CC BY
268
Проблемные статьи и обзоры
Модифицированные критерии диагностики рассеянного склероза
Лихачев С.А., Глец Ю.Н., Ровбуть С.М.
РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минск
Likhachev S.A., Holets Yu.N., Roubuts S.M.
Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk
Modified diagnostic criteria of multiple sclerosis
Резюме. Статья содержит обзор последнего пересмотра диагностических критериев рассеянного склероза.
Ключевые слова: рассеянный склероз, диагностические критерии.
Summary. Articles contains review of revised diagnostic criteria of multiple sclerosis.
Keywords: multiple sclerosis, diagnostic criteria.
Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику таких современных методов диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ), иммунологическое и вирусологическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) а также ряда нейрофизиологических методик, постановка диагноза рассеянного склероза (РС) до настоящего момента вызывает существенные трудности. С целью совершенствования данного процесса был предложен ряд диагностических критериев. Одними из первых общепризнанных были диагностические критерии Poser et al., которые базировались преимущественно на клинических данных и результатах исследования ЦСЖ. С внедрением в клиническую практику МРТ в 2001 г. увидели свет диагностические критерии W.I. McDonald et al., которые были несколько модифицированы в 2005 г. с целью ускорения постановки диагноза РС. Основной принцип диагностических критериев McDonald - одновременное доказательство диссеми-нации (распространения) хронического демиелинизирующего процесса, лежащего в основе РС, в пространстве и времени. Диссеминация в пространстве подразумевает под собой поражение различных отделов центральной нервной системы (ЦНС), диссеминация во времени - наличие длительного хронического процесса, как правило, характеризующегося периодами обострений и ремиссий [1, 2].
В 2010 г. с целью упрощения и унификации международной рабочей группой был произведен очередной пересмотр диагностических критериев McDonald. Как и в предыдущих версиях,
при пересмотре 2010 г. сохранен принцип доказательства диссеминации патологического процесса в пространстве и времени [4, 5].
Так, диссеминация в пространстве может быть доказана наличием более одного Т2 очага в двух из четырех локализаций: перивентрикулярно, юкста-кортикально (перикортикально), инфра-тенториально, спинально. При этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст. Кроме того, у лиц со стволовым или спинальным синдромом, очаги соответствующей локализации не принимаются в расчет для доказательства диссеминации процесса в пространстве [3].
Второй ключевой момент при постановке диагноза РС с использованием рассматриваемых диагностических критериев - определение диссеминации патологического процесса во времени, что может быть подтверждено, во-первых, наличием на последующих МРТ нового Т2 и/или накапливающего гадолиний очага/ очагов по сравнению с исходными данными МРТ независимо от времени выполнения исходной МРТ во-вторых, одновременным наличием асимптомных очагов на МРТ накапливающих гадолиниевый контраст, и очагов, не накапливающих таковой в любой момент времени. Кардинальным отличием новых критериев по сравнению с таковыми 2005 г. является то, что нет необходимости выжидать 30 дней для выполнения последующей МРТ что существенно ускоряет постановку диагноза и назначение соответствующей терапии [6, 7].
Собственно диагностические критерии McDonald представлены в таблице. Они представляют собой ряд возможных
клинических ситуаций и набор дополнительных данных, необходимых для постановки диагноза РС.
Если для конкретной клинической ситуации выполняются все критерии и нет иного объяснения имеющейся неврологической картины, то устанавливается диагноз «рассеянный склероз». В случае если РС является наилучшим объяснением имеющейся клинической картины, но не все критерии выполняются, то устанавливается диагноз «вероятный рассеянный склероз» [4, 5].
Кроме того, дается новая интерпретация термина обострение. Так, обострение (атака, экзацербация) РС - настоящий либо анамнестичекий эпизод наличия неврологической симптоматики, характерной для острого воспалительного де-миелинизирующего процесса ЦНС, который сообщен пациентом либо объективно подтвержден. Данный эпизод должен быть подтвержден своевременным неврологическим осмотром, но некоторые анамнестические эпизоды с симптомами и развитием характерными для РС, но для которых нет соответствующего документального подтверждения, могут быть приняты как разумное подтверждение предшествующего эпизода демиелини-зации. Пароксизмальные симптомы (настоящие либо анамнестические) должны состоять из множества эпизодов и длиться не менее 24 ч. Для точной постановки диагноза «рассеянный склероз» требуется наличие по крайней мере одного обострения, подтвержденного неврологическим осмотром, наличием изменений зрительных вызванных потенциалов у лиц с предшествующими зрительными нарушениями или наличием патологических изменений на МРТ в зонах, обуславливаю-
№10 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи и обзоры !■
Таблица! Модифицированные диагностические критерии РС W.I. McDonald et al.
