CC BY
36
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Иммунологические аспекты нарушений имплантации при маточной форме бесплодия
Полина М.Л.1, Радзинский В.Е.1, Михалева Л.М.2, Витязева И.И.3, Шеленина Л.А.4
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117036, г. Москва, Российская Федерация
4 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы», 105187, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель исследования - изучить характеристики эндометрия бесплодных женщин в фазу «имплантацион-ного окна» (морфологические, иммуногистохимические типы микробиоты).
Материал и методы. Обследованы 84 бесплодных женщины, которые были разделены на группы: 1-я - с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) (п=44), 2-я - с хроническим эндометритом (ХЭ) (п=28), 3-я - с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) (п=12).
Группу сравнения составили 10 здоровых фертильных женщин.
Проводили гистероскопию, пайпель-биопсию эндометрия в фазу «имплантационного окна» для оценки микробиоты методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (тесты «Фемофлор 16»), патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование экспрессии цитокинов, хемокинов, факторов роста (Т^а, 11_-10, ^2, GM-CSF, СХС1_16, ВСА1, TGF-p). ХЭ подтверждали при выявлении Сй138+, про-лиферативную активность эндометрия - при гиперэкспрессии Ю-67.
Результаты. По результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия всех женщин (с ХЭ, ТПБ, НГЭ) выделены гистотипы - пролиферативный [полипы эндометрия (ПЭ), 35,0%], очаговая простая гиперплазия [гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), 27,5%, и микрополипы (32,5%)]; ХЭ (16,7%, в сочетании с микрополипами - 50,0%, ПЭ - 13,3%, ГПЭ - 20,0%); нормальный (в группе с ТПБ, п=12).
Основой для определения фенотипов эндометрия выступали результаты иммуногистохимических исследований экспрессии маркеров в фазу «имплантационного окна». В группе с ХЭ выделены картина истинного воспаления (п=12), пролиферативный тип (п=8), сочетание воспаления с ПЭ (п=8). Эндометрий женщин с НГЭ был представлен пролиферативным фенотипом (п=12), с ТПБ - пролиферативным (п=12), фенотипом хронического воспаления (п=20), нормальным фенотипом (п=12). Женщин с нормальным фенотипом эндометрия отличала сбалансированность секреции цитокинов при умеренной доминанте воспалительной молекулярной сети и лактобациллярного типа.
Воспалительный тип иммунорегуляции при ХЭ определяли синхронные тенденции преобладания в эпителии желез и строме провоспалительных цитокинов в сравнении с противовоспалительными (повышение Т^а, GM-CSF, СХС1_16, ВСА1, снижение 11_-10), с наименьшим показателем TGF-p (1 балл). Микробиота эндометрия женщин с ХЭ была представлена нелактобациллярным типом (63,3%) вдвое чаще, чем с пролиферативным фенотипом (р=0,01; х2=6,8), за счет дисбиотического профиля (47,6 против 5,3%; р<0,001; Х2=15,9).
Риск нарушения имплантации при пролиферативном фенотипе обусловлен иммуномодулирующей активностью GM-CSF (в железистых клетках в 1,2 раза выше, чем в контроле, в строме - в 1,2 раза ниже) на
Ключевые слова:
бесплодие; хронический эндометрит; иммуногистохимическое исследование; молекулярные фенотипы; лактобациллярный и дисбиотический типы микробиоты
V ft
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование. Исследование проведено без финансовой поддержки.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Полина М.Л., Радзинский В.Е., Михалева Л.М.; сбор и обработка данных, написание текста - Полина М.Л., Витязева И.И., Шеленина Л.А.
Для цитирования: Полина М.Л., Радзинский В.Е., Михалева Л.М., Витязева И.И., Шеленина Л.А. Иммунологические аспекты нарушений имплантации при маточной форме бесплодия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 6-17. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppL-6-17 Статья поступила в редакцию 13.12.2022. Принята в печать 10.01.2023.
Immunological aspects of implantation disorders in uterine infertility
Polina M.L.1, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Radzinskiy V.E.1, Moscow, Russian Federation
Mikhaleva L.M.2, 2 Research Institute of Human Morphology, 117418, Moscow, Russian Federation Vitiazeva I.I.3, 3 National Medical Research Center for Endocrinology, 117036, Moscow, Russian Fede-Shelenina L.A.4 ration
4 City Clinical Hospital named after F.I. Inozemtsev, 105187, Moscow, Russian Federation
Abstract
The aim of the research was to study characteristics of endometrium of infertile women in the «implantation window» phase (morphological, immunohistochemical and types of microbiota).
Material and methods. 84 infertile women were examined, with the allocation of groups: the 1st - with tubal-peritoneal infertility (TPI) (n=44), the 2nd - with chronic endometritis (CE) (n=28), the 3rd - with external genital endometriosis (EGE) (n=12).
The comparison group included 10 healthy fertile women.
Hysteroscopy and pipelle biopsy of the endometrium in the «implantation window» phase were performed to assess microbiota by real-time polymerase chain reaction (Femoflor 16 tests). Pathomorphological and immunohistochemical studies of the expression of cytokines, chemokines, growth factors (TNFa, IL-10, NRF2, GM-CSF, CXCL16, BCA1, TGF-p) were also performed. Chronic endometritis (CE) was confirmed when the CD138+ marker was detected, and the proliferative activity of the endometrium was confirmed when Ki-67 was overexpressed.
Results. According to the results of morphological examination of endometrial biopsies of all women (with CE, TPI, EGE), histotypes were identified - proliferative [endometrial polyp (EP) (35.0%), focal simple endometrial hyperplasia (EH) (27.5%) and micropolypes (32.5%)]; CE (16.7%, in combination with micropolypes -50.0%, endometrial polyp (EP) - 13.3%, EH - 20.0%; «normal» (in the group with TPI, n=12).
The basis for determining endometrial phenotypes was the data of immunohistochemical studies of marker expression in the «implantation window» phase. In the group with CE, the following were distinguished: the picture of true inflammation (n=12), a proliferative type (n=8), a combination of inflammation with EP (n=8). The endometrium of women with EGE was represented by a proliferative phenotype (n=12), with TPI - proliferative (n=12), CE (n=20), a variant of «normal» phenotype (n=12). Women with «normal» endometrial phenotype were distinguished by the balanced secretion of cytokines with moderate dominance of inflammatory molecular network and lactobacillar type.
The inflammatory type of immunoregulation in CE was determined by synchronous trends in predominance of proinflammatory cytokines in the gland epithelium and stroma in comparison with anti-inflammatory ones
Keywords:
infertility; chronic endometritis; immunohistochemical study; molecular phenotypes; lactobacillary and dysbiotic types of microbiota
(increased TNFa, GM-CSF, CXCL16, BCA1, decreased IL-10), with the Lowest TGF-p index (1 point). The endometrial microbiota of women with CE was represented by non-lactobacillar type (63.3%) - twice as often as with the proliferative type (p=0.01, x2=6.8) due to dysbiotic profile (47.6 vs 5.3%, p<0.001, x2=15.9).
