CC BY
11
m сч о сч
DOI: 1C.17б5C/2313-8C5X-2C23-1C-1-4C-48
(«D]
Молекулярные маркеры ответа § на периоперационную химиотерапию
при местно-распространенном раке желудка
>-
о
и
ОС «£
з К.А. Оганян1, A.A. Мусаелян1, 2, С.В. Лапин1, Т.В. Купенская1, A.A. Свечкова1, М.А. Беляев1, A.A. Захаренко1, С.В. Орлов1, 2
О ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
^ Минздрава России; Россия, 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6—8;
2 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинской приматологии»; Россия, Краснодарский край, Адлерский р-н,
to 354376 Сочи, с. Веселое, ул. Мира, 177
LU
О
Z <
Контакты: Карина Амбарцумовна Оганян [email protected]
о
<
"■-z Введение. Периоперационная химиотерапия по схеме FLOT улучшает прогноз у пациентов с местно-распространен-
s ным раком желудка (РЖ). Однако более чем в 50 % случаев новообразование нечувствительно к данной терапии,
s что, в свою очередь, обусловливает токсичность и отсрочку оперативного вмешательства. Определение молекуляр-
© но-генетических предикторов ответа на химиотерапию в режиме FLOT является важной задачей, поскольку позволит
^ оптимизировать подходы к лечению пациентов с местно-распространенным резектабельным РЖ.
ас Цель исследования - оценка клинико-морфологических особенностей микросателлитной нестабильности, ампли-
Q фикации гена HER2, изменения копийности генов, а также их взаимосвязи с ответом на периоперационную химио-
>s терапию в режиме FLOT у больных местно-распространенным РЖ.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 1S5 пациентов, у которых исследован статус HER2 и микросателлитной нестабильности. Из них 45 пациентов с РЖ T2-4N1-2M0, которым проведены субтоталь-К ная резекция желудка или гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 и химиотерапия в режиме FLOT. Определение ми-
кросателлитной нестабильности проводилось путем фрагментного анализа, амплификации гена HER2 методом ш флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in-situ hybridization, FISH). Также у 19 больных проанализиро-
^ ваны изменения копийности генов KRAS, FGFR1, FGFR2, EGFR, MET, MYC, CCND1 с использованием метода мультиплекс-
ор ной лигазозависимой амплификации зондов (multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA).
s Результаты. Микросателлитная нестабильность выявлена в 4,S % (9/1S5) случаев РЖ. Показана ее взаимосвязь
>< с пожилым возрастом (p = 0,005), низкой степенью дифференцировки (р = 0,011), наличием опухоль-инфильтриру-
с ющих лимфоцитов (р = 0,0004) и высоким предоперационным уровнем CA 72-4 (р = 0,025). Распространенность
> амплификации HER2 составила 7,5 % (14/1S5) и была ассоциирована с низкой степенью дифференцировки (p = 0,04S)
и метастазированием в регионарные лимфатические узлы (р = 0,037). У пациентов с HER2-положительным РЖ (HER2 - human epidermal growth factor receptor 2), получавших периоперационную химиотерапию в режиме FLOT (4/45), показатели выживаемости без прогрессирования были достоверно ниже, чем у больных с HER2-отрицатель-ным РЖ: медиана составила 15б и 317 дней соответственно (отношение рисков 0,49; 95 % доверительный интервал 0,1б-1,47; p = 0,000б). У больных с амплификацией KRAS (3/19) эти показатели были достоверно ниже по сравнению с больными с ее отсутствием: медиана составила 9S и 327 дней соответственно (отношение рисков 0,29; 95 % доверительный интервал 0,07-1,19; p <0,0001).
Заключение. Амплификации HER2 и KRAS могут служить перспективными маркерами ответа у пациентов с местно-распространенным РЖ при проведении периоперационной химиотерапии по схеме FLOT.
Ключевые слова: предиктивные маркеры, химиотерапия по схеме FLOT, рак желудка
Для цитирования: Оганян К.А., Мусаелян A.A., Лапин С.В. и др. Молекулярные маркеры ответа на периоперационную химиотерапию при местно-распространенном раке желудка. Успехи молекулярной онкологии 2023;10(1):40-S. DOI: 10.17б50/2313-805X-2023-10-1-40-48
BY 4.0
Molecular markers as predictors of response to perioperative chemotherapy in locally advanced gastric cancer
K. A. Oganyan', A. A. Musaelyan1,2, S. V Lapin1, T. V Kupenskaya', A .A. Svechkova', M. A. Belyaev1, A. A. Zakharenko1, S. V Orlov1,2
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 17Lev Tolstoy St., Saint Petersburg 197101, Russia;
2Research Institute of MedicalPrimatology; 177Mira St., village Veseloe, Sochi 354376, Adler District, Krasnodar Territory, Russia
Contacts: Karina Ambartsumovna Oganyan [email protected]
Introduction. Perioperative FLOT chemotherapy has improved prognosis in patients with locally advanced resectable gastric cancer (GC). However, in 80 % of cases, the tumor is resistant to the therapy, resulting in unnecessary toxicity and delayed surgical treatment.
Aim. Evaluation of clinico-morphological patterns of microsatellite instability, HER2 gene amplification, changes in gene copy number and their relationship with the response to perioperative FLOT chemotherapy in patients with locally advanced resectable GC.
Materials and methods. The retrospective study included 185 patients. All tumor samples were assessed for HER2 and microsatellite instability status. Among all cases there were 45 patients with locally advanced T2-4N1-2 M0 GC, who underwent a total or subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy and perioperative chemotherapy with FLOT. Microsatellite instability detection was performed using fragment analysis, HER2 gene amplification testing - fluorescent in situ hybridization. Also 19 patients were tested for copy number changes of the FGFR1, FGFR2, KRAS, MET, EGFR, CCND1, MYC genes using Multiplex ligation-dependent probe amplification. The endpoints were progression-free survival and objective response rate.
