CC BY
41
изучением противоопухолевых вакцин в настоящее время занимаются многие ведущие мировые клиники [23, 24]. Для осуществления поставленной задачи необходимо использование вируса, обладающего способностью избирательно поражать опухолевые клетки и при этом оставаться безвредным для человека. В литературе имеются данные о том, что таким критериям соответствует вирус болезни Ньюкасла, онколитические свойства которого в настоящее время активно изучаются [18, 23, 26].
Заключение
Таким образом, глиальные опухоли являются распространенной патологией в структуре онкозаболеваемости, их социальное и экономическое значение обусловлено высоким уровнем инвалиди-зации и смертности пациентов, при этом количество новых выявленных случаев заболевания ежегодно возрастает, чему отчасти способствуют возможности диагностики. Существующие и отработанные на современном этапе методы лечения глиальных опухолей не обеспечивают желаемых результатов. Все больший интерес в разработке новых методик приобретают молекулярно-генетические аспекты, они же и легли в основу современной классификации опухолей ЦНС от 2016 года. Исследования в данной сфере требуют высоких затрат ввиду сложности используемых технологий и оборудования, однако развитие клеточной медицины
может открыть новые горизонты в лечении злокачественных глиом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Атмачиди Д.П., Григоров С.В., Емшанов А.В. // Росс. нейрохирургич. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2012. - Ш - С.232.
2. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований / Ю.И. Аверкин [и др.]; Под ред. О.Г. Суконко, С.А. Красного. - Минск, 2012. - Гл.35. - С.466-492.
3. Бажанов С.П., Олюшин В.Е., Улитин А.Ю., Филатов М.В., Ростовцев Д.М. // Мат-лы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.249.
4. Боровский А.А., Федулов А.С., Веевник Д.П., Шляхтин С.В., Трухачева Т.В. // Мат-лы I съезда Евразийского сообщества детских нейрохирургов. - Минск, 2017. - С.41-42.
5. Веевник, Д.П. Оценка выживаемости пациентов с первичнонейроэпителиальными опухолями головного мозга (G2-4) на фоне интраопераци-онной локальной химиотерапии темодексом / Д.П. Веевник, А.С. Федулов, А.А. Боровский.
6. Жукова Т.В. Клинико-морфологические особенности роста нейроэпителиальных опухолей: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 2015. - 43 с.
7. Жукова Т.В., Смеянович А.Ф., Хмара М.Е. и др. // Мат-лы I съезда Евразийского сообщества детских нейрохирургов. - Минск, 2017. - С.61-62.
8. Забаронок А.А., Каныгин В.В., Таскаев С.Ю. и др. // Мат-лы I съезда Евразийского сообщества детских нейрохирургов. - Минск, 2017. - С.22-23.
9. Измайлов Т.Р. Новые подходы к лучевой и хи-миолучевой терапии первичных глиом головного мозга высокой степени злокачественности: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2016. - 180 с.
10. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с первичными опухолями головного мозга / О.В. Абсалямова [и др.]. - М., 2014. - 60 с.
11. Короткевич Е.А., Сидорович Р.Р., Талаба-ев М.В., Ашуров Р.Г., Киселева А.Е. Глиальные опухоли головного мозга. - М., 2017. - 120 с.
12. Олюшин В.Е., Яковенко И.В., Ростовцев Д.М., Бурнин К.С., Папаян Г.В., Фадеева Т.Н. // Росс. нейрохирургич. журн. им. проф. А.Л. Поленова. -2012. - f.lV - С.262.
13. Пирадов М.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В., Брюхов В.В., Кремнева Е.И., Коновалов Р.Н. // Ан-
налы клин. и эксперим. неврологии. - М., 2015. -Т.9, №4. - С.11-17.
14. Порсаев А.И., Олюшин В.Е., Трофимова Т.Н. и др. // Росс. нейрохирургич. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2013. - IV - С.212.