Risk of implantation disorders in case of proliferative phenotype is due to the immunomodulatory activity of GM-CSF (1.2 times higher in glandular cells than in the control, 1.2 times lower in stroma) on the background of moderate overexpression of TNFa, CXCL16 only in epithelial glands and a decrease in IL-10 - in stroma significantly more than in glands in comparison with control. Violations of uterine microbiome in the group were less common than in case of CE (non-lactobacillar profile - 31.6%, mixed - 26.3%).
The inflammatory basis of EP and focal endometrial hyperplasia in 28.6 and 28.6%, respectively, is proved by positive expression of CD138+ and excessive expression of Ki-67.
Conclusion. The introduction of the concept of a proper immune microenvironment of the endometrium into the phase of «implantation window» allows us to distinguish types of immune inflammation that differ from the «normal» phenotype: excessive (CE phenotype) and autoimmune inflammation (proliferative phenotype). The nature of molecular-adaptive interaction of microbiota and immunocompetent cells serves as a criterion for readiness of endometrium for blastocyst implantation.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the study - Polina M.L., Radzinskiy V.E., Mikhaleva L.M.; data collection and processing, writing the text - Polina M.L., Vityazeva I.I., Shelenina L.A.
For citation: Polina M.L., Radzinskiy V.E., Mikhaleva L.M., Vitiazeva I.I., Shelenina L.A. Immunological aspects of implantation disorders in uterine infertility. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11. Supplement: 6-17. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-6-17 (in Russian) Received 13.12.2022. Accepted 10.01.2023.
За последние три десятилетия был достигнут прогресс в понимании механизмов взаимодействия эндометрия и генетически и иммунологически отличного эмбриона. Иммунологический диалог в фазу «имплантационного окна» происходит в условиях децидуальной трансформации фибробластоподобных стромальных клеток эндометрия [1]. Физиологическое иммунное микроокружение матки в секреторную фазу цикла составляют резидентные клетки эндометрия (Т- и В-клетки) и мигрирующие клетки (макрофаги, нейтрофилы, дендритные, тучные и естественные клетки-киллеры). Количество, тип и активность иммунных клеток в межклеточной передаче сигналов при ремоделировании эндометрия, децидуализации и имплантации бласто-цисты регулируются стероидными гормонами яичников, 17р-эстрадиолом и прогестероном [2].
Рецептивный эндометрий в период «имплантацион-ного окна» способен к экспрессии различных цитокинов, хемокинов, факторов роста и молекул адгезии, способствующих созданию воспалительной среды и стимулирующих миграцию трофобласта [3]. Двойственность иммунного потенциала эндометрия заключается в защите от патогенов и токсичных факторов при сохранении симбиоза с комменсалами, резервная функция - в поддержании иммунной толерантности к сперме и эмбриону/плоду в верхних отделах генитального тракта [4]. Гетерогенность данных в отношении особенностей регуляции иммунной системы, приводящих к бесплодию, неудачам имплантации, связана со сложными взаимодействиями молекулярных медиаторов в период «им-плантационного окна».
Спорные представления о репродуктивных последствиях хронического эндометрита (ХЭ), вариабельность его частоты при рецидивирующих неудачах имплантации (от 14,0 до 58,0%), стертость и неспецифичность симптоматики объясняют отсутствие четких рекомендаций в отношении необходимости исключения заболевания при обследовании бесплодных пар [5, 6]. Малоизучены вопросы иммунных характеристик эндометрия бесплодных женщин с ХЭ, регуляции аутоиммунитета и тканевого гомеостаза. Есть данные о возрастании в эндометрии уровня В-клеток, активации отдельных провоспалительных цитокинов, аномальной экспрессии пара-кринных медиаторов, молекул адгезии и хемокинов [7]. Снижение экспрессии TGF-p и 11_-10 в эндометрии женщин с ХЭ расценивают как следствие дефицита Т-регуляторных (Тгед) клеток или их функциональной недостаточности [8].
Большинство исследований сводится к констатации нарушения оптимальной для имплантации провоспалительной иммунной среды, однако роль микробиоты в патологических реакциях взаимодействия системы «эндометрий-локальный иммунитет» практически не рассматривалась [9]. Развитие технологии секвенирования генов позволило определить микробный состав матки, функциональные взаимодействия которого с эндометрием различны при физиологическом статусе и заболеваниях [10].
Микробное сообщество эндометрия при низкой численности более сложно и разнообразно в сравнении с вагинальным и цервикальным биотопами [11]. Большинство исследований выделяют лактобациллярный тип микро-биоты (>90% лактобацилл) и нелактобациллярный (<90%
лактобактерий, >10% других бактерий) [12]. Молекулярные механизмы влияния микробного разнообразия на процесс имплантации бластоцисты остаются неясными ввиду малочисленности и противоречивости данных о регуляции ремоделирования и рецептивности эндометрия [13-15]. Причиной ХЭ считают качественные и количественные изменения микробиома, преобладание энтерококков, стрептококков, стафилококков, Mycoplasma spp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Однако характер иммунологических реакций при персистенции в эндометрии условно-патогенной и патогенной флоры изучен недостаточно [16, 17]. Молекулярные основы типов иммунного ответа в фазу «имплантационного окна» при маточной форме бесплодия практически не представлены, как и потенциальный механизм взаимодействия микробиоты, локального иммунитета и ткани эндометрия.
Цель исследования - изучить характеристики эндометрия бесплодных женщин в фазу «имплантационного окна» (морфологические, иммуногистохимические, микробиологические).
Материал и методы
Выполнено проспективное исследование 84 женщин репродуктивного возраста, обратившихся по поводу бесплодия, в том числе с неэффективными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Отбор и обследование супружеских пар осуществляли на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, гинекологического отделения ГБУЗ ГКБ № 36 ДЗМ, Медицинского центра женского здоровья (Москва).
При распределении женщин по группам ориентировались на диагнозы предшествующего этапа обследования и ведения пациенток. 1-ю группу составили женщины с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) (n=44), 2-ю -с хроническим эндометритом (ХЭ) (n=28), 3-ю - с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) (n=12). Контрольную группу составили 10 здоровых фертильных женщин.
Критерии включения: возраст от 25 до 40 лет; бесплодные женщины с верифицированным ХЭ (морфологически и иммуногистохимически), ТПБ, бесплодием на фоне НГЭ; отсутствие мужского фактора бесплодия, бесплодия или нарушения фертильности любого другого генеза; добровольное информированное согласие на проведение исследования.
Критерии исключения: соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания органов малого таза и инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, острый генитальный герпес), аутоиммунные, психические заболевания, использование внутриматочного девайса на момент исследования, отсутствие антибактериальной терапии не менее чем за 1 мес до включения в исследование.
Обследование бесплодных женщин проводили в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях
и ограничениях к их применению» (ред. от 11.06.2015 и от 01.02.2018). Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Обследование бесплодных женщин включало оценку жалоб, анамнеза, общий и гинекологический осмотр, стандартное лабораторное исследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, гемостазио-грамму).
При сонографических признаках ХЭ, полипов эндометрия (ПЭ), гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) на 7-9-й день менструального цикла (м.ц.) выполняли гистероскопию с забором биоптата для морфологического исследования. ХЭ подтверждали иммуногистохимически (маркеры CD138+).