Results. Microsatellite instability was detected in 4.8 % (9/185) of GC cases. Microsatellite instability was associated with advanced age (p = 0.005), low grade of differentiation (p = 0.011), presence of tumor-infiltrating lymphocytes (p = 0.0004), and high preoperative CA 72-4 levels (p = 0.025). Prevalence of HER2 amplification was 7.5 % (14/185). It was associated with low grade of differentiation (p = 0.048) and metastasis in regional lymph nodes (p = 0.037). PFS in patients with HER2-positive (HER2 - human epidermal growth factor receptor 2) GC treated with perioperative FLOT chemotherapy (4/45) was significantly lower than in patients with HER2-negative GC: the median was 156 and 317 days, respectively (hazard ratio 0.49; 95 % confidence interval 0.16-1.47; p = 0.0006). There was no correlation between the presence of the alteration and ORR (p = 1.0). Progression-free survival in GC patients with KRAS amplification (3/19) was significantly lower comparing with patients without it: the median was 98 and 327 days, respectively (hazard ratio 0.29; 95 % confidence interval 0.07-1.19; p <0.0001). There was no association between an increase in KRAS copy number and objective response rate (p = 1.0). For microsatellite instability and other studied markers no statistically significant correlation with progression-free survival and objective response rate was found (p >0.05). Conclusion. The presence of HER2 and KRAS amplification have been shown as promising predictive markers of the treatment failure in patients treated with perioperative FLOT chemotherapy for locally advanced resectable GC.
Keywords: gastric cancer, FLOT chemotherapy, predictive markers
For citation: Oganyan K.A., Musaelyan A.A., Lapin S.V. et al. Molecular markers as predictors of response to perioperative chemotherapy in locally advanced gastric cancer. Uspekhi molekulyarnoy onkologii = Advances in Molecular Oncology 2023;10(1):40-8. (In Russ.). DOI: 10.17650/2313-805X-2023-10-1-40-48
ВВЕДЕНИЕ
Рак желудка (РЖ) характеризуется агрессивным течением и занимает одну из ведущих позиций в структуре онкологической смертности [1]. Несмотря на определенный прогресс в лекарственном лечении данной патологии, в частности, применение химиотерапии (ХТ) в режиме FLOT и традиционные подходы демонстрируют ограниченную эффективность в отношении общей выживаемости (ОВ) [2, 3].
Характерным признаком РЖ является его выраженная гетерогенность, поэтому важно применять прогностическую классификацию с целью персонализированного подхода к ведению пациентов [4]. Традиционные классификации на основе клинических и морфологических данных не обладают значительной прогностической ценностью вследствие того, что не отражают молекулярно-биологические особенности опухоли. Молекулярные классификации, которые учитывают биологию опухоли, способствуют разработке новых подходов к определению прогноза пациентов и выбору терапевтических опций [5]. Одна из таких классификаций была предложена экспертами
Атласа ракового генома (Cancer Genome Atlas, TCGA). Она является наиболее широко изученной и включает следующие подтипы РЖ: микросателлитная нестабильность (МСН), хромосомная нестабильность, вирус Эпштейна—Барр и геномная стабильность [6].
Микросателлитная нестабильность отражает нарушение системы репарации ошибочно спаренных нуклео-тидов (mismatch repair system, MMR) [7]. Дефектная система MMR способствует накоплению большого количества неоантигенов, что приводит к появлению особого воспалительного микроокружения опухоли и ее высокой иммуногенности [8]. Это служит причиной того, что РЖ с МСН обладает высокой чувствительностью к ингибиторам контрольных точек иммунного ответа [9]. В мае 2017 г. Управление по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило пембролизумаб для лечения пациентов с нерезектабель-ными или метастатическими солидными опухолями с МСН, в том числе и для больных РЖ.
Амплификация гена HER2 представляет собой отдельную немногочисленную подгруппу РЖ, которая
m сч о сч
>-
из о
—I
о и Z
о
ОС <
о ж.
ю
< >
а
<
о m
а.
в;
£ m
о ж.
U >
m сч о сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю ш и
Z <
>
а
<
о m
а. те
£ m
о ж.
и >
входит в состав опухолей с хромосомной нестабильностью [6]. Статус HER2 наряду с МСН и экспрессией PD-L1 (programmed death-ligand 1) является маркером, который в настоящее время определяется в клинической практике для таргетной терапии РЖ [10—15]. Ан-ти-HER2-терапия (HER2 — human epidermal growth factor receptor 2) впервые позволила улучшить показатели ОВ у пациентов с распространенным РЖ [15]. Помимо изменения копийности гена HER2 для подтипа с хромосомной нестабильностью, который является наиболее многочисленным подтипом РЖ, характерны также изменения копийности других генов, кодирующих тирозинкиназные рецепторы, в частности, EGFR, FGFR2 и MET, в отношении которых в настоящее время активно разрабатывается таргетная терапия [6].
Несмотря на очевидную ценность предикторов ответа на иммунотерапию и разработки таргетной терапии, область их применения ограничена небольшим числом случаев заболевания с метастатическим поражением с соответствующими мутациями. В ряде исследований было показано, что эти альтерации могут иметь предиктивную значимость и в определении эффективности ХТ, которая остается стандартом системной терапии [16]. В частности, в настоящее время периоперационная ХТ в режиме FLOT является общепринятым подходом к лечению местно-распростра-ненного РЖ [17]. Однако более 50 % пациентов нечувствительны к данной терапии [18]. При этом приходится подвергать таких больных ненужной токсичности и откладывать оперативное вмешательство. Поэтому актуальным является идентификация моле-кулярно-генетических предикторов ответа на ХТ по схеме FLOT, что позволит оптимизировать подходы к лечению пациентов с местно-распространенным РЖ.
