CC BY
176
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ КАК ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ В-КЛЕТОЧНОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ
А.И. Захарова, Т.Н. Обухова
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Молекулярно-генетические маркеры — важнейшие факторы прогноза при В-клеточном хроническом лимфолейкозе (В-ХЛЛ). К ним относятся мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов (Vh), его суррогатные маркеры и цитогенетические нарушения, которым была посвящена наша работа.
Мы провели цитогенетическое исследование клеток крови, костного мозга и лимфатических узлов 135 больных В-ХЛЛ, которым ранее не проводилась специфическая терапия.
Нами выявлены следующие цитогенетические особенности опухолевой формы В-ХЛЛ: делеция 11q23 — в большинстве случаев, трисомия хромосомы 12 — достоверно чаще, чем при других формах В-ХЛЛ, а делеция 13q14 — никогда, несмотря на то что это самая часто встречающаяся при В-ХЛЛ аберрация.
Мы выделили 3 прогностические группы больных В-ХЛЛ: благоприятная — больные, у которых не было выявлено никаких нарушений кариотипа, и больные с одной хромосомной аберрацией — делецией 13q14; группа «промежуточного» прогноза, к которой относятся больные не только с трисомией хромосомы 12, но и с делецией 11q23, которую традиционно относят к факторам неблагоприятного прогноза; и неблагоприятная — больные с делецией 17р13 и комплексными нарушениями кариотипа.
Таким образом, цитогенетическое исследование помогает определить прогноз В-ХЛЛ и, следовательно, выявить пациентов «группы риска», требующих раннего назначения терапии.
Ключевые слова: В-ХЛЛ, факторы прогноза, цитогенетика, хромосомные аберрации, мутационный статус Vh
MOLECULAR-GENETIC MARKERS AS PROGNOSTIC FACTORS INB-CELL CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA
A.I. Zakharova, T.N. Obukhova
National Center for Hematology, Moscow
Molecular-genetic markers are the most important prognostic factors of B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL). These markers are VH mutational status, it’s surrogate markers — CD38, ZAP-70, LPL u ADAM29 and the aim of this study - cytogenetic abnormalities. We have hold cytogenetic research of blood, bone marrow and lymph nodes cells of 135 non-treated patients.
We recognized several cytogenetic features of the B-CLL form, which characterizes by massive peripheral, thoracic, and abdominal lym-phadenopathy and not large leucocytes counts. 11q23 deletion is defined in most of such cases, trisomy 12 — significantly more often than in other B-CLL forms, and del13q14 is never revealed in patients with this B-CLL form, though it is the most frequent aberration in B-CLL. We divided all B-CLL cases in three prognostic groups: favorable group are the patients without cytogenetic aberrations or with del13q14 as the single chromosome abnormality; the group of intermediate prognosis are the patients with trisomy 12, and also the patients with del11q23, which is traditionally divided to unfavorable prognostic factors; unfavorable group are the patients with del17p13 or complex abnormalities of karyotype.
Cytogenetic study helps to define the prognosis of B-CLL and to reveal the patients of «risk group», who need the early treatment. Keywords: B-CLL, prognostic factors, cytogenetics, chromosome aberrations, VH mutational status
Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) — опухоль, характеризующаяся клональной пролиферацией и накоплением опухолевых CD5-, CD23-позитивных В-клеток в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах и селезенке. Это заболевание составляет 25% всех лейкозов взрослых и 40% всех лейкозов у больных старше 65 лет. Риск возникновения В-ХЛЛ увеличивается с возрастом, медиана возраста заболевших составляет 65 лет [1]. Мужчины болеют вдвое чаще женщин [2].
Клинические проявления и прогноз при В-ХЛЛ очень гетерогенны. Некоторые больные живут 20 и более лет, не нуждаясь в терапии, в то время как у других прогрессия опухоли в течение нескольких месяцев требует начала лечения [3]. Традиционно течение В-ХЛЛ подразделялось на начальную стадию, во вре-
мя которой осуществляется лишь наблюдение за течением заболевания, и стадию развернутых клинических проявлений, когда появляется необходимость начинать терапию [4]. В последние годы были разработаны методы терапии В-ХЛЛ, такие как терапия моноклональными антителами и аутологичная/аллогенная трансплантация костного мозга, приводящие к излечению. Эти терапевтические подходы заметно отличаются от существовавших ранее в отношении эффективности, токсичности и стоимости [5]. Соответственно меняются цель и показания к началу терапии В-ХЛЛ. На смену традиционной тактике приходит адаптированная к риску терапия, в связи с чем необходимо установить, каких пациентов следует начинать лечить вскоре после установления диагноза и какой вариант терапии предпочтителен, т.е. необходимо определить фа-
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
кторы прогноза В-ХЛЛ. Классические или динамичные маркеры прогноза — стадия заболевания, тип инфильтрации костного мозга, время удвоения лимфоцитов, уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ), растворимого CD23, |32-микроглобулина — коррелируют с массой опухоли и меняются со временем. Генетические маркеры — мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов (Ун), его суррогатные маркеры и цитогенетические аберрации — могут быть определены уже в дебюте болезни, когда еще нет никаких клинических показаний к началу лечения, и поэтому они являются наиболее ценными факторами прогноза для В-ХЛЛ [6].