В фазу «имплантационного окна» (на 20-24-й день м.ц., 6-8-й день после пика овуляции) выполняли аспираци-онную пайпель-биопсию эндометрия.
Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия выполняли по стандартной методике на базе НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына. Полученные биоптаты фиксировали 10% забуференным раствором формалина в течение 24 ч, далее выполняли стандартную гистологическую проводку и заливку в парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 4 мкм были изготовлены с использованием ротационных микроскопов Sacura, окрашены гематоксилином и эозином. Исследование препаратов проводили с помощью светового микроскопа с увеличением от х50 до х1000.
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование эндометрия проводили в фазу «имплантационного окна» [пик лютеини-зирующего гормона (ЛГ + 7)] для оценки экспрессии цито-кинов, хемокинов, факторов роста: в железистом эпителии и в стромальных клетках (TNFa, IL-10, NRF2, GM-CSF и CXCL16), в железистом эпителии - ВСА1, в строме - TGF-p. С целью верификации ХЭ использовали маркер плазматических клеток CD138+, пролиферативную активность эндометрия оценивали на основании экспрессии в эпителиоцитах и клетках стромы ядерного белка Ki-67. Препараты изучали при помощи светового микроскопа Leica DMLB со стандартным набором оптики.
Забор материала из полости матки для микробиологического исследования осуществляли двуполостным катетером для переноса эмбрионов после обработки шейки матки тампоном, смоченным в растворе хлоргексидина. Исключение контаминации материала микроорганизмами из влагалища и цервикального канала достигалось выдвижением в полости матки внутренней части катетера, после чего его погружали во внешнюю часть, далее систему удаляли. Исследование образцов эндометрия проводили методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с помощью тестов «Фемофлор 16» (ООО «НПО 50 ДНК-Технология», Россия) для оценки содержания лактобактерий, условно-патогенных (Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum + parvum) и патогенных микроорганизмов (Mycoplasma genitalium) в геном-эквивалентных единицах (ГЭ/мл) на приборе IQ5 Multicolor Real-Time PCR Detection System фирмы BIO-RAD (США). Микробную нагрузку считали положительной при выявлении в образцах микроорганизмов в количестве >103 ГЭ/мл.
300 280 260 240 220 200 180
Boxplot by Group Variable: GM-CSF железы
= Median □ 25-75% I min-max
4
Группы
Рис. 1. Экспрессия GM-CSF в железистом эпителии эндометрия при различных фенотипах
Здесь и на рис. 2-12: 3 - пролиферативный фенотип эндометрия; 4 - фенотип хронического воспаления; 5 -фенотип нормального эндометрия.
Протокол наблюдения за пациентами и программа обследования одобрены локальным этическим комитетом Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека».
Статистический анализ данных выполнен в пакете IBM SPSS STATISTICS 22.
Проверку нормальности распределения параметров проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Анализ качественных переменных выполняли путем построения таблиц сопряженности с применением критерия согласия X2 Пирсона, при небольшом числе наблюдений (<5) использовали точный критерий Фишера. Количественные признаки представлены в виде медианы (Ме) и верхнего и нижнего квартилей (25-й и 75-й процентили). Для анализа количественных признаков применяли У-критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях - поправку Бонферрони. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты
Средний возраст женщин с диагностированным бесплодием в группах достоверно не отличался: с ХЭ составил 33,6 (28,2; 37,2) года, ТПБ - 32,8 (27,6; 36,4) года, НГЭ - 33,4 (29,2; 37,2) года, в контрольной группе - 30,6 (28,5; 36,6) года. Представление анамнестических факторов бесплодных женщин нам показалось целесообразным после изучения ИГХ-характеристик эндометрия.
По результатам морфологического исследования био-птатов эндометрия всех женщин (с ХЭ, ТПБ, НГЭ) были выделены следующие гистотипы: пролиферативный, ХЭ, норма (полноценная секреторная трансформация желез и стромы, соответствующая средней стадии фазы секреции). Основу пролиферативного типа составили ПЭ (35,0%), очаговая ГПЭ (27,5%) и микрополипы (32,5%). Хроническое воспаление эндометрия подтверждали отдельные признаки или их комплекс (диффузная и очаговая плазмоцитарная инфильтрация стромы, выраженный перигландулярный склероз стромы и стенок спиральных артерий, очаговый фиброз стромы), плазматические Сй138+-клетки.
У половины женщин с ХЭ подтверждены микрополипы, выявленные при гистероскопии, у 13,3% - ПЭ, у 20,0% -очаговая ГПЭ, при которых выявлена гиперэкспрессия протеина Ю-67. Диапазон пролиферативной активности клеток эндометрия варьировал от 6,0 до 19,0% [норма в железистом эпителии - индекс 0,7 (1,0%), в строме - 3,7 (3,0%)]. Полноценная секреторная трансформация в образцах ткани женщин контрольной группы (п=10) и с ТПБ (п=12) определила их принадлежность к категории с нормальным гисто-типом слизистой матки.
С целью изучения иммунных характеристик эндометрия в фазу «имплантационного окна» выполнено комплексное ИГХ-исследование цитокинов, хемокинов, факторов роста в железистом эпителии и клетках стромы. Характер локальной продукции маркеров позволил определить иммунный профиль, отражающий различные реактивные повреждения эндометрия в каждой группе бесплодных женщин (с ХЭ, ТПБ, НГЭ).
Основой определения фенотипов эндометрия выступали ИГХ-исследования с учетом данных гистероскопии и мор-
5
Boxplot by Group
4
Группы
Рис. 2. Экспрессия GM-CSF в строме эндометрия при различных фенотипах
300 290 280 270 260 250 240 230 220 210 200
Boxplot by Group Variable: TNFa железы
= Median □ 25-75% I min-max
Рис. 3. Экспрессия TNFa в железистом эпителии эндометрия при различных фенотипах
300 280 Ц 260
О
£ 240
js
É= 220 200 180
Boxplot by Group Variable: TNFa строма
Boxplot by Group Variable: IL-10 железы
= Median □ 25-75% I min-max
4
Группы
Рис. 4. Экспрессия ТЫРа в строме эндометрия при различных фенотипах
= Median □ 25-75% I min-max
Рис. 5. Экспрессия 11.-10 в железистом эпителии эндометрия при различных фенотипах
260 240 220 « 200 <1180 ° 160 140 120 100 80
Boxplot by Group Variable: IL-10 строма
= Median □ 25-75% I min-max
4
Группы
Рис. 6. Экспрессия IL-10 в строме эндометрия при различных фенотипах
300 280 260 240 5 220 m 200 180 160 140 120
Boxplot by Group Variable: BCA1
= Median □ 25-75% I min-max
4
Группы
Рис. 7. Экспрессия ВСА1 в железистом эпителии при различных фенотипах эндометрия
5
5
5
фологического исследования (гистотипов). Эталонными выбраны данные здоровых фертильных женщин (контрольная группа, п=10). В группе с ХЭ выделены картина истинного воспаления (п=12), пролиферативный тип (п=8), сочетание воспаления с ПЭ (п=8). Эндометрий женщин с НГЭ был представлен пролиферативным фенотипом (п=12). Характеристики эндометрия при ТПБ: пролиферативный (п=12), ХЭ (п=20), вариант нормального фенотипа (п=12), показатели которого были сопоставимы с таковыми в контрольной группе.