15. Ростовцев Д.М. Злокачественные супратен-ториальные астроцитарные опухоли: организация медицинской помощи, новые технологии и результаты лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб, 2016. - 43 с.
16. Скворцова Т.Ю. и др. // Вопр. нейрохирургии им. Бурденко. - 2005. - №2. - С.3-7.
17. Способ лечения глиобластомы в раннем послеоперационном периоде при помощи метро-нидазола в комбинации с ацикловиром пат.18911 РБ, МПК G01N 33/48/ А.В. Белецкий, Т.В. Жукова, С.Н. Мартынюк, А.Л. Танин, Ю.Г. Шанько, А.Ф. Смеянович, А.А. Ширинский, С.Д. Без-зубик; заявитель ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии». - №А20111677; заявл. 07.12.2011; опубл. 30.12.2014 // Афщыйны бюл. / Нац. Цэнтр Ытэлектуал. уласнасцг - 2014. - №6. - С.118.
18. Хмара М.Е., Гудков В.Г. // Современные проблемы инфекционной патологии. - 2014. -Вып.2. - С.257-261.
19. Шкаредных В.Ю., Ростовцев Д.М., Трушин И.В., Волкова К.Б., Забродская Ю.М., Бажанов С.П., Ростовцева Т.М. // Мед. визуализация. - 2010. -№2. - С.35-40.
20. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K. World Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system. International Agency for Research on Cancer. - Lyon, 2007.
21. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K. World Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system. International Agency for Research on Cancer. - France, 2006.
22. Olar A., Wani K.M., Alfaro-Munoz K.D., et al. // Acta Neuropathol. - 2015. - Vol.129. - P.585-596.
23. Ravindra P.V., et al. // Virus Res. - 2008. -Vol.133, N2. - P.285-290.
24. Steiner H.H., Bonsanto M.M., Beckhove P., et al. // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol.22. - P.4272-4281.
25. World Health Organization. ICD-10 Classifications of Mental and Behavioral Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. - Geneva, 1992.
26. Zorn U., et al. // Cancer Biother. - 1994 - Vol.9. -P.225-231.
Поступила 20.09.2017 г.
Эволюция нейровизуализационных критериев диагностики рассеянного склероза
Андреева М.А., Федулов А.С., Карапетян Г.М., Борисов А.В., Косик И.И.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Andreeva M., Fedulau A., Karapetsian G., Borisov A., Kosik I.
Belarusian State Medical University, Minsk
New approaches in magnetic resonance imaging for multiple sclerosis diagnostics and monitoring
Резюме. Обзор посвящен анализу существующей литературы по вопросам эпидемиологии, патофизиологии, диагностики и лечения нарушений дыхания во сне у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Синдром апноэ сна оказывает отрицательное влияние на течение, реабилитационный потенциал и исходы заболевания, повышает риск развития повторных сосудистых катастроф. Своевременное выявление и коррекция этих нарушений методом СРАР-терапии являются важным элементом вторичной профилактики и улучшения исходов инсульта.
Ключевые слова: инсульт, синдром апноэ сна, апноэ, гипопноэ, индекс апноэ-гипопноэ, полисомнография, метод постоянного положительного давления в дыхательных путях.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 13—18. Summary. The literature review is about epidemiology, pathophysiology, diagnostics and treatment of sleep disordered breathing in stroke patients. Sleep apnea syndrome has a negative effect on the course of the disease, rehabilitation potential and leads to poorer outcomes and increased risk of recurrent stroke. Early detection and CPAP treatment of this pathology are an important parts of the secondary prevention of stroke and improving an outcomes of the disease.
Keywords: stroke, sleep apnea syndrome, apnea, hypopnea, apnea-hypopnea index, polysomnography, continuous positive airway pressure. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 13-18.
Рассеянный склероз - мультифак-ториальное хроническое воспалительное прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с развитием рассеянной неврологической симптоматики и имеющее в типичных случаях ремиттирующее течение на ранних этапах [1, 3].