Целью исследования является оценка клинико-морфологических особенностей МСН, амплификации гена HER2, изменения копийности генов, а также их взаимосвязи с ответом на ХТ по схеме FLOT у пациентов с местно-распространенным РЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 185 пациентов с верифицированным РЖ. В каждом случае исследовали блоки тканей, которые были фиксированы 10 % забу-ференным формалином, дегидратированы в изопро-пиловом спирте и залиты в парафин. В табл. 1 представлены клинико-морфологические данные всех пациентов.
У всех больных исследован статус МСН и HER2 с последующим выявлением распространенности и клинико-морфологических особенностей опухоли. Кроме того, у 45 пациентов определено изменение копийности генов FGFR1, FGFR2, MYC, CDK6, MET, CCND1, EGFR, PIK3CA, KLF5и KRAS.
Из 185 пациентов, включенных в исследование, у 64 заболевание было представлено местно-распро-
страненным резектабельным (T , N+M0) РЖ. Им
r r v любая '
проведена субтотальная резекция желудка или гастр-эктомия с лимфаденэктомией D2. Из них 45 пациентам (T3—4N+M0) назначена периоперационная ХТ по схеме FLOT. При этом только у 19 больных, которым выполнялась ХТ в периоперационном режиме, было выявлено изменение копийности генов. Подробный дизайн исследования представлен на рис. 1.
Таблица 1. Клинико-морфологические данные пациентов, включенных в исследование
Table 1. Clinico-morphological data of patients included in the study
Показатель Значение показателя
Indicator value
Пол, n (%):
Gender, n (%):
женщины 85 (45,9)
female
мужчины 100 (54,1)
male
Возраст, лет:
Age, years:
медиана 64 (57-69)
(интерквартильный размах)
median (interquartile range)
<60, n (%) 65 (35,1)
>60, n (%) 120 (64,9)
Локализация опухоли, n (%):
Tumor localization, n (%):
проксимальная 35 (18,9)
proximal
дистальная 111 (60,0)
distal
неуточненная 39 (21,1)
unspecified
Стадия, n (%):
Stage, n (%):
I-II 41 (22,2)
III-IV 144 (77,8)
Оценка ответа на терапию проводилась путем измерения размера опухоли с помощью компьютерной томографии согласно критериям оценки ответа солидных опухолей (Response evaluation criteria in solid tumours 1.1, RECIST 1.1). Контрольными точками исследования были частота объективных ответов (процент пациентов с полным и частичным ответами после терапии по критериям RECIST 1.1) и выживаемость без прогрессирования (ВБП). Медиана наблюдения составила 6,1 мес.
Экстракция ДНК. Макродиссекцию образцов проводили с целью увеличения опухолевой клеточности для последующего выделения ДНК. Экстракция ДНК из парафиновых блоков была выполнена колоночным методом, как было описано ранее в работе D.I. Gomez и соавт. [19].
Микросателлитная нестабильность. Наличие МСН определялось путем фрагментного анализа с помощью
Рис. 1. Дизайн исследования. МСН — микросателлитная нестабильность; MLPA — метод мультиплекснойлигазозависимой амплификации зондов; РЖ—рак желудка; ХТ — химиотерапия
Fig. 1. Study design. MSI — microsatellite instability; MLPA — multiplex ligation-dependentprobe amplification; GC — gastric cancer; CT — chemotherapy
m сч о сч
>-
(J
о
-J
о и z о
ОС <
о ж.
to
< >
а
<
панели, содержащей 5 поли-А-мононуклеотидных повторов: NR-24, NR-27, NR-21, BAT-25, BAT-26. Условия проведения мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) и выбор последовательности праймеров для каждого мононуклеотидного маркера осуществляли в соответствии с работой A. Goel и со-авт. [20]. Для ПЦР применяли реактивы из набора Encyclio Plus PCR kit («Евроген», Россия). Идентификация продукта, полученного в ходе ПЦР, осуществлялась с помощью капиллярного электрофореза (использовался генетический анализатор ABI PRISM 3500 (Applied Biosystems, США)). Впоследствии полученные данные были проанализированы с использованием программного обеспечения GeneMarker (SoftGenetics, США). Микросателлитный маркер считали нестабильным, если его размер отличался от контрольного образца (неопухолевой ткани) более чем на 2 нуклеотида. В случае присутствия >2 нестабильных маркеров из 5 исследуемых определялось наличие МСН в образце опухоли согласно рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO). В случае наличия <2 нестабильных маркеров считалось, что геном опухоли не имеет МСН [21].
Изменение копийности генов. Для определения статуса HER2 использовали метод флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in-situ hybridization, FISH) в соответствии с рекомендациями Американского общества клинической онкологии /Колледжа американских патологов (American Society of Clinical Oncology, ASCO/College of American Pathologists, CAP) (2018). Изменение копийности генов FGFR1, FGFR2, MYC, CDK6, MET, CCND, EGFR, PIK3CA, KLF5, KRAS выявляли с помощью метода мультиплексной лигазо-
зависимой амплификации зондов (multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA) c использованием набора SALSA P458 Gastric Cancer (MRC, Нидерланды) согласно рекомендациям производителя c последующей детекцией продуктов фрагментного анализа с использованием генетического анализатора ABI PRISM 3500 (Applied Biosystems, США) (капиллярный электрофорез).
