CC BY
16doi: 10.17116/terarkh201688651-57 © Коллектив авторов, 2016
Значение определения экскреции с мочой молекулы повреждения почек (KIM-1) в оценке активности и прогноза течения хронического гломерулонефрита
М.Ю. БРОВКО, А.А. ПУЛИН, Т.Ю. КУСТОВА, В.И. ШОЛОМОВА, О.А. ЛОШКАРЕВА, М.В. ТАРАНОВА, Л.В. КОЗЛОВСКАЯ
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия резюме
Цель исследования. Оценить экскрецию молекулы повреждения почек 1-го типа (KIM-1) с мочой в группах больных хроническим гломерулонефритом (ХГН), различающихся по степени клинической активности, определить возможность использования концентрации KIM-1 в моче как критерия прогноза течения ХГН.
Материалы и методы. Обследовали 47 больных ХГН: в 1-ю группу вошли 10 больных с нефротическим синдромом (НС) и сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), во 2-ю группу — 16 больных с НС и нормальной СКФ, в 3-ю группу — 10 пациентов с частичной ремиссией НС, в 4-ю группу включены 11 пациентов ХГН, с гематурией и умеренной про-теинурией при нормальной СКФ. Контроль составили 9 здоровых лиц. В обследованных группах определяли экскрецию с мочой KIM-1 методом непрямого иммуноферментного анализа.
результаты. У больных ХГН экскреция молекулы KIM-1 с мочой выше, чем у здоровых людей (р<0,0001), при этом у пациентов с протеинурическими формами уровень экскреции KIM-1 в среднем статистически значимо выше, чем у больных ХГН c ГУ (р=0,01). Самые высокие уровни получены в 1-й группе, больные 2-й группы занимали промежуточное положение по уровню экскреции KIM-1, а различия между 3-й и 4-й группами оказались статистически незначимыми. Наименьшие уровни отмечены у больных 4-й группы и в контроле, различия между группами статистически незначимы. У больных ХГН установлена корреляция уровня экскреции KIM-1 со всеми показателями тяжести НС. Оценено значение определения KIM-1 как фактора риска персистирования/рефрактерности НС. По результатам построения ROC-кривой уровень KIM-1 больше 2,34 нг/мл с высокой чувствительностью и специфичностью позволил прогнозировать персистен-цию НС у больных ХГН.
Заключение. Уровень экскреции молекулы KIM-1 с мочой может быть использован для оценки активности ХГН с НС и эффективности лечения. Результаты исследования обосновывают поиск путей фармакологической блокады выработки KIM-1 в почке для оптимизации методов патогенетического воздействия на прогрессирование ХГН.
Ключевые слова: молекула повреждения почек 1-го типа, хронический гломерулонефрит, нефротический синдром.
Significance of the determination of urinary excretion of kidney injury molecule-1 (KIM-1) in the assessment of the activity and prognosis of chronic glomerulonephritis
M.YU. BROVKO, A.A. PULIN, T.YU. KUSTOVA, V.I. SHOLOMOVA, O.A. LOSHKAREVA, M.V. TARANOVA, L.V. KOZLOVSKAYA
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Aim. To estimate the urinary excretion of KIM-1 in groups of patients with varying clinical activity of chronic glomerulonephritis (CGN) and to determine the possibility of using the urinary KIM-1 concentration as a criterion for predicting the course of CGN. Subjects and methods. A total of 47 patients with CGN were examined. Group 1 included 10 patients with nephrotic syndrome (NS) and decreased glomerular filtration rate (GFR); Group 2 consisted of 16 patients with NS and normal GFR; Group 3 comprised 10 patients with partial remission of NS; Group 4 included 11 patients with CGN, hematuria, moderate proteinuria, and normal GFR. A control group consisted of 9 healthy individuals. In the examined groups, urinary KIM-1 concentrations were estimated using an indirect immunoassay.