Мутационный статус генов УН
Мутационный статус ^ — это один из наиболее важных молекулярно-генетических параметров, необходимых для выделения патогенетических и прогностических подгрупп В-ХЛЛ. В 1990-х годах В-ХЛЛ был подразделен на 2 варианта в зависимости от наличия или отсутствия соматической гипермутации в генах ^ [7]. Известно, что в ходе иммунного ответа В-клетки проходят стадию соматической гипермутации, во время которой на небольшом по протяженности участке (1500—2000 нуклеотидов), соответствующем перестроенному V-(D)-J-сегменту, возникает множество мутаций [8]. Эти мутации возникают случайным образом, часть из них сопровождается аминокислотными заменами. До соматической гипермутации гены ^ кодируют низкоспецифичные антитела. Высокая аффинность антител и необыкновенное разнообразие специфичности достигаются в значительной степени за счет соматической гипермутации. Клетки, в которых гены иммуноглобулинов содержат мутации, являются клетками памяти, поскольку они контактировали с антигеном. Если мутаций в генах ^ нет, речь идет либо о наивных В-клетках, либо о В-клетках, развивавшихся по альтернативному пути и миновавших стадию соматической гипермутации. Факт прошедшей соматической гипермутации можно оценить. Для этого определяют нуклеотидную последовательность генов ^ иммуноглобулинов и сравнивают ее с последовательностями герминальных генов ^, опубликованными в общедоступных базах данных.
В настоящее время существует несколько крупных баз данных по последовательностям генов иммуноглобулинов. Эти базы данных созданы на основании огромного количества последовательностей, полученных за последние 15 лет, и постоянно пополняются.
Анализ множества опубликованных последовательностей позволил систематизировать данные по генам ^. Было установлено, что все гены ^ являются потомками одного общего предшественника. Новые гены ^ образовались в эволюции благодаря дупликациям, вставкам, мутациям в родительских генах. По гомологии все гены ^ подразделены на 7 семейств — ^1, ^2, ^3, ^4, ^5, ^6 и ^7. Члены одного семейства могут быть высоко (Ун4) или менее (Ун3) гомологичны друг другу.
Если полученная последовательность генов ^ гомологична герминальной, это означает, что клетка-предшественница этого варианта В-ХЛЛ не проходила этап соматической гипермутации. В случае прошед-
шей гипермутации на участке протяженностью 300 нуклеотидных пар обычно выявляется не менее 5 мутаций, что позволяет утверждать, что данная клетка проходила герминальный центр [9].
Важно отметить, что определение мутировавшего или немутировавшего варианта В-ХЛЛ основывается на произвольно выбранном пороге, соответствующем чаще всего 97—98% гомологии. Насколько этот пороговый уровень оптимален — спорный вопрос [10]. Однако абсолютно очевидно, что варианты В-ХЛЛ с разным мутационным статусом ^ существенно различаются по клиническому течению и прогнозу: при отсутствии мутаций генов ^ заболевание быстро прогрессирует, его прогноз неблагоприятен, в то время как случаи с мутировавшими генами ^ характеризуются достоверно более медленной прогрессией опухоли и более высокой выживаемостью больных [11, 12].
Недавно было установлено, что произошедшая соматическая гипермутация некоторых генов семейства ^3, а именно генов в сегменте ^3—21, может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе заболевания [13].
Суррогатные маркеры мутационного статуса генов УН
Была выявлена корреляция мутационного статуса ^ с уровнем экспрессии антигена CD38, уровнем экспрессии ZAP-70, LPL и ADAM29: при немутированном варианте ^ наблюдаются высокие уровни экспрессии CD38 [11], цинкассоциированного протеина ZAP-70 [14], липазы липопротеинов — LPL [15] и ADAM29 [16]. Следовательно, по этим маркерам можно косвенно судить о мутационном статусе Vн. Их принято называть суррогатными маркерами мутационного статуса генов Vн. Дальнейшие исследования поставили под сомнение возможность тривиального использования CD38 и ZAP70 как суррогатных маркеров IgVН для рутинного определения прогноза В-ХЛЛ. Прежде всего, результаты подобных исследований, проводившихся в разных лабораториях, противоречивы. Также важно, что уровень экспрессии CD38 может меняться со временем. В разных работах были использованы разные значения порогового уровня для разделения «позитивных» и «негативных» по уровню экспрессии CD38 случаев В-ХЛЛ — 30, 20, 7% и менее. Кроме того, определение уровня экспрессии ZAP-70 требует тщательного отделения Т-клеток. И, наконец, примерно в 10—30% случаев уровень экспрессии CD38 или ZAP70 противоречил данным мутационного статуса генов ^ [17, 18]. Противоречащие друг другу прогностические значения данных мутационного статуса и уровня экспрессии ZAP70 у некоторых больных могут быть объяснены наличием других генетических факторов риска, таких как делеции 11д или 17р и вовлечение генов ^3-21. В недавнем исследовании подобные дискордантные случаи с вовлечением ^3—21 были почти исключительно ZAP70-позитивными и ^-мутированными, в то время как все (за исключением одного) такие больные с наличием цитогенетических аберраций «высокого риска» были ZAP70-не-гативными и ^-немутированными [19].