Статистический анализ. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы GraphPad Prism (версия 9.3.1, GraphPad Software Inc., США). Для анализа количественных признаков, которые в исследовании представлены отклонением от нормального распределения, использовали U-кри-терий Манна—Уитни, качественных признаков — точный тест Фишера. Исследование показателей выживаемости проводилось с помощью логрангового теста и моделирования методом Каплана—Майера. Результаты считались статистически значимыми при p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Особенности микросателлитной нестабильности.
Распространенность МСН составила 4,8 % (9/185) всех случаев РЖ (рис. 2). Средний возраст больных РЖ с МСН оказался равным 71 году, больных с отсутствием МСН — 60 годам соответственно (p = 0,005). Также наличие МСН было ассоциировано с более низкой степенью дифференцировки опухоли: среди случаев c МСН опухоли со степенью дифференци-ровки G3-4 составляли 88,9 % (8 /9), тогда как среди образцов с отсутствием МСН низкодифференциро-ванные и недифференцированные опухоли наблюдались в 42,0 % (74/176) случаев (р = 0,011). Микроса-теллитная нестабильность была связана с наличием
о m
а.
в;
£ m
о ж.
U >
m сч о сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а. те
m
о ж.
и >
HER2+ МСН+ / MSI+ HER2-
Рис. 2. Распространенность микросателлитной нестабильности (МСН) и амплификации гена HER2 у пациентов с раком желудка Fig. 2. Prevalence of microsatellite instability (MSI) and HER2gene amplification in patients with gastric cancer
опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (ОИЛ): данный феномен встречался в 66,7 % (6 / 9) опухолей с МСН и в 12,5 % (22/176) без нее (р = 0,0004). Образцы с наличием МСН также характеризовались более высоким предоперационным уровнем CA 72—4 (р = 0,025): его среднее значение в группе МСН составило 24,6 ед/мл, а в группе без МСН — 5,2 ед/мл.
Не было выявлено статистически значимых различий между статусом МСН и стадией заболевания, полом, категориями T и N, наличием периневральной и лимфоваскулярной инвазий (p >0,05). В табл. 2 отражены клинико-морфологические данные пациентов с РЖ в зависимости от статуса МСН.
Особенности амплификации гена HER2. Амплификация гена HER2 была обнаружена в 7,5 % (14/ 185) случаев РЖ. Она была ассоциирована с более низкой степенью дифференцировки опухоли. Среди образцов c наличием амплификации опухоли G3—4 составляли 71,4 % (10/14), тогда как среди образцов с ее отсутствием — 42,0 % (72/171) (p = 0,048). Также амплификация HER2 характеризовалась метастазированием в регионарные лимфатические узлы: их поражение наблюдалось в 92,9 % (13/14) случаев с наличием данной амплификации и в 70,0 % (120/171) случаев без альтерации (р = 0,037).
Не обнаружено статистически значимых различий между амплификацией HER2 и такими характеристиками, как возраст, локализация первичной опухоли, стадия, локализация метастазов, категория Т, наличие муцинозного компонента, ОИЛ, перстневидных клеток, Крон-подобной реакции, лимфоваскулярной инвазии (p >0,05). В опухолевых образцах не было обнаружено сосуществования МСН и HER2. В табл. 3 представлены клинико-морфологические данные пациентов с РЖ в зависимости от статуса HER2.
Особенности изменения копийности генов. У 45 пациентов c РЖ исследованы изменения копийности генов. Наличие амплификации KRAS обнаружено в 8,0 % (4/45) случаев, FGFR2 — в 6,6 % (3/45), а увеличение копийности CCND1 — в 4,0 % (2/45). Не было достоверной взаимосвязи между наличием данных альтераций и такими клинико-морфологическими
Таблица 2. Сравнение основных клинико-морфологических характеристик пациентов с раком желудка в зависимости от статуса микросателлитной нестабильности (МСН)
Table 2. Comparison of main clinical and morphological data ofpatients with gastric cancer depending on the status of microsatellite instability (MSI)
Показатель Parameter МСН+, абс. (%) (n = 9) МСН- , абс. (%) (n = 176)
MS1+, abs. (%) (n = 9) MSI- , abs. (%) (n = 176)
Пол, n (%): Gender, n (%): женский female мужской male б(бб,7) 3(33,3) 78 (44,3) 98 (55,7) 0,304
Медиана возраста, лет Median age, years 71 б0 0,005
Классификация по Lauren, n (%): Lauren classification, n (%): кишечный тип intestinal type диффузный тип diffuse type 0 (0,0) 9 (100,0) 5б (31,8) 120 (б8,2) 0,059
Стадия, n (%): Stage, n (%): III III-IV 1 (11,1) 8 (88,9) 40 (22,7) 13б (77,3) 0,б8б
Степень дифференцировки, n (%): Grade, n (%): G1-2 1 (11,1) 8 (88,9) 102 (57,9) 74 (42,1) 0,011
Наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, n (%): Tumor-infiltrating lymphocytes, n (%): да yes нет no б (бб,7) 3 (33,3) 22 (12,5) 154 (87,5) 0,0004
Наличие перстневидных клеток, n (%): Presence of singlet ring cells, n (%): да yes нет no 4 (44,4) 5 (55,б) 40 (22,7) 13б (77,3) 0,219
Наличие отдаленных метастазов, n (%): Presence of distant metastases, n (%): да yes нет no 2 (22,2) 7 (77,8) 79 (44,9) 97 (55,1) 0,303
Примечание. Здесь и в табл. 3: жирным шрифтом выделены статистически значимые различия. Note. Here and in Table. 3: statistically significant differences are highlighted in bold.