Results. The urinary KIM-1 excretion in the patients with CGN was higher than that in the healthy individuals (p <0.0001), at the same time, in the average the KIM-1 excretion was statistically significantly higher in the patients with proteinuria than in those with hematuria (p=0.01). The highest levels were registered in Group 1; Group 2 was intermediate in the level of KIM-1 excretion and the difference between Groups 3 and 4 proved to be statistically insignificant. The lowest levels were noted in Group 4 and in the controls; the differences between the groups were statistically insignificant. In the patients with CGN, the level of KIM-1 excretion was established to correlate with all indicators of NS severity. The value of the determination of KIM-1 as a risk factor of persistent/refractory NS was estimated. The results of constructing the ROC-curve indicate that KIM-1 levels higher than 2.34 ng/ ml could predict NS persistence in CGN patients with a high sensitivity and specificity.
Conclusion. Urinary KIM-1 levels may be used to estimate the activity of CGN with NS and to evaluate the efficiency of treatment. The results of the study substantiate the search for ways of pharmacological blockade of KIM-1 production in the kidney in order to optimize the methods that impact on the pathogenesis of CGN progression.
Keywords: kidney injury molecule-1, chronic glomerulonephritis, nephrotic syndrome.
АГ — артериальная гипертония НС — нефротический синдром
ГУ — гематурия ОПП — острое повреждение почек
ДАД — диастолическое артериальное давление ПУ — протеинурия
САД — систолическое артериальное давление СКФ — скорость клубочковой фильтрации СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПУ — суточная протеинурия СРБ — С-реактивный белок
ТИФ — тубулоинтерстициальный фиброз ХБП — хроническая болезнь почек ХГН — хронический гломерулонефрит К1М-1 — молекула повреждения почек 1-го типа
Проблема активности/прогрессирования хронического гломерулонефрита (ХГН) остается одной из актуальных задач современной нефрологии. Наряду с традиционно используемыми клиническими показателями активности ХГН, среди которых по-прежнему одно из ведущих мест отводят нефротическому синдрому — НС (Н.А. Мухин и соавт., 2009; Ь. Иац и соавт., 1995), интенсивно ведутся поиски новых высокоспецифичных биомаркеров, появление которых в сыворотке крови и моче больных отражает лежащие в основе активности ХГН локально-почечные иммуновоспалительные механизмы.
В последние годы уже не вызывает сомнения, что клетки почечного канальцевого эпителия выполняют не только их основную функцию реабсорбции натрия и воды, но и участвуют в формировании воспалительного ответа при повреждении почки и через сеть цитокиновых реакций — в развитии тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ). К настоящему времени появилась возможность исследовать многие субстанции, синтезируемые каналь-цевыми эпителиоцитами, в частности молекулу повреждения почек 1-го типа — К1М-1.
К1М-1 — трансмембранный структурный гликопро-теин эпителиальных клеток проксимальных канальцев почек, относящийся к суперсемейству иммуноглобулинов, в большом количестве начинает экспрессироваться пролиферирующим эпителием проксимальных почечных канальцев после острого ишемического или токсического повреждения, что подтверждается результатами иммуно-гистохимических исследований ткани почек крыс и человека [1]. Разработка чувствительных лабораторных методик определения концентрации К1М-1 в моче открыла путь для широкого исследования этого биомаркера при остром повреждении почек (ОПП) разной этиологии [2], при этом выявлена прямая корреляция между тканевой экспрессией К1М-1 в почке и его концентрацией в моче [3]. Показано, что уровень экскреции К1М-1 с мочой может быть использован для оценки прогноза почечной выживаемости после ОПП [4].