Использование нескольких суррогатных маркеров уменьшает риск неправильной оценки прогноза, именно поэтому так важен поиск новых маркеров.
Цитогенетические аберрации
В 1980-х годах появились первые публикации о цитогенетических нарушениях при В-ХЛЛ. Выявление аберраций было затруднено в связи с крайне низкой митотической активностью зрелых В-лимфоци-тов — субстрата опухоли. Применение В-клеточных митогенов лишь немного увеличивает количество делящихся клеток [20]. Метафазы опухолевых клеток при В-ХЛЛ, как правило, плохого качества, вследствие чего идентифицирование нарушений кариотипа затруднено [21]. Кроме того, нормальный кариотип, часто выявляемый при В-ХЛЛ, может быть представлен остаточной популяцией неопухолевых Т-лимфоцитов [22]. Тем не менее с помощью стандартного цитогенетического исследования были выявлены аберрации, которые наиболее часто встречаются при В-ХЛЛ: делеции 13q14, 11q22-23, 17p13, 6q21 и трисомия хромосомы 12 [20].
Применение флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) при использовании зондов к локусам, в которых характерны аберрации при В-ХЛЛ, позволило выявлять цитогенетические аберрации в интерфазных ядрах опухолевых клеток приблизительно у 55—80% больных В-ХЛЛ [20]. В нашем исследовании из 135 больных В-ХЛЛ цитогенетические аберрации выявлены у 55% с помощью комбинации стандартного цитогенетического исследования и FISH. В основном цитогенетические нарушения были определены благодаря FISH-методике, однако проведение стандартного цитогенетического исследования мы считаем необходимым, поскольку ряд цитогенетических нарушений может быть выявлен только при этом исследовании, чаще всего — в составе комплексного кариотипа [23]. Делеция 13q14
Наиболее частым структурным хромосомным нарушением, выявляемым при цитогенетических исследованиях В-ХЛЛ, является делеция на участке 13q14 [24]. Частота выявления этого цитогенетического нарушения с помощью FISH колеблется в пределах 50—65% [3, 20]. В нашем исследовании делеция 13q14 была обнаружена у 25% больных [23], что в 2 раза меньше средней частоты выявления этой аберрации.
Первым выявленным кандидатным тумор-су-прессорным геном в локусе 13q14 оказался ген рети-нобластомы: М. Fitchett определил, что локализация минимального участка делеции 13q14 близка к месту расположения гена ретинобластомы RB-1, и данное наблюдение было подтверждено в последующих исследованиях [25, 26]. Делеция аллеля гена RB1 была обнаружена у четверти больных В-ХЛЛ, но инактивация обоих аллелей в результате делеции или мутации определяется очень редко [3].
С целью определения новых тумор-супрессорных генов при В-ХЛЛ разными исследовательскими группами была проведена полная расшифровка нуклеотидной последовательности того участка региона 13q14, который всегда делетируется (минимальный делетиру-емый участок), и построены его генетические карты [27—29]. Были определены следующие наиболее вероятные кандидатные тумор-супрессорные гены: RFP2, BCMS (ep272-3-t5, LEU1), BCMSUN (ep272-3-t4, LEU2), miR15, miR16и DLEU7 [20, 30—33]. Однако при молекулярно-биологическом анализе не было выявлено инактивации этих кандидатных генов. С целью вы-
яснения патогенетического значения кандидатных генов в регионе 13q14 проводятся экспрессионный анализ и эксперименты с трансгенными мышами [34]. Итак, вопрос, какой именно тумор-супрессорный ген в регионе участвует в патогенезе В-ХЛЛ, остается открытым. Возможно, при данной делеции может быть задействовано более одного гена в регионе 13q или доступные в настоящее время технологии недостаточно чувствительны, чтобы определить подобный ген [35].