Различная степень влияния отдельных этиологических факторов в патогенезе развития рассеянного склероза приводит к широкому полиморфизму клинических проявлений, течения заболевания и скорости прогрессирования у каждого конкретного пациента.
Диагностические нейровизуализаци-онные критерии рассеянного склероза
Магнитно-резонансная томография (МРТ), являясь ключевым инструментом в диагностике рассеянного склероза у пациентов с первой клинической атакой («клинически изолированный синдром»), позволяет исключить заболевания со сходной клинической картиной и установить диссеминацию во времени и пространстве [1]. Применение в клинической практике диагностических критериев Мак-Дональда, разработанных в 2001 году, с дальнейшим пересмотром в 2005 и 2010 годах, с использованием критериев Свантона позволило упростить и ускорить постановку диагноза рассеянного склероза без потери специфичности и чувствительности (87%/72%) за 3 года наблюдения [1, 2].
Критерий диссеминации в пространстве (используется для постановки диагноза в случае 2 обострений и более, объективных клинических признаков наличия 1 очага поражения):
- 1 очага и более по меньшей мере в 2 из четырех диагностических зон в ЦНС, наиболее часто поражаемых при рассеянном склерозе (перивентрикуляр-ная, инфратенториальная, юкстакорти-кальная и спинной мозг);
- новая клиническая атака с новой локализацией очага в ЦНС.
Критерий диссеминации во времени (используется при наличии у пациента первой клинической атаки с объективными клиническими признаками наличия 2 очагов поражения и более):
- одновременное наличие асимптом-ных гадолиний-накапливающих и не накапливающих контраст очагов на МРТ выполненной в любое время от начала обострения;
- новый Т2-взвешенный и/или накапливающий контраст на Т1-взвешенном режиме очаг на последующей МРТ вы-
полненной в любое время по отношению к базовой МРТ
- вторая клиническая атака.
Выявление очагов демиелинизации в головном и/или спинном мозге, без клинического развития в виде повторных атак либо диссеминации во времени и пространстве, является неспецифичным и не позволяет устанавливать диагноз рассеянного склероза. Данное состояние определяется в клинической медицине как «радиологически изолированный синдром». При наличии у пациента одного клинического обострения с развитием очагов демиелинизации необходимо провести МРТ-исследование в динамике, для подтверждения диссеминации в пространстве и/или во времени («клинически изолированный синдром»). Высокая вероятность трансформации радиоло-гически и клинически изолированного синдрома в рассеянный склероз требует разработки четкой программы мониторинга, а также решения вопроса об оптимальных сроках назначения терапии данной категории пациентов.
Предложенные экспертной группой MAGNIMS в 2015 году модифицированные критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза являются отражением новых представлений о заболевании с учетом данных доказательной медицины [3].
1. Необходимо выявление, по меньшей мере, 3 очагов демиелинизации и более в перивентрикулярном пространстве для удовлетворения критерия дис-семинации в пространстве в данной зоне.
2. Выявление демиелинизации зрительного нерва должно определяться как критерий диссеминации в пространстве, что увеличивает количество анализируемых зон с 4 до 5.
3. В настоящее время четкая дифференциация интракортикальных, пара-кортикальных и субкортикальных очагов демиелинизации при использовании стандартных последовательностей МРТ со средней напряженностью магнитного поля (1-1,5Т) невозможна, поэтому все очаги, выявляемые в непосредственной близости к коре, должны обозначаться термином «кортикально-юкстакорти-кальные очаги». При необходимости рекомендуется использование высоко-польного МРТ-исследования (3Т) с использованием специфических импульсных последовательностей для выявления интракортикальных очагов.
4. Следует учитывать все выявляемые на мРт очаги демиелинизации (симптомные и асимптомные) для
установки диссеминации во времени и пространстве.