Сведения об авторах:
Пулин Андрей Алексеевич — к.м.н., доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии, зав. лаб. клеточных технологий Центра биомедицинских технологий ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой»
Кустова Татьяна Юрьевна — асп. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии
Шоломова Виктория Игоревна — асс. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии
Лошкарева Ольга Александровна — асп. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии
Таранова Марина Владимировна — к.м.н., доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Козловская Лидия Владимировна — д.м.н., проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии
Недавние исследования [1, 4] подтвердили значение этой молекулы не только как маркера селективного повреждения проксимального отдела почечных канальцев, но и как фактора, играющего активную патогенетическую роль в этом повреждении. В частности, показано участие К1М-1 в удалении погибших апоптотических клеток эпителием проксимальных почечных канальцев, подобно ин-терстициальным макрофагам, распознающим фосфати-дилсерин на поверхности подвергшихся апоптозу клеток. Так, установлено, что выжившие после ОПП эпителиальные клетки фагоцитируют образовавшийся в процессе апоптоза клеточный детрит пропорционально величине экспрессии К1М-1 в канальцах [5]. Кроме того, подтверждены ранее полученные данные о том, что К1М-1 сам является рецептором для фосфатидилсерина, стимулируя фагоцитоз. На этом основании сделан вывод о ведущей роли К1М-1 в регулировании процессов удаления поврежденных клеток с поверхности базальной мембраны почечного эпителия при ОПП.
Исследования экспрессии К1М-1 проводились не только при ОПП, но и при хронической болезни почек (ХБП) [5—9], причем максимальная экспрессия К1М-1 отмечена в участках фиброза и воспаления паренхимы почек [1].
В исследовании [10] с использованием специально выведенной линии мышей, у которых экспрессия К1М-1 стойко повышена с рождения в отсутствии ишемических и токсических повреждающих факторов, предпринята попытка оценить роль длительной гиперпродукции К1М-1 при ХБП. Результатом постоянной гиперпродукции молекулы К1М-1 стало развитие хронического воспаления с исходом в ТИФ, что сопровождалось повышенной выработкой моноцитарного хемотаксического пептида 1-го типа (МСР-1). Кроме того, с учетом данных о роли К1М-1 в выработке провоспалительных цитокинов в ходе этого исследования оценена экспрессия в тканях почки интер-лейкина-6 (1Ь-6) и трансформирующий Р-фактор роста (ТОБ-Р) и выявлено значительно более высокое содержание этих цитокинов в тубулоинтерстициальной ткани по сравнению с контролем. При этом тканевая экспрессия ТОБ-Р, являющегося ключевым фактором фиброгенеза в почке, тесно коррелировала с уровнем МСР-1 в интерсти-циальной ткани почки [11]. Таким образом, в результате этих работ установлена связь между хронической гиперпродукцией К1М-1 клетками эпителия почечных канальцев и интерстициальным воспалением, завершающимся фиброзом. Предполагают, что путем сложных паракрин-
Контактная информация:
Бровко Михаил Юрьевич — асп. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии, врач Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева; 119021 Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 5; e-mail: michail.brovko@gmail. com
Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика 47 больных ХГН
Группа
Показатели 1-я (НС со сниженной функцией почек; n=10) 2-я (НС с нормальной функцией почек; n=16) 3-я (частичная ремиссия НС с нормальной функцией почек; n=10) 4-я (ГУ с нормальной функцией почек; n=11) контрольная (здоровые лица; n=9)
СПУ, г/сут 8,74+3,03 8,4+4,93 2,08+0,86 0,79+0,99 0
Эритроциты в анализе мочи по Не-
чипоренко, тыс./мл 2000—15 000 500—5000 500—8000 8000—200 000 500—1000
Альбумин сыворотки, г/л 24,17+3,95 24,81+4,88 38,89+4,26 41,34+3,86 44,31+3,12
Триглицериды сыворотки, мг/л 4,47+1,99 3,80+2,02 3,79+2,21 2,03+1,43 1,53+1,01
Креатинин сыворотки, мг/дл 1,75+0,45 0,67+0,12 0,99+0,39 0,92+0,18 0,99+0,14
СКФ по формуле МБКБ, мл/мин 45,5+14,04 109+27,6 107,4+28,4 104,7+17,8 110,2+16,1
САД, мм рт.ст. 149,4+7 133,7+5 115,6+4 130,2+5 122,8+8
ДАД, мм рт.ст. 108,6+7 85,5+4 74,5+6 82,5+6 80,3+7
Примечание. СПУ — суточная протеинурия; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное дав-
ных межклеточных взаимодействий трансформированные в миофибробласты канальцевые эпителиоциты мигрируют в интерстициальную ткань почки, где участвуют в каскаде клеточно-воспалительных реакций, приводящих к дальнейшему повреждению тубулоинтерстициаль-ного аппарата почки и потере его функции [10].
