CC BY
22Новости гастроэнтерологии
Модификация образа жизни у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (часть II)
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, Е.В. Семенихина, Е.О. Шелихова
Lifestyle Modification in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease (Part II)
I.L. Kliaritskaia, V.V. Kryvy, E.V. Semenikhina, E.O. Shelikhova
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, модификация образа жизни, приподнятый головной конец кровати, курение, избыточная масса тела
Резюме
Модификация образа жизни у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (часть II)
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, Е.В. Семенихина, Е.О. Шелихова
В последние годы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уделяется огромное внимание. Только в системе Pubmed по данной нозологии насчитывается более 25000 публикаций, регулярно обновляются и рекомендации национальных и всемирных гастроэнтерологических ассоциаций.
Актуальность ГЭРБ объясняется, прежде всего, ее чрезвычайно высокой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, даже в тех странах и регионах, где данная патология ранее практически не диагностировалась. А характерные для ГЭРБ симптомы на изжогу и регургитацию, по крайней мере, один раз в неделю, испытывает 14-24% взрослого населения мира, а в отдельных регионах эти жалобы наблюдаются примерно у одной трети популяции.
К значимым факторам риска возникновения ГЭРБ относят повышение индекса массы тела (ИМТ) и ожирение, употребление алкоголя и курение, прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или оказывающих прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода, алиментарные факторы. В первой части статьи мы рассмотрели влияние массы тела на возникновение симптомов ГЭРБ, в этой же части мы продолжим сравнение рекомендаций в отношении приподнятого конца кровати, употребления алкоголя и курения, а также употребления газированных напитков, шоколада, цитрусовых.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, модификация образа жизни, приподнятый головной конец кровати, курение, избыточная масса тела
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. klira3@yandex.ru; 295051, г. Симферополь, б. Ленина 5/7
Кривой Валерий Валентинович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной Практики (семейноймедицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. valeriy-kryvy@rambler.ru 295051, г. Симферополь, б. Ленина 5/7
Семенихина Екатерина Валериевна - соискатель кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. semenikhina_ekaterina@mail.ru 295051, г. Симферополь, б. Ленина 5/7
Шелихова Елена Олеговна - соискатель кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. ya.sheleh@yandex.ua 295051, г. Симферополь, б. Ленина 5/7
Abstract
Lifestyle Modification in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease
(Part II).
I.L. Kliaritskaia, V.V. Kryvy, E.V. Semenikhina, E.O. Shelikhova
In recent years, gastroesophageal reflux disease (GERD) is given much attention. Only in the Pubmed system on this nosology there are more than 25,000 publications, and recommendations of national and global Gastroenterological Association are regularly updated.
The urgency is due to GERD, first of all, it is extremely high prevalence and incidence of steady growth, even in those countries and regions where this pathology is diagnosed previously little. A characteristic of GERD symptoms of heartburn and regurgitation at least once a week, experiencing 14-24% of the adult population of the world, and in some regions of these complaints are observed in approximately one third of the population.
To a significant risk factor for GERD include an increase in body mass index (BMI) and obesity, alcohol consumption and smoking, taking medications that reduce the tone of the lower esophageal sphincter (LES), or have a direct irritant effect on the esophageal mucosa, nutritional factors. In the first part of this article we examined the effect of body weight on the occurrence of GERD symptoms in this part, we will continue the comparison of the recommendations in relation to the elevated end of the bed, drinking and smoking as well as drinking carbonated beverages, chocolate, citrus fruits.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, lifestyle modification, raised head end of the bed, smoking, overweight
В последние годы гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) уделяется огромное в нимание. Только в системе РиЬт^ по данной нозологии насчитывается более 25000 публикаций, регулярно обновляются и рекомендации национальных и всемирных гастроэнтерологических ассоциаций [1].
