CC BY
44https://doi.org/10.17116/terarkh201789648-55 © Коллектив авторов, 2017
Молекулы повреждения почечной ткани (KIM-1, MCP-1) и коллаген IV типа в оценке активности ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами гломерулонефрита
Н.М. БУЛАНОВ1, А.Г. СЕРОВА1, Е.И. КУЗНЕЦОВА1, М.Л. БУЛАНОВА2, П.И. НОВИКОВ1, Л.В. КОЗЛОВСКАЯ1, С.В. МОИСЕЕВ1
'ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБУЗ Владимирской области «Областная клиническая больница», Владимир, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценка значения определения в сыворотке крови и моче больных с ассоциированными с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) васкулитами (ААВ) концентрации моноцитарного хемотаксического фактора 1-го типа (MCP-1), молекулы повреждения почек 1-го типа (KIM-1) и коллагена IV типа в оценке активности поражения почек при ААВ.
Материалы и методы. Обследовали 78 пациентов с ААВ — 32 мужчины и 46 женщин, медиана возраста 55 (45; 61) лет. Больных разделили на 3 группы в зависимости от активности ААВ, оцененной по величине Бирмингемского индекса активности васкулита (BVAS): 1-я — 25 пациентов с активным гломерулонефритом (ГН), ассоциированным с АНЦА (АНЦА-ГН), 2-я — 26 пациентов с активным ААВ без поражения почек, 3-я — 27 пациентов с длительной ремиссией ААВ. Концентрацию маркеров в сыворотке крови и мочи определяли методом иммуноферментного анализа.
Результаты. Концентрация в моче всех 3 биомаркеров выше у пациентов с поражением почек (1-я группа), причем различия по уровню MCP-1 и коллагена IV типа статистически значимы по сравнению со 2-й и 3-й группами (р<0,01), в то время как по уровню KIM-1 — только со 2-й группой. Выявлены статистически значимые корреляции между концентрацией в моче этих биомаркеров и традиционными показателями активности ГН — эритроцитурией, суточной протеинурией (СПУ), суммарной оценкой по BVAS, отражающей поражение почек, а также уровнем креатинина в сыворотке крови и расчетной скоростью клубочковой фильтрации (p<0,05). Анализ построенных ROC-кривых показал, что наибольшей чувствительностью в оценке активности АНЦА-ГН обладал уровень экскреции с мочой MCP-1 >159 пг/мл (92%), наибольшей специфичностью — уровень экскреции с мочой коллагена IV типа >3,09 мкг/л (84,9%). При этом их диагностическая ценность повышалась при сочетании с СПУ и СОЭ (чувствительность 96%, специфичность 84,9%).
Заключение. Уровень экскреции с мочой MCP-1, KIM-1 и коллагена IV типа отражает выраженность локально-почечного воспаления у больных ААВ, и исследование этих показателей является перспективным диагностическим инструментом для оценки активности АНЦА-ГН.
Ключевые слова: АНЦА-ассоциированные васкулиты, гломерулонефрит, биомаркеры, моноцитарный хемотаксический фактор 1-го типа (MCP-1), молекула повреждения почки 1-го типа (KIM-1), коллаген IV типа.
Kidney injury molecules (KIM-1, MCP-1) and type IV collagen in the assessment of activity of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis
N.M. BULANOV1, A.G. SEROVA1, E.I. KUZNETSOVA1, M.L. BULANOVA2, P.I. NOVIKOV1, L.V. KOZLOVSKAYA1, S.V. MOISEEV1
4.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2Vladimir Regional Clinical Hospital, Vladimir, Russia
Aim. To assess the significance of determining the serum and urinary concentrations of monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), kidney injury molecule-1 (KIM-1), and type IV collagen in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV) to estimate the activity of renal involvement in AAV.
Subjects and methods. 78 patients (32 men and 46 women) (median age 55 (45; 61) years) with AAV were examined. The patients were divided into 3 groups according to the AAV activity estimated using the Birmingham vasculitis activity Score (BVAS): 1) 25 patients with active ANCA-associated glomerulonephritis (GN); 2) 26 patients with active AAV without renal involvement; 3) 27 patients in sustained AAV remission. The serum and urinary concentrations of the markers were measured by enzyme immunoas-say.
Results. The urinary concentration of all 3 biomarkers was higher in patients with renal involvement (Group 1); the differences in the levels of MCP-1 and type IV collagen were statistically significant as compared to Groups 2 and 3 (p<0.01), while that in KIM-1 level was only in Group 2. There were statistically significant correlations between the urinary concentration of these biomarkers and the traditional GN activity indices (erythrocyturia, daily proteinuria (DPU), total BVAS scores that reflect renal involvement, as well as serum creatinine levels and estimated glomerular filtration rate (p<0.05). ROC curve analysis showed that the urinary MCP-1 excretion of 2159 pg/ml had the highest (92%) sensitivity and urinary type IV collagen excretion of 23.09 |jg/l had the highest (86%) specificity in assessing the activity of ANCA-associated GN. At the same time, their diagnostic value increased in terms of a combination of DPU and ESR (96% sensitivity, 84.9% specificity).