Если ранняя экспрессия молекулы KIM-1 может рассматриваться как адаптивный механизм, позволяющий восстановить функцию канальцев путем удаления погибших клеток, то продолженная гиперпродукция KIM-1 является неотъемлемым звеном хронического воспаления и фиброза в тубулоинтерстициальной ткани.
С учетом установленной в эксперименте роли KIM-1 в сложных механизмах интерстициального воспаления и фиброгенеза в почке, представляет интерес ее изучение в клинических условиях при ХГН.
Цель исследования — оценка уровня экскреции с мочой KIM-1 в группах больных ХГН, различающихся по степени клинической активности, а также возможности использования KIM-1 как критерия прогноза течения ХГН.
Материалы и методы
Обследовали 47 больных ХГН: 19 (40%) женщин и 28 (60%) мужчин в возрасте от 17 до 62 лет (в среднем 38,1+13,96 года), наблюдавшихся в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, УКБ №3, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России с 2011 по 2013 г. Критериями исключения из исследования служили признаки активной мочевой инфекции, сопутствующий сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертония (АГ), ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2), вирусные гепатиты, системные заболевания.
Клиническое обследование больных проводили по принятому в нефрологическом отделении плану. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по клиренсу эндогенного креати-нина (проба Реберга—Тареева) и расчетной формуле MDRD. Ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров и толщины паренхимы, а также другие инструментальные исследования проводили на базе Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева. Биопсийный материал почки изучен проф. В.А. Варшавским на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
Среди 47 обследованных больных ХГН диагноз подтвержден морфологически у 27: у 10 выявлен мембранозный гломеруло-
нефрит, у 7 — фокально-сегментарный гломерулосклероз, у 2 — мезангиокапиллярный гломерулонефрит, у 6 — мезангиопроли-феративный гломерулонефрит, у 2 — нефрит с минимальными изменениями (по классификации В.В. Серова, 1980).
Результаты исследования биомаркеров оценивали в 4 группах больных ХГН, различающихся по клинической картине и степени активности заболевания, но сопоставимых между собой и группой контроля по полу и возрасту (табл. 1).
В 1-ю группу вошли 10 больных высокоактивным ХГН с НС, имеющих отечный синдром различной степени выраженности и локализации, протеинурию (ПУ), достигающую в отдельных случаях 12—13 г/сут (в среднем 8,74+3,03 г/сут), гипоальбумине-мию, гипертриглицеридемию, умеренную эритроцитурию. Кроме того, наряду с активным НС критерием включения в 1-ю группу явилось снижение функции почек. У всех больных уровень креатинина в сыворотке составлял в среднем 1,75+1,45 мг/дл (от 1,3 до 2,44 мг/дл). Почечная недостаточность не была проявлением ХПН (сморщенная почка), а в сочетании с НС, повышенным уровнем острофазовых показателей (скорость оседания эритроцитов — СОЭ, С-реактивный белок — СРБ, фибриноген) расценивалась нами как признак высокой активности ХГН, имея у ряда больных преходящий характер. У больных 1-й группы наблюдалась АГ — САД 149,4+7 мм рт.ст. (от 135 до 160 мм рт.ст.), ДАД 108,6+7 мм рт.ст. (от 100 до 115 мм рт.ст.).
