CC BY
229
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
4
ОНКОЛОГИЯ
УДК 618.14-006:615.036.8:575.113
М.Р. Кайрбаев, Ж.К. Чингисова, Е.К. Кукубасов, Р.Ш. Шалбаева, Ж. Досаханов Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, г.Алматы, Казахстан
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ РАКА ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Т¥ЖЫРЫМДДМД
Адъюванты емес полихимиотерапиялы, хи-рургиялык жэне операциядан кейінгі сэуле тера-пиясы келемінде комплексті ем жYргізілген жа-тыр денесі жэне жатыр мойныны катерлі ісігімен ауырган наукастардыщ емір суру узакты^ына тал-дау жYргізілді. Онкогинекологиялык сыркаттыщ негізгі клиникалык белгілерімен катар болжаудыщ шешуші керсеткіші болып: жатыр денесінщ
катерлі ісігі кезінде - рецепторлык статустыщ жагдайын гормональдык рецепторлар бойын-ша эстрогендер мен прогестерондар, эпидер-мальды есу факторы HER2/neu, пролиферация
ABSTRACT
The survival of patients with uterine and cervical cancer, who had had the treatment in the volume of neoadjuvant chemotherapy , surgery and postoperative radiation therapy was analyzed.
It was revealed, that along with the main clinical signs of gynecological cancer disease forecasting key metrics are: in case of uterine cancer- state of receptor status of hormonal estrogen and progesterone,
факторлары Ki67 жэне апоптоз p53, CA-125 ісік маркерінщ денгейі; жатыр мойны катерлі ісігі кезінде - иммуногистохимиялык маркерлерді аныктау - апоптойдты протейн p53 жэне bcl-2. CA-125 жэне РЭА ісік маркерлерінщ сезімталдыFы мен ерекшелігі жергілікті таралFан жатыр мойны катерлі ісігі кезінде темен болады.
Мацызды сездер: онкогинекологиялык катерлі ісік, жатыр денесі жэне жатыр мойны катерлі ісігі, катерлі ісікпен ауы^ан наукастардыщ емір суру узакты^ы, болжау факторлары, молекулярлы мар-керлер.
epidermal growth factor HER2/neu, factors of Ki67 proliferation and apoptosis in p53, levels of tumor markers-apoptotic proteins p53 and BCL-2. The tumor markers CA-125 and C3A have low sensitivity and specificity in case of locally advanced cervical cancer.
Keywords: oncogynecological cancer, with
uterine and cervical cancer, the survival rate of patients with cancer, prognostic factors, molecular markers.
ВВЕДЕНИЕ
В течение последних 10 лет активно изучаются различные молекулярные маркеры при раке тела и шейки матки [1]. Многие из них являются достаточно значимыми независимыми прогностическими и предсказательными факторами, а некоторые имеют значение при выборе схем противоопухолевой терапии этого заболевания. В исследованиях российских ученых изучались циклооксигеназы
(СОХ-2, СОХ-1), муцины (МІІС-1, МІІС-2), рецепторы эстрогенов (ЕР) и прогестерона (РР), антиген КІ-67, онкобелок НЕР2/пеи при самой распространенной разновидности рака тела матки — эндоме-триоидной аденокарциноме [2]. Для оценки эффективности лучевой терапии при раке шейки матки проводили иммуногистохимическое изучение пролиферативной активности и репаративной способ-
ности ДНК клеток опухоли по экспрессии маркеров Ki-67, Ku-7Q, Ku-86, онкобелков рбЗ, HER2, c-myc [3,4]. Gaffney et al. выполняли иммуногистохими-ческое определение рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR), эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF), топоизомеразу-П альфа (ТОРО-П), и циклооксигеназу-2 (СОХ-2) в тканях опухоли больных карциномой шейки матки, оценивали потенциальные связи между их экспрессией и прогнозом заболевания [б]. Многофакторный ана -лиз выявил влияние повышенной экспрессии VEGF и СОХ-2 на отрицательный прогноз заболевания, который заключался в повышении относительного риска смерти. В литературе наиболее часто упоминается об изучении следующих маркеров: антигена плоскоклеточного рака (SCC), раково-эмбриональ-
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинический материал исследования составили Зб больных раком тела (РТМ) и 27 раком шейки матки (РШМ). Всем больным проводилось комплексное лечение в объеме неоадъювантной полихимиотерапии, хирургического лечения и послеоперационной дистанционной лучевой терапии.
