CC BY
41
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
нако непосредственная эффективность и отдаленные исходы ИСТ остаются слабо прогнозируемыми, вследствие наличия группы больных с рефрактерным течением, риска рецидивов и клональной трансформации АА. Это в свою очередь делает актуальной задачу ранней идентификации больных с неблагоприятным прогнозом и показаниями для проведения ТКМ от неродственного донора. Цель исследования - выявление клинических и лабораторных предикторов гематологического ответа (ГО) и отдаленных исходов у больных АА, получающих ИСТ.
Материалы и методы. В ретроспективное (1994-2005) и проспективное когортное (2005-2012) исследования включены 230 больных АА (131 лиц мужского и 99 женского пола) в возрасте от 8 мес до 69 лет (медиана возраста 21 год). Согласно стандартным критериям нетяжелая (НТАА), тяжелая (ТАА) и сверхтяжелая (СТАА) АА имелась у 79, 96 и 55 больных соответственно. Клон пароксизмальной ночной ге-моглобинурии (ПНГ) до начала лечения определялся у 113 (58,5%) из 193 обследованных больных. Комбинированная ИСТ проведена у 185 (80%) больных, в том числе с повторными курсами АТГ (п = 45), монотерапия ЦсА - у 45 (20%). ГО оценивали согласно критериям B. Camitta (2000). Общую и свободную от неудач лечения (смерть, отсутствие ответа на ИСТ, рецидив, клональная трансформация) выживаемость
анализировали по методу Каплана-Майера. Потенциальные предикторы ГО и выживаемости анализировали с помощью регрессии Кокса.
Результаты и обсуждение. К моменту проведения анализа ГО был оценен у 208 больных. Частичная ремиссия (общий ответ) была индуцирована у 152 (76%) больных, в том числе с дальнейшим достижением полной ремиссии у 62 (30%). В проспективном исследовании в качестве независимых предикторов достижения ГО как после 1-й, так и 2-й линии ИСТ идентифицированы наличие клона ПНГ и абсолютное количество ретикулоцитов. При медиане наблюдения живых пациентов в 49 мес вероятность общей и свободной от неудач лечения выживаемости в течение 10 лет составила 79% и 32% соответственно. Влияние степени тяжести АА на общую выживаемость нивелировалось в отдаленный период. Отмечена отчетливая тенденция к более высокой частоте неудач лечения у больных с НТАА. Кумулятивная частота развития МДС/ОМЛ в течение 10 лет после начала ИСТ составила 7,5% преимущественно в группе больных НТАА.
Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности прогнозирования непосредственной эффективности и отдаленных исходов ИСТ, что позволяет планировать ТКМ от альтернативного донора у больных с приобретенной АА.
Парентеральное питание при реакции "трансплантат против хозяина"
М.А. Кучер, О.В. Голощапов, Б.В. Афанасьев
Кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Введение. Многие токсические осложнения цитостатической терапии и иммунологические осложнения, сопровождающие трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), оказывают отрицательное влияние на нутритивный статус. Сниженный нутритивный статус приводит к уменьшению адаптационных резервов организма при ТГСК и снижает эффективность данного метода терапии. Адекватная нутриционная поддержка (НП) улучшает переносимость терапии во время режима кондиционирования и в раннем посттрансплантационном периоде. В нашей работе мы оценили частоту и тяжесть острой реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) в зависимости от вида НП. Цель работы - оценка влияния стандартной и модифицированной НП у больных с алло-ТГСК на частоту развития острой РТПХ.
Материалы и методы. Проспективно обследован 91 реципиент гемопоэтических стволовых клеток с онкологическими и гематологическими заболеваниями (медиана возраста 36 лет). Распределение больных по трем группам сравнения осуществляли в зависимости от вида НП. Контрольную группу или группу со стандартной НП (СНП) составили 46 больных, которым НП в виде парентерального питания проводили при невозможности питания естественным путем в результате анорексии, наличия осложнений со стороны пищеварительного тракта или других причин. Основная группа больных или группа с модифицированной НП с добавлением дипептида глутамина (МНП + Г), включала 28 больных, НП которым питание осуществляли с +1 дня после алло-ТГСК с помощью парентерального питания с дополнительным внутривенным введением препарата дипептида глутамина (Дипептивен,
"Фрезениус Каби", Германия) в дозе 0,57 г/кг массы тела в сутки, комплекса витаминов (Церневит, "Бакстер", Германия) 1 флакон в сутки и микроэлементов (Аддамель, "Фрезениус Каби", Германия) 1 флакон в сутки независимо от наличия или отсутствия осложнений режима кондиционирования и возможностью естественного питания. В группе сравнения (п = 17) или в группе с модифицированной НП (МНП) коррекцию питания проводили без включения препарата дипептида глутамина. Энергетическая потребность составляла 140% от энергии основного обмена (35 ккал/кг в сутки), потребность в белке составляла 1,5-2 г/кг в сутки (J. Apperley et al., 2008). Препараты для искусственного питания вводили 24 ч в сутки. Критерием для отмены НП служило усвоение естественным путем 60% необходимой энергии в течение трех последовательных дней начиная с +14 дня после алло-ТГСК при сохранной функции пищеварительного тракта.
Результаты и обсуждение. При анализе общей встречаемости острой РТПХ не получено статистически значимых различий в трех группах, включенных в исследование больных. Однако в группе больных, принимающих МНП + Г по сравнению с больными, принимающими МНП и СНП, обнаружена меньшая частота острой РТПХ III-IV степени (3,6%; 30,8% и 26,5% соответственно; p < 0,04). При оценке встречаемости острой РТПХ с поражением кишечника, частота данного осложнения была ниже в группе больных с МНП+Г, чем в других группах больных (р < 0,03 в обеих группах сравнения).