При анализе клинико-анамнестических характеристик женщин с различными фенотипами эндометрия установлено: первичное бесплодие имели 30,7%, вторичное - 69,1%, неэффективные попытки ЭКО встречались вдвое чаще при ХЭ, чем при пролиферативном фенотипе (53,3 против 27,5%, однако без значимых различий). Женщин с фенотипом ХЭ отличала более высокая частота репродуктивных потерь (60,0 против 15,0%, р<0,001, х2=15,4) за счет преобладания неразвивающейся беременности (46,7 против 10,0%, р<0,001, Х2=12,1).
Данные сравнительного анализа экспрессии маркеров в эндометрии бесплодных женщин представлены на рис. 1-12.
300
280
з260
240
х 220
Boxplot by Group Variable: CXCL16 железы
200
180
= Median □ 25-75% I min-max
4
Группы
Рис. 8. Экспрессия СХСИ6 в железистом эпителии эндометрия при различных фенотипах
Уровень экспрессии GM-CSF в железистом эпителии при пролиферативном фенотипе и ХЭ был сопоставимо выше, чем в контрольной группе, - в 1,2 раза (р=0,00). В компарт-менте стромы эндометрия количество иммунопозитивных
5
300 280 260
га
J 240 220
I200 C180
160
140
Boxplot by Group Variable: CXCL16 строма
4
Группы
= Median □ 25-75% I min-max
Рис. 9. Экспрессия 0Х0И6 в строме эндометрия при различных фенотипах
Boxplot by Group Variable: TGF-ß
= Median □ 25-75% I min-max
Рис. 10. Экспрессия ТЭР-Р в строме при различных фенотипах эндометрия
5
320 300 280 260 240 220 200 180 160 140
Boxplot by Group Variable: NRF2 железы
= Median □ 25-75% I min-max
4
Группы
Рис. 11. Экспрессия ШР2 в железистом эпителии эндометрия при различных фенотипах
300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80
Boxplot by Group Variable: NRF2 строма
= Median □ 25-75% I min-max
3 4
Группы
Рис. 12. Экспрессия ШР2 в строме эндометрия при различных фенотипах
5
клеток при пролиферативном фенотипе достоверно уступало показателю в контроле (p=0,00). Количество маркированных клеток стромы эндометрия у женщин с ХЭ было значимо выше, чем при пролиферативном фенотипе, -в 1,4 раза (p=0,00); в эпителиоцитах разница была незначительна, однако статистически значима (p=0,00).
Выраженная экспрессия TNFa в железистом эпителии эндометрия выявлена при ХЭ в сравнении с контролем (p=0,00). В группе с пролиферативным фенотипом показатель был существенно ниже, чем при ХЭ (p=0,00), и в 1,4 раза превышал таковой в контроле (p=0,00). Количество имму-нопозитивных клеток в строме эндометрия при ХЭ оказалось наибольшим: в 1,2 раза выше, чем в контроле (p=0,00), в 1,3 раза выше, чем при пролиферативном фенотипе (p=0,00). Экспрессия маркера в обоих компартментах эндометрия женщин с ХЭ достоверно превосходила этот показатель при пролиферативном варианте (p=0,00).
Экспрессия маркера IL-10 в железистом эпителии эндометрия в группе с ХЭ была вдвое выше показателя при фенотипе нормы (p=0,00) и в 1,3 раза выше показателя при пролиферативном фенотипе (p=0,00). Количество иммуно-позитивных клеток при аномальных фенотипах эндо-
метрия оказалось достоверно ниже - в 1,6 раза, чем при нормальном (р=0,00). Сходные тенденции экспрессия цитокина выявлены в клетках стромы эндометрия.
Экспрессия СХС1_16 при ХЭ оказалась достоверно больше в сравнении с остальными фенотипами (р=0,00), при которых количество иммунопозитивных клеток было сопоставимо. Аналогичные наблюдения имели место в отношении клеток стромы эндометрия.
Группу с ХЭ отличала гиперэкспрессия ВСА1 в железистом эпителии эндометрия - в 1,7 раза по сравнению с контролем (р=0,00) и пролиферативным фенотипом (р=0,00). Количество иммунопозитивных клеток при пролиферативном фенотипе и в контроле достоверно не отличалось (р>0,05). Достоверно низкий уровень экспрессии TGF-p (1 балл) в сравнении с другими фенотипами был представлен в строме эндометрия женщин с ХЭ (р=0,00). Уровень экспрессии NRF2 в железистом эпителии эндометрия в группах был сопоставим, в клетках стромы достоверно меньшие, чем в контроле, значения выявлены при ХЭ (р=0,01).
Результаты сравнительного анализа характеристик ми-кробиоты эндометрия при различных молекулярных фенотипах показаны на рис. 13.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % ■ Нормальный фенотип ■ Хронический эндометрит ■ Пролиферативный фенотип
Рис. 13. Типы микробиоты при молекулярных фенотипах эндометрия (количество представителей, %) * - статистически значимые различия между группами (р=0,01).
Степень бактериальной обсемененности матки в группах достоверно не отличалась, вероятно, ввиду немногочисленности исследуемых образцов материала (диапазон 103-107 микроорганизмов). 2 образца из группы с пролифера-тивным фенотипом не соответствовали условиям анализа забранного материала (обнаружен недостаточный для идентификации титр бактерий), поэтому вместо 40 проб исследовали 38.
В зависимости от доли лактобактерий и условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии бесплодных женщин выделяли следующие типы микробиоты: лактобациллярный (доля >90% общей бактериальной массы) и нелактобацил-лярный, представленный смешанным (удельный вес лактобактерий <90,0%, низкий титр условно-патогенных микроорганизмов), с дисбиотическим профилем (отсутствие лактобацилл, преобладание условно-патогенных штаммов).
Лактобациллярный тип микробиоты определен у всех женщин с нормальным фенотипом эндометрия, при про-лиферативном фенотипе встречался практически в 2 раза чаще, чем с ХЭ (р=0,01; х2=6,8). Нелактобациллярный профиль микробиоты (смешанный и дисбиотический) в группе с ХЭ выявляли вдвое чаще, чем у женщин с пролиферативным фенотипом (р=0,01; х2=6,8). Индекс соотношения популяции лактобацилл к нелактобациллярной в группе у женщин с ХЭ оказался наименьшим (0,6), при пролиферативном фенотипе он составил 2,2.
Смешанный тип микробиоты при различных фенотипах эндометрия выявляли с сопоставимой частотой. Перси-стенцию условно-патогенных штаммов в эндометрии женщин с ХЭ отмечали достоверно чаще, чем при пролиферативном фенотипе, - в 8 раз (р<0,001; х2=15,9).
Eubacterium spp. / Gardnerella vaginalis Mobiluncus spp. / Gardnerella vaginalis Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Atopobium vaginae Gardnerella vaginalis
0 1 2 Хронический эндометрит
5,3
3 4 5 6 ■ Пролиферативный фенотип
7,9
10 %
Рис. 14. Спектр микробиоты эндометрия смешанного типа
Здесь и на рис. 15: статистически значимых различий между группами не выявлено.