5. Исследование всего спинного мозга показано для определения дис-семинации в пространстве (особенно для пациентов, исследование головного мозга которых не удовлетворяет критериям постановки диагноза). Роль визуализации спинного мозга для определения диссеминации во времени ограничена.
6. Необходимо использовать идентичные критерии диссеминации в пространстве для рецидивно-ремиттиру-ющего и первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Результаты исследования цереброспинальной жидкости должны учитываться в клинически неясных случаях первично-прогрессирующего рассеянного склероза.
7. Диссеминацию в пространстве и времени при выявлении очагов демиели-низации на МРТ у детей старше 11 лет, отличающихся от типичной картины острого рассеянного энцефаломиелита, необходимо идентифицировать с применением тех же диагностических критериев, что и для взрослых пациентов.
8. Применение диагностических критериев в дебюте заболевания у пациентов младше 11 лет необходимо использовать с осторожностью, даже при наличии атипичной для острого рассеянного энцефаломиелита картины. Клиническое наблюдение и повторные МРТ-исследования для выявления новых очагов могут быть особенно важны в данной возрастной группе.
9. Идентичные критерии диссеми-нации во времени и пространстве могут применяться у пациентов с радиологиче-ски изолированным синдромом. Диагноз рассеянного склероза может быть установлен у пациента, удовлетворяющего данным критериям, при возникновении первой клинической атаки.
10. МРТ-критерии могут равноценно применяться для пациентов различных популяций (азиатской, латинской) при исключении альтернативных неврологических заболеваний.
Роль МРТ-диагностики в изучении патогенеза рассеянного склероза
Представление о рассеянном склерозе как о заболевании исключительно белого вещества мозга на современном этапе дополнено данными о развитии у пациентов очагов демиелинизации в сером веществе мозга, ранней кортикальной атрофии и ускоренной потере объема мозга в сравнении с показателями среди здоровых лиц [4-6]. Тяжесть клинических проявлений у больных
ДЯЯЯЯ1ЯП Критерии оценки активности рассеянного склероза на фоне терапии, модифицирующей клиническое течение заболевания
МРТ-критерий 1 балл Если у пациента выявлялось более 2 активных Т2-очагов (вновь возникших либо увеличивших в размерах), а также количество накапливающих контраст Т1-очагов
Критерий обострений 1 балл Если у пациента развивалось 1 обострение и более
EDSS-критерий 1 балл Если у пациента увеличивался балл по шкале EDSS >1, сохранявшийся свыше 6 месяцев
рассеянным склерозом строго не коррелирует со степенью повреждений ЦНС, выявляемых при традиционной МРТ («клинико-нейровизуализационный парадокс»), что усложняет определение прогноза течения заболевания [7]. У пациентов может отмечаться восстановление нарушенных или утраченных функций даже при прогрессировании структурных повреждений ткани мозга либо прогрессирование заболевания при отсутствии каких-либо изменений на МРТ. В последние годы в функциональных МРТ-исследованиях лиц с рассеянным склерозом показано отличие регионарной активности мозга пациентов по сравнению со здоровыми людьми. У больных с различными типами течения рассеянного склероза при выполнении зрительных, когнитивных и двигательных заданий описано расширение стандартных зон активизации мозга и вовлечение дополнительных областей [8]. При этом выраженность активизации мозга прямо коррелировала с объемом очагов на Т2-взвешенных изображениях и обратно со степенью когнитивных нарушений. Прогноз развития инвалидизации на ранних этапах заболевания тесно корре-
лирует не только с общим объемом Т2W-очагов, но и его ежегодным приростом.