Актуальность ГЭРБ объясняется, прежде всего, ее чрезвычайно высокой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, даже в тех странах и регионах, где данная патология ранее практически не диагностировалась [2,3]. А характерные для ГЭРБ симптомы на изжогу и регургитацию, по крайней мере один раз в неделю, испытывает 1424% взрослого населения мира, а в отдельных регионах эти жалобы наблюдаются примерно у одной трети популяции [4].
К значимым факторам риска возникновения ГЭРБ относят повышение индекса массы тела (ИМТ) и ожирение, употребление алкоголя и курение, прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или оказывающих прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода, алиментарные факторы [5,6,7-9]. В первой части статьи мы рассмотрели влияние массы тела на возникновение симптомов ГЭРБ, во второй части мы продолжим сравнение рекомендаций в отношении приподнятого конца кровати, употребления алкоголя и курения, а также употребления газированных напитков, шоколада, цитрусовых.
Приподнятый головной конец кровати
В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) изучали влияние на течение ГЭРБ поднятие головного конца кровати, в результате
чего выявили уменьшение выраженности симптомов и улучшение показателей внутрипищеводного рН. И таким образом рекомендуется поднятие изголовья кровати функциональной кровати или использование ортопедической вставки у пациентов с ночными симптомами ГЭРБ [10-12].
Кроссоверное РКИ 15 больных ГЭРБ, проведенное Hamilton J.W. et al., выявило, что приподнятый головной конец кровати на 10 дюймов (25,4 см) уменьшает длительность эпизодов с рН менее 4 в нижней трети пищевода по сравнению с горизонтальным положением (15% и 21%, соответственно; р < 0,05), а также статистически значимое снижение длительности наиболее продолжительного эпизода гастроэзофагеального рефлюкса (р < 0,05) [13] (рис. 1,2).
Piesman et al. изучали воздействие кислоты в лежачем положении в зависимости от приема пищи. В исследовании принимали участие 30 пациентов, рандомизированных по последнему приему пищи (за 2 и 6 часов часа перед сном). Поздний прием пищи приводил к более продолжительному реф-люксу в положении лежа (р = 0,002). Более выраженный рефлюкс в положении лежа при позднем приеме пищи наблюдался у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), лиц с избыточным весом (25 < ИМТ < 29,9). Пациенты с эзо-фагитом имели более выраженный рефлюкс в положении лежа независимо от времени приема пищи.
Положения Американской гастроэнтерологической медицинской ассоциации по ведению ГЭРБ (2008) говорят, что приподнятый головной конец кровати требуется пациентам, испытывающим изжогу или регургитацию в горизонтальном положении. Другие варианты модификации образа жизни, включая исключение позднего приема пищи, опре-
х
а
s s
а
Ев Ss
а В
30 т-
20
10
Горизонтальное Ортопедическая положение вставка
*р<0.05
Приподнятый головной конец кровати
H
S S
18.5-24.9
25.0-29.9
>30.0
0.1
"1—I I I I I IT
0.5 1
•-1
«-1
1 Г I I I M 11 I
5 10 30
ОШ (95%ДИ)
H
я s
« о
m «
A Я
я s
4
«
:=
5 se
и
50
40
30
20 —
10
0
Горизонтальное Ортопедическая положение вставка
Рис. 1. Процент от общего времени, что рН оставался 4.0 или меньше для каждой позиции.
деленных продуктов или конкретных мероприятий, должны адаптироваться к условиям конкретного пациента (Степень В: рекомендуется с ясной доказательностью улучшения важных результатов) [14].
Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует приподнимать головной конец кровати и избегать приема пищи за 2-3 часа до принятия горизонтального положения [15].
Российская гастроэнтерологическая ассоциация также рекомендует поднятие изголовья кровати для пациентов, которых беспокоит изжога или ре-гургитация в лежачем положении [16].
Таким образом, основываясь на доказательную базу, можно говорить о том, что приподнятый головной конец кровати можно рекомендовать пациентам, испытывающим изжогу в горизонтальном положении.