Заключение. Использование модифицированных схем НП, по сравнению со стандартными методиками приводит к снижению тяжелых форм острой РТПХ III-IV степени (p < 0,04).
Молекулярная диагностика первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и диффузной В-крупноклеточной лимфомы с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения
А. У. Магомедова, Я. К. Мангасарова, А. В. Мисюрин, С.К. Кравченко ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Первичная медиастинальная В-крупноклеточ- рогенной группы диффузных В-ККЛ, которая выделена
ная лимфома (B-ККЛ) является одним из вариантов гете- благодаря клиническим, морфологическим и молекулярно-
12
Приложение
%
□ Первичная медиастинальная В-ККЛ □ Диффузная В-ККЛ с первичным вовлечением
лимфатических узлов средостения
Распределение величины экспрессии генов (1 - TRAF1, 2 - PDL1, 3 - PDL2, 4 - JAK2, 5 -MAL) в группе первичной медиастинальной В-ККЛ и диффузной В-ККЛ.
биологическим особенностям в REAL и затем в ВОЗ-классификации. Использование гистологических и иммуногистохимических методов не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику диффузной В-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения и первичной медиастинальной В-ККЛ. Предпосылкой для использования молекулярного метода в диагностике В-ККЛ с первичным вовлечением передне-верхнего средостения стал анализ экспрессии генов, который позволил выделить несколько вариантов диффузной В-ККЛ.
Материалы и методы. Молекулярное исследование выполнено 33 больным с гистологическим диагнозом первичной медиастинальной В-ККЛ. С целью формирования групп контроля были получены лимфоциты крови от 12 здоровых добровольцев, опухолевые клетки из биоптата лимфатического узла 12 больных с установленным диагнозом генерализованной формы диффузной В-ККЛ III-IV стадии (без вовлечения медиастинальных лимфатических узлов) и популяция лимфоцитов из 5 образцов нормальных лимфатических узлов. Для всех больных и доноров определяли уровень экспрессии мРНК генов JAK2, MAL, PDL1, PDL2, TRAF1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе у больных с диагнозом диффузной В-ККЛ без вовлечения медиастинальных лимфатических узлов (п = 12) гиперэкспресиия гена JAK2 определялась в 1 (8,3%) случае, а гена TRAF1 - в 2 (16%). Уровень экспрессии генов MAL, PDL1, PDL2 был в пределах
нормы. Ни в одном случае сочетанная экспрессия исследуемых генов не выявлена. У 20 (61%) из 33 больных с первичным вовлечением средостения определялась повышенная экспрессия генов JAK2, MAL, PDL1, PDL2, TRAF1, что позволило подтвердить диагноз первичной медиастинальной В-ККЛ, а именно у 16 (78%) из 20 больных выявлена гиперэкспрессия гена TRAF1, у 3 (15%) - гена PDL1, у 8 (40%) - гена PDL2, у 19 (95%) - гена JAK2, у 12 (60%) - гена MAL. Во всех случаях определялась сочетанная экспрессия двух исследуемых генов и более. У 13 (39%) из 33 больных отмечено совпадение молекулярных маркеров с контрольной группой пациентов с диагнозом диффузной В-ККЛ без вовлечения медиастинальных лимфатических узлов. При этом отсутствовала гиперэкспрессия двух исследуемых генов и более (JAK2, MAL, PDL1, PDL2, TRAF1) и только у 1 (8%) больного отмечена гиперэкспрессия гена TRAF1 (см. рисунок).
Заключение. У 13 (39%) из 33 больных диагноз первичной медиастинальной В-ККЛ был пересмотрен в пользу диффузной В-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения, а у 20 (61%) из 33 - подтвержден гистологический диагноз первичной медиастинальной В-ККЛ. Выявлено, что уровень экспрессии генов JAK2, MAL, TRAF1, PDL1 и PDL2 у больных первичной медиастинальной В-ККЛ по сравнению с больными диффузной В-ККЛ без поражения лимфатических узлов средостения и диффузной В-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения статистически значимо выше (р = 0,05).
Частота встречаемости мутации V617F в гене JAK2 у больных миелопролиферативными заболеваниями
в Санкт-Петербурге и Ленинградской области
И.С. Мартынкевич \ Е.В. Петрова \ Л.С. Мартыненко \ М.П. Иванова \ Н.Ю. Цыбакова \ А.М. Румянцев \
В.Ю.1 Удальева, Е.В. Карягина 2, Т.В. Шнейдер 3, К.М. Абдулкадыров 1 'ФГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии; 2Городская больница №15, Санкт-Петербург; Ленинградская областная больница
Введение. Открытие мутации V617F в гене JAK2 - главное достижение в понимании молекулярных механизмов патогенеза хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ). По сообщениям различных авторов частота встречаемости данной мутации варьирует и определяется у 65-97% больных истинной полицитемией (ИП), у 32-57% - с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и у 35-57% - хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ). Доказано также, что присутствие неблагоприятных хромосомных аберраций (комплексный кариотип, аномалии 7-й и 17-й
хромосом) у больных ХМПЗ может рассматриваться как наиболее неблагоприятный фактор низкой выживаемости таких больных. Цель исследования - определение частоты встречаемости мутации V617F в гене JAK2 и варианта кариотипа у больных ХМПЗ Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Материалы и методы. В исследование включены 307 больных (178 женщин и 129 мужчин) в возрасте от 38 до 67 лет (средний возраст 52 года), обследованных в гематологических центрах города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с сентября 2007 г. по декабрь 2011 г. Из них 67 боль-
13