Так, двадцатилетний период наблюдения за пациентами с ремиттирующим дебютом рассеянного склероза продемонстрировал ежегодный прирост объема очагов до 2,89 см3/год у пациентов с последующим вторично-прогрессирующим типом течения заболевания и стойкой инвалидизацией в сравнении с ежегодным приростом в 0,8 см3/год у лиц, сохраняющих рецидивно-ремитти-рующее течение заболевания [9]. У пациентов с прогрессирующим течением рассеянного склероза по мере нараста-
ния инвалидизации показано снижение активизации первичных моторных зон, что, по мнению авторов, может быть показателем истощения и нарушения процессов компенсаторной реорганизации мозга [10]. Представленные данные объясняют процессы компенсации неврологических нарушений у пациентов на ранних этапах заболевания, демонстрируя возможности нейрональной пластичности in vivo, и открывают новые перспективы в применении функциональной МРТ для определения прогноза и тактики терапии каждого отдельного пациента.
ВаЯЯШЯИ Динамика расчетных показателей, анализируемых при построении 3Р-модели, пациентки М. за 3 года наблюдения
Показатель Показатель за текущий период Темп прироста, %
2014 2015 2016 1 2
ТМ
Количество очагов плоские 24 21 28 -13% 33%
объемные 1G 11 14 1G% 27%
всего 34 32 42 -б% 31%
Суммарная площадь абсолютная 313,1499 328,45бб 3G8,G476 5% -б%
относительная G,GG592 G,GG62G9 G,GG5823 5% -б%
Суммарный объем абсолютный 1376,7G3 849,8541 1937,G9 -38% 128%
относительный G,GGG161 G,GGGG893 G,GGG226 -44% 153%
Суммарная яркость средняя 291,128б 292,1б41 211,1894 G% -28%
относительная 2,792557 2,839357 2,9G9166 2% 2%
Т2 FLAIR
Количество очагов плоские 25 18 11 -28% -39%
объемные 17 17 14 G% -18%
всего 42 35 25 -17% -29%
Суммарная площадь абсолютная 4G5,628 294,G164 2G1,5384 -28% -31%
относительная G,GG7668 G,GG5558 G,GG381 -28% -31%
Суммарный объем абсолютный 121б4,35 12148,42 121б5,29 G% G%
относительный G,GG1419 G,GG1276 G,GG142 -1G% 11%
Суммарная яркость средняя 33G,76G3 334,2947 239,3144 1% -28%
относительная 3,94б448 4,1G1772 4,19б494 4% 2%
Сравнительные результаты 3D-реконструкции МРТ: стартового (слева) и повторного (справа)
Наличие Т1-взвешенных очагов и прирост их объема может служить более точным предиктором неблагоприятного течения рассеянного склероза в сравнении с Т2-очагами, так как лучше коррелирует со скоростью прогрессирования заболевания и степенью инвалидизации пациента [11]. Патоморфологические исследования пациентов с рассеянным склерозом продемонстрировали деструкцию мозговой ткани в зоне гипо-интенсивных очагов, включая аксональ-ную дегенерацию, низкоклеточность и реактивное разрастание астроглии [12]. Количество и прирост объема Т1-очагов на МРТ так же, как и ранняя атрофия мозга, отражают степень и скорость нарастания нейрональной дегенерации при рассеянном склерозе.
Вовлечение микроциркуляторного русла ЦНС в патологический процесс в зоне очагов демиелинизации подтверждается морфологическими исследованиями, однако оценить непосредственное формирование очага в периваскулярной области in vivo ранее не представлялось
возможным. Использование в клинической практике ультравысокопольной МРТ с напряженностью магнитного поля 7Т позволило in vivo подтвердить распространение иммунного воспаления в головном мозге посредством венозных капилляров, при этом форма, размер и положение очагов демиелинизации соответствовали «материнскому» сосуду. Диаметр центральных вен, определяемых в очагах, варьировал от 0,3 до 0,7 мм, при этом сосудистое вовлечение определялось преимущественно в очагах малого размера, не накапливающих контраст, что может означать наиболее раннюю стадию их развития [13].