Conclusion. The urinary excretion of MCP-1, KIM-1, and type IV collagen reflects the severity of local renal inflammation in AAV
patients and a study of these indicators is a promising diagnostic tool for assessing the activity of ANCA-associated GN.
Keywords: ANCA-associated vasculitis, glomerulonephritis, biomarkers, monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), kidney injury molecule-1 (KIM-1), type IV collagen.
К1М-1 — молекула повреждения почки 1-го типа МСР-1 — моноцитарный хемотаксический фактор 1-го типа ААВ — ассоциированные с АНЦА васкулиты АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АНЦА-ГН — гломерулонефрит, ассоциированный с АНЦА
ГН — гломерулонефрит
рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПУ — суточная протеинурия СРБ — С-реактивный белок
Поражение почек входит в спектр клинически наиболее значимых проявлений ассоциированных с антиней-трофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) васкулитов (ААВ), частота его развития при различных нозологических формах заболевания составляет от 20 до 95% [1, 2]. ААВ остаются наиболее частой причиной развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита (ГН) во взрослой популяции [3]. При этом терминальная стадия почечной недостаточности развивается более чем у 20% пациентов, несмотря на адекватную иммуносупрес-сивную терапию [4, 5]. Кроме того, поражение почек значительно ухудшает общую выживаемость больных ААВ [6].
В настоящее время биопсия почки является «золотым стандартом» диагностики активного ГН, ассоциированного с АНЦА (АНЦА-ГН), однако эта инвазивная процедура сопряжена с определенными рисками; кроме того, в повседневной клинической практике выполнение повторных биопсий не всегда возможно. Между тем по клиническим критериям четко установить активность заболевания, как и оценить эффективность проводимой терапии, часто невозможно. Так, протеинурия и гематурия могут персистировать после достижения ремиссии и не всегда позволяют отличить активность АНЦА-ГН от проявлений необратимого повреждения почек [7]. В то же время повышение уровня креатинина в крови нередко отмечается уже на этапе необратимой утраты функции почек [8]. Титр АНЦА может не коррелировать с активностью заболевания: у небольшого числа пациентов с поражением почек при ААВ не удается выявить АНЦА, в то же время они встречаются при других заболеваниях [9].
В связи с ключевым значением ранней диагностики и своевременного начала лечения для «почечной» выживаемости целесообразным остается поиск новых методов не-инвазивной диагностики и оценки активности ААВ. За последние 25 лет в качестве потенциальных диагностиче-
Сведения об авторах:
Серова Анна Григорьевна — врач клинической лабораторной диагностики межклинической иммунологической лаб. Кузнецова Екатерина Ильинична — врач ревматологического отд-ния Университетской клинической больницы №3 Буланова Майра Латифовна — зам. главного врача по терапевтической службе
Новиков Павел Игоревич — зав. ревматологическим отд-нием Университетской клинической больницы №3 Козловская Лидия Владимировна — проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Моисеев Сергей Валентинович — проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии
ских инструментов для оценки активности ААВ в целом и АНЦА-ГН в частности предложено более 160 сывороточных и мочевых маркеров [10]. Для нашего исследования мы выбрали 3 перспективных молекулы-кандидата: моноцитарный хемотаксический фактор 1-го типа (МСР-1), молекулу повреждения почки 1-го типа (К1М-1) и коллаген IV типа.
Основной функцией хемокина МСР-1 является привлечение лейкоцитов в очаг воспаления [11]. Повышение экспрессии МСР-1 выявляют как в экспериментальных моделях ГН, так и у пациентов с воспалительным поражением клубочков [12]. Отечественными авторами продемонстрированы повышение экскреции с мочой МСР-1 у пациентов с хроническим ГН, а также корреляция уровня МСР-1 в моче с выраженностью воспалительной клеточной инфильтрации интерстициальной ткани и величиной тубулоинтерстициального фиброза в нефробиоптате [13]. В небольших исследованиях показаны повышение экспрессии МСР-1 в различных структурах почки больных АНЦА-ГН, а также корреляция между уровнем мочевой экскреции МСР-1 и активностью заболевания, однако данные о диагностической ценности теста остаются противоречивыми [14, 15].
К1М-1 рассматривают преимущественно как маркер острого повреждения почек (некроза канальцев), однако после того, как в эксперименте была доказана возможность экспрессии К1М-1 в клубочках, а повышенную экскрецию К1М-1 с мочой стали фиксировать у пациентов с различными заболеваниями почек, включая диабетическую нефропатию, фокально-сегментарный гломеруло-склероз, мембранозную нефропатию и системную красную волчанку, этот маркер стали рассматривать и как свидетельство хронического повреждения почек [16—18]. В единственном исследовании отмечено повышение уровня К1М-1 в моче у пациентов с активным АНЦА-ГН по сравнению с активным васкулитом без поражения почек и ремиссией, однако диагностическая ценность теста оценивалась как умеренная [15].
