в иммунокомпетентных клетках.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что аномальное иммунное микроокружение в период «имплантационного окна» при фенотипе ХЭ обусловлено повышенной продукцией и нарушением передачи сигналов Т^а. Избыточная индукция триггера митотиче-ской активности может быть связана с микрополипозом, уровень которого рассматривают как гистероскопический маркер ХЭ [28, 29]. Снижение экспрессии 11_-10 при ХЭ предположительно является причиной количественного или функционального дефицита противовоспалительного клона Тгед-клеток. Таким образом, основу патогенеза фенотипа хронического воспаления эндометрия состав-

ляет нарушение рецептивности на фоне локального иммунного дисбаланса, с превалированием провоспалительного Т1п1-подтипа.

При фенотипе хронического воспаления эндометрия корреляция экспрессии в эпителии желез ER и PR (г=0,6) подтверждает важную роль пролиферативной фазы менструального цикла, нарушение локального хода событий которой детерминирует морфофункциональную недостаточность секреторной фазы. Неблагоприятное влияние на имплантацию эмбриона связывают с развитием и фазовой перестройкой всех структур эндометрия в воспалительной микросреде [30].

При фенотипе ХЭ преобладает дефицит 25(ОН^ в периферической крови (86,7%), и это позволяет считать, что блокирование иммунорегуляторных эффектов витамина приводит к усилению иммунных реакций Т1п1-типа. Достоверность наших заключений подтверждают данные о способности при бактериальной инфекции плаценты, нейтрофилов и макрофагов, обработанных комбинацией липополисахарида и 1,25(0Н).Д к фагоцитозу [31]. Ранее были представлены данные о нарушении иммунной регуляции периода «имплантационного окна» при отклонении содержания витамина D от референтных значений: поляризация Т1п1-цитокинов (^N-7, Т^а, 11_-1а и 11--1Р), высокая цитотоксичность NK-клеток, снижение секреции Т1п2-цитокинов (11_-10) [32]. Суммация представленных в работе результатов позволяет утверждать о срыве при недостатке и дефиците витамина D в сыворотке крови компенсаторно-приспособительных механизмов - иммунной толерантности и противоинфекционной защиты.

Полученные данные отражают способность VDR-мар-кированных клеток эпителия желез и стромы к аберрантной экспрессии генов, кодирующих основные пути локального метаболизма витамина D. Нарушение интерфейса «VDR-25(ОН)D» меняет активность транскрипционных с усиленной поляризацией наивных Т-лимфоцитов со сдвигом баланса ТИ1/ТИ2 в сторону Т1п1-ответа, подавлением активности Тгед-клеток. Полагаем, что интегральное влияние витамина D и VDR на локальный иммунитет эндометрия должно стать предметом дальнейших исследований.

Заключение

Полученные данные позволяют утверждать о формировании фенотипически неоднородных при единой нозологической форме бесплодия (необъяснимого генеза и ассоциированным с ХЭ, ТПБ, НГЭ, «тонким» эндометрием) молекулярных сигнатур эндометрия.

Выделены молекулярно-адаптивные фенотипы эндометрия: пролиферативный, диспластический, с нарушенным иммунным статусом, хроническое воспаление (ХЭ).

Результаты наших исследований расширяют представления об имплантации как о сложной молекулярной системе коммуникаций, координируемой эндокринными, пара-кринными и иммунорегуляторными факторами. Выявлено, что «несинфазность» эндометрия «рецептивному» статусу при аномальных в период «окна имплантации» параметрах иммунного микроокружения сопровождается молекулярными и клеточными дефектами.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Полина Мирослава Леонидовна (Miroslava L. Polina)* - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: polina.ml@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-3883-3967

Радзинский Виктор Евсеевич (Victor E. Radzinskiy) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: radzinskiy_ve@pfur.ru https://orcid.org/0000-0003-4956-0466

Михалева Людмила Михайловна (Lyudmila M. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация E-mail: mikhalevalm@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-2052-914X

Витязева Ирина Ивановна (Irina I. Vitiazeva) - доктор медицинских наук, заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: vitiazeva@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-7916-0212

Михалев Сергей Александрович (Sergey A. Mikhalev) - кандидат медицинских наук, трший научный сотрудник, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: Mikhalev@me.com https://orcid.org/0000-0002-4822-0956

ЛИТЕРАТУРА

1. Whitby S., Salamonsen L.A., Evans J. The endometrial polarity paradox: differential regulation of polarity within secretory-phase human endometrium // Endocrinology. 2018. Vol. 159, N 1. P. 506-518. DOI: https://doi.org/10.1210/en.2016-1877

2. Дюжева Е.В., Коган Е.А., Калинина Е.А. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО // Акушерство и гинекология. 2011. Т. 7, № 2. С. 39-45.

3. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещев М.А. и др. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Т. 64, № 4. С. 69-77.

4. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Токтар Л.Р. и др. Эффект «разбросанных пазлов»: имплантационные нарушения при хроническом эндометрите // Гинекология. 2020. Т. 22, № 6. С. 93-100.

5. Bashiri A., Halper K.I., Orvieto R. Recurrent Implantation Failure-update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions // Reprod. Biol. Endocrinol. 2018. Vol. 16, N 1. P. 121. DOI: https://doi.org/10.1186/s12958-018-0414-2

6. Lessey B.A. Assessment of endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 3. P. 522-529. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.07.1095

7. Ниаури Д.А., Гзгзян А.М., Кветной И.М., Коган И.Ю. Иммуногистохимиче-ская характеристика рецептивности эндометрия в циклах ЭКО // Акушерство и гинекология. 2014. № 9. С. 44-50.

8. Михалева Л.М., Болтовская М.Н., Михалев С.А. и др. Клинико-морфоло-гические аспекты эндометриальной дисфункции, обусловленной хроническим эндометритом // Архив патологии. 2017. T. 79, № 6. С. 22-29. DOI: https://doi. org/10.17116/patol201779622-29

9. Таболова В.К., Корнеева И.Е., Донников А.Е. и др. Профиль локальной экспрессии генов ростовых факторов и цитокинов в эндометрии периода «имплан-тационного окна» при хроническом эндометрите // Акушерство и гинекология. 2014. № 12. С. 74 - 78.

10. Raphael I., Nalawade S., Eagar T.N. et al. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases // Cytokine. 2016. Vol. 74. P. 5-17. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cyto.2014.09.011

11. Ticconi C., Pietropolli A., Di Simone N. et al. Endometrial immune dysfunction in recurrent pregnancy loss // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20, N 21. Abstr. 5332. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms20215332

12. Nandi A., Sinha N., Ong E. et al. Is there a role for vitamin D in human reproduction? // Horm. Mol. Biol. Clin. Investig. 2016. Vol. 25. N 1. P. 15-28. DOI: https:// doi.org/10.1515/hmbci-2015-0051

13. Evans K.N., Nguyen L., Chan J. et al. Effects of 25-hydroxyvitamin D3 and 1,25-dihydroxyvitamin D3 on cytokine production by human decidual cells // Biol. Reprod. 2006. Vol. 75, N 6. P. 816-822. DOI: https://doi.org/10.1095/biolre-prod.106.054056

14. White J.H. Vitamin D signalling, infectious diseases and regulation of innate immunity // Infect. Immun. 2008. Vol. 76, N 9. P. 3837-3843. DOI: https://doi. org/10.1128/IAI.00353-08

15. Dorostghoal M., Ghaffari H.O., Marmazi F., Keikhah N. Overexpression of endometrial estrogen receptor-alpha in the window of implantation in women with unexplained infertility // Int. J. Fertil. Steril. 2018. Vol. 12, N 1. P. 37-42. DOI: https:// doi.org/10.22074/ijfs.2018.5118

16. Dabrowski F., Grzechocinska B., Wielgos M. The role of vitamin D in reproductive health - a Trojan horse or the golden fleece? // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 6. P. 4139-4153.

17. Cyprian F., Lefkou E., Varoudi K., Girardi G. Immunomodulatory effects of vitamin D in pregnancy and beyond // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. Abstr. 2739.

18. Altmae S., Koel M., Vosa U. et al. Meta-signature of human endometrial receptivity: a meta-analysis and validation study of transcriptomic biomarkers // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, N 1. Article ID 10077. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-017-10098-3

19. Yilmaz N.K., Kara M., Hancerliogullari N. et al. Analysis of two different luteal phase support regimes and evaluation of in vitro fertilization-intra cytoplasmic sperm injection outcomes // Turk. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 15, N 4. P. 217-221. DOI: https://doi.org/10.4274/tjod.73603

20. Deshmukh H., Way S.S. Immunological basis for recurrent fetal loss and pregnancy complications // Annu. Rev. Pathol. 2019. Vol. 14. P. 185-210. DOI: https://doi.org/10.1146/annurev-pathmechdis-012418-012743

21. Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Воропаева Е.Е. и др. Морфофункциональные характеристики нарушения восприимчивости эндометрия при хроническом эндометрите // Архив патологии. 2014. Т. 76, № 3. С. 53-58.

22. Пальцев М.А., Айламазян Э.К., Кветной И.М. Молекулярные механизмы заболеваний репродуктивной системы. Санкт-Петербург : Эко-вектор, 2017. 256 с.