С клинической точки зрения В-ХЛЛ с единственной аберрацией — делецией 13q14 — характеризуется благоприятным течением заболевания. G. Juliusson и соавт. [24] выяснили, что у больных с нормальным кариотипом или единственной делецией 13q прогноз лучше, чем у пациентов с трисомией хромосомы 12 как единственным цитогенетическим нарушением или с комплексными нарушениями кариотипа [24]. Позднее H. Dohner и соавт. [36] обнаружили, что медиана выживаемости и время до необходимости начинать лечение у больных с единственной делецией 13q14 больше, чем при любой другой аберрации и даже при нормальном кариотипе (рис. 1, 2). В нашей работе не получено статистически достоверных различий в выживаемости больных с нормальным кариотипом и больных с делецией 13q14 — единственной аберрацией, а общая выживаемость в этой объединенной группе больных (без цитогенетических нарушений и с единственной делецией 13q14) оказалась самая высокая [23] (рис. 3, 4).
У больных с единственной делецией 13q значительно чаще выявляется мутировавший вариант генов Ун (р<0,001), таким образом, эти 2 генетических прогностических фактора коррелируют друг с другом [5]. По данным и нашего исследования [23], и G. Dewald с соавт. [3], единственная del13q14 достоверно чаще встречается у больных с низким уровнем экспрессии CD38.
Единственная делеция 13q14 выявлялась нами только у больных с ранними стадиями В-ХЛЛ. Напротив, сочетание делеции 13q14 с другими аберрациями характерно для больных с поздними этапами развития опухоли [23]. При сочетании делеции 13q14 с какой-либо другой аберрацией она перестает быть маркером благоприятного прогноза при В-ХЛЛ. Хороший прогноз подгруппы больных В-ХЛЛ с единственной делецией 13q14, по всей видимости, связан с тем, что эта делеция не ускоряет прогрессию заболевания [23, 34]. Трисомия хромосомы 12
Трисомия 12 была описана в начале 1980-х годов до эры FISH как первая повторяющаяся аберрация при хроническом лимфолейкозе; с помощью стандартного цитогенетического исследования ее определяли в 10—25% случаев В-ХЛЛ [21]. Частота выявления три-сомии хромосомы 12 с помощью FISH составляет
10—16% [34]. В нашей работе трисомия хромосомы 12 была выявлена у 13% больных [23].
В ряде случаев определяется частичная трисомия, т.е. дупликация участка длинного плеча хромосомы 12. Минимальным дуплицирующимся сегментом считается область 12q13—q15, в которой выявлены гены с он-когенным потенциалом (например, CDK4, GLI и MDM2), однако роль ни одного из этих генов в патогенезе В-ХЛЛ не определена [37, 38].
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
Выживаемость, %
100 -ш-я*
80 -
60 -
40 -
20 -
- 17p делеция ••• 11q делеция
- 12q трисомия Норма
■ 13q делеция
как изолированное ; нарушение
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120132144156 168180 Месяцы
0
% больных, получающих лечение
0 -f—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—.—i—i—I-
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120132144156 168180 Месяцы
Рис. 1. Общая выживаемость 325 больных В-ХЛЛ[36]
Первоначально у больных В-ХЛЛ с трисомией 12 была выявлена низкая продолжительность жизни [21]. В дальнейших исследованиях независимое неблагоприятное прогностическое значение данной аберрации не подтвердилось. Ряд FISH-исследований выявил, что трисомия хромосомы 12 бывает часто у больных В-ХЛЛ с атипичной морфологией лимфоцитов (вакуолизация цитоплазмы, рассеченные ядра), сопровождающейся атипичным иммунофенотипом (CD5-, FMC7+ и высокая концентрация поверхностных иммуноглобулинов) [39, 40]. В большинстве современных цитогенетических исследований В-ХЛЛ прогноз больных с трисомией хромосомы 12 характеризуется как «промежуточный» [23, 36]. Трисомия хромосомы 12 в сочетании с делецией 11q22—23 или 17р13 характеризуется неблагоприятным прогнозом [34].
У больных с трисомией хромосомы 12 практически одинаково часто встречается как мутировавший, так и немутировавший вариант генов Vh, что подтверждается и нашими данными. Этот факт также дает основание считать прогноз таких больных «промежуточным» [5, 23]. Нами выявлено, что эта аберрация достоверно чаще встречается у больных с опухолевой формой В-ХЛЛ (из 11 больных с опухолевой формой В-ХЛЛ у 5 была выявлена трисомия хромосомы 12; p=0,02) [23].
Делеция 11q22—q23
Частота выявления данного цитогенетического нарушения у больных В-ХЛЛ варьирует в пределах
11—25% [3, 34]. В нашей работе делеция 11 q23 была выявлена у 19% больных [23].
Минимальным участком делеции является сегмент длиной 2—3 Mb между 11 q22.3 и 11 q23. 1 [34]. В этом регионе расположен ген, обычно мутирующий при атаксии телангиэктазии (ataxia telangiectasia mutated; ATM). При молекулярно-биологическом исследовании у больных В-ХЛЛ с делецией 11q23 были выявлены уменьшение экспрессии белка АТМ, а также инактивация АТМ в результате делеции или мутации [41]. Белок
Рис. 2. Время до начала лечения 325 больных В-ХЛЛ[36]
АТМ участвует в различных биохимических процессах, связанных с идентификацией и восстановлением повреждений ДНК, контролируя тем самым клеточные процессы, такие как регуляция клеточного цикла и запрограммированная клеточная гибель — апоптоз [42].