Коллаген IV типа — один из основных компонентов базальной мембраны клубочка, а его концентрация в моче отражает интенсивность локально-почечного синтеза и деградации внеклеточного вещества [19, 20]. Экскреция коллагена IV типа с мочой обладает высокой чувствительностью для диагностики гипертонической и диабетической нефропатии уже на раннем этапе поражения почек
Контактная информация:
Буланов Николай Михайлович — н.с. НИО Здоровьесберегающих технологий; e-mail: nmbulanov@gmail.com
[21, 22]. По данным российских авторов, у пациентов с хроническим ГН уровень мочевой экскреции коллагена IV типа коррелировал с уровнем протеинурии и снижением скорости клубочковой фильтрации [23]. В исследовании Y. Furumatsu и соавт. [24] повышение концентрации коллагена IV типа в моче выявлено у 26 пациентов с морфологически подтвержденным АНЦА-ГН. В настоящее время это единственная работа, посвященная изучению концентрации коллагена IV типа у пациентов с АНЦА-ГН.
Цель исследования — изучить в сыворотке крови и моче больных концентрацию ААВ MCH-1, KIM-1 и коллагена IV типа и определить их значение в оценке активности АНЦА-ГН.
Материалы и методы
В исследование включили 78 пациентов с ААВ, среди них 48 с гранулематозом с полиангиитом (ГПА), 19 с микроскопическим полиангиитом (МПА) и 11 с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА). Диагноз во всех случаях соответствовал критериям Американской коллегии ревматологов и/или классификации, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. Демографические характеристики выборки представлены в табл. 1.
Пациентов разделили на 3 группы в зависимости от активности заболевания, оцененной на основании величины BVAS и BVAS renal. В 1-ю группу вошли пациенты с активным васкули-том и поражением почек — медиана BVAS 18 (12; 21) баллов, BVAS renal 10 (6; 12) баллов; во 2-ю группу — пациенты с активным ААВ без признаков активности нефрита на момент обследо-
вания — медиана BVAS 6 (4; 8) баллов, BVAS renal 0; в 3-ю группу — пациенты с длительной ремиссией заболевания (BVAS 0 и BVAS renal 0). Продолжительность заболевания статистически значимо меньше в группе активного АНЦА-ГН (1-я группа). На момент обследования 96% пациентов получали иммуносупрес-сивную терапию.
Для диагностики и оценки тяжести поражения почек определяли уровень креатинина в сыворотке крови и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI, показатели гематурии и суточной протеинурии.
Методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию MCP-1 в сыворотке крови и моче 76 больных ААВ («Bender MedSystems GmbH», Австрия), концентрацию KIM-1 в моче 78 больных ААВ («Cloud-Clone Corp. USCN Life Science Inc.», США, КНР), концентрацию коллагена IV типа в сыворотке крови и моче 78 больных ААВ («EKF Diagnostics Ltd.», Ирландия).
Статистический анализ проводили с использованием статистической программы Statistica (StatSoft) версии 7.0. Нормальность распределения тестировали при помощи критерия Шапиро—Уилка. Данные для количественных показателей с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±т), для количественных показателей с распределением, отличавшимся от нормального, — в виде медианы и межквартильного размаха (25-й про-центиль; 75-й процентиль). Данные для показателей с номинальным (качественным) типом шкалы представлены в виде абсолютных частот и доли в группе в процентах. Оценку значимости различий в группах для количественных переменных проводили при помощи критерия t Стьюдента (в отсутствие статистически значимых отклонений от нормального распределения) или критерия Манна—Уитни (при отклонении распределения от нормального), для переменных с номинальным типом распределения — при помощи точного критерия Фишера. Для оценки независимого
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
Активный ААВ
Показатель Всего пациентов (и=78) с поражением почек (1-я группа; n=25) без поражения почек (2-я группа; n=26) Неактивный ААВ (ремиссия; 3-я группа; n=27) Р
Пол (М:Ж) 32:46 12:13 8:18 12:15 Для всех сравнений
р>0,017
Возраст, годы 54 (45; 60) 50 (38; 58) 56,5 (45; 66) 55 (39; 60) Для всех сравнений
р>0,017
ГПА 48 (61,5) 11 (44) 18 (69,2) 19 (70,4) Для всех сравнений
р>0,017
МПА 19 (24,4) 12 (48) 4(15,4) 3 (11,1) р1 2=0,0167
р1 З=0,0053
Р2-З=0,70
ЭГПА 11 (14,1) 2 (8) 4(15,4) 5(18,5) Для всех сравнений
р>0,017
АНЦА-позитивные 66 (84,7) 23 (92) 21 (80,7) 22 (81,5) Для всех сравнений
р > 0,017
Длительность болезни, 47,5 (20; 89) 23 (7; 71) 76 (25; 112) 48 (35; 89) Р1 2=0,014
мес Р— 3=0,01
р23=0,69
Динамическое наблю- 13 (8; 21) 11 (6; 16) 16,5 (10;21) 12 (9;23) Для всех сравнений
дения, мес р>0,017
BVAS, баллы 18 (12; 21) 6 (4; 8) 0 р1 2<0,0001;
р1 3<0,0001;
р23<0,0001
BVAS renal, баллы 10 (6; 12) 0 0 р1 2<0,0001;
р13<0,0001;
р23=0,63
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль). С учетом коррекции на множественные сравнения (поправка Бонферрони) различия достоверны при p<0,017. BVAS — Бирмингемский индекс активности васкулита; BVAS renal — суммарная оценка, отражающая поражение почек.