Atopobium vaginae/Enterobacteriaceae
Gardnerella vaginalis
6,7
10
Ureaplasma spp. ™ Gardnerella vaginalis/Eubacterium spp.
Atopobium vaginae/Mobiluncus spp.
0 2 4 6 8 10 12 ■ Хронический эндометрит ■ Пролиферативный фенотип
Рис. 15. Спектр условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии
16,7
14 16 18 %
0
0
Детализация состава микробиоты смешанного типа при различных фенотипах эндометрия представлена на рис. 14.
Достоверных различий видового и количественного состава микробиоты матки в группах не выявлено, однако микроорганизмы Gardnerella vaginalis и Streptococcus spp. обнаружены только при пролиферативном фенотипе.
Особенности дисбиотичного профиля микробиоты эндометрия представлены на рис. 15.
Основу нелактобациллярного типа микробиоты эндометрия при различных фенотипах составляли вагиноз-ассо-циированные инфекты с вариабельностью бактериальной ДНК в диапазоне 103—107 ГЭ/мл. Микроорганизмы Gardnerella vaginalis, Ureaplasma spp. и миксты Atopobium vaginae/ Enterobacteriaceae в высоких титрах (105-107 ГЭ/мл) определяли только при ХЭ. По частоте и степени обсемененности другими представителями условно-патогенной флоры достоверных различий не выявлено (103 КОЕ/мл). Облигатных патогенов в эндометрии всех обследованных женщин не выявлено.
Обсуждение
Женщин с нормальным фенотипом эндометрия отличала сбалансированность секреции цитокинов при умеренной активации воспалительной молекулярной сети, модулируемой клетками стромы для контроля имплантации, миграции и инвазии трофобласта. Провоспалительный Т1п1-иммунный ответ рассматривают как необходимую для имплантации бластоцисты активность биологически активных веществ, сочетанную с децидуальной модификацией структур эндометрия [18]. Ведущую роль в управлении сетью иммуноре-гуляторных молекул связывают с гиперэкспрессией TNFa, высвобождаемого маточными макрофагами, развитием не только местного воспалительного ответа, но и индукцией то-лерогенных свойств дендритных клеток [19].
Полагаем, что преобладание в эндометрии лактобацил-лярного типа микробиоты следует рассматривать с позиций участия в ограничении воспалительного иммунного ответа
и активации механизма иммунологической толерантности в присутствии Тгед-доминанты в соотношении Тгед/Т1п17 [15]. Именно эти иммуномикробные взаимодействия выступают критерием вероятности имплантации бластоцисты. Очевидно, микробный гомеостаз в эндометрии формирует не только устойчивость к колонизации условно-патогенной флорой, но и способность к экспрессии генов, влияющих на адекватный уровень рецепторов к стероидным гормонам в фазу «имплантационного окна» [20].
Воспалительный тип иммунорегуляции при ХЭ определяла избыточность экспрессии в железистом эпителии эндометрия провоспалительных цитокинов в сравнении с противовоспалительными (повышение TNFa - в 1,1 раза, GM-CSF, СХС1_16, ВСА1 - в 1,2 раза, снижение 11_-10 - в 2 раза). В клетках стромы эндометрия уровень экспрессии GM-CSF, TNFa, СХС1_16 оказался достоверно выше, чем в контроле, -в 1,2 раза, 11_-10 - в 1,8 раза ниже, уровень TGF-p был наименьшим в сравнении с прочими группами (1 балл).
Показатель иммунорегуляторного индекса TNFa/IL-10 в железистых клетках, равный 2,5 (при норме 1,1 в железистых клетках), позволяет утверждать, что основу патогенеза фенотипа хронического воспаления эндометрия составляют нарушения молекулярных взаимодействий иммунокомпе-тентных клеток.
В группе с нормальным фенотипом эндометрия умеренное возрастание TNFa необходимо для правильной дифференцировки и развития клеток трофобласта, при ХЭ гиперэкспрессия маркера сопряжена с риском неудач имплантации [21].
Аномальное иммунное микроокружение воспаленного эндометрия связывают с внедрением патогенных бактерий, основной компонент внешней мембраны которых (липо-полисахарид) опосредует повышение уровня хемокина СХ^13 (ВСА1), воспаление и рекрутирование в строму пула В-клеток [22]. Инфильтрация стромы плазматическими клетками приводит к изменениям архитектоники и дисфункции эндометрия. Полагают, что снижение экспрессии TGF-p и К-10 при ХЭ является причиной количественного или
функционального дефицита противовоспалительного клона Treg-клеток на фоне преобладания воспалительной реакции стромы, фиброза и неудач имплантации [23].
Дисбиотический профиль эндометрия у 47,6% бесплодных женщин с ХЭ представляется причиной неблагоприятных для имплантации молекулярных механизмов [10]. Нарушение микробного гомеостаза при ХЭ (преобладание нелактобацил-лярного профиля в 63,3%, как и чрезмерный рост Gardnerella vaginalis, Ureaplasma spp. и микстов Atopobium vaginae/Entero-bacteriaceae в отсутствие пула лактобацилл), вероятно, стимулирует избыточную экспрессию провоспалительных цито-кинов, создающих агрессивную для имплантации бластоцисты микросреду. Доминанту нелактобациллярного типа микробиоты эндометрия связывают с нарушением децидуализации за счет активации Toll-подобных рецепторов в железистом эпителии и в стромальных клетках [24].
Полагаем, выявленная нами гетерогенность состава микробиома матки у женщин с ХЭ (лактобациллярный, смешанный, дисбиотический) объясняет неоднородность приводимых данных о репродуктивных исходах - от бесплодия, рецидивирующих неудач имплантации и выкидышей до успешного родоразрешения. Факт наличия гетерогенности состава микробиома матки у женщин с ХЭ доказывает участие в регуляции сложных механизмов имплантации не только микробиома матки, но и локальной иммунной системы, синергичной с активностью рецепторного аппарата эндометрия [25, 26]. Полученные данные отражают идею концепции развития ХЭ вследствие нарушенного воспалительного состояния эндометрия, причинами которого полагают гормональные, инфекционные, фиброзные и аутоиммунные нарушения [27].
Вероятно, развитие определенного фенотипа эндометрия обусловлено не наличием микробиоты, особенно ее условно-патогенных представителей, а реакциями иммунной системы, индуцируемыми микробными лигандами при связывании с рецепторами эндометрия и характером экспрессии провоспалительных факторов, хемокинов и антимикробных метаболитов [28].
Наши данные дополняют представления о срыве при ХЭ механизмов адаптации к постоянному воздействию микробов и, как следствие, неадекватности иммунного ответа с развитием аутоиммунных реакций и порочного круга хронического воспаления [29].
Молекулярный профиль женщин с пролиферативным фенотипом эндометрия отличался повышенной экспрессией воспалительных цитокинов: GM-CSF - в 1,2 раза, умеренной - TNFa, CXCL16 - в 1,1 раза; сниженным уровнем IL-10 -в 1,3 раза. В клетках стромы эндометрия значимые отличия от контроля были выявлены только в отношении GM-CSF -в 1,2 раза, IL-10 - в 1,6 раза и TGF-ß - в 1,5 раза за счет вариативности диапазона значений (при сопоставимых средних значениях Me). Соотношение TNFa/IL-10 составило 1,6.