Таким образом, нарастание общего «бремени» очагов демиелинизации в ЦНС с течением времени приводит к срыву компенсаторных возможностей мозга и развитию стойкого резидуаль-ного дефицита. Скорость прогрессиро-вания заболевания зависит от темпов прироста объема очагов, увеличения Т1-компонента поражения ЦНС и
степени прогрессирования атрофиче-ских изменений в ЦНС. Определение прогноза заболевания у каждого отдельного пациента по данным МРТ возможно только при использовании мультикомпонентного подхода к анализу изображений.
Роль МРТ-диатостики в оценке
активности рассеянного склероза
Введение в клиническую практику новых препаратов и методов лечения, модифицирующих клиническое течение заболевания, и накопленный опыт их применения изменили подходы к лечению пациентов с рассеянным склерозом, требуя точной динамической оценки активности патологического процесса. В настоящее время достижение отсутствия активности патологического процесса (NEDA - no evident disease activity) является целью терапии рассеянного склероза.
Расчет индекса Рио, предложенный для определения клинического эффекта при применении интерферона-ß, производится при оценке трех критериев за период наблюдения 1 год (NEDA-3) (табл. 1).
Группа низкого риска для субоптимального ответа на терапию определялась при оценке коэффициента Рио 0-1, высокого риска - 2-3 балла, при этом позитивная и негативная прогностическая ценность метода составила свыше 90% по данным различных клинических исследований.
Учитывая недостаточную диагностическую чувствительность NEDA-3 при прогрессировании у пациентов преимущественно когнитивных нарушений, скорость уменьшения объема мозговой паренхимы за 1 год >0,4% была предложена в качестве дополнительного прогностического параметра прогресси-рования рассеянного склероза (NEDA-4) по данным МРТ [14].
Эволюция очагов демиелинизации на фоне лечения (увеличение, уменьшение их размеров, изменение интенсивности, накопление контраста) является нейровизуализационным показателем патоморфологических изменений в ЦНС и патофизиологической агрессивности заболевания. Наличие у пациента множественных очагов демиелинизации затрудняет визуальный количественный подсчет вновь возникших очагов деми-елинизации, а также оценку изменения размеров данных очагов.
Требования, предъявляемые для мониторинга изменений в ЦНС у па-
циентов с рассеянным склерозом, лимитированы техническими возможностями МРТ-аппарата и физиологическими возможностями зрительного восприятия человека. Применение цифровых методов анализа в оценке патологических изменений по данным МРТ-диагностики может увеличить достоверность заключения эксперта по нейровизуализации.
Метод 3D-реконструкции, разрабатываемый сотрудниками лаборатории информационных технологий и кафедры нервных и нейрохирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета, основан на автоматизированном построении сегментированных на DICOM-изображениях очагов демиели-низации в трехмерном представлении с определением комплексных математических параметров, для оценки общей динамики очагов.
Возможности 3D-реконструкции в оценке естественного течения рассеянного склероза
В качестве материала исследования использовали МРТ-серии в виде файлов формата DICOM пациентов с клинически изолированным синдромом (п=7) и рассеянным склерозом (п=5), полученные при динамическом наблюдении. DICOM-серии обрабатывали с помощью метода трехмерной реконструкции очаговых образований. Выполняли построение объемной модели Т2- и Т1-очагов, оценивали количество плоскостных и объемных очагов, изменение площади и объема очагов в абсолютных и относительных величинах, проводили измерение средней яркости очагов и выполняли сравнительную оценку данных в динамике.
Для максимально достоверной оценки динамики процесса демиелинизации необходимо, чтобы последующие МРТ-исследования проводились на том же аппарате, при такой же мощности экспозиции магнитного поля, что и при предыдущем исследовании, желательно тем же специалистом, при укладке пациента и масштабировании наиболее точно соответствующим предшествующим (стандартизированные условия исследования). Соблюдение данных условий на практике крайне затруднено, что может привести к неверной интерпретации результатов.