Таблица 2. Медианы концентраций биомаркеров у пациентов с активным нефритом, активным васкулитом без нефрита и в ремиссии
Активный ААВ
Маркер
- Неактивный ААВ (ремис-
с поражением почек (1- без поражения почек (2- сия. 3-я группд; п=27) я группа; п=25) я группа; п=26)
MCP-1, пг/мл: моча
KIM-1, пг/мл
Коллаген IV, мкг/л: моча
436,8 (328,0; 823,2) 121,0 (71,4; 213,8)
сыворотка крови 763,8 (608,9; 1174,5) 800,3 (602,8; 935,9)
124,3 (79,7; 243,7)
601,3 (478,7; 750,8)
3768,0 (3213,5; 5605,8) 1703,5 (1159,8; 2571,9) 2628,3 (1412,5; 4738,2)
4,29 (2,05; 7,50)
сыворотка крови 134,0 (108,5; 187,5)
1,57 (1,23; 2,67)
126,5 (98,1; 170,4)
1,73 (1,15; 2,67)
112,9 (93,8; 125,4)
р1-2=0,000031 _р1—3=0,000399 -¿—2-3=0,585 ^1-2=0,440
_р1-3=0,0478 р23=0,019 р1-2=0,000016 р1-3=0,04399 р2-3=0,062
р1-2=0,0014 р1-3=0,00041 р2-;(=0,936
Pi-2=0,407 р1-2=0,063 р2-3=0,444
влияния факторов риска на исходы использовали множественную логистическую регрессию. Оценку качества бинарной классификации проводили с помощью ЯОС-анализа. В качестве пороговых выбраны значения концентрации биомаркеров, для которых значение индекса Юдена (чувствительность + специфичность — 1) было наибольшим. Статистически значимыми считали различия при р<0,05, для коррекции при множественном попарном сравнении использовали поправку Бонферрони.
Результаты
Зависимость концентрации MCP-1, KIM-1 и коллагена IV типа от пола, возраста, нозологической формы ААВ и типа АНЦА. При сравнении концентрации биомаркеров у мужчин и женщин статистически значимые различия выявлены только по уровню мочевой экскреции коллагена IV типа, которая оказалась статистически значимо выше у мужчин (р=0,0023). Не выявлено статистически значимых корреляций между возрастом пациентов и концентрацией биомаркеров (для всех сравнений р>0,05). За исключением мочевой экскреции МСР-1, которая была статистически значимо выше у пациентов с МПА, чем в группе ГПА (р=0,0167), концентрации маркеров в сыворотке и моче у пациентов с ГПА, МПА и ЭГПА статистически значимо не отличались (р>0,05). Уровни всех биомаркеров в группах носителей антител к протеиназе-3 (п=38) и миелоперокси-дазе (п=25) сопоставимы (для всех сравнений р>0,05).
Зависимость концентрации биомаркеров от активности заболевания. Уровень экскреции с мочой МСР-1 и коллагена IV типа у пациентов с активным АНЦА-ГН (1-я группа) был статистически значимо выше, чем у пациентов с ремиссией ААВ (3-я группа), но также и пациентов с активным васкулитом без поражения почек (2-я группа). При этом уровень изученных биомаркеров в сыворотке крови сопоставим во всех 3 группах (табл. 2).
Уровень экскреции КГМ-1 с мочой также статистически значимо выше у пациентов с активным АНЦА-ГН (1- я группа), чем у пациентов с активным васкулитом без поражения почек (2-я группа), в то же время статистиче-
ски значимых различий с пациентами в ремиссии (3-я группа) не отмечено из-за большой вариабельности показателя (см. табл. 2).
Взаимосвязи уровней исследуемых биомаркеров с традиционными показателями активности заболевания. Нами выявлены статистически значимые прямые корреляции между уровнями всех мочевых маркеров, при этом наиболее сильная связь между мочевой экскрецией KIM-1 и MCP-1 (г=0,66; ^<0,0001). Корреляция между уровнем MCP-1 в моче и сыворотке была статистически значимой, однако крайне слабой (г=0,26; ^=0,024). Корреляция между уровнями коллагена IV типа в сыворотке и моче была средней силы (г=0,43; _р=0,0001). Ни один из маркеров не имел связи с возрастом пациентов, однако все они, за исключением концентрации MCP-1 в сыворотке, имели обратную связь с длительностью заболевания (табл. 3).