У больных раком эндометрия определялись рецепторы эстрогенов, прогестерона и HER-2/neu, BCL, Ki67, p53. У пациентов раком шейки матки определены рецепторы С-егЬВ-2, маркеры пролиферативной активности Ki67, белков апопто-за bcl-2 и рб3. Использовались моноклональные антитела производства DAKO Cytomation (Дания): Her2/neu (Hercept Test), Estrogen Receptor (Clone 1D5), Progesterone Receptor (Clone PgR 636), BCL2 (Clone 124), P53 (Clone Do7), Ki67 (Clone MIB1).
В венозной крови больных радиоимуннологи-
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Прослежены результаты лечения больных раком тела матки в зависимости от различных факторов заболевания. Общеизвестно, что подавляющее большинство случаев прогрессирования заболевания и смертности от рака эндометрия приходится на первые три года жизни после лечения. Результаты лечения при наблюдении больных РТМ в течение 3 и б лет не показали существенных различий в показателях, поэтому трехлетний период считается основным в отдаленных результатах лечения больных РТМ.
Показатель безрецидивной выживаемости в группе комплексного лечения больных раком тела матки составил 7Q,2±1,3%. Рассмотрены результаты выживаемости в зависимости от рецепторного статуса опухоли. Анализ выживаемости в зависимости от содержания гормональных рецепторов (РЭ/РП) в опухоли эндометрия показал, что при позитивных опухолях на наличие рецепторов эстрогенов (РЭ) выживаемость достигала 98,6%,
ного антигена (РЭА),СА-125 и CYFRA21-1. Molina et al. оценили содержание SCC, CEA, CYFRA 21-1 у больных инвазивным раком шейки матки. Они выявили их повышенные уровни в 43%, 25% и 26% случаев, соответственно. При этом авторы отмечают, что последние два маркера не добавляют к диагностической ценности антигена SCC [6]. Другие авторы [7] обнаружили повышенное содержание СА-125 у 21% больных, при этом они предполагают о невысокой чувствительности и специфичности данного маркера.
Таким образом, современные данные иммуно-гистохимического изучения гинекологического рака указывают на целый ряд факторов, влияющих на поведение опухоли, ее чувствительность к лечебным воздействиям и исход заболевания.
ческим методом определялись опухолевые маркеры СА125 и РЭА коммерческими наборами для ра-диоиммунного и радиометрического анализа фирм «Immunotech» (Чехия), «DSL» (США) и «Orion» (Финляндия). Статистическая обработка материала проводилась методом общей и корреляционной статистики с использованием компьютерного статистического пакета программы SPSS for Windows (версия 15.0).
Корреляционный анализ проведен с вычислением парных коэффициентов Пирсона и Спирма-на (для малых выборок). Анализ выживаемости проведен с помощью актуриального метода (Life tables) и метода Kaplan-Meier, а влияние изучаемых параметров на показатели выживаемости [8,9] изучено с помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса (Сох regression).
при положительных рецепторах прогестерона (РП) 91,2+3,5%. Отрицательное содержание РЭ снижало пятилетнюю выживаемость на 23%. Тогда как негативное содержание РП уменьшало результаты до 78,3+4,8%. При чисто эндокринном фенотипе РЭ+/РП+ пятилетняя выживаемость достаточно высока (96,2+3,3%) по сравнению с отрицательным фенотипом РЭ-/РП- (76,8+3,9%) (р<0,05) (рисунок 1).
Отмечено влияние экспрессии эпидермального фактора роста ИЕР-2/пеи на пятилетние результаты больных РТМ. Показано значительное ее уменьшение при увеличении экспрессии онкопротеина. При отрицательном результате выявления ИЕР-2-рецепторов (0 и 1+) выживаемость составляет 81,6+3,5%. При положительной экспрессии ИЕР2/пеи (2+) выживаемость снижается до 71,3+4,2%. В случае выявления гиперэкспрессии онкобелка ИЕР-2/пеи выживаемость снижается до 50,0+5,4%.