Курение и алкоголь
Когортное исследование (Nord-Trondelag), где изучали взаимосвязь курения с симптомами ГЭРБ. В исследование были включены 29,610 пациентов старше 20 лет.
Отказ от курения на фоне терапии ассоциировался с уменьшением тяжести рефлюкс-симптомов у лиц с нормальной массой, по сравнению с пациен-
Все
Рисунок 3. Взаимосвязь курения с симптомами ГЭРБ
Приподнятый головной конец кровати
Рис. 2. Изменение длительности самого длинного эпизода рефлюкса в зависимости от положения
тами, продолжавшими курить ежедневно (0R, 5,67; 95% ДИ, 1,36-23,64). Данная ассоциация отсутствовала при избыточной массе тела (0R, 1,24; 95% ДИ, 0,57-2,71) или ожирении (0^ 1,29; 95% ДИ 0,533,17) (рис.3) [17].
Ученые Американского колледжа гастроэнтерологии на основании случай-контролируемых исследований [18-19] пришли к выводу, что отсутствует влияние алкоголя и табака на значения внутрипи-щеводного рН и на выраженность симптомов.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует прекратить курение и исключить употребление алкоголя пациентам с ГЭРБ [16].
Американская гастроэнтерологическая медицинская ассоциация рекомендует воздержаться от приема алкоголя тем пациентам, которые после приема алкоголя испытывают изжогу [14].
Всемирная гастроэнтерологическая организация говорит о том, что роль употребления алкоголя как фактор риска для ГЭРБ остается неясной. Чрезмерное, длительное применение алкоголя может быть связано с прогрессированием озлокачест-вления пищевода, но это может также происходить независимо от эффекта алкоголя на ГЭРБ. Роль курения как фактора риска для ГЭРБ остается также неясной, хотя, как и в отношении алкоголя, существует ассоциация с повышенным риском развития злокачественной опухоли [20].
Канадская ассоциация гастроэнтерологов утверждает, что исключение алкоголя и отказ от курения может помочь, если есть очевидные диетические или фармакологические провоцирующие факторы, или если присутствует ожирение, курение или чрезмерное употребление алкоголя [21].
Исключение из питания шоколада, кофеина, острой пищи, цитрусовых, газированных напитков
РКИ не проводились. На данный момент отсутствует доказательная база о влиянии на течение ГЭРБ. Систематический обзор на основе наблюдательных исследований не обнаружил данных, говорящих о роли газированных напитков в развитии ГЭРБ [22].
*
*
*
*
0
Всемирная гастроэнтерологическая организация: газированные напитки являются фактором риска изжоги во время сна у пациентов с ГЭРБ [20].
Российская гастроэнтерологическая ассоциация: нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков [16].
Канадская ассоциация гастроэнтерологов: нужно ограничить употребление данной группы продуктов, если есть очевидные провоцирующие факторы [21].
Американская гастроэнтерологическая медицинская ассоциация: если пациенты испытывают изжогу на прием определённых продуктов, то их прием следует избегать [14].
Американский колледж гастроэнтерологии: данные диетические рекомендации обычно не рекомендуются для пациентов с ГЭРБ. Селективное исключение продуктов возможно, если пациенты отмечают связь улучшения течения ГЭРБ с исключением из рациона определенных продуктов [15].
Таким образом, нет доказательной базы, которая подтверждала бы улучшение симптомов ГЭРБ при отказе от употребления этих продуктов, но тем не менее, если пациенты отмечают улучшение симптомов ГЭРБ, то этого приема необходимо избегать.
Проанализировав известные нам рекомендации в отношении изменения образа жизни на течение симптомов ГЭРБ, приходим к выводу, что модификация образа жизни является неотъемлемой частью лечения, и носит строго индивидуальный характер.
10. Stanciu C, Bennett JR. Effects of posture on gastro-oesophageal reflux.
t^- ■■ J n-,-, r j n л .m г garet
989;
Digestion 1977115:104-109 Kahnlas PJ,
... , . , ., , „ , ^ Med 198
smoking on salivation and esophageal acid clearance. J Lab 114:431-438.