23. Abdullah U.H., Lalani S., Syed F. et al. Association of Vitamin D with outcome after intra cytoplasmic sperm injection // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 30, N 1. P. 117-120. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2016. 1163680

24. Ikemoto Y., Kuroda K., Nakagawa K. et al. Vitamin D regulates maternal T-helper cytokine production in infertile women // Nutrients. 2018. Vol. 10. Abstr. 902. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10070902

25. Гришкина А.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Мелкозерова О.А. Рецептивность эндометрия и экспрессия факторов апоптоза и пролиферации в эндометрии женщин с гиперплазией и бесплодием // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2019. № 4 (72). С. 37-39.

26. Ishida M., Takebayashi A., Kimura F. et al. Induction of the epithelial-mesen-chymal transition in the endometrium by chronic endometritis in infertile patients //

* Автор для корреспонденции.

PLoS One. 2021. Vol. 16. Article ID e0249775. DOI: https://dol.org/10.1371/journal. pone.0249775

27. Hviid Saxtorph M., Persson G., Hallager T. et al. Are different markers of endometrial receptivity telling us different things about endometrial function? // Am. J. Reprod. Immunol. 2020. Vol. 84, N 6. Article ID e13323. DOI: https://doi. org/10.1111/aji.13323

28. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V. et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 3. Abstr. 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030471

29. Salama S.A., Kamel M.W., Diaz-Arrastia C.R. et al. Effect of tumor necrosis factor-alpha on estrogen metabolism and endometrial cells: potential physiological

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

and pathological relevance // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 94. P. 285-293. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2008-1389

30. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S. et al. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 3. P. 344-350. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.fertnstert.2018.04.012

31. Chen L., Eapen M.S., Zosky G.R. Vitamin D both facilitates and attenuates the cellular response to lipopolysaccharide // Sci. Rep. 2017. Vol. 7. Article ID 45172.

32. Ota K., Dambaeva S., Han A.R. et al. Vitamin D deficiency may be a risk factor for recurrent pregnancy losses by increasing cellular immunity and autoimmunity // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29. P. 208-219.

REFERENCES

1. Whitby S., Salamonsen L.A., Evans J. The endometrial polarity paradox: differential regulation of polarity within secretory-phase human endometrium. Endocrinology. 2018; 159 (1): 506-18. DOI: https://doi.org/10.1210/en.2016-1877

2. Dyuzheva E.V., Kogan E.A., Kalinina E.A. The principles of individual hormone preparation of the endometrium in patients with in vitro fertilization failures. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2011; 7 (2): 39-45.

3. Tolibova G.Kh., Tral' T.G., Kleshchev M.A., et al. Endometrial dysfunction: histological and immunohistochemical examination algorithm. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2015; 64 (4): 69-77. (in Russian)

4. Radzinskiy V.E., Orazov M.R., Toktar L.R., et al. Effect of «scattered puzzles»: implantation disorders in chronic endometritis. Ginekologiya [Ginecology]. 2020; 22 (6): 93-100. (in Russian)

5. Bashiri A., Halper K.I., Orvieto R. Recurrent Implantation Failure-update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions. Reprod Biol Endocrinol 2018; 16 (1): 121. DOI: https://doi.org/10.1186/s12958-018-0414-2

6. Lessey B.A. Assessment of endometrial receptivity. Fertil Steril. 2011; 96 (3): 522-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.07.1095

7. Niauri D.A., Gzgzyan A.M., Kvetnoy I.M., Kogan I.Yu. Immunohistochemical characterization of endometrial receptivity in IVF cycles. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2014; (9): 44-50. (in Russian)

8. Mikhaleva L.M., Boltovskaya M.N., Mikhalev S.A., et al. Clinical and morphological aspects of endometrial dysfunction due to chronic endometritis. Arkhiv patologii [Archive of Pathology]. 2017; 79 (6): 22-9. DOI: https://doi.org/10.17116/ patol201779622-29 (in Russian)

9. Tabolova V.K., Korneeva I.E., Donnikov A.E., et al. Local expression profile of growth factor and cytokine genes in the implantation window endometrium in chronic endometritis. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2014; (12): 74-8. (in Russian)

10. Raphael I., Nalawade S., Eagar T.N., et al. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases. Cytokine. 2016; 74: 5-17. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.cyto.2014.09.011

11. Ticconi C., Pietropolli A., Di Simone N., et al. Endometrial immune dysfunction in recurrent pregnancy loss. Int J Mol Sci. 2019; 20 (21): 5332. DOI: https://doi. org/10.3390/ijms20215332

12. Nandi A., Sinha N., Ong E., et al. Is there a role for vitamin D in human reproduction? Horm Mol Biol Clin Investig. 2016; 25 (1): 15-28. DOI: https://doi. org/10.1515/hmbci-2015-0051