Во 2-ю группу включили 16 больных с НС и нормальной функцией почек: СПУ составляла 8,4+4,93 г/сут, эритроцитурия по методу Нечипоренко не превышала 5000 в 1 мл. Наблюдалась гипоальбуминемия, гипертриглицеридемия, при нормальном уровне креатинина в сыворотке крови (0,67+0,12 мг/дл). У пациентов 2-й группы САД составил 133,7+5 мм рт.ст. (от 120 до 150 мм рт.ст.), ДАД 85,5+4 мм рт.ст. (от 75 до 95 мм рт.ст.).
В 3-ю группу объединили 10 пациентов с частичной ремиссией НС: к моменту исследования отсутствовали отеки, сохранялась ПУ субнефротического уровня (2,08+0,86 г/сут), число эритроцитов в анализе мочи по Нечипоренко не превышало 8000 в 1 мл. Концентрация в сыворотке крови альбумина и креатинина находилась в пределах нормы. Отсутствовала АГ (САД 115,6+4 мм рт.ст., ДАД 74,5+6 мм рт.ст.).
В 4-ю группу включены 11 пациентов ХГН, клинически характеризующегося гематурией — ГУ (количество эритроцитов 80 000+25 000 в 1 мл мочи по Нечипоренко), умеренной ПУ, при нормальной концентрации в сыворотке альбумина и креатинина. У пациентов 4-й группы САД составляло 130,2+5 (от 117 до 145) мм рт.ст., ДАД — 82,5+6 (от 70 до 90) мм рт.ст.
Длительность нефрита во всех группах была сопоставимой — в среднем 1—1,5 года.
Контрольная группа состояла из 9 здоровых лиц, 3 мужчин и 6 женщин от 22 до 62 лет (средний возраст 45,9+14,49 года).
Как один из критериев активности воспаления оценен уровень в сыворотке крови острофазового белка фибриногена, кото-
Таблица 2. уровень цистатина С в сыворотке крови 47 больных ХГН
Группа
Показатель 1-я (НС со сниженной функцией почек; n=10) 2-я (НС с нормальной функцией почек; n=16) 3-я (частичная ремиссия НС с нормальной функцией почек; п=10) 4-я (ГУ с нормальной функцией почек; n=11) контрольная (здоровые лица; n=9)
Креатинин сыворотки, мг/дл 1,75+0,45 0,67+0,12 0,99±0,39 0,92+0,18 0,81+0,14
СКФ по формуле MDRD, мл/мин 45,5±14,04 109+27,6 107,4±28,4 104,7+17,8 115+13,7
Цистатин C, нг/мл 2412+549 1453+387 1606±286 1590+762 1182+179
Таблица 3. уровень экскреции KIM-1 с мочой у 47 больных с различными клиническими формами ХГН
Группа KIM-1, нг/мл* p
1-я (НС, с нарушением функции почек; п=10) 9,52 (3,45; 10,1) р1 2<0,05
р1 3<0,05
pt 4<0,05
р^к<0,05
2-я (НС, без нарушения функции почек; п=16) 2,29 (1,54; 7,24) p2 3>0,05
p2 4<0,05
р2_к<0,05
3-я (частичная ремиссия НС; п=10) 2,06 (1,51; 3,21) p— 4>0,05
р3_к<0,05
4-я (ГУ с нормальной функцией почек; п=11) 0,96 (0,5; 2,37) р4_к>0,05
Контрольная (п=9) 0,35 (0,24; 1,59) р, K<0,05
р2 K<0,05
р3 K<0,05
р4 k>0,05
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль).
рый был повышен во всех группах больных, в том числе с ведущим симптомом ГУ. Наиболее высокий в нашем наблюдении уровень фибриногена выявлен у больных с НС (1-я и 2-я группы): соответственно 6,79+2,21 и 5,82+1,68 г/л, что статистически значимо выше (р<0,05), чем у больных 3-й и 4-й групп (соответственно 3,86+1,63 и 4,68+1,44 г/л) и в контроле (2,71+0,78 г/л).