Таблица 3. Сравнение основных клинико-морфологических данных пациентов с раком желудка в зависимости от статуса HER2 Table 3. Comparison of main clinical and morphological data ofpatients with gastric cancer depending on the status of HER2
Показатель HER2+, абс. (%) (n = 14) HER2+, abs. (%) (n = 14) HER2-, абс. (%) (n = 171) HER2-, abs. (%) (n = 171) p
Parameter
Пол, n (%): Gender, n (%): женский female мужской male 4(28,6) 10 (71,4) 80 (46,8) 91 (53,2) 0,266
Медиана возраста, лет Median age, years 62 65 0,786
Классификация по Lauren, n (%): Lauren classification, n (%): кишечный тип intestinal type диффузный тип diffuse type 6 (42,8) 8 (57,2) 50 (29,2) 121 (70,8) 0,364
Поражение регионарных лимфатических узлов: N0 N+ 1 (7,1) 13 (92,9) 51 (29,8) 120 (70,2) 0,037
Стадия, n (%): Stage, n (%): III III-IV 3(21,4) 11 (78,6) 38 (22,2) 133 (77,8) 1,0
Степень дифференцировки, n (%): Grade, n (%): G1-2 4(28,6) 10 (71,4) 99 (57,9) 72 (42,1) 0,048
Наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, n (%): Tumor-infiltrating lymphocytes, n (%): да yes нет no 2(14,3) 12 (85,7) 26 (15,2) 145 (84,8) 1,0
Наличие перстневидных клеток, n (%): Presence of singlet ring cells, n (%): да yes нет no 1 (7,1) 13 (92,9) 43 (25,2) 128 (74,8) 0,193
Наличие отдаленных метастазов, n (%): Presence of distant metastases, n (%): да yes нет no 6 (42,9) 8(57,1) 75 (43,9) 96 (56,1) 1,0
особенностями, как возраст, локализация опухоли, стадия заболевания, категория Т, поражение лимфатических узлов, степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной инвазии, муцинозного компонента, ОИЛ, перстневидных клеток, Крон-подобной реакции (p >0,05).
Предиктивные маркеры ответа на химиотерапию в режиме FLOT. Не было показано взаимосвязи между ВБП, наличием объективного ответа и такими клини-ко-морфологическими особенностями, как возраст, локализация первичной опухоли, степень дифферен-цировки, наличие муцинозного компонента, ОИЛ, перстневидных клеток, Крон-подобной реакции, лим-фоваскулярной инвазии (p >0,05).
Распространенность амплификации HER2 у пациентов, получавших ХТ в режиме FLOT, составила 8,9 % (4/45). Не наблюдалось взаимосвязи этой альтерации с объективным ответом (p = 1,0). При проведении ХТ по схеме FLOT у пациентов с РЖ с амплификацией гена HER2 ВБП была достоверно ниже, чем у больных с отсутствием данной амплификации: медиана ВБП составила 156 и 317 дней соответственно (отношение рисков (ОР) 0,49; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,16-1,47; p = 0,0006) (рис. 3).
Распространенность амплификации KRAS у больных РЖ, получавших периоперационную ХТ, составила 15,8 % (3/19). Не отмечалось ассоциации между увеличением копийности этого гена и наличием объективного ответа (p = 1,0). У пациентов с наличием амплификации KRAS (3 / 19) показатели ВБП были достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без данной амплификации: медиана ВБП составила 98 и 327 дней соответственно (ОР 0,29; 95 % ДИ 0,07-1,19; p <0,0001) (рис. 4).
При проведении периоперационной ХТ в отношении МСН и других исследованных маркеров (изменения копийности генов FGFR1, FGFR2, MYC, CDK6, MET, CCND1, EGFR, PIK3CA, KLF5) не было выявлено связи с ВБП, а также с частотой объективного ответа на лечение (p >0,05).
m сч о сч
>-
из о
—I
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а.
в;
£ m
о ж.
U >
1GG
5G
G
HER2+ HER2-
G
1GG 2GG
-г-
8GG
—i
9GG
-1-1-1-1—
300 400 500 600 700 Время, дни / Time, days
Рис. 3. Выживаемость без прогрессирования в зависимости от НЕК2-ста-туса у больных местно-распространеннымраком желудка, получавших периоперационную химиотерапию в режиме FLOT Fig. 3. Progression-free survival by HER2 status in patients with locally advan -ced resectable gastric cancer receiving perioperative FLOT chemotherapy
m сч о сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а. те
m
о ж.
и >
100
50
KRAS+ KRAS-
\
\
100 200 300
Время, дни / Time, days
400
Рис. 4. Выживаемость без прогрессирования в зависимости от статуса KRASу больных местно-распространеннымраком желудка, получавших периоперационную химиотерапию в режиме FLOT Fig. 4. Progression-free survival by KRAS status in patients with locally advanced gastric cancer receiving perioperative FLOT chemotherapy
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании на группе российских больных были проанализированы клинико-морфоло-гические свойства МСН, амплификации гена HER2, изменения копийности генов, характерных для хромосомной нестабильности, а также их взаимосвязь с проводимой ХТ.
По данным нашего исследования распространенность МСН при РЖ составила 5,1 %. При этом, согласно данным исследований ряда зарубежных авторов, распространенность данного феномена при РЖ значительно варьирует и составляет 8—25 %, что может быть обусловлено популяционными особенностями [22—24]. Мы обнаружили, что опухоли с МСН чаще встречаются у более пожилых пациентов. Также наличие данной характеристики в нашем исследовании было ассоциировано с ОИЛ. Аналогичные результаты были показаны в работе A. Bermúdez и соавт. [25, 26]. Нами было продемонстрировано, что наличие МСН ассоциировано с более низкой степенью дифферен-цировки опухоли. Стоит отметить, что такая взаимосвязь ранее описана в литературе не была, что может быть обусловлено преобладанием в нашей выборке пациентов с диффузным подтипом опухоли по классификации Lauren, который характеризуется более низкой степенью дифференцировки [25, 26].