На сегодняшний день известно, что сигнальная система, контролирующая повреждения ДНК, состоит из множества генов, кодирующих белки, которые с функциональной точки зрения принято делить на три класса: «сенсоры», «датчики» и «эффекторы». Сенсорные белки находят поврежденные участки ДНК и передают информацию «датчикам», которые, в свою очередь, распределяют ее по различным «эффекторам». «Эффекторы» активируют различные системы ответа на повреждения ДНК: комплекс репарационных белков, механизмы остановки клеточного цикла в точках сверки и т.д. Белок АТМ является «датчиком» и относится к классу Р13К-белков. Фосфатидилинозит-3-ОН-киназа (Р13К) играет важную роль в передаче сигналов [43]. Эта протеинкиназа является стимулятором защитных механизмов, которые ответственны за восстановление двухцепочечной ДНК, и одновременно останавливает клеточный цикл в точках сверки G1 и G2 [44].
Пациенты, имеющие мутации в двух аллелях гена АТМ, страдают тяжелым заболеванием — атаксией— телеангиэктазией, характеризующейся нейродегенера-тивными процессами, иммунодефицитом (отсутствуют сывороточные иммуноглобулины, чаще всего ^А, иногда также IgG и ^Е), повышенной радиочувствительностью, ломкостью хромосом и предрасположенностью к злокачественным новообразованиям, в частности, к лимфомам.
Клетки с мутантным геном АТМ обладают повышенной радиочувствительностью, в то же время АТМ почти не участвует в реакции на действие ультрафиолета и алкилирующих агентов [45].
При мутациях/делециях этого гена не происходит репарационной задержки в фазах G1 и G2 клеточного цикла. Датчик АТМ распределяет сигнал по различным
Рис. 3. Кривые выживаемости 6 цитогенетических групп больных [23]
Рис. 4. Кривые выживаемости трех объединенных цитогенетических групп больных [23]
эффекторным белкам, к которым, в частности, относится знаменитый «страж генома» р53 [43], одна из функций которого — индукция апоптоза. Таким образом, инактивация АТМ приводит к подавлению апоптоза и снятию запрета на деление опухолевых клеток.
Впервые связь делеции 1^ с более агрессивным течением В-ХЛЛ была выявлена еще в работах с использованием стандартной цитогенетической методики [46].
Больные с делецией 1Ц характеризуются быстрой прогрессией заболевания и короткой продолжительностью жизни [36, 47] (см. рис. 1, 2). Плохой прогноз больных с делецией 1Ц подтвержден многими независимыми исследовательскими группами [3, 47]. В то же время в нашем исследовании не получено достоверных различий в продолжительности жизни больных с делецией 1Ц23 и больных с трисомией хромосомы 12, обе эти категории больных оказались в одной группе «промежуточного» прогноза, с достоверно более высокой выживаемостью по сравнению с группой неблагоприятного прогноза [23] (см. рис. 3, 4). Возможно, это связано с ранним началом лечения больных с делецией 1Ц23 в ГНЦ РАМН, в то время как исследования 8. 8^^е1Ъаиег и Н. Dohner [36] проводились ретроспективно, и терапию пациентам начинали на основании только клинических признаков прогрессии опухоли.
У больных с делецией 1Ц22— q23 наблюдается характерная клиническая особенность в виде генерализованной лимфаденопатии с формированием больших конгломератов периферических, внутригрудных и абдоминальных лимфоузлов [48], т.е. это больные с опухолевой формой В-ХЛЛ (по определению А.И.Воробьева и М.Д.Бриллиант [49]). В нашей работе было выявлено, что опухолевая форма В-ХЛЛ характеризуется следующими цитогенетическими особенностями: делеция 1Ц23 выявляется в большинстве случаев, трисомия хромосомы 12 — достоверно чаще, чем при других формах В-ХЛЛ, и делеция 13q14 — никогда, несмотря на то что это самая часто встречающаяся при В-ХЛЛ аберрация. Таким образом, у нас есть основания полагать, что опухолевая форма В-ХЛЛ является четко очерченным в цитогенетическом плане заболеванием, и наличие делеции 1Ц23 — его главный, но не строго обязательный признак [23].
Соматическая гипермутация генов Vн крайне редко наблюдается у больных с делецией 1^23 (р<0,001), таким образом, эти маркеры кореллируют
друг с другом [5]. По нашим данным, у больных с делецией 11^23 достоверно чаще выявляется высокий уровень экспрессии CD38 [23].