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
ч
фенотип РЭ/РП
Рисунок 1 - Общая выживаемость при раке тела матки в зависимости от уровня гормонального рецепторного фенотипа опухоли (Каріап&Мвівг)
Оценка безрецидивной выживаемости больных РТМ в зависимости от экспрессии фактора пролиферации Ю67 показала, что высокая пролиферативная активность (34%о и более) оказала неблагоприятное влияние на результаты. Показатель трехлетней выживаемости у больных с низкой пролиферативной активностью (0-33%) составил 80,8+3,3%) против 57,9+5,4%) при пролиферативной активности 34% и более (р<0,05). Не выявлено достоверного влияния экспрессии р53 и BCL2 на отдаленные результаты лечения больных РТМ. Изучены пятилетние показатели выживаемости в зависимости от исходного уровня опухолевых маркеров СА125 и РЭА. Выявлено, что большей прогностической значимостью в отношении выживаемости больных раком тела матки имеет опухолевый маркер СА125. При повышенном исходном уровне его выше нормальных значений (ЗОМЕ/мл и более) показатель общей пятилетней выживаемости снижался до 76,2+3,5%.
Установление экспрессии эпидермального фактора роста HER-2/neu, а также фактора пролиферации Ю имеет прогностическое значение при раке тела матки. Обнаружение положительной и особенно сверхэкспрессии онкопротеина HER-2/neu приводит к раннему проявлению прогрессирования заболевания и снижает показатели пятилетней выживаемости до 50%. Выявление высокой экспрессии фактора пролиферации №67 снижает выживаемость больных до 57,9%. В отношении влияния факторов апоптоза при раке эндометрия в исследованих не выявили прогностического значения В^2-фактора на отдаленные результаты. Влияние экспрессии р53 в качестве независимого прогностического фактора требует дальнейшего изучения.
У больных РШМ было повышение уровня РЭА в 65,1% случаев по сравнению с уровнем РЭА у здоровых лиц (0,5±0,1 нг/мл), а уровень СА 125 был повышен у в 46,0% по сравнению с сывороточным содержанием СА 125 в контрольной группе (12,4±1,2 Ед/мл).
Изучение выживаемости больных местнораспространенным РШМ в зависимости от исходного содержания опухолевого маркера СА125 в сыворотке крови (рисунок 2) выявило, что при исходных нормальных показателях СА125 (менее 30 Ед/мл) 4-летняя выживаемость составила 66,8±7,3%, а при уровнях СА125 выше 30 Ед/мл этот показатель равен 37,5±6,1% ^=3,08; p<0,01). Установлено, что
исходные уровни опухолевых маркеров повышены лишь у незначительного количества больных местнораспространенным РШМ - 21,2% для СА125 и 17,2% для РЭА относительно стандартного норматива. Однако, эти данные повышены у значительно большего количества пациенток относительно показателей здоровых лиц - 46,0% для СА125 и 65,1% для РЭА. Кроме того, выявлено достоверное снижение показателей СА125 и РЭА в процессе терапии. Отмечена прямая корреляционная связь средней силы между уровнями РЭА и СА125 при местнораспространенном РШМ до лечения (коэффициент корреляции р=0,4 при р=0,002). Несмотря на то, что исходный уровень СА125 был повышен у относительного небольшого количества пациенток, выявлено неблагоприятное прогностическое значение его исходных, превышающих 30 Ед/мл, заключающееся в низкой 4-летней выживаемости по сравнению с больными, у которых исходные показатели СА125 были меньше 30 Ед/мл. Для изучения клинической значимости иммуногистохимического выявления экспрессии некоторых апоптотических белков (р53, Ь^-2), белков пролиферации (№67) и фактора роста (с-егё-2) проведено их определение в тканях опухоли больных местнораспространенным РШМ. Сроки наблюдения варьировали от 9,5 до 53 месяцев, медиана наблюдения 5 лет в целом не достигнута, поэтому выживаемость рассчитана на фактическое время наблюдения. Показатель 4-летней выживаемости в данной группе пациентов составил 65,7%.
Оценка отдаленных результатов терапии в зависимости от содержания рецепторов Ь^-2 и р53 позволила вывить новые значимые результаты. Используя порог значения в 10% положительно окрашенных ядер, белок р53 показал свою достоверную отрицательную прогностическую значимость на течение заболевания. Таким образом, установлена тенденция достоверности р53 как важного прогностического фактора именно при данном пороговом значении, поскольку при пороговых показателях в 5% достоверного влияния на прогноз болезни иммуногистохимического маркера р53 не выявлено.