Статистически значимые корреляции средней силы выявлены между концентрацией в моче MCP-1, KIM-1, коллагена IV типа и традиционными индикаторами активности АНЦА-ГН индексом BVAS renal, величиной суточной протеинурии, гематурии, а также показателями, отражающими состояние функции почек, — уровнем кре-атинина в сыворотке крови и рСКФ (см. табл. 3). При этом уровень MCP-1 в моче имел наиболее сильную прямую корреляцию с традиционными маркерами активности ГН, а уровень коллагена IV типа в моче — наиболее сильную обратную связь с показателями функции почек.
В отличие от концентрации MCP-1 в моче концентрация MCP-1 в сыворотке крови имела лишь слабые прямые корреляции с показателями, отражающими активность АНЦА-ГН и функцию почек (см. табл. 3). При этом уровень MCP-1 в сыворотке крови был единственным маркером, статистически значимо связанным с концентрацией СРБ.
Концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови, как уровень и его экскреции с мочой, имела статистически значимые корреляции с традиционными маркерами активности ГН, однако сила корреляции была ниже (см. табл. 3).
Таблица 3. Корреляции между уровнями KIM-1, MCP-1, коллагена IV типа и традиционными маркерами активности ААВ, возрастом пациентов и длительностью заболевания
Показатель KIM-1 MCP-1 в моче MCP-1 в сыворотке Коллаген IV в моче Коллаген IV в сыворотке
Возраст -0,102427 -0,101899 -0,054650 -0,006322 0,093634
Длительность болезни -0,311852* -0,323125* -0,141844 -0,363198* -0,359856*
BVAS 0,166966 0,289560* 0,323486* 0,348063* 0,291828*
BVAS renal 0,440235* 0,523254* 0,215670 0,414717* 0,250008*
СОЭ 0,160082 0,116657 0,184999 0,170168 0,134757
СРБ 0,117356 0,119256 0,297340* 0,183374 0,186061
Суточная протеинурия 0,353033* 0,437833* 0,086797 0,402396* 0,329130*
Гематурия 0,351275* 0,359057* 0,188285 0,348534* 0,265471*
Креатинин сыворотки 0,306945* 0,339878* 0,262778* 0,525396* 0,457287*
рСКФ -0,276705* -0,326430* -0,256532* -0,442305* -0,433264*
Примечание. * — для коэффициентов корреляциир<0,05. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок.
Определение диагностической ценности изучаемых мочевых биомаркеров для выявления активного АНЦА-ГН.
Для определения диагностической ценности изучаемых маркеров выполняли анализ построенных КОС-кривых (см. рисунок). Показатель площади под кривой был наибольшим для мочевой экскреции МСР-1 и несколько ниже для мочевой экскреции КГМ-1 и коллагена IV типа.
Наиболее чувствительным (92%) индикатором активного АНЦА-ГН являлся уровень экскреции с мочой МСР-1 >159 пг/мл, однако его специфичность была недостаточно высокой (66,7%) (табл. 4). Наибольшей специфичностью (84,9%) в отношении активного АНЦА-ГН обладал уровень экскреции коллагена IV типа с мочой >3,09 мкг/л, однако чувствительность этого теста не превышала 60% (см. табл. 4). Мочевой показатель КШ-1 >2674,5 пг/мл занимал промежуточное положение по чувствительности (84%) и специфичности (66%). Следует отметить, что все три теста обладали высокой прогностической значимостью отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста), среди них наибольшей обладала концентрация МСР-1 в моче (ввиду высокой чувствительности). При этом прогностическая значимость положительного результата (вероятность наличия заболевания
при положительном результате теста) была ниже (см. табл. 4).
По данным регрессионного анализа достоверными индикаторами наличия у пациента активного нефрита в исследованной группе был уровень экскреции с мочой МСР-1 и коллагена IV типа в совокупности с величиной суточной протеинурии и СОЭ. Для определения ценности этого нового интегрального показателя для диагностики активного АНЦА-ГН нами выполнен анализ построенной КОС-кривой новой переменной, рассчитанной по формуле: (-0,017 + 0,417 • СПУ + 0,009 • СОЭ + 0,0002 • иМСР + 0,02 • коллаген), где СПУ — суточная протеинурия.
При выбранном пороговом значении >0,2768 предложенная нами модель обладала большей, чем у отдельных мочевых маркеров, чувствительностью (96%) и специфичностью (84,9%). Прогностическая значимость положительного и отрицательного интегрального показателя также были выше и достигали 75 и 97,8% соответственно (см. табл. 4).
Обсуждение
Результаты проведенного нами исследования показали, что концентрация в моче МСР-1, К!М-1 и коллагена
ROC-кривые для концентрации в моче MCP-1 (а), KIM-1 (б), коллагена IV типа (в) и интегрального показателя (г).