Амплификация гена HER2 в нашем исследовании была обнаружена в 8,8 % случаев РЖ. В ряде зарубежных работ показана значительная вариация распространенности данного маркера, которая составляла 6—38 % [27, 28]. Амплификация гена HER2 была ассоциирована с наличием более низкой степени диф-
ференцировки и поражением регионарных лимфатических узлов, что аналогично данным некоторых зарубежных исследований [27—30]. Также в ряде работ показана связь между наличием амплификации HER2 и такими характеристиками, как мужской пол, проксимальная локализация опухоли, наличие отдаленных метастазов, обнаружение опухоли на поздних стадиях [29, 31]. Данные различия могут быть обусловлены небольшой группой пациентов, у которых обнаружена амплификация гена HER2.
В настоящее время более 50 % пациентов являются резистентными к стандартному подходу в лечении резектабельного местно-распространенного РЖ — пе-риоперационной ХТ в режиме FLOT. Поэтому необходима разработка предиктивных маркеров ответа на данное лечение с целью повышения ее эффективности. В нашем исследовании впервые было показано, что наличие амплификации HER2 и KRAS связано с неэффективностью периоперационной ХТ в режиме FLOT у пациентов с местно-распространенным РЖ. Возможным объяснением такой взаимосвязи является то, что оба маркера ассоциированы с агрессивным течением заболевания независимо от подхода к лечению [32—35]. В частности, в систематическом обзоре, в котором проводился анализ 42 публикаций с общим числом пациентов 12 749, было показано, что наличие амплификации гена HER2 ассоциировано с низкими показателями ОВ [33].
Такой подход позволит увеличить вероятность эффективности данной терапии, обеспечит наилучшее соотношение между риском развития нежелательных явлений и пользой для пациента. Главным ограничением нашего исследования является малый объем выборки [36].
В настоящее время разрабатываются подходы к повышению эффективности терапии у больных с амплификацией HER2 [37]. Однако добавление анти-HER2-антител, в частности трастузумаба, ассоциировано с высокой токсичностью [38]. Перспективным подходом для лечения данной группы больных является применение новой группы анти-HER2-препара-тов (конъюгатов), которые при метастатическом РЖ продемонстрировали высокую эффективность с приемлемой токсичностью [39].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Идентификация молекулярных биомаркеров ответа на периоперационную ХТ в режиме FLOT позволит точно прогнозировать химиочувствительность у пациентов с местно-распространенным РЖ.
0
0
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wong M.C.S., Huang J., Chan P.S.F. et al. Global Incidence and Mortality of Gastric Cancer, 1980-2018. JAMA Network Open 2021;4(7):e2118457. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.18457
2. Wang K., Ren Y., Ma Z. et al. Docetaxel, oxaliplatin, leucovorin, and 5-fluorouracil (FLOT) as preoperative and postoperative chemotherapy compared with surgery followed by chemotherapy for patients with locally advanced gastric cancer: a propensity score-based analysis. Cancer Manag Res 2019;11:3009-20. DOI: 10.2147/ CMAR.S200883.
3. Lin J.-X., Tang Y.-H., Lin G.-J. et al. Association of adjuvant chemotherapy with overall survival among patients with locally advanced gastric cancer after neoadjuvant chemotherapy. JAMA Network Open 2022;5:e225557. DOI: jamanetworkopen.2022.5557
4. Gullo I., Carneiro F., Oliveira C., Almeida G.M. Heterogeneity
in gastric cancer: from pure morphology to molecular classifications. Pathobiology 2018;85(1-2):50-63. DOI: 10.1159/000473881
5. Sanjeevaiah A., Cheedella N., Hester C., Porembka M.R. Gastric cancer: recent molecular classification advances, racial disparity, and management implications. J Oncol Pract 2018;14(4):217-24. DOI: 10.1200/JOP.17.00025
6. Zhang W. TCGA divides gastric cancer into four molecular subtypes: implications for individualized therapeutics.
Chin J Cancer 2014;33(10):469-70. DOI: 10.5732/cjc.014.10117
7. Мусаелян А.А., Назаров В.Д., Будникова А.С. и др. Клинико-морфологический портрет опухолей с микросателлитной нестабильностью. Успехи молекулярной онкологии 2021;8(2): 52-9. DOI: 10.17650/2313-805X-2021-8-2-52-59
Musaelyan A.A., Nazarov V.D., Budnikova A.S. et al. Clinical and morphological portrait of tumors with microsatellite instability. Uspekhi molekulyarnoy onkologii = Advances in Molecular Oncology 2021;8(2):52-9. (In Russ.). DOI: 10.17650/2313-805X-2021-8-2-52-59
8. Ballhausen A., Przybilla M.J., Jendrusch M. et al. The shared neoantigen landscape of MSI cancers reflects immunoediting during tumor evolution. BioRxiv 2019:691469. DOI: 10.1101/691469
9. Nebot-Bral L., Coutzac C., Kannouche P.L., Chaput N. Why is immunotherapy effective (or not) in patients with MSI/MMRD tumors? Bulletin Du Cancer 2019;106:105-13. DOI: 10.1016/ j.bulcan.2018.08.007
10. Muro K., Chung H.C., Shankaran V. et al. Pembrolizumab for patients with PD-L1-positive advanced gastric cancer (KEYNOTE-012): a multicentre, open-label, phase 1b trial. Lancet Oncol 2016;17(6):717-26. DOI: 10.1016/S1470-2045(16)00175-3
11. Marabelle A., Le D.T., Ascierto P.A. et al. Efficacy
of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase II KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2019;38(1):1-10. DOI: 10.1200/Jœ.19.02105
12. Le D.T., Kim T.W., van Cutsem E. et al. Phase II open-label study of pembrolizumab in treatment-refractory, microsatellite instability-high/mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancer: KEYNOTE-164. J Clin Oncol 2019;38(1):11-9.