Делеция17р13
Частота выявления делеции 17р 13 у больных В-ХЛЛ варьирует в пределах 3—9% [3, 34, 36]. Мы определили данную аберрацию у 6% больных [23].
В регионе 17р13 расположен ген ТР53, координирующий все основные процессы поддержания стабильности генома. ТР53 получил название «страж генома», поскольку его важнейшая функция — подавлять рост генетически поврежденных, соответственно, потенциально опухолевых клеток. Несмотря на чрезвычайную сложность генома, все соматические клетки в организме генетически одинаковы. Это является результатом не только высокой точности репликации ДНК и эффективности репаративных систем, но и в значительной мере следствием постоянно иду-
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
щего процесса р53-зависимой выбраковки клеток, осуществляемой либо в момент возникновения сбоя, либо даже под влиянием самого неблагоприятного воздействия, грозящего появлением генетических нарушений. Роль, которую берет на себя р53-зависимая система контроля, исключительно ответственна. На р53 сходятся многочисленные сигналы, отслеживающие состояние клетки и ее окружения. Это достигается за счет разного рода модификаций белковой молекулы р53 посредством фосфорилирования, ацетилирования, связывания с другими молекулами, регулирующими его активность [50].
В результате действия механизмов, природа которых в настоящее время неясна, повреждения ДНК в норме стимулируют синтез белка, кодируемого ТР53. Это, в свою очередь, «запускает» продукцию ряда веществ (р21, ингибирующий циклинзависимые киназы; GADD45, тормозящий клеточный рост; ERCC, распознающий и вырезающий поврежденные участки ДНК), что приводит к задержке роста и деления клетки до полного восстановления структуры ДНК [51, 52]. ТР53 элиминирует поврежденные клетки из популяции, опосредуя их необратимый арест в фазе G1, таким образом препятствуя репликации ДНК до репарации повреждения. Если повреждение нельзя исправить, ТР53 индуцирует апоптоз.
Итак, нарушение регуляции гена ТР53 обусловливает увеличение продолжительности жизни клетки. Поэтому делеции или мутации этого гена приводят к снижению чуствительности к химиотерапии [35, 36].
Н. Dohner и соавт. [53] показали, что 56% больных без делеции ТР53 достигают ремиссии после терапии аналогами пуринов, в то время как никто из больных с делецией ТР53 не ответил на проводимое лечение. Аналогичным образом моноклональные анти-CD20 антитела (ритуксимаб) оказались неэффективными у больных В-ХЛЛ с делецией 17р13 [54]. Однако
имеются данные, что длительный терапевтический эффект может быть достигнут у больных В-ХЛЛ с делецией 17р при использовании моноклонального анти-CD52 антитела (алемтузумаб, кэмпас-1Н) [55].
Выживаемость больных с делецией 17р13 низкая; быстро возникает необходимость начинать лечение, т.е. прогноз у этой группы пациентов неблагоприятный [36] (см. рис. 1, 2). В нашем исследовании больные с делецией 17р13 оказались в группе неблагоприятного прогноза вместе с больными, у которых были обнаружены комплексные нарушения кариотипа. Выживаемость в этой объединенной группе больных достоверно ниже, чем у больных с любыми другими вариантами изменений кариотипа [23] (см. рис. 3, 4).
Делеция 17р13 встречается чаще у больных с немутировавшим вариантом генов ^ [5], т.е. разные молекулярно-генетические факторы прогноза коррелируют друг с другом.
Цитогенетические аберрации при В-ХЛЛ являются независимыми факторами прогноза. Работа Н. Dohner и соавт. [36] по изучению выживаемости 325 больных В-ХЛЛ с различными цитогенетическими нарушениями стала ключевой в этой области.
В нашем исследовании 135 пациентов с В-ХЛЛ, не получавших специфической терапии до момента проведения цитогенетического анализа, на основании кривых выживаемости (см. рис. 3) были выделены три прогностические цитогенетичские группы: благоприятная — больные без цитогенетических нарушений или с единственной делецией 13q14; «промежуточная» — больные с делецией 1Ц23 или трисомией хромосомы 12; и неблагоприятная — больные с делецией 17р 13 или комплексными нарушениями кариотипа (см. рис. 4) [23].
Таким образом, молекулярно-генетические маркеры, исследуемые при В-ХЛЛ, являются важнейшими прогностическими факторами данного заболевания.
Литература
1. Oscier D., Fegan C., Hillmen P. et al. Guidelines on the diagnosis and management of chronic lymphocytic leukemia. Br J Haematol 2004;125:294-317.
2. Caligaris-Cappio F., Hamblin T.J.
B-cell chronic lymphocytic leukemia: a bird of different feather. J Clin Oncol 1999;17:399-412.
3. Dewald G.W., Brockman S.R., Paternoster S.F. et al. Chromosome anomalies detected by interphase fluorescence in situ hybridization: correlation with significant biological features of B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2003;121:287-95.