В качестве дополнительного параметра, оценивающего фильтрационную функцию почек, использован уровень цистатина С в сыворотке. Выявлены сопоставимое с уровнем в сыворотке креатинина распределение этого показателя у больных ХГН и нормальный уровень обоих показателей в контрольной группе (табл. 2).
У 30 больных, поступивших по поводу обострения ХГН, обследование и взятие образцов крови и мочи для исследования биомаркеров проводили до начала активной иммуносупрессив-ной терапии и лечения диуретиками, у некоторых из них также повторно на разных сроках проведения этой терапии. У отдельных больных, обычно имеющих неполную ремиссию НС, биомаркеры исследовали на фоне ранее начатой иммуносупрессив-ной терапии. В лечении использовали современные стандартные схемы, включавшие преднизолон внутрь или внутривенно и/или циклофосфан внутривенно, а также циклоспорин А и менее часто препараты микофеноловой кислоты.
У всех пациентов с ХГН и у здоровых лиц исследовали уровень экскреции с мочой KIM-1. С этой целью 10—20 мл утренней мочи собирали в сухие пластиковые пробирки, центрифугировали для удаления клеток мочевого осадка и замораживали до накопления необходимого количества проб при температуре —70 °С. Исследование проводили методом непрямого иммунофермент-ного анализа (ELISA). Для определения KIM-1 в моче использовали систему Human TIM-1 Immuoassay («R&D Systems Inc», США; Кат. №DKM100, лот №305381). Результаты оценивали по интенсивности окрашивания исследуемых образцов мочи при длине волны 450 нм. Уровень KIM-1 рассчитывали путем постро-
ения калибровочной логарифмической кривой с помощью программы Statistica 6.0.
Статистический анализ полученных данных проведен с применением пакета прикладных программ Exel, Statistica 6,0 и SPSS 11.5. Рассчитывали средние показатели и стандартное отклонение. На основании критериев Шапиро—Вилка и х2 Пирсона оценено нормальное распределение исследуемых показателей. При сравнении параметров, имевших ненормальное распределение, использовали критерий Манна—Уитни или критерий Круска-ла—Уоллиса. Критический уровень значимости для всех статистических данных принимали равным 0,05. При анализе результатов исследования биоматериалов определяли медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю межквартиль-ного размаха (25-й и 75-й процентили). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Прогностическое значение концентрации молекулы KIM-1 оценивали при помощи построения ROC- кривой.
результаты
Уровень KIM-1 в моче больных у больных ХГН в среднем был значительно выше, чем у здоровых людей, — 2,37 (1,54; 7,32) и 0,35 (0,245-1,545) нг/л соответственно (р<0,0001) (рис. 1).
У больных с преимущественно протеинурическими формами (1-я и 2-я группы) уровень экскреции KIM-1 был статистически значимо выше, чем у больных ХГН c ГУ (4-я группа), соответственно 3,085 (1,855; 8,52) и 0,96 (0,518; 2,362) нг/мл (р=0,01) (табл. 3).
Самые высокие значения получены нами в группе больных с НС и дисфункцией почек — 9,52 (3,45; 10,10) нг/мл. Статистически значимо меньшие значения в на-
х:
Больные
1
Здоровые лица
Рис. 1. уровень KIM-1 в сыворотке крови у больных ХГН и здоровых людей (контроль).
шем наблюдении отмечены у больных с ГУ (4-я группа) — 0,96 (0,5; 2,37) нг/мл и в контроле — 0,35 (0,24; 1,59) нг/мл, но различия между этими группами оказались статистически незначимыми (р>0,05).
Больные с НС и сохранной функцией почек (2-я и 3-я группы) занимали промежуточное положение по уровню экскреции К1М-1, различия между группой пациентов с частичной ремиссией НС (3-я группа) и группой пациентов с ГУ (4-я группа) статистически незначимой.