DOI: 10.1200/Jœ.19.02107
13. Le D.T., Uram J.N., Wang H. et al. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency. N Engl J Med 2015;372(26):2509-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1500596
14. Chao J., Fuchs C.S., Shitara K. et al. Assessment of pembrolizumab therapy for the treatment of microsatellite instability-high gastric or gastroesophageal junction cancer among patients in the KEYNOTE-059, KEYNOTE-061, and KEYNOTE-062 clinical trials. JAMA Oncol 2021;7(6):895-902. DOI: 10.1001/ jamaoncol.2021.0275
15. Bang Y.-J., van Cutsem E., Feyereislova A. et al. Trastuzumab
in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal
junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9742):687-97. DOI: 10.1016/ S0140-6736(10)61121-X
16. Cavaliere A., Merz V., Casalino S. et al. Novel biomarkers for prediction of response to preoperative systemic therapies in gastric cancer. J Gastric Cancer 2019;19(4):375-92. DOI: 10.5230/ jgc.2019.19.e39
17. Лядов В.К., Пардабекова О.А., Лядова М.А. Периоперацион-ная химиотерапия рака желудка: состояние проблемы. Современная онкология 2018;20:56-60. DOI: 10.26442/1815-1434_2018.2.56-60
Lyadov V.K., Pardabekova O.A., Lyadova M.A. Perioperative chemotherapy of stomach cancer: the state of the problem. Sovremennaya onkologiya = Modern Oncology 2018;20:56-60. (In Russ.). DOI: 10.26442/1815-1434_2018.2.56-60
18. Giommoni E., Lavacchi D., Tirino G. et al. Results of the observational prospective RealFLOT study. BMC Cancer 2021;21:1086. DOI: 10.1186/s12885-021-08768-7
19. Gomez D.I., Mullin C.S., Mora-Guzman F. et al. Rapid DNA extraction for specific detection and quantitation of Mycobacterium tuberculosis DNA in sputum specimens using Taqman assays. Tuberculosis 2011;91(Suppl. 1):S43-8. DOI: 10.1016/j.tube. 2011.10.009
20. Goel A., Nagasaka T., Hamelin R., Boland C.R. An optimized pentaplex PCR for detecting DNA mismatch repair-deficient colorectal cancers. PLoS ONE 2010;5(2):e9393. DOI: 10.1371/ journal.pone.0009393
21. Luchini C., Bibeau F., Ligtenberg M.J.L. et al. ESMO recommendations on microsatellite instability testing for immunotherapy in cancer, and its relationship with PD-1/PD-L1 expression and tumour mutational burden: a systematic review-based approach. Ann Oncol 2019;30(8):1232-43. DOI: 10.1093/ annonc/mdz116
22. Lorenzi M., Amonkar M., Zhang J. et al. Epidemiology
of microsatellite instability high (MSI-H) and deficient mismatch repair (dMMR) in solid tumors: a structured literature review. J Oncol 2020;2020:1807929. DOI: 10.1155/2020/1807929
23. Zhu L., Li Z., Wang Y. et al. Microsatellite instability and survival in gastric cancer: A systematic review and meta-analysis. Mol Clin Oncol 2015;3(3):699-705. DOI: 10.3892/mco.2015.506
24. Amonkar M., Lorenzi M., Zhang J. et al. Structured literature review (SLR) and meta-analyses of the prevalence
of microsatellite instability high (MSI-H) and deficient mismatch repair (dMMR) in gastric, colorectal, and esophageal cancers. J Clin Oncol 2019;37:e15074. DOI: 10.1200/Jœ.2019.37.15_ suppl.e15074
25. Bermùdez A., Arranz-Salas I., Mercado S. et al. Her2-positive and microsatellite instability status in gastric cancer-clinicopathological implications. Diagnostics (Basel) 2021;11(6):944. DOI: 10.3390/ diagnostics11060944
26. Puliga E., Corso S., Pietrantonio F., Giordano S. Microsatellite instability in gastric cancer: between lights and shadows. Cancer Treat Rev 2021;95. DOI: 10.1016/j.ctrv.2021.102175
27. Roy P.S., Nyodu T., Hazarika M. et al. Prevalence of HER2 expression and its correlation with clinicopathological parameters in gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma in NorthEast Indian population. Asian Pac J Cancer Prev 2019;20(4):1139-45. DOI: 10.31557/APJCP.2019.20.4.1139
28. Kelly C.M., Janjigian Y.Y. The genomics and therapeutics of HER2-positive gastric cancer-from trastuzumab and beyond. J Gastrointest Oncol 2016;7(5):750-62. DOI: 10.21037/jgo.2016.06.10
29. Laboissiere R.S., Buzelin M.A., Balabram D. et al. Association between HER2 status in gastric cancer and clinicopathological features: a retrospective study using whole-tissue sections. BMC Gastroenterol 2015;15:157. DOI: 10.1186/s12876-015-0384-1
m сч о сч
>-
(J
о
—I
о и z о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а.
в;
£ m
о ж.