4. Никитин Е.А., Лорие Ю.Ю., Меликян А.Л. идр. Факторы неблагоприятного прогноза у больных хроническим лимфолейко-зом: ретроспективный анализ 206 случаев. Тер арх 2002;(7):45—57.
5. Seiler T, Dohner H., Stingelbauer S.
Risk stratification in Chronic Lymphocytic Leukemia. Semin Oncol 2006;33: 186—94.
6. Dreger P., Stilgenbauer S., Benner A. et al. The prognostic impact of autologous stem cell transplantation in patients with chronic lymphocytic leukemia: a risk-matched analysis
based on the VH gene mutational status. Blood
2004;103:2850—8.
7. Fais F, Ghiotto F., Hashimoto S. et al. Chronic lymphocytic leukemia B-cells express restricted sets of mutated and unmutated antigen receptors. J Clin Invest 1998;102:1515—25.
8. Dyer M., Oscier D. The configuration of the immunoglobulin genes in B cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2002;16:973—84.
9. Никитин Е.А. Прогностическое значение мутаций VH-D-J-H-региона при хроническом лимфолейкозе. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001.
10. Krober A., Seiler T, Benner A. et al.
V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations, and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;100:1410—6.
11. Damle J.N., Wasil T., Fais F et al. Ig V gene mutations status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1840—7.
12. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A. et al. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1848—54.
13. Tobin G., Thunberg U., Johnson A. et al. Somatically mutated Ig V(H)3-12 genes characterize a new subset of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;99:2262-4.
14. Rassenti L., Huynh L., Toy T et al. ZAP-70 compared with immunoglobulin heavy-chain gene mutation status as a predictor of disease progression in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2004;351:893-901.
15. Heintel D., Kienle D., Shehata M. et al. High expression of lipoprotein lipase in poor risk B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2005;19:1216-23.
16. Oppezzo P., Vasconcelos Y., Settegrana C. et al. The LPL/ADAM29 expression ratio is a novel prognostic indicator in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2005;106:650-7.
17. Ibrahim S., Keating M., Do K. et al. CD38 expression as a important prognostic factor in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;98:181-6.
18. Ghia P, Guida G., Stella S. et al. The pattern of CD38 expression defines a distinct subset of chronic lymphocytic leukemia (CLL) patients at risk of disease progression. Blood
2003;101:1262-9.
19. Krober A., Kienle D., Seiler T. et al. CLL subgroups carrying genetic high-risk features such as 11q-, 17p-, or V3-21 usage show a high rate of discordant Vh and ZAP70 status. Ann Oncol 2005;16 (Suppl 5): abstr 42.
20. Stilgenbauer S., Lichter P., Dohner
H. Genetic features of B-cell chronic lymphocytic leukemia. Rev Clin Exp Hematol 2000;4(1):48—72.
21. Juliusson G., Oscier D., Gahrton G. For the International Working Party on Chromosomes in CLL (IWCCLL). Cytogenetic findings and survival in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Second IWCCCL compilation of data of 662 patients. Leuk Lymphoma 1991;5:21—5.
22. Autio K., Elonen E., Teerenbovi L. et al. Cytogenetic and immunologic characterization of mitotic cells in chronic lymphocytic leukemia. Eur J Haematol 1986;39:289-98.
23. Захарова А.И., Обухова Т.Н., Лорие Ю.Ю. и др. Цитогенетические нарушения при хроническом В-клеточном лимфолей-козе и их связь с клинико-биологическими особенностями и прогнозом заболевания. Тер арх 2006;(7):57—62.
24. Juliusson G., Oscier D., Fitchett M. et al. Prognostic subgroups in B-cell chronic lymphocytic leukemia defined by specific chromosomal abnormalities. N Engl J Med 1990;323:720—4.
25. Fitchett M., Griffiths M., Oscier D. et al. Chromosome abnormalities involving band 13q14 in haemathologic malignancies. Cancer Genet Cytogenet 1987;24(1):143—50.
26. Stingelbauer S., Dohner H., Bulgay-Morschel M. et al. High frequency of monoal-lelic retinoblastoma gene deletion in B-cell chronic lymphocytic leukemia shown by interfase cytogenetics. Blood 1993;81:2118—24.
27. Migliazza A., Bosch F., Komatsu H. et. al. Cloning and gene mapping of the chromosome 13q14 region deleted in chronic lymphocytic leukemia. Genomics 1997;42:369—77.
28. Devilder M., Francois S., Bosic C. et al. Deletion cartography around the D13S25 locus in B cell chronic lymphocytic leukemia and accurate mapping of the involved tumor suppressor gene. Cancer Res 1995;55(6):11355—7.
29. Bullrich F., Veronese M., Kitada S. et al. Minimal region of loss at 13q14 in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1996;88:3109—15.