При этом все 3 группы пациентов с протеинурически-ми формами ХГН статистически значимо отличались по уровням мочевой экскреции К1М-1 от контрольной группы (р<0,05) (см. табл. 3; рис. 2).
У больных ХГН установлена сильная обратная корреляция уровня мочевой экскреции К1М-1 с уровнем альбумина в сыворотке крови (Я= —0,54; р=0,001) и сильная прямая корреляция с СПУ (Л=0,62; р=0,001) (рис. 3, а, б).
Кроме того, отмечена статистически значимая корреляция между уровнем К1М-1 в моче и общего холестерина в сыворотке (Ка=0,50; р=0,0001), а также статистически значимая корреляция между концентрацией К1М-1 в моче и уровнем фибриногена в сыворотке (^=0,40; р=0,002) (см. рис. 3, в, г) и сильная корреляция между концентрацией К1М-1 в моче и цистатина С в сыворотке крови (К=0,42; р=0,001), при этом корреляции с уровнем креа-тинина в сыворотке не выявлено, что является дополнительным аргументом в пользу исследования цистатина С у пациентов с протеинурическими формами ХГН.
На основании результатов корреляционного анализа связи между экскрецией К1М-1 у больных с протеинурическими формами ХГН, выраженностью белковой дис-кразии сыворотки крови и высоким уровнем СПУ мы оценили значение определения этого мочевого биомаркера как фактора риска персистирования/рефрактерности НС. Из 47 больных ХГН нами отобраны 23 больных с активными протеинурическими формами ХГН, получавших примерно одинаковую стандартную медикаментозную терапию, у которых можно проследить динамику ПУ в последующие 1—1,5 года. У 15 больных подгруппы А с сохранением первоначально высокой ПУ, которая нами обозначена условно как «с ухудшением», уровень экскреции К1М-1 был в среднем в 2,5 раза выше, чем у 7 больных подгруппы Б «с улучшением» — уменьшением величины СПУ более чем на 50% от первоначальной и нормализацией белковых фракций крови.
С учетом этих результатов мы построили КОС-кривую для определения значения высокого уровня экскреции К1М-1 в оценке прогноза ХГН по критерию пер-систенции/рефрактерности НС. Площадь под кривой (АиС) составила 0,844. Концентрация К1М-1 больше 2,34 нг/мл с чувствительностью 86,67% и специфичностью 83,33% позволяет прогнозировать персистенцию высокой ПУ у больных с активными прогрессирующими протеи-нурическими формами ХГН (рис. 4).
Рис. 2. уровень экскреции KIM-1 с мочой у больных с различными клиническими формами ХГН.
Рис. 3. уровень KIM-1 в моче больных ХГН (1 —4-я группа) в зависимости от концентрации альбумина в сыворотке крови (а), от СПу (б), от концентрации общего холестерина (в) и фибриногена в сыворотке крови (г).
Заключение
У всех обследуемых больных с протеинурическими формами ХГН наблюдается статистически значимое повышение экскреции с мочой К1М-1, особенно выраженное у больных с сочетанием НС и дисфункции почек. При этом отмечается сильная прямая корреляция уровня экскреции К1М-1 с СПУ, концентрацией в сыворотке крови цистатина С и фибриногена, обратная — с уровнем альбумина в сыворотке. В то же время различия по концентрации К1М-1 между группой больных ХГН с ГУ и контролем оказались статистически незначимыми.
Наличие статистически значимой сильной корреляции между клинической тяжестью НС и уровнем экскреции К1М-1 с мочой у больных ХГН обосновывает использование этого мочевого биомаркера для неинвазивной оценки активности/прогрессирования ХГН. На основании построения КОС-кривой уровень экскреции с мочой К1М-1 2,34 нг/мл и более (площадь под кривой 0,83) позволяет прогнозировать с чувствительностью 86,7% и специфичностью 83,3% персистирующий характер НС и его рефрактер-ность к проводимой иммуносупрессивной терапии.