Дисбаланс локальной продукции цитокинов подтверждает участие в формировании пролиферативного фенотипа эндометрия не только провоспалительных цитокинов (GM-CSF, TNFa, CXCL16), избыточную экспрессию которых связывают с возрастанием пула цитотоксических Т-клеток, но и с нарушением локального стероидогенеза.
При пролиферативном фенотипе эндометрия нарушения микробиома матки встречались реже, чем в группе с ХЭ (не-лактобациллярный профиль - 31,6%, смешанный - 26,3%). Именно снижение лактобактерий при относительном увеличении числа микроорганизмов Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria, Bacteroides, E. coli и Bacteroides fragilis отмечено при ГПЭ [30]. Низкая частота дисбиотиче-ского микробиома при пролиферативном фенотипе (5,3%) также не противоречила данным о росте ПЭ на фоне повышенного удельного веса Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus и Alteromonas при дефиците представителей Pseudomonas, Sphingomonas, Enterobacter [31].
Полагаем, рассуждения об участии в чрезмерном пролиферативном процессе в тканях патогенных бактерий могут оставаться спорными до выяснения вопроса о возможной персистенции в эндометрии вирусных инфектов, особенно при выявлении микрополипов.
Воспалительную основу пролиферативных процессов в группе с ХЭ (ПЭ - 28,6%, очаговая гиперплазия эндометрия -28,6%) доказывает положительная экспрессия в тканях маркера CD138+ и гиперэкспрессия Ki-67 [32]. Потенциальными механизмами развития очаговой гиперплазии и ПЭ в группе с фенотипом ХЭ можно считать повреждение эпителия, нарушение регуляции клеточного деления с экспрессией генов, определяющих избыточный пролиферативный потенциал, угнетение апоптоза при инфильтрации ткани популяциями иммунных клеток, синтезирующих провоспалительные цито-кины [33]. Вероятно, триггером пролиферативных изменений выступает длительное присутствие в эндометрии продуктов тканевой деструкции даже после элиминации микробных агентов, активирующих маркеры врожденного иммунного ответа [1]. Участие микробиоты и иммунных воспалительных сетей в генезе очаговой гиперплазии эндометрия предлагается рассматривать через повышение активности фермента ß-глюкуронидазы в присутствии определенных бактерий с последующим развитием локальной гиперэстрогении [34]. Роль локального оксидативного стресса в генезе ХЭ с пролиферативным потенциалом (ПЭ, очаговая гиперплазия эндометрия) подтверждает некоторое снижение экспрессии NRF2. Выраженное снижение антиоксидантного потенциала клеток рассматривают как звено патогенеза простой и комплексной гиперплазии эндометрия [35]. Вероятно, развитие практически у половины женщин с ХЭ пролиферативных изменений было сопряжено с геномной нестабильностью эпителия эндометрия, зависящей от регулируемых факторов транскрипции микробиоты и/или эпигенетических факторов. Негативное влияние на гомеостаз клеток эндометрия прооксидантной среды связывают с дисбиотическим типом микробиоты [25]. Нарушение имплантации при пролиферативном фенотипе обусловлено иммуномодулирующей активностью GM-CSF на фоне гиперэкспрессии TNFa, CXCL16 и снижения уровней IL-10, NRF2 [36].
Заключение
Морфологическая картина ХЭ иммуногистохимически подтверждена у 57,1% бесплодных женщин (с пролифе-ративным гистотипом - у 33,3%). Показана неоднород-
ность молекулярных фенотипов эндометрия внутри каждой группы (с ТПБ, ХЭ, НГЭ). Выявленные особенности доказывают сложные молекулярные взаимодействия микробиоты (лактобациллярный, смешанный и дисбиотичный типы) и иммунокомпетентных медиаторов (цитокинов, хемокинов, факторов роста), предиктивные в отношении вероятности
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
имплантации бластоцисты. Очевидно, нарушение дециду-альной трансформации изменяет экспрессию генов, участвующих в ряде процессов: регуляции клеточного цикла, реакции на стероидные гормоны и окислительный стресс, передаче сигналов цитокинов и хемокинов, иммунной модуляции.
Полина Мирослава Леонидовна (Miroslava L. Polina) - кандидат медицинских наук, врач-гинеколог Медицинского центра женского здоровья; ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3883-3967
Радзинский Виктор Евсеевич (Victor E. Radzinskiy) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4956-0466
Михалева Людмила Михайловна (Lyudmila M. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Витязева Ирина Ивановна (Irina I. Vitiazeva) - доктор медицинских наук, заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7916-0212
Шеленина Людмила Александровна (Lyudmila A. Shelenina) - врач гинекологического отделения ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Ticconi C., Pietropolli A., Di Simone N. et al. Endometrial immune dysfunction in recurrent pregnancy loss // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20, N 21. P. 5332. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms20215332
2. Moffett A., Colucci F. Co-evolution of NK receptors and HLA ligands in humans is driven by reproduction // Immunol. Rev. 2015. Vol. 267, N 1. P. 283-297. DOI: https://doi.org/10.1111/imr.12323
3. Huang J., Qin H., Yang Y. et al. A comparison of transcriptomic profiles in endometrium during window of implantation between women with unexplained recurrent implantation failure and recurrent miscarriage // Reproduction. 2017. Vol. 153, N 6. P. 749-758. DOI: https://doi.org/10.1530/REP-16-0574
4. Zhou J.Z., Way S.S., Chen K. Immunology of uterine and vaginal mucosae // Trends Immunol. 2018. Vol. 39. P. 302-314. DOI: https://doi.org/10.1016/j. it.2018.01.007
5. Vitagliano A., Saccardi C., Litta P.S., Noventa M. Chronic endometritis: really so relevant in repeated IVF failure? // Am. J. Reprod. Immunol. 2017. Vol. 78, N 6. Article ID e12758 DOI: https://doi.org/10.1111/aji.12758
6. Xiong Y., Chen Q., Chen C. et al. Impact of oral antibiotic treatment for chronic endometritis on pregnancy outcomes in the following frozen-thawed embryo transfer cycles of infertile women: a cohort study of 640 embryo transfer cycles // Fertil. Steril. 2021. Vol. 116, N 2. P. 413-421. DOI: https://doi.org/10.1016/j. fertnstert.2021.03.036
7. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol. 66, N 5. P. 410-415. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0897.2011.01051.x
8. Wang W.J., Zhang H., Chen Z.Q. et al. Endometrial TGF-p, IL-10, IL-17and autophagy are dysregulated in women with recurrent implantation failure with chronic endometritis // Reprod. Biol. Endocrinol. 2019. Vol. 17, N 1. P. 2. DOI: https://doi. org/10.1186/s12958-018-0444-9
9. Agostinis C., Mangogna A., Bossi F. et al. Uterine immunity and microbiota: A shifting paradigm // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. P. 2387. DOI: https://doi. org/10.3389/fimmu.2019.02387
10. Giudice L.C. Challenging dogma: the endometrium has a microbiome with functional consequences! // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215, N 6. P. 682-683. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.09.085
11. Koedooder R., Mackens S., Budding A. et al. Identification and evaluation of the microbiome in the female and male reproductive tracts // Hum. Reprod. Update. 2019. Vol. 25, N 3. P. 298-325. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmy048
12. Riganelli L., lebba V., Piccioni M. et al. Structural variations of vaginal and endometrial microbiota: Hints on female infertility // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020. Vol. 10. P. 350. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.00350
13. Bracewell-Milnes T., Saso S., Nikolaou D., Norman-Taylor J. Investigating the effect of an abnormal cervico-vaginal and endometrial microbiome on assisted reproductive technologies: A systematic review // Am. J. Reprod. Immunol. 2018. Vol. 80. Article ID e13037. DOI: https://doi.org/10.1111/aji.13037
14. Chen C., Song X., Wei W. et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases // Nat. Commun. 2017. Vol. 8. P. 875. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-017-00901-0
15. Moreno I., Codoner F.M., Vilella F. et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215, N 6. P. 684-703. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ajog.2016.09.075
16. Михалева Л.М., Болтовская М.Н., Михалев С.А. и др. Клинико-морфологи-ческие аспекты эндометриальной дисфункции, обусловленной хроническим эндометритом // Архив патологии. 2017. T. 79, № 6. P. 22 29.
17. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I. et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218, N 6. P. 602.e1-602e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ajog.2018.02.012
18. Wu L., Liao A., Gilman-Sachs A., Kwak-Kim J. T cell-related endometrial gene expression in normal and complicated pregnancies // Endometrial Gene Expression: An Emerging Paradigm for Reproductive Disorders / ed. J. Kwak-Kim. Cham : Springer International Publishing, 2020. P. 51-66. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-28584-5
19. Roberton S.A., Care A.S., Moldenhauer L.M. Regulatory T cells in embryo implantation and the immune response to pregnancy // J. Clin. Invest. 2018. Vol. 128. P. 4224-4235. DOI: https://doi.org/10.1172/JCI122182
20. Power M.L., Quaglieri C., Schulkin J. Reproductive microbiomes: A new thread in the microbial network // Reprod. Sci. 2017. Vol. 24. P. 1482-1492. DOI: https://doi.org/10.1177/1933719117698577
21. Vannuccini S., Clifton V.L., Fraser I.S. et al. Infertility and reproductive disorders: impact of hormonal and inflammatory mechanisms on pregnancy outcome // Hum. Reprod. Update. 2016. Vol. 22, N 1. P. 104-115. DOI: https://doi. org/10.1093/humupd/dmv044
22. von Hundelshausen P., Agten S. M., Eckardt V. et al. Chemokine interactome mapping enables tailored intervention in acute and chronic inflammation // Sci.
Transl. Med. 2017. Vol. 9, N 384. Article ID eaah6650. DOI: https://dol.org/10.1126/ scltranslmed.aah6650
23. Zenclussen A.C., Hammerling G.J. Cellular regulation of the uterine microenviroment that enables embryo implantation // Front. Immunol. 2015. Vol. 6. P. 321. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2015.00321
24. Benner M., Ferwerda G., Joosten I., van der Molen R.G. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium // Hum. Reprod. Update. 2018. Vol. 24. P. 393-415. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmy012
25. Baker J. M., Chase D. M., Herbst-Kralovetz M.M. et al. Uterine microbiota: residents, tourists, or invaders? // Front. Immunol. 2018. Vol. 9. P. 208. DOI: https:// doi.org/10.3389/fimmu.2018.00208
26. Moreno I., Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. P. 337-343. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.fertnstert.2018.04.041
27. Drizi A., Djokovic D., Lagana A.S., van Herendael B. Impaired inflammatory state of the endometrium: a multifaceted approach to endometrial inflammation. Current insights and future directions // Prz. Menopauzalny. 2020. Vol. 19, N 2. P. 90-100. DOI: https://doi.org/10.5114/pm.2020.97863
28. Hooper L.V., Littman D.R., Macpherson A.J. Interactions between the microbiota and the immune system // Science. 2012. Vol. 336, N 6086. P. 12681273. DOI: https://doi.org/10.1126/science.1223490
29. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Волкова С.В. и др. Хронический эндометрит у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием // Гинекология. 2020. № 3. С. 15-20.
REFERENCES
1. Ticconi C., Pietropolli A., Dl Slmone N., et al. Endometrial Immune dysfunction In recurrent pregnancy loss. Int J Mol Sci. 2019; 20 (21): 5332. DOI: https://doi. org/10.3390/ijms20215332
2. Moffett A., Colucci F. Co-evolution of NK receptors and HLA ligands in humans is driven by reproduction. Immunol Rev. 2015; 267 (1): 283-97. DOI: https://doi. org/10.1111/imr.12323
3. Huang J., Qin H., Yang Y., et al. A comparison of transcriptomic profiles in endometrium during window of implantation between women with unexplained recurrent implantation failure and recurrent miscarriage. Reproduction. 2017; 153 (6): 749-58. DOI: https://doi.org/10.1530/REP-16-0574
4. Zhou J.Z., Way S.S., Chen K. Immunology of uterine and vaginal mucosae. Trends Immunol. 2018; 39: 302-14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.it.2018.01.007
5. Vitagliano A., Saccardi C., Litta P.S., Noventa M. Chronic endometritis: really so relevant in repeated IVF failure? Am J Reprod Immunol. 2017; 78 (6): e12758 DOI: https://doi.org/10.1111/aji.12758
6. Xiong Y., Chen Q., Chen C., et al. Impact of oral antibiotic treatment for chronic endometritis on pregnancy outcomes in the following frozen-thawed embryo transfer cycles of infertile women: a cohort study of 640 embryo transfer cycles. Fertil Steril. 2021; 116 (2): 413-21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.03.036
7. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am J Reprod Immunol. 2011; 66 (5): 410-5. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0897.2011.01051.x
8. Wang W.J., Zhang H., Chen Z.Q., et al. Endometrial TGF-p, IL-10, IL-17and autophagy are dysregulated in women with recurrent implantation failure with chronic endometritis. Reprod Biol Endocrinol. 2019; 17 (1): 2. DOI: https://doi.org/10.1186/s12958-018-0444-9
9. Agostinis C., Mangogna A., Bossi F., et al. Uterine immunity and microbiota: A shifting paradigm. Front Immunol. 2019; 10: 2387. DOI: https://doi.org/10.3389/ fimmu.2019.02387
10. Giudice L.C. Challenging dogma: the endometrium has a microbiome with functional consequences! Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (6): 682-83. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ajog.2016.09.085
11. Koedooder R., Mackens S., Budding A., et al. Identification and evaluation of the microbiome in the female and male reproductive tracts. Hum Reprod Update. 2019; 25 (3): 298-25. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmy048
12. Riganelli L., Iebba V., Piccioni M., et al. Structural variations of vaginal and endometrial microbiota: Hints on female infertility. Front Cell Infect Microbiol. 2020; 10: 350. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.00350
13. Bracewell-Milnes T., Saso S., Nikolaou D., Norman-Taylor J. Investigating the effect of an abnormal cervico-vaginal and endometrial microbiome on assisted reproductive technologies: A systematic review. Am J Reprod Immunol. 2018; 80: e13037. DOI: https://doi.org/10.1111/aji.13037
14. Chen C., Song X., Wei W., et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases. Nat Commun. 2017; 8: 875. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-017-00901-0
15. Moreno I., Codoner F.M., Vilella F., et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (6): 684-703. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.ajog.2016.09.075
16. Mikhaleva L.M., Boltovskaya M.N., Mikhalev S.A., et al. Clinical and morphological aspects of endometrial dysfunction due to chronic endometritis. Arkhiv patologii [Archive of Pathology]. 2017; 79 (6): 22-9. DOI: https://doi.org/10.17116/ patol201779622-29 PMID: 29265074. (in Russian)
17. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (6): 602.e1-16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012
18. Wu L., Liao A., Gilman-Sachs A., Kwak-Kim J. T cell-related endometrial gene expression in normal and complicated pregnancies. In: J. Kwak-Kim (ed.). Endometrial
30. Cai L. Preliminary study on the mechanism of uterine flora on the occurrence and development of endometrial hyperplasia. Jinan University, 2021. Vol. 2. 44 p. DOI: https://doi.org/10.27167/d.cnki.gjinu.2019.000458
31. Fang R.L., Chen L.X., Shu W.S. et al. Barcoded sequencing reveals diverse intrauterine microbiomes in patients suffering with endometrial polyps // Am. J. Transl. Res. 2016. Vol. 8, N 3. P. 1581-1592.