11. Hamilton JW, Boisen RJ, Yamamoto DT et al. Sleeping on a wedge diminishes exposure of the esophagus to refluxed acid. Dig Dis Sci 1988;33:518-522.
12. Pollmann H, Zillessen E, Pohl J et al. Effect of elevated headposition in bed in therapy of gastroesophageal reflux. Z Gastroenterol 1996;34 (Suppl 2):
13. John W. Hamilton, MD, Ronald J. Boisen, MD, Dennis T. Yamamoto, MD, Joanne l. Wagner, and Mark Reicheldefer, MD //Sleeping on a Wedge Diminishes Exposure of the Esophagus to Refluxed Acid//Digestive Diseases and Sciences, Vol. 33, No. 5 (May 1988)
14. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease GASTROENTEROLOGY 2008;135:1383-1391
15. Philip O Katz, Lauren B Gerson and Marcelo F Vela//The American Journal of Gastroenterology 108, 308-328 (March 2013) | doi:10.1038/ ajg.2012.444// Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease//.
16. Ивашкин В.Т., Маее И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. 2014. Москва. 23 с.
17. Eivind Ness-Jensen, MD; Anna Lindam, MSc; Jesper Lagergren, MD, PhD; Kristian Hveem, MD, PhD//Tobacco Smoking Cessation and Improved Gastroesophageal Reflux//The American Journal of Gastroenterol-ogy2014;109(2):171-T77.
18. Waring JP, Eastwood TF, Austin JM et al. The immediate effects of cessation of cigarette smoking on gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1989;84:1076-1078.
19. Kadakia SC, Kikendall JW, Maydonovitch C et al. Effect of cigarette smoking on gastroesophageal reflux measured by 24-h ambulatory esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol 1995;90:1785-1790.
20. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease// World Gastroenterology Organisation 2015.
21. Armstrong D. et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults - update 2004 Can J Gastroenter-ol 2005; 19:15-35. 1
22. Eivind Ness-Jensen et al., Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015.
Литература
1. ИЛ. Кляритская, Е.В., Семенихина, В. В. Кривой, Гупта Ратан Куумар /Особенности течения гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни у пациентов с ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа// Крымский терапевтический журнал.—2016.—№ 1.—С.53-59;
2. Б.Д. Старостин / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть I). Эпидемиология, факторы риска // Клиническая гастроэнтерология,.— 2014.—№1(2).— с.1-13;
3. ИЛ. Кляритская, Е.В., Семенихина, В. В. Кривой, Гупта Ратан Кумар /Нарушение моторики органов пищеварения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа // Кръгмский терапевтический журнал.— 2015.—№ 2.—С.73-78;
4. Nocon M., Keil T, Willich S.N. / Prevalence and sociodemographics of reflux symptoms in Germany-results from a national survey //Aliment Pharmacol Ther.— 2006.— Vol 23,— P.1601-1605;
5. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut.— 2005.— 54.— P. 710-717;
6. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al. / Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N Engl J Med.— 2006.— Vol 354,— P. 2340-2348;
7. Xiao-Meng Sun, Jia-Cheng Tan, Ying Zhu, Lin Lin / Association between diabetes mellitus and gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis // World J Gastroenterol—2015,—Vol 21(10).— Р. 3085-3092;
8. Zheng Z., Margolis K.L., Liu S. et al. / Women's Health Initiative Investigators. Effects of estrogen with and withoutprogestin and obesity on symptomatic gastroesophageal reflux // Gastroenterology.— 2008.— Vol.
9. Zhou X., Liu W., Gu M. et al. / Helicobacter pylori infection causes hepatic insulin resistance by the c-Jun/miR-203/S0CS3 signaling pathway // J Gastroenterol—2015.— Vol. 50(10)).— P. 1027-1040.