Полученные данные имеют значение прежде всего с точки зрения перспективы применения этого неинвазив-
К1М-1, нг/мл
- / / /
//
/ / /
- / / / / /
/ / / / / / у г
-
, , , , , , 1 1 1 _1_1_1_ ...
О 20 40 60 80 100
Рис. 4. ROC-кривая оценки прогностического значения мочевого показателя KIM-1.
ного теста с целью определения прогноза течения НС и своевременной коррекции терапии. Кроме того, результаты исследования обосновывают поиск путей фармакологической блокады выработки К1М-1 в почке для оптими-
зации методов патогенетического воздействия на про-грессирование ХГН.
Конфликт интересов отсутствует.
AMTEPATYPA
1. Ichimura T, Asseldonk E, Humphreys B, Gunaratnam L, Duff-ield J, Bonventre J. Kidney injury molecule-1 is a phosphatidyl-serine receptor that confers a phagocytic phenotype on epithelial cells. J Clin Investigat. 2008;118(5):1657-1668.
doi:10.1172/jci34487.
2. Zhang P, Rotthblum L, Han W, Blasick T, Potdar S, Bonventre J. Kidney injury molecule-1 expression in transplant biopsies is a sensitive measure of cell injury. Kidney Int. 2008;73(5):608-614.
doi: 10.1038/sj.ki. 5002697.
3. van Timmeren M, van den Heuvel M, Bailly V, Bakker S, van Goor H, Stegeman C. Tubular kidney injury molecule-1 (KIM-1) in human renal disease. J Pathol. 2007;212(2):209-217. doi:10.1002/path.2175.
4. Liangos O, Perianayagam M, Vaidya V et al. Urinary N-Acetyl-beta-(D)-Glucosaminidase Activity and Kidney Injury Mole-cule-1 Level Are Associated with Adverse Outcomes in Acute Renal Failure. J Am Soc Nephrol. 2007;18(3):904-912.
doi:10.1681/asn.2006030221.
5. Kuehn E, Park K, Somlo S, Bonventre J. Kidney injury mole-cule-1 expression in murine polycystic kidney disease. Am J Physiol Renal Physiol. 2002;283(6):F1326-F1336. doi:10.1152/ajprenal.00166.2002.
6. Perez-Rojas J, Blanco J, Cruz C et al. Mineralocorticoid receptor blockade confers renoprotection in preexisting chronic cyclospo-rine nephrotoxicity. Am J Physiol Renal Physiol. 2006;292(1): F131-F139.
doi: 10. 1152/ajprenal.00147.2006.
7. van Timmeren M. Tubular kidney injury molecule-1 in protein-overload nephropathy. Am J Physiol Renal Physiol. 2006;291(2): F456-F464.
doi:10.1152/ajprenal.00403.2005.
8. Kramer A, van Timmeren M, Schuurs T et al. Reduction of proteinuria in adriamycin-induced nephropathy is associated with reduction of renal kidney injury molecule (Kim-1) over time. Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296(5):F1136-F1145.
doi: 10. 1152/ajprenal.00541.2007.
9. Waanders F, van Timmeren M, Stegeman C, Bakker S, van Goor H. Kidney injury molecule-1 in renal disease. J Pathol. 2010;220(1):7-16.
doi:10.1002/path.2642.
10. Humphreys B, Xu F, Sabbisetti V et al. Chronic epithelial kidney injury molecule-1 expression causes murine kidney fibrosis. J Clin Investigat. 2013;123(9):4023-4035. doi:10.1172/jci45361.
11. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В. Экскреция с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 и трансформирующего фактора роста-В как показатель про-грессирования хронического гломерулонефрита. Терапевтический архив. 2006;78(5):9-14.
Поступила 25.02.2016