Основные несоответствия данных возникают при определении объема и площади очагов при разном масштабировании изображений, а также в определении яркостных характеристик очагов
Рисунок 2
Динамика ЗЭ-модели пациента Р. спустя 10 месяцев (апрель 2016 года - февраль 2017 года) (слева направо)
демиелинизации на аппаратах с разной напряженностью магнитного поля. Программа 3D -реконструкции рассчитывает показатель как средней, так и относительной яркости. Средняя яркость вычисляется путем деления интегральной яркости (сумма яркостей всех пикселей области) на количество пикселей области и зависит от условий проведения сканирования. Ошибки, которые могут возникнуть в связи с изменениями этих условий, позволяет нивелировать показатель относительной яркости. Он характеризует среднюю интенсивность очага по отношению к окружающей его области. Показатель представляет собой частное от деления среднего (по всем МРТ-срезам, на которых зафиксированы составляющие данного очага) уровня яркости всех пикселей, принадлежащих объекту, на средний уровень яркости соседних с очагом областей на этих же срезах. Для сравнения размеров патологических очагов используется параметр относительного объема,
который показывает не абсолютный объем очага, а отношение объема каждого очага к объему полости черепа, что позволяет нивелировать ошибки при изменении масштаба получения изображения.
Клинические случаи
Пациент Ч., 1986 г.р. Дебют неврологической симптоматики в августе 2017 года, на МРТ головного мозга выявляются множественные очаги демиелинизации. Учитывая недостаточную эффективность терапии кортикостероидами, появление новой неврологической симптоматики, повторное МРТ-исследование было выполнено через
1 месяц после стартового (рис. 1).
Отмечается значительное увеличение в размерах одного очага (центральная часть модели) с развитием Т1-компонента, изменение размеров и вертикальная элонгация
2 очагов в верхней части модели, а также исчезновение 3 очагов демиелинизации в правой части модели. Данное наблюдение позволяет предположить, что очаги демиелинизации, выявляющиеся только
Рисунок 3
Сравнительное изображение 30-модели очагов демиелинизации пациентки, полученные за 3 года наблюдения (слева направо - 2014, 2015, 2016 год)
в Т2-взвешенном режиме, отражают процессы иммунного воспаления без развития деструкции матрикса и при своем естественном течении могут как исчезать бесследно, так и усугубляться, что сопровождается появлением Т1-компонента в зоне очага. Элонгация очагов в верхней части модели может свидетельствовать о вовлечении in vivo микроваскулярной венозной системы головного мозга, учитывая тот факт, что основные стволы вен-притоков, впадающих в синус, ориентированы почти под прямым углом относительно продольной линии синуса. Кроме того, глубокие вены мозга сообщаются с крупными венозными стволами на поверхности мозга или с венозными синусами посредством многочисленных каналов, проходящих через всю толщу белого и серого вещества. Эти анастомозы представляют собой сосуды диаметром до 0,5 мм, незначительно изменяющиеся на всем протяжении их хода от коры до околожелудочкового белого вещества. Строение венозной системы головного мозга крайне вариабельно, что может объяснять индивидуальность МРТ-картины при развитии очагов демиелинизации у каждого отдельного пациента.
Пациент Р., 2002 г.р. Первое МРТ-исследование выполнено в апреле 2016 года, выявляются множественные очаги демиелинизации, накапливающие контрастное вещество. Повторное МРТ-исследование выполнено в феврале 2017 года в связи с развитием клинического обострения (рис. 2).
Картина динамики 3D-модели, представленной на рис. 2, демонстрирует значительный прирост количества очагов демиелини-зации с преимущественным скоплением их перивентрикулярно, с тенденцией к слиянию и вертикальной элонгации, что отражает высокую активность иммунного воспаления (суммарное количество объемных очагов выросло с 13 до 28). При этом крупные очаги демиелинизации с значительным Т1-компонентом, выявляемые при первом исследовании в области лобных долей, значительно уменьшились в размерах,
не оставив значимой зоны в Т1-режиме, что может свидетельствовать о достаточных процессах репарации на ранних этапах заболевания у данного пациента, что привело к уменьшению суммарного объема.