Таблица 4. Диагностическая ценность маркеров для выявления активного АНЦА-ГН
Показатель
MCP-1 в моче
KIM-1 в моче
Коллаген IV типа в моче
Интегральный показатель
Площадь под кривой (АиС) (95% ДИ)
Пороговое значение (индекс Юдена)
Чувствительность, % (95% ДИ) Специфичность, % (95% ДИ) Прогностическая значимость положительного результата теста, % (95% ДИ) Прогностическая значимость отрицательного результата теста, % (95% ДИ)
0,83 (от 0,73 до 0,91) >159 пг/мл (0,587)
92 (от 74 до 99) 66,7 (от 52,1 до 79,2)
0,76 (от 0,65 до 0,85) >2674,54 пг/мл (0,500) 84 (от 63,9 до 95,5) 66 (от 51,7 до 78,5)
57,5 (от 40,9 до 70,3) 53,8 (от 37,2 до 69,9)
94,4 (от 81,3 до 99,3) 89,7 (от 75,8 до 97,1)
0,77 (от 0,67 до 0,86) >3,09 мкг/л (0,449)
60 (от 38,7 до 78,9) 84,9 (от 72,4 до 93,3)
65,2 (от 42,7 до 83,6)
81,8 (от 69,1 до 90,9)
0,96 (от 0,89 до 0,99) >0,27678 (0,81)
96 (от 79,6 до 99,9) 84,9 (от 72,4 до 93,3)
75 (от 56,6 до 88,5)
97,8 (от 88,5 до 99,9)
IV типа выше у пациентов с активным АНЦА-ГН и практически не зависит от пола и возраста пациентов, а также нозологической формы ААВ. Обратную связь концентрации маркеров в моче с длительностью заболевания можно объяснить большим числом пациентов с впервые диагностированным ААВ в группе активного АНЦА-ГН.
По нашим данным, как и в работе F. Tam и соавт. [14], экскреция с мочой MCP-1 наиболее высокая в группе пациентов с активным АНЦА-ГН. При этом у отдельных пациентов с активным ААВ без поражения почек и ремиссией заболевания выявлена высокая концентрация маркера, что наблюдалось и в исследовании J. Lieberthal и соавт. [15]. Сравнительно невысокая специфичность MCP-1 может объясняться наличием субклинической активности АНЦА-ГН у отдельных пациентов в группах активного ААВ без поражения почек и неактивного васкулита (ремиссии). Слабая корреляция между уровнями MCP-1 в моче и сыворотке крови (г=0,26; p=0,024) подтверждает определяющее влияние на величину мочевого показателя MCP-1 локально-почечного иммунного воспаления, но не фильтрации из системного кровотока. При этом уровень MCP-1 в сыворотке крови не зависел от активности АНЦА-ГН и имел лишь слабую связь с активностью системного воспаления. Статистически значимо более высокий уровень экскреции MCP-1 у больных МПА, с нашей точки зрения, обусловлен преобладанием этой нозологической формы в группе пациентов с активным АНЦА-ГН.
Экскреция KIM-1 с мочой выше в группе пациентов с активным АНЦА-ГН, однако тест обладал низкой специфичностью, в связи с чем высокие его значения выявлены и у ряда пациентов в ремиссии заболевания. Интерпретацию результатов исследования KIM-1 затрудняет возможность повышения его титра не только при активном АНЦА-ГН (повреждения клубочкового аппарата), так и при развитии острого повреждение почек (тубуляр-ный некроз), в том числе под воздействием нефротоксич-ных препаратов (повышенная экскреция выявлялась нами у пациентов через день после введения циклофосфа-мида). Сходные выводы сделаны и зарубежными исследователями [15].
Экскреция коллагена IV типа с мочой оказалась наименее чувствительным, но наиболее специфичным маркером активного АНЦА-ГН. При этом, несмотря на на-
личие прямой корреляции между уровнями маркера в сыворотке крови и моче, концентрация коллагена IV типа в сыворотке сопоставима во всех группах. Повышенный уровень экскреции коллагена IV типа с мочой у пациентов с АНЦА-ГН также выявлен в работе японских авторов, однако в исследовании не проведен анализ его чувствительности, специфичности и взаимосвязи с другими показателями активности заболевания [24]. Вопрос о значении концентрации коллагена IV типа в сыворотке крови остается открытым. Выявленная корреляция между уровнями биомаркера в сыворотке и моче по всей видимости обусловлена активностью васкулита, приводящей к одновременному повреждению как почечных, так и внепочеч-ных сосудов с усилением процессов деградации коллаге-новых структур сосудистой стенки.
В пользу преимущественно локально-почечного воспалительного происхождения изученных маркеров свидетельствуют выявленные нами корреляции между уровнем экскреции с мочой MCP-1, KIM-1 и традиционными маркерами активного нефрита — величиной протеинурии, гематурии, индексом BVAS renal. Концентрация коллагена IV типа также коррелировала с выраженностью протеинурии, гематурии и индексом BVAS renal, однако наиболее сильная связь отмечена с уровнем креатинина в сыворотке крови (и рСКФ). Поскольку гиперкреатининемия и снижение СКФ могут отражать не только активность ГН, но и формирование фиброзных изменений в почке, то связь повышения экскреции коллагена IV типа в моче с этими клиническими показателями может быть маркером активации фиброгенеза в почке и отражать более поздний этап поражения почек при АНЦА-ГН, что особенно важно в отсутствие возможности морфологического подтверждения на основе биопсийного материала [20].