32. Kitaya K., Tada Y., Taguchi S. et al. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27, N 12. P. 3474-3480. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/ des323
33. Kosei N., Zakharenko N., Herman D. Endometrial polyps in women of reproductive age: clinical and pathogenetic variations // Georgian Med. News. 2017. Vol. 273. P. 16-22.
34. Kubyshkin A.V., Aliev L.L., Fomochkina I.I. et al. Endometrial hyperplasia-related inflammation: its role in the development and progression of endometrial hyperplasia // Inflamm. Res. 2016. Vol. 65. P. 785-794. DOI: https://doi. org/10.1007/s00011-016-0960-z
35. Todorovic A., Pejic S., Gavrilovic L. et al. Expression of antioxidant enzymes in patients with uterine polyp, myoma, hyperplasia, and adenocarcinoma // Antioxidants (Basel). 2019. Vol. 8, N 4. P. 97. DOI: https://doi.org/10.3390/antiox8040097
36. Katz S., Zsiros V., Doczi N., Kiss A.L. Inflammation-induced epithelialto-mesenchymal transition and GM-CSF treatment stimulate mesenteric mesothelial cells to transdifferentiate into macrophages // Inflammation. 2018. Vol. 41, N 5. P. 1825-1834. DOI: https://doi.org/10.1007/s10753-018-0825-4
Gene Expression: An Emerging Paradigm for Reproductive Disorders. Cham: Springer International Publishing, 2020: 51-66. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-28584-5
19. Roberton S.A., Care A.S., Moldenhauer L.M. Regulatory T cells in embryo implantation and the immune response to pregnancy. J Clin Invest. 2018; 128: 4224-35. DOI: https://doi.org/10.1172/JCI122182
20. Power M.L., Quaglieri C., Schulkin J. Reproductive microbiomes: A new thread in the microbial network. Reprod Sci. 2017; 24: 1482-92. DOI: https://doi. org/10.1177/1933719117698577
21. Vannuccini S., Clifton V.L., Fraser I.S., et al. Infertility and reproductive disorders: impact of hormonal and inflammatory mechanisms on pregnancy outcome. Hum Reprod Update. 2016; 22 (1): 104-15. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmv044
22. von Hundelshausen P., Agten S. M., Eckardt V., et al. Chemokine interactome mapping enables tailored intervention in acute and chronic inflammation. Sci Transl Med. 2017; 9 (384): eaah6650. DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aah6650
23. Zenclussen A.C., Hammerling G.J. Cellular regulation of the uterine microenvi-roment that enables embryo implantation. Front Immunol. 2015; 6: 321. DOI: https:// doi.org/10.3389/fimmu.2015.00321
24. Benner M., Ferwerda G., Joosten I., van der Molen R.G. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium. Hum Reprod Update. 2018; 24: 393-415. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmy012
25. Baker J. M., Chase D. M., Herbst-Kralovetz M.M., et al. Uterine microbiota: residents, tourists, or invaders? Front Immunol. 2018; 9: 208. DOI: https://doi. org/10.3389/fimmu.2018.00208
26. Moreno I., Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility. Fertil Steril. 2018; 110: 337-43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.041
27. Drizi A., Djokovic D., Lagana A.S., van Herendael B. Impaired inflammatory state of the endometrium: a multifaceted approach to endometrial inflammation. Current insights and future directions. Prz. Menopauzalny. 2020; 19 (2): 90-100. DOI: https://doi.org/10.5114/pm.2020.97863
28. Hooper L.V., Littman D.R., Macpherson A.J. Interactions between the microbiota and the immune system. Science. 2012; 336 (6086): 1268-73. DOI: https://doi. org/10.1126/science.1223490
29. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Volkova S.V., et al. Chronic endometritis in women with endometriosis-associated infertility. Ginekologiya [Ginecology). 2020; (3): 15-20. (in Russian)
30. Cai L. Preliminary study on the mechanism of uterine flora on the occurrence and development of endometrial hyperplasia. Jinan University, 2021; 2: 44 p. DOI: https://doi.org/10.27167/d.cnki.gjinu.2019.000458
31. Fang R.L., Chen L.X., Shu W.S., et al. Barcoded sequencing reveals diverse intrauterine microbiomes in patients suffering with endometrial polyps. Am J Transl Res. 2016; 8 (3): 1581-92.
32. Kitaya K., Tada Y., Taguchi S., et al. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps. Hum Reprod. 2012; 27 (12): 3474-80. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/des323
33. Kosei N., Zakharenko N., Herman D. Endometrial polyps in women of reproductive age: clinical and pathogenetic variations. Georgian Med News. 2017; 273: 16-22.
34. Kubyshkin A.V., Aliev L.L., Fomochkina I.I., et al. Endometrial hyperplasia-related inflammation: its role in the development and progression of endometrial hyperplasia. Inflamm Res. 2016; 65: 785-94. DOI: https://doi.org/10.1007/s00011-016-0960-z
35. Todorovic A., Pejic S., Gavrilovic L., et al. Expression of antioxidant enzymes in patients with uterine polyp, myoma, hyperplasia, and adenocarcinoma. Antioxidants (Basel). 2019; 8 (4): 97. DOI: https://doi.org/10.3390/antiox8040097
36. Katz S., Zsiros V., Doczi N., Kiss A.L. Inflammation-induced epithelialto-mes-enchymal transition and GM-CSF treatment stimulate mesenteric mesothelial cells to transdifferentiate into macrophages. Inflammation. 2018; 41 (5): 1825-34. DOI: https://doi.org/10.1007/s10753-018-0825-4