30. Wolf S., Mertens D., Schaffner C. et. al. B-cell neoplasia associated gene with multiple splicing (BCMS): the candidate B-CLL gene
on 13q14 comprises more than 560kb covering all critical regions. Hum Mol Genet 2001;10:1275-85.
31. Baranova A., Hammarsund M., Ivanov D. et al. Distinct organization of the candidate tumor suppressor gene RFP2 in human and mouse: multiple mRNA isoforms in both species- and human-specific antisense transcript RFP2OS. Gene 2003;321:103-12.
32. Hammarsund M., Corcoran M., Wilson W et al. Characterization of a novel B-CLL cam-didate gene — DLEU7 — located in the 13q14 tumor suppressor locus. FEBS Lett 2004;556:75—80.
33. Calin G., Dumitru C., Shimizu M. et al. Frequent deletions and down-regulation of micro-RNA genes miR15 ande miR16 at 13q14 in chronic lymphocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 15524—9.
34. Stilgenbauer S., Dohner H. Molecular genetics and its clinical relevance. Hematol Oncol Clin North Am 2004;18:827—48.
35. Fegan C. Molecular abnormalities in B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Clin Lab Haematol 2001;23(3):139—48.
36. Dohner H., Stingelbauer S., Benner A. et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000;343:1910—6.
37. Dierlamm J., Wiodarska I., Michaux L. et al. FISH identifies different types of duplications with 12q13-15 as the commonly involved segment in B-cell lymphoprolifera-tive malignancies characterized by partial trisomy 12. Genes Chromosomes Cancer 1997;20(2):155—66.
38. Merup M., Juliusson G., Wu X. et al. Amplification of multiple regions of chromosome 12, including 12q13-15, in chronic lymphocytic leukaemia. Eur J Haematol 1997;20:399—407.
39. Tsimberidou A., Keating M. Richter's transformation in chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 2006;33:250—6.
40. Stingelbauer S., Liebisch P., James M. et al. Molecular cytogenetic delineation of a novel critical genomic region in chromosome bands 11q22.2-q23.1 in lymphoproliferative disorders. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:11837—41.
41. Schaffner C., Stingelbauer S., Rappold G. et al. Somatic ATM mutations indicate a pathogenetic role of ATM in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:748—53.
42. Shiloh Y. Ataxia-telangiectasia and the Nijmegen breakage syndrome: related disorders but genes apart. Ann Rev Genet
1997;31:635-62.
43. Bertoni F., Rinaldi A., Zucca E., Cavalli F. Update on the molecular biology of mantle cell lymphoma. Hematol Oncol
2006;24(1):22—7.
44. Dickinson J., Smith L., Sanger W. et al. Unique gene expression and clinical characteristics are associated with the 11q23 deletion in chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2005;128:460-71.
45. Boultwood J. Ataxia telangiectasia gene mutations in leukaemia and lymphoma. J Clin Pathol 2001;
54:512—6.
46. Fegan C., Robinson H., Thompson
P. Karyotipic evolution in CLL: identification of a new sub-group of patients with deletions of 11q and advanced or progressive disease. Leukemia 1995;9:2003—8.
47. Neilson A., Auer R., White P. et al. Deletions at 11q identify a subset of patients with typical CLL who show consistent disease progression and reduced survival. Leukemia 1997;11(11):1929—32.
48. Dohner H., Stingelbauer S., James M. et al. 11q deletions identify a subset of B-cell chronic lymphocytic leukemia characterized by extensive nodal involvement and inferior prognosis. Blood 1997;89:2516—22.
49. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Дифференцированная терапия хронического лим-фолейкоза. Тер арх 1983;(8):7—14.
50. Yonish-Rouach E., Resnitzky D., Lotem J. et al. Wild-type p53 induces apoptosis of myeloid leukaemic cells that is inhibitedby interleukin-6. Nature 1991;352:345—7.
51. Brugarolas J., Chandrasekaran C., Gordon J. et al. Radiation-induced cell cycle arrest compromised by p21 deficiency. Nature 1995;377:552—7.
52. Kastan M., Zhan Q., el Deiry W et al. A mammalian cell cycle checkpoint pathway utilizing p53 and GADD45 is defective in ataxia-telangiectasia. Cell 1992;71:587—97.
53. Dohner H., Fisher K., Bentz M. et al. p53 gene deletion predicts for poor survival and non-response to therapy with purine analogs in chronic B-cell leukemias. Blood 1995;85:1580—9.
54. Byrd J., Smith L., Hackbarth M. et al. Interphase cytogenetic abnormalities in chronic lymphocytic leukemia may predict response to rituximab. Cancer Res 2003;63:36—8.
55. Lozanski G., Heerema N., Flinn I. et al. Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions. Blood 2004;103:3278—81.
У-&А^<*ЬМ^
Подписаться на журнал «ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ» на 2007 г. можно в любом отделении связи.
Подписной индекс в каталоге «Почта России» — 12313.
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 ’2 0 0 7