Однако, как и результаты предшествующих исследований, наши данные свидетельствуют о недостаточной чувствительности и/или специфичности каждого из этих показателей для диагностики активного АНЦА-ГН. В связи с этим нами предпринята попытка их комбинированного определения наряду с традиционными маркерами активности заболевания. Выявленные методом множественной регрессии прогностически значимые признаки (СПУ, СОЭ, уровень MCP-1 и коллагена IV типа) объединены в интегральный показатель, который по своей
чувствительности и специфичности существенно превосходил каждый биомаркер в отдельности.
Идея создания высокоинформативной интегральной модели, включающей определение нескольких неинва-зивных маркеров, для оценки активности ААВ представляется перспективной и другим авторам. В частности, А. Kronbichler и соавт. [10] предложили использовать набор, включающую определение концентрации MCP-1 в моче и СРБ, для диагностики активного АНЦА-ГН. Однако в нашем исследовании концентрация СРБ не являлась статистически значимым показателем активности заболевания, что, вероятно, обусловлено быстрым снижением уровня СРБ в результате лечения (большинство пациентов получали иммуносупрессивную терапию на момент обследования).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Буланов Н.М., Моисеев С.В., Новиков П.И., Кузнецова Е.И., Мешков А.Д., Макаров Е.А., Козловская Л.В., Мухин Н.А. Поражение почек при различных вариантах АНЦА-ассоци-ированного васкулита. Клиническая фармакология и терапия. 2016;25(5):23-29. [Bulanov NM, Moiseev SV, Novikov PI, Kuznetsova EI, Meshkov AD, Makarov EA, Kozlovskaya LV, Mukhin NA. Renal involvement in ANCA-associated vasculitis. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2016;25(5):23-29. (In Russ.)]
2. Booth AD, Almond MK, Burns A, Ellis P, Gaskin G, Neild GH, Plaisance M, Pusey CD, Jayne DR; Pan-Thames Renal Research Group. Outcome of ANCA-Associated Renal Vasculitis: A 5-Year Retrospective Study. American Journal of Kidney Diseases. 2003;41(4):776-784.
doi: 10.1016/S0272-6386(03)00025-8
3. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney International. 2003;63(3):1164-1177.
doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00843.x
4. Westman KW, Bygren PG, Olsson H, Ranstam J, Wieslander J. Relapse rate, renal survival, and cancer morbidity in patients with Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis with renal involvement. Journal of the American Society of Nephrology. 1998;9(5):842-852.
5. Moiseev S, Novikov P, Jayne D, Mukhin N. End-stage renal disease in ANCA-associated vasculitis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2017;32(2):248-253. doi:10.1093/ndt/gfw046
6. Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B, Bacon P, Cid M, Cohen-Tervaert JW, Gross WL, Guillevin L, Jayne D, Mahr A, Merkel PA, Raspe H, Scott D, Witter J, Yazici H, Luqmani RA; European Vasculitis Study Group (EUVAS). Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008; 67(7):1004-1010.
doi:10.1136/ard.2007.071936
7. Wu I, Parikh CR. Screening for kidney diseases: older measures versus novel biomarkers. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2008;3(6):1895-1901. doi:10.2215/CJN.02030408
8. Oomatia A, Moran SM, Kennedy C, Sequeira R, Hamour S, Burns A, Little MA, Salama AD. Prolonged duration of renal recovery following ANCA-associated glomerulonephritis. American Journal of Nephrology. 2016;43(2):112-119.
doi: 10.1159/000444925
Заключение
Несмотря на ряд ограничений, в числе которых малый размер выборки и однократное определение концентрации биомаркеров в моче больных, в отсутствии данных о характере морфологических изменений в ткани почки, предложенная нами модель с использованием мочевых биомаркеров, в первую очередь МСР-1 и коллаген IV типа, представляется перспективным методом неинвазив-ной диагностики и оценки активности АНЦА-ГН. Для более точного определения их места в клинической практике требуются более крупные исследования в динамике с выполнением нефробиопсии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
9. Novikov P, Smitienko I, Bulanov N, Zykova A, Moiseev S. Testing for antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs) in patients with systemic vasculitides and other diseases. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016; pii: annrheumdis-2016-210890.
doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210890
10. Kronbichler A, Kerschbaum J, Gründlinger G, Leierer J, Mayer G, Rudnicki M. Evaluation and validation of biomarkers in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2016;31(6):930-6.
doi:10.1093/ndt/gfv336
11. Boring L, Gosling J, Chensue SW, Kunkel SL, Farese RV Jr, Broxmeyer HE, Charo IF. Impaired monocyte migration and reduced type 1 (Th1) cytokine responses in C-C chemokine receptor 2 knockout mice. The Journal of Clinical Investigation. 1997;100(10):2552-2561.
doi: 10.1172/JCI119798
12. Rovin BH, Rumancik M, Tan L, Dickerson J. Glomerular expression of monocyte chemoattractant protein-1 in experimental and human glomerulonephritis. Laboratory Investigation. 1994; 71(4):536-542.
13. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Экскреция с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 и трансформирующего фактора роста ß1 как показатель прогрессирования хронического гломерулонефрита. Терапевтический архив. 2006; 78(5):9-14. [Bobkova IN, Chebotareva NV, Kozlovskaya LV, Varshavsky VA, Golitsyna EP. Urine excretion of a monocytic chemotaxic protein-1 and a transforming growth factor beta1 as an indicator of chronic glomerulonephritis progression. Terapevticheskii arkhiv. 2006;78(5):9-14. (In Russ.)]
14. Tam FW, Sanders JS, George A, Hammad T, Miller C, Dougan T, Cook HT, Kallenberg CG, Gaskin G, Levy JB, Pusey CD. Urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) is a marker of active renal vasculitis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2004;19(11):2761-2768.
doi:10.1093/ndt/gfh487
15. Lieberthal JG, Cuthbertson D, Carette S, Hoffman GS, Khalidi NA, Koening CL, Langford CA, Maksimowicz-McKinnon K, Seo P, Specks U, Ytterberg SR, Merkel PA, Monach PA; Vasculitis Clinical Research Consortium. Urinary biomarkers in relapsing antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. The Journal of Rheumatology. 2013;40(5):674-683.
doi: 10.3899/jrheum.120879
16. Zhao X, Zhang Y, Li L, Mann D, Imig JD, Emmett N, Gibbons G, Jin LM. Glomerular expression of kidney injury molecule-1 and
podocytopenia in diabetic glomerulopathy. American Journal of Nephrology. 2011;34(3):268-280. doi: 10.1159/000330187
17. van Timmeren MM, van den Heuvel MC, Bailly V, Bakker SJL, van Goor H, Stegeman CA. Tubular kidney injury molecule-1 (KIM-1) in human renal disease. The Journal of Pathology. 2007;212(2):209-217.
doi:10.1002/path.2175
18. Бровко М.Ю., Пулин А.А., Кустова Т.Ю., Шоломова В.И., Лошкарева ОА, Таранова М.В., Козловская Л.В. Значение определения экскреции с мочой молекулы повреждения почек (KIM-1) в оценке активности и прогноза течения хронического гломерулонефрита. Терапевтический архив. 2016;88(6):51-57.
doi:10.17116/terarkh201688651-57
19. Miner JH. Renal basement membrane components. KidneyInter-national. 1999;56(6):2016-2024.
doi:10.1046/j.1523-1755.1999.00785.x
20. Tomino Y. Urinary type-IV collagen. Contributions to Nephrology. 2001;(134):85-87.
doi: 10.1159/000060138
21. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Рамеев В.В., Фомин В.В., Буланов Н.М. Определение мочевых маркеров протеолиза/ фибринолиза и фиброангиогенеза в почке у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив. 2011;83(6):23-27.
[Nanchikeeva ML, Kozlovskaya LV, Rameev VV, Fomin VV, Bulanov NM. Determination of urinary markers of proteolysis/ fibrinolysis and fibroangiogenesis in the kidney in hypertensive patients. Terapevticheskiïarkhiv. 2011;83(6):23-27. (In Russ.)]
22. Cohen MP, Lautenslager GT, Shearman CW. Increased collagen IV excretion in diabetes. A marker of compromised filtration function. Diabetes Care. 2001;24(5):914-918.
doi:10.2337/diacare.24.5.914
23. Швецов М.Ю., Аньтай Ч., Козловская Л.В., Серова А.Г., Травкина Е.В., Мухин Н.А. Мочевая экскреция факторов регуляции ангиогенеза и маркеров повреждения почек при хроническом гломерулонефрите: значение в оценке про-грессирования. Терапевтический архив. 2015;87(6):75-82. [Shvetsov MYu, Zheng A, Kozlovskaya LV, Serova AG, Travkina EV, Mukhin NA. Urinary excretion of angiogenesis regulatory factors and renal injury markers in chronic glomerulonephritis: Significance in the assessment of progression. Terapevticheskiï arkhiv. 2015;87(6):75-82. (In Russ.)] doi:10.17116/terarkh201587675-82
24. Furumatsu Y, Nagasawa Y, Shoji T, Yamamoto R, Iio K, Matsui I, Takabatake Y, Kaimori JY, Iwatani H, Kaneko T, Tsubakihara Y, Imai E, Isaka Y, Rakugi H. Urinary type IV collagen in nondiabetic kidney disease. Nephron Clinical Practice. 2011;117(2):c160-c166.
doi: 10.1159/000319794
Поступила 08.03.17