Клинические данные Необходимые дополнительные данные
Две и более атаки; объективные клинические данные о наличии двух и более очагов либо объективные клинические данные об одном очаге и наличие обоснованных данных об атаке в анамнезе Не требуются
Две и более атаки, объективные клинические данные о наличии одного очага Диссеминация в пространстве доказанная: - МРТ на основании критериев диссеминации в пространстве или - следующая клиническая атака с появлением нового клинического очага
Одна атака, объективные клинические данные о двух или более очагах Диссеминация во времени доказанная: - МРТ на основании критериев диссеминации во времени или - второе обострение
Одна атака, клинические данные об одном очаге (моносимптомный вариант, клинически изолированный синдром) Диссеминация в пространстве доказанная: - МРТ на основе критериев диссеминации в пространстве или - следующая клиническая атака с появлением нового клинического очага и Диссеминация во времени доказанная: - МРТ на основании критериев диссеминации во времени или - второе обострение
Неуклонное прогрессирова-ние неврологической симптоматики предполагаемой как РС (первично прогрессирующий РС) Один год неуклонного прогрессирования (ретро- или проспективно) и Наличие двух из трех нижеперечисленных критериев: - диссеминации в пространстве, подтвержденной наличием более одного Т2 очага в зонах, характерных для РС (пери-вентрикулярно, юкстакортикально, инфратенториально); - диссеминации в пространстве, подтвержденной наличием более двух Т2 очагов в спинном мозге; - патологическими изменениями ЦСЖ, характерными для РС
щих предшествующие анамнестические симптомы.
Кроме того, в отношении первой клинической ситуации имеется уточнение, что диагноз, основанный на двух клинических атаках, наиболее достоверен. Разумные анамнестические данные об одном прошлом обострении при отсутствии документально подтвержденных данных неврологического осмотра могут включать анамнестический эпизод с симптомами и развитием, характерным для процесса, обусловленного воспалительным демиелинизирующим процессом. Однако хотя бы одно обострение должно
быть подтверждено объективными данными [4, 5].
Другой ключевой аспект диагностики РС - установление типа течения данного заболевания. В настоящее время многочисленные формы РС (цереброспинальная, спинальная, мозжечковая, оптическая, стволовая и др.) не выделяются и в диагнозе не указываются. Современная всемирно признанная и унифицированная классификация выделяет четыре варианта клинического течения РС:
1. Рецидивно-ремитирующий РС -характеризуется наличием периодических обострений с практически пол-
ным восстановлением или наличием минимального остаточного неврологического дефицита и отсутствием про-грессирования симптоматики в меж-приступный период.
2. Первично-прогредиентный РС -наличие неуклонного прогрессирования неврологического дефицита от дебюта заболевания при отсутствии явных обострений.
3. Вторично-прогредиентный РС - неуклонное прогрессирование заболевания после периода рецидивно-ремиттирую-щего течения.
4. Прогредиентный с обострениями РС - наличие экзацербаций заболевания на фоне неуклонного нарастания неврологической симптоматики.
Каких-либо других форм и типов течения РС в соответствии с официально признанными классификациями в настоящее время не существует. Если тип течения установить не представляется возможным, то таковой в диагнозе не указывается. При затруднениях с установлением типа течения следует помнить, что в 70% случаев РС имеет на начальных этапах рецидивно-ремиттиру-ющее течение [4].
Таким образом, модификация диагностических критериев McDonald направлена на упрощение диагностического алгоритма. Прежде всего изменения коснулись МРТ-критериев. Были существенно упрощены МРТ-критерии диссеминации патологического процесса в пространстве. Что касается МРТ-критериев дис-семинации патологического процесса во времени, то сейчас не требуется выполнения повторного МРТ через 30 дней после клинического дебюта, что уменьшает количество процедур и ускоряет постановку диагноза РС, что, в свою очередь, сопряжено со своевременным назначением патогенетической терапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Макдональд В.Я., Фазекас Ф, Томпсон А.Д. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 2. - С. 4-9.
2. ЗавалишинИ.А., Переседова А.В. // Анналы клин. и эксперим. неврологии. - 2007. - № 1. - С. 32-40.
3. Montalban X, Tintore M, Swanton J. et al. // Neurology. - 2010. - Vol. 74. - P. 427-434.
4. Polman C.H., Reingold S.C., BanwellB. et al // Ann. Neurol. - 2011. - Vol. 69. - P. 292-302.
5. Polman C.H., Reingold SC., Edan G. et al. // Ann. Neurol. - 2005. - Vol. 58. - P. 840-846.
6. Swanton J.K., Fernando K., Dalton C.M. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2006. - Vol. 77. -P. 830-833.
7. Swanton J.K., Rovira A., Tintore M. et al. // Lancet Neurology. - 2007. - Vol. 6. - P. 677-686.
Поступила 02.03.2012г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№10 • 2012
10