U >
и о
о
ОС <
1/1
о m
>
и >
growth factor receptor 2 overexpression in gastric and gastro- rcoromH 2022;3:341-2. DOI: 10.37469/0507-3758-2022-68-3
esophageal junction adenocarcinoma in patients seen at the Ohanyan K., Musaelyan A., Lapin S. et al. Molecular genetic
<4 30. Kasochi C., Julius P., Mweemba I., Kayamba V. Human epidermal химиотерапию в режиме FLOT при раке желудка. Вопросы он-сч о сч
University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia. Afr Health Sci predictive markers of response to preoperative chemotherapy in the
2020;20(4):1857—64. DOI: 10.4314/ahs.v20i4.41 FLOT mode for gastric cancer. Voprosy onkologii = Questions
31. Abrahao-Machado L.F., Scapulatempo-Neto C. HER2 testing of Oncology 2022;3:341-2. (In Russ.). DOI: 10.37469/0507-3758-in gastric cancer: An update. World J Gastroenterol 2022-68-3
2016;22(19):4619-25. DOI: 10.3748/wjg.v22.i19.4619 37. Hofheinz R.D., Hegewisch-Becker S., Kunzmann V. et al.
32. Kurokawa Y., Matsuura N., Kimura Y. et al. Multicenter large-scale Trastuzumab in combination with 5-fluorouracil, leucovorin,
2 study of prognostic impact of HER2 expression in patients with oxaliplatin and docetaxel as perioperative treatment for patients with
resectable gastric cancer. Gastric Cancer 2015;18(4):691-7. human epidermal growth factor receptor 2-positive locally advanced
DOI: 10.1007/s10120-014-0430-7 esophagogastric adenocarcinoma: A phase II trial of the
33. Jergensen J.T., Hersom M. HER2 as a prognostic marker in gastric Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie Gastric Cancer Study cancer — a systematic analysis of data from the literature. J Cancer Group. Int J Cancer 2021;149(6):1322-31. DOI: 10.1002/ijc.33696 2012;3:137-44. DOI: 10.7150/jca.4090 38. Al-Batran S., Haag G., Ettrich T. et al. 1421MO final results and
^ 34. Rehkaemper J., Korenkov M., Quaas A. et al. Amplification of KRAS subgroup analysis of the PETRARRCA randomized phase II AIO
О and its heterogeneity in non-Asian gastric adenocarcinomas. BMC trial: perioperative trastuzumab and pertuzumab in combination
2 Cancer 2020;20(1):587. DOI: 10.1186/s12885-020-06996-x with FLOT versus FLOT alone for HER2 positive resectable
35. Essakly A., Loeser H., Kraemer M. et al. PIK3CA and KRAS ampli- esophagogastric adenocarcinoma. Ann Oncol 2020;31:841-73. fication in esophageal adenocarcinoma and their impact on the DOI: 10.1016/annonc/annonc284
inflammatory tumor microenvironment and prognosis. Transl Oncol 39. Ishii T., Shitara K. Trastuzumab deruxtecan and other HER2-
Z 2020;13(2):157—64. DOI: 10.1016/j.tranon.2019. 10.013 targeting agents for the treatment of HER2-positive gastric cancer.
36. Оганян К., Мусаелян А., Лапин С. и др. Молекулярно-генети- Expert Rev Anticancer Ther 2021;21(11):1193—201. DOI: 10.1080/
О ческие предиктивные маркеры ответа на периоперационную 14737140.2021.1982698
<
s Вклад авторов
S К.А. Оганян: разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, оформление иллюстратив-q ного материала, статистический анализ, написание текста статьи;
А.А. Мусаелян: разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, статистический анализ, написание текста статьи;
А.А. Свечкова: обзор публикаций по теме статьи, сбор данных, анализ полученных данных, написание текста статьи; О Т.В. Купенская, С.В. Лапин: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, научное редактирование; >S А.А. Захаренко, М.А. Беляев: анализ полученных данных, научное редактирование; © С.В. Орлов: идея и разработка дизайна, научное редактирование, руководство исследованием. ^ Authors' contributions
ОС K.A. Oganyan: developing the research design, reviewed relevant literature, design of illustrative material, analysis of the obtained data, statistical analysis,
article writing;
1С A.A. Musaelyan: developing the research design, reviewed relevant literature, design of illustrative material, analysis of the obtained data, statistical ¡¡^ analysis, article writing;
О T.V. Kupenskaya, S.V. Lapin: developing the research design, reviewed relevant literature, analysis of the obtained data, article writing; 2 A.A. Svechkova: reviewed relevant literature, obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing; S M.A.Belyaev, A.A. Zakharenko: analysis of the obtained data, scientific editing; ^ S.V. Orlov: idea and development the research design, scientific editing, research leadership. ORCID авторов / ORCID of authors
К.А. Оганян / K.A. Oganyan: https://orcid.org/0000-0002-2743-0882 А.А. Муcаелян / A.A. Musaelyan: https://orcid.org/0000-0002-7570-2256 С.В. Лапин / S.V. Lapin: https://orcid.org/0000-0002-4998-3699; А.А. Захаренко / A.A. Zakharenko: https://orcid.org/0000-0002-8514-5377 С.В. Орлов / S.V. Orlov: https://orcid.org/0000-0001-6080-8042
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена в рамках Соглашения Минобрнауки России № 075-15-2021-1065 от 28.09.2021 о предоставлении гранта на реализацию отдельных мероприятий Федеральной научно-технической программы развития генетических технологий на 2019—2027 гг. Funding. The study was performed according to the Agreement of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation No. 075-15-20211065 dated September 28, 2021 on the provision of a grant for the implementation of certain activities of the Federal Scientific and Technical Program for the Development of Genetic Technologies for 2019—2027.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Compliance with patient rights and principles of bioethics. The study protocol was approved by the biomedical ethics committee of I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of Russia. All patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 08.08.2022. Принята к публикации: 14.01.2023. Article submitted: 08.08.2022. Accepted for publication: 14.01.2023.