Из рисунка 3 видно, что кривые выживаемости значительно отличаются друг от друга при наличии более 10% и менее 10% положительных рецепторов р53 в цитозоле опухоли. 4-летняя выживаемость при отрицательном статусе опухолевой ткани на р53 составила 77,8±9,6% и 50,0±9,4% при окрашивании более 10% ядер (р<0,05).
Рисунок 2 - Кривые выживаемости больных местнораспространенным раком шейки матки в зависимости от содержания сывороточного СА125 (по Каріап-Мвівг)
Анализ уровня содержания иммуногистохи-мического маркера Ьс1-2 выявил его достоверное влияние на показатели общей выживаемости (рисунок 4). Так, при уровне экспрессии рецеп-
торов Ьс1-2 более 10% выживаемость больных РШМ оказалась достоверно лучше - 80,0±7,9% против 60,0±5,5% при окрашивании менее 10% ядер.
Рисунок 3 - Кривая выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от экспрессии рецепторов р53 в опухолевой ткани (по Каріап-Мвівг)
Таким образом, иммуногистохимическое определение маркеров Ьс1-2 и р53 в опухолевой ткани при местнораспространенном раке шейки матки позволило выявить новые значимые факторы прогноза. Прогноз вы-
живаемости при Ьс1-2-положительных и р53-отрицательных опухолях достоверно лучше. Причем значимым порогом для оценки прогноза в данном случае является окрашивание более 10% ядер.
-
•
4-t-- h— - —h - —h - - статус
—1—1 положительыый
- - отрицательныи
4- полож'итель»ыьіе , цензурированные
-b отрииательные, цензурированные
--(----------(---------1---------1---------Г“---------1--------т---
О,ОО 10,0 0 20,00 3 0,00 40,00 50,00 60,00
Вр&мяс наблюдения , & мес .
Рисунок 4 - Кривая выживаемости больных местнораспространенным раком шейки матки в зависимости от экспрессии рецепторов Ьсі-2 в опухолевой ткани (по Каріап-Мвівг)
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
ЛИТЕРАТУРА:
1. К.М. Пожарисский. Иммуногистохимический профиль эндометриоидной аденокарциномы тела матки // Арх. патол. - 2005. - №. 2. - С. 13-17.
2. Т.С.Разоренова, Е.А.Самсонова, К.М.Пожарисский и др. Математический анализ прогностической значимости клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов при эндомериоидной аденокарциноие тела матки // Вопр. онкологии.- 2007.- Т. 53, № 6. - С. 682-689.
3. Н.А.Гаспарян, К.М.Пожарисский, Г.М.Жаринов и др. Иммуногистохимическое изучение предсказательного значения онкобелков р53, HER2, с-тус при лучевой терапии плоскоклеточного рака шейки матки // Вопр. онкол. - 2007. - Т. 53. - С. 439-444.
4. Н.А.Болдарян, К.М.Пожарисский, В.Л.Винокуров и др. Прогностическое значение уровня экспрессии циклооксигеназ (СОХ-1, СОХ-2) при раке эндометрия (клинико-иммуногистохимическое исследование) // Вопр. онкол. - 2008. - Т. 54. - С. 40-46.
5. Gaffney D.K., Haslam D., Tsodikov A. et al. Epidermal growth factor receptor (EDFR) and vascular endothelial growth factor (VEGF) negatively affect overall survival in carcinoma of the cervix treated with radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 2003-Vol.56.-P.922-928
6. Molina R., Filella X., Auge J.M. et al. CYFRA 21.1 in patients with cervical cancer: comparison with SCC and CEA // Anticancer Res.-2005.- Vol.25.-P.1765-1771
7. Takeda M., Sakuragi N., Okamoto K. et al. Preoperative serum SCC, CA125, and CA9-9 levels and
lymph node status in squamous cell carcinoma of the uterine cervix // Acta Obstet Gynecol. Scand. - 2002.-Vol.81.-P.451-457
8. 8 Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations //J. Amer. Stat. Assoc. -1958. - Vol. 53. - P. 457-481.
9. В.М.Мерабишвили. Выживаемость онкологических больных. - СПб, 2006. - 437 с.