13. Evans K.N., Nguyen L., Chan J., et al. Effects of 25-hydroxyvitamin D3 and 1,25-dihydroxyvitamin D3 on cytokine production by human decidual cells. Biol Reprod 2006; 75 (6): 816-22. DOI: https://doi.org/10.1095/biolreprod.106.054056

14. White J.H. Vitamin D signalling, infectious diseases and regulation of innate immunity. Infect Immun. 2008; 76 (9): 3837-43. DOI: https://doi.org/10.1128/ IAI.00353-08

15. Dorostghoal M., Ghaffari H.O., Marmazi F., Keikhah N. Overexpression of endometrial estrogen receptor-alpha in the window of implantation in women with unexplained infertility. Int J Fertil Steril. 2018; 12 (1): 37-42. DOI: https://doi. org/10.22074/ijfs.2018.5118

16. Dabrowski F., Grzechocinska B., Wielgos M. The role of vitamin D in reproductive health - a Trojan horse or the golden fleece? Nutrients. 2015; 7 (6): 4139-53.

17. Cyprian F., Lefkou E., Varoudi K., Girardi G. Immunomodulatory effects of vitamin D in pregnancy and beyond. Front Immunol. 2019; 10: 2739.

18. Altmae S., Koel M., Vosa U., et al. Meta-signature of human endometrial receptivity: a meta-analysis and validation study of transcriptomic biomarkers. Sci Rep. 2017; 7 (1): 10077. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-017-10098-3

19. Yilmaz N.K., Kara M., Hancerliogullari N., et al. Analysis of two different luteal phase support regimes and evaluation of in vitro fertilization-intra cytoplasmic sperm injection outcomes. Turk J Obstet Gynecol. 2018; 15 (4): 217-21. DOI: https://doi. org/10.4274/tjod.73603

20. Deshmukh H., Way S.S. Immunological basis for recurrent fetal loss and pregnancy complications. Annu Rev Pathol. 2019; 14: 185-210. DOI: https://doi. org/10.1146/annurev-pathmechdis-012418-012743

21. Kazachkov E.L., Kazachkova E.A., Voropaeva E.E., et al. Morphofunctional characteristics of endometrial susceptibility disorder in chronic endometritis. Arkhiv patologii [Archive of Pathology]. 2014; 76 (3): 53-8. (in Russian)

22. Pal'tsev M.A., Aylamazyan E.K., Kvetnoy I.M. Molecular mechanisms of reproductive system diseases. Saint Petersburg: Eko-vektor, 2017: 256 p. (in Russian)

23. Abdullah U.H., Lalani S., Syed F., et al. Association of Vitamin D with outcome after intra cytoplasmic sperm injection. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (1): 117-20. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2016.1163680

24. Ikemoto Y., Kuroda K., Nakagawa K., et al. Vitamin D regulates maternal T-helper cytokine production in infertile women. Nutrients. 2018; 10: 902. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10070902

25. Grishkina A.A., Chistyakova G.N., Remizova I.I., Melkozerova O.A. Endometrial receptivity and expression of apoptosis and proliferation factors in the endometrium of women with hyperplasia and infertility. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [Bulletin of the Volgograd State Medical University]. 2019; 4 (72): 37-9. (in Russian)

26. Ishida M., Takebayashi A., Kimura F., et al. Induction of the epithelial-mesenchymal transition in the endometrium by chronic endometritis in infertile patients. PLoS One. 2021; 16: e0249775. DOI: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0249775

27. Hviid Saxtorph M., Persson G., Hallager T., et al. Are different markers of endometrial receptivity telling us different things about endometrial function? Am J Reprod Immunol. 2020; 84 (6): e13323. DOI: https://doi.org/10.1111/aji.13323

28. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis. Diagnostics (Basel). 2021; 11 (3): 471. DOI: https://doi. org/10.3390/diagnostics11030471

29. Salama S.A., Kamel M.W., Diaz-Arrastia C.R., et al. Effect of tumor necrosis factor-alpha on estrogen metabolism and endometrial cells: potential physiological and pathological relevance. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 285-93. DOI: https:// doi.org/10.1210/jc.2008-1389

30. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., et al. Endometritis: new time, new concepts. Fertil Steril. 2018; 110 (3): 344-50. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.fertnstert.2018.04.012

31. Chen L., Eapen M.S., Zosky G.R. Vitamin D both facilitates and attenuates the cellular response to lipopolysaccharide. Sci Rep. 2017; 7: 45172.

32. Ota K., Dambaeva S., Han A.R., et al. Vitamin D deficiency may be a risk factor for recurrent pregnancy losses by increasing cellular immunity and autoimmunity. Hum Reprod. 2014; 29: 208-19.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.