Более подробный расчет показателей динамики очагов демиелинизации можно проиллюстрировать на примере наблюдения пациентки М., с установленным диагнозом рассеянный склероз, за 3 года наблюдения (рис. 3).
Учитывая отсутствие значимой вариабельности изображений, для оценки активности патологического процесса более точным является математический анализ показателей, полученных при моделировании (табл. 2).
За период наблюдения у пациентки отмечается уменьшение количества плоских и объемных очагов, выявляемых в режиме Т2 FLAIR с уменьшением суммарной площади плоских очагов при отсутствии роста суммарного объема очагов, что говорит о стабилизации процессов иммунного воспаления в ЦНС. Однако анализ TIW-компонента очагов показывает после периода стабилизации тенденцию к его увеличению преимущественно за счет объемных очагов, что может объяснить нарастание неврологического дефицита у пациентки с течением времени при отсутствии обострений.
Заключение
Расширение знаний о патогенезе заболевания, развитие новых технологий в лечении рассеянного склероза видоизменяет представления о МРТ как исключительно диагностическом инструменте и ставит перед исследователями новые задачи в изучении патогенеза рассеянного склероза, оценки динамики патологического процесса при естественном течении заболевания и на фоне применяемой терапии.
Использование цифровых методов при анализе динамики МРТ-изображений упрощает работу диагноста, позволяя, основываясь на
объективных показателях, уточнять диссеминацию в пространстве и времени, оценивать особенности патологического процесса in vivo, с большей достоверностью определять прогноз заболевания.
Математический расчет относительных показателей при проведении SD-визуализации представляет большой интерес, в том числе при нестандартизированных условиях исследования, позволяя преодолевать технические погрешности исследования при оценке динамики очагов демиелинизации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B., et al. // Ann. Neurol. - 2011. - Vol.69. - P.292-302.
2. Swanton J.K., Rovira A., Tintore M., et al. // Lancet Neurol. - 2007. - Vol.6, N8. - P.677-686.
3. Filippi M., Rocca M.A., Ciccarelli O., et al. // Lancet Neurol. - 2016. - Vol.15, N3. - P.292-303.
4. Davies G.R., Ramio'-Torrenta' L., Hadjiprocopis A., et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. -Vol.75. - P.998-1002.
5. Wen Jie, Yablonskiy D.A., Luo Jie, et al. // Neurolmage. - 2015. - Vol.9. - P.164-175.
6. von Gumberz J., Mahmoudi M., Young K., et al. // Peer J. - 2016. - Vol.20, N4.
7. Martinelli Boneschi F, Rovaris M., Comi G., Filippi M. // Multiple Sclerosis. - 2004. - Vol.10, N4. - P.341-347.
8. Pantano P., Mainero C., Caramia F // J. Neuroimaging. - 2006. - Vol.16, N2. - P.104-114.
9. Fisniku L.K., Brex P.A., Altmann D.R., et al. // Brain. - 2008. - Vol.131, N3. - P.808-817.
10. Filippi M., Rocca M.A. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol.75. - P.1087-1089.
11. Truyen L., van Waesberghe J.H., van Walderveen M.A. // Neurology. - 1996. - Vol.47, N6. -P.1469-1476.
12. van Walderveen M.A., Kamphorst W., Scheltens P., et al. // Neurology. - 1998. - Vol.50, N5. - P.1282-1288.
13. Yulin Ge, Vahe M. Zohrabian, R.I. Grossman T. // Arch. Neurol. - 2008. - Vol.65, N6. - P.812-816.
14. Kappos L., De Stefano N., Freedman M.S. // Multiple Sclerosis Journal. - 2016. - Vol.22, N10. -P.1297-1305.
Поступила 20.09.2017 г.